derivaciones urinarias luego de cistectomia por cancer vesical primer encontro internacional de...

DERIVACIONES URINARIASLUEGO DE CISTECTOMIAPOR CANCER VESICAL

PRIMER ENCONTRO INTERNACIONALDE URO-ONCOLOGIA

E TEMAS DEURO-PEDIATRIA

GUARAPARI-ESPIRITO SANTO; BRAZIL04 AL 07 MARÇO DE 1999

DERIVACIONES URINARIASLUEGO DE CISTECTOMIAPOR CANCER VESICAL

DERIVACIONES URINARIASDERIVACIONES URINARIAS

1) Derivación urinaria no continentea) Sin mediar interposición de segmento digestivo

i) Catéter de nefrostomía

ii) Ureterostomía cutánea

b) Interponiendo segmento digestivoi) Conducto Gástrico

ii) Conducto Yeyunal

iii) Conducto Ileal

iv) Conducto Ileocecal

v) Conducto de Colon Transverso

vi) Conducto Colonsigmoideo

Clasificación


2) Derivación urinaria continente

con el esfínter anala) Ureterorectosigmoidostomía

b) Implante ureteral en sector intestinal

parcialmente excluidoi) Uretero-ileocecosigmoidostomía

ii) Recto valvulado aumentado

c) Vejiga rectal y rectosigmoideai) Con colostomía perineal

ii) Con colostomía abdominal

Clasificación

3) Reservorios continentesa) Reservorio Gástrico

b) Reservorio Ileal

c) Reservorio Ileocecal

d) Reservorio con Colon Transverso

4) Neovejigaa) Gástrica

b) Ileal

c) Ileocecal

d) Colon Derecho

e) Colonsigmoideo

Neovejiga IdealNeovejiga Ideal

• Llenado adecuado sin sobredistención

• Respetar función renal

• Buena respuesta funcional

• Evitar malabsorción intestinal

• Mantener equilibrio hidroelectrolítico

• Continenecia• Control voluntario• Sin residuo

Neovejiga IdealNeovejiga Ideal

• Sin secuelas metabólicas

• Mantener orina estéril

• Fácil realización y pocas complicaciones

• Mantener imagen corporal

• Ser socialmente aceptable

• Mantener buena calidad de vida


... pero muchas veces no se puede

Criterios para una derivación urinaria idealCriterios para una derivación urinaria idealComparación con las opciones actualesComparación con las opciones actuales

Criterios Conducto ileal Ortotópica Kock Indiana Ureterosigmoidea Ureterostomía

Estabilidad metabólica 4 3 3 3 2 5Fácil de confeccionar 4 3 2 3 3 4

Preservar vías superiores 3 3 3 3 3 3

Ausencia de reflujo 1 4 4 4 4 1

Continencia permanente 1 4 4 4 4 1

Ciclo natural” 1 3 1 1 3 1

Sin cambios malignos 4 3 3 3 2 4

Orina estéril 2 4 2 2 2 2

Fácil acceso endoscópico 3 2 3 2 2 4

Aplicable a ambos sexos 5 2 5 5 5 5

Sin catéter 5 4 1 1 5 3

Sin estoma 1 5 1 1 4 5

Sin válvula (continencia) 5 5 1 1 5 5

Psicológicamente aceptable 3 4 4 4 3 2

Puntuación neta 42 49 37 37 47 45

% de puntuación máxima 60 70 53 53 67 64

Puntuación: 1) criterios no se cumplen nunca 2) criterios se cumplen pocas veces 3) criterios se cumplen por lomenos la mitad de las veces 4) criterios se cumplen a menudo 5) criterios, se cumplen siempre

Taylor RJ AUA UPDATE SERIES 1997; XV#21

Criterios para una derivación Criterios para una derivación urinaria idealurinaria ideal

• Todas cumplen con un 50% de la derivación ideal

• Todas similar puntuación global

• Ninguna es claramente superior

Taylor RJ AUA UPDATE SERIES 1997; XV#21

COMPARACIÓN CON LAS OPCIONES ACTUALES

ELECCION DEL TIPO DE ELECCION DEL TIPO DE DERIVACIONDERIVACION

• Edad

• Estado general

• Comorbilidad

• Estadio tumoral

• Estadio uretero - cervical

• Concepto curación -paliación

• Hallazgos operatorios

• Márgenes ureterales positivos

• Riesgo recurrencia

• Expectativas de vida

• Calidad de vida

• Psiquismo -grado cultural -inteligencia

• Grado de información

• Medio socio - laboral

• Motivacion para:– Mantener imagen corporal– Autocateterizarse– Aceptar riesgos– Tolerar perdidas urinarias– Técnica en particular

• Destreza manual

ELECCION DEL TIPO DE ELECCION DEL TIPO DE DERIVACIONDERIVACION

• Habito corporal

• Función esfinteriana

• Función renal

• Función hepática

• Cirugías - enfermedades intestinales

• Cirugía prostática previa

• Cirugía antiincontinencia

• Radioterapia previa o programada

• Quimioterapia adyuvante

• Preferencia del Urólogo

Aspectos HistóricosAspectos Históricos

• 1851: Simon, crea fístula ureterorectal (Falló)

• 1878: Smith, primer sutura de M. Uretral Con M. Colónica

• 1892: Maydl, implanta el Trígono en Sigmoide (37% de mortalidad)

• 1993: Hohenfellner, “Mainz pouch II”

Ureterorectosigmoidostomía

UreterosigmoidostomiasUreterosigmoidostomias

• Mazeman, E Chirugie 1986;112:323

• Stockle, N J Urol 1990;143:770

• Vivile Ch Acta Urol Belg 1991;59:83

• Boccon-Gibod L Prog Urol 1992;2:874

• Gilpa I Eur Urol 1996;29:210

• Studer UE Prog Urol 1996;6:87

• Aubert J Prog Urol 1997;7:967

• Zungri E Actas Urol Esp. 1986;10(2):103-6


• Tumores muy avanzados

• Ancianos

• Patologia colorectal

• Insuficiencia renal

• Dilatacion ureteral severa

CONTRAINDICACIONES

• Incompetencia esfinteriana

• Radioterapia pelviana

• Diabetes inestable

• Parkinson severo

• Quimioterapia planificada


• Ejecución simple y breve

• Mantiene esquema corporal

• Complicaciones: conocidas

compensables

modifican poco el pronostico

• Preferencia: < 70 años

Poca chance de sobrevida prolongada

selección rigurosa

montajes perfectibles


• Allen T J Urol 1993;150:1195

• Ghonheim MA Prog Urol 1991;1:28

• Hohenfellner R J Urol 1993;149:258

• Nieh PT Urol Clin N Amer 1997;24:255

MONTAJES NOVEDOSOS

UreterorectosigmoidostomíaUreterorectosigmoidostomía

Selección del paciente:

• Función renal normal• Esfínter anal competente• No diabéticos ni Parkinson• Contraindicado: radioterapia

adyuvante o neoadyuvante• No en neoplasmas localmente

avanzados

Mainz pouch II

Fisch M;Wammack ;RHohenfellner R World J Urol 1996;14(2):68-72


• 1907: Ricard, incorpora el concepto del “SPLIT-CUFF NIPPLE”

• 1911-1919: Coffey, tunel submucoso y utiliza catéter ureteral

• 1948: Nesbit, espatula el cabo terminal del uréter

• 1949: Cordonnier, anast. con puntos separados

• 1951: Leadbetter, combina tecnica de Coffey y Nesbit

• 1953: Goodwin, túnel submucoso desde luz intestinal *

• 1979: LeDuc y Camey, surco mucoso

Anastomosis Uretero-intestinal

• Tema aun polémico

• La tendencia actual: – No realizar tecnica antireflujo cuando se realizan substitutos vesicales de

baja presion dado que es mayor el riesgo de obstruccion ocasionado por dichas técnicas ( con el consecuente comprobado daño renal) que el eventual riesgo del reflujo.

Anastomosis UreteralAnastomosis Ureteral

Mecanismo Antirreflujo ¿Si o No?

Zinman LM J Urol 1996 May;155(5):1585-8WR PITTS, JR J Urol 1997 Jun;157(6):2266 Studer UE; Turner WH Urinary Diversion 1997; 282:93Studer UE et al. Prog Urol 1997 Dec;7(6):960-6Waidelich R; Rink F Br J Urol 1998 Feb;81(2):241-6


• 1894: Giordano

• 1895: Mauclaire

• 1898: Gersuny, Vejiga rectal con colostomía perineal (S. anterior)

• 1953: Lowsley, igual técnica pero llevando la colostomia al S. posterior del esfinter anal

• 1988: Kock retoma la Vejiga Rectal con 2 modificaciones:• Aumenta el volumen del Recto con parche de Ileon en cara anterior• Introsuspección del Colon en el Recto como mecanismo valvular

Derivación urinaria continente con el esfínter anal

Implante de los uréteres al recto + colostomia perineal


Implante ureteral en segmentointestinal parcialmente excluido

A) 1901: NaganoB) 1903: MüllerC) 1905: Borelius y BerglundD) 1907: BergE) 1909: Descomps


• 1911: Zaayer

• 1927: Bollman

• 1950: Bricker, fue quien refino y popularizó la técnica

( aunque luego admitió que la copió de H. Haffner)

• 1966: Wallace, modificación espatulando bien los ureteres, los anastomosaba, y luego los implantaba formando un gran ostoma

• 1975: Turnbull, modifica el estoma para utilizar en obesos

Conducto Ileal

Ambos con malos resultados


Dr. Eugene M. Bricker

Conducto IlealConducto Ileal

• FACIL CONSTRUCCION

• BAJA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES

• FACIL CUIDADO

• MEJORIA EN DISPOSITIVOS PARA UROSTOMIAS

• ADAPTACION RAPIDA

Conducto IlealConducto Ileal

• ALTERNATIVA IMPORTANTE EN PACIENTES CON:

• TUMORES AVANZADOS

• EXPECTATIVA CORTA DE VIDA

• RIESGOS QUIRURGICOS

• ANCIANOS

• NO MOTIVADOS

• INSUFICIENCIA RENAL


•1956: Sinaiko confecciona el primer conducto gástrico (Antro)

•1958: Sinaiko modifica la tecnica utilizando C. Mayor

•1978: Leong publica la utilizacion de tecnica en 22 ptes. con éxito

•1935: Seiffert, realiza el primer Conducto Yeyunal (mucha alt. metabólica)

•1966: Morales y Golimbu, ¿primer Conducto con C. Transverso?

•1975: Schmidt, populariza la técnica

Conducto Gástrico

Conducto Yeyunal y C. Transverso

La popularidad de la Radioterapia Neoadyuvante en los 60’ y 70’ para los Neoplasmas Pelvianos llevo a la búsqueda de un segmento Intestinal mas resistente a la misma


• 1950: Bricker y Eiseman, reportan el empleo de la técnica con éxito

• 1965: Gil-Vernet

• 1975: Zinman y Libertino, con plegamiento del Ciego sobre el Ileon como mecanismo antireflujo

• 1940: Bricker• 1959: Turner• 1975: Richie y Skinner, publican serie con buenos resultados• 1986: Richie, advierte el riesgo de isquemia del Colon por ligadura de

arteria Hemorroidal superior en Cistectomia

Conducto Ileocecal

Conducto Sigmoideo


• 1908: Verhoogen, primer Reservorio IleoCecal

• 1910: Makkas, completa satisfactoriamente trabajo de Verhoogen

• 1949: Gilchrist, Reservorio Continente Cateterizable

• 1965: Kock, Reservorio Ileal de baja presión (detubulización)

• 1972: Kock, modifica la Técnica mediante la intruspección del Ileon como mecanismo antireflujo

• 1977: Rudik, primer Reservorio Gástrico

• 1989: Bihrle, Reservorio con Colon Transverso

Derivaciones Urinarias Continentes

Implica la confección de un depósito intestinal interno que es vaciado por autocateterismo


Derivaciones Urinarias Continentes

R. Ileocecales: A: Verhoogen (1908) B: Gilchrist(1949) C: Ashken (1974) D: Zingg (1977)

Reservorio Ileal de Kock


Larga lista de técnicas, destacandose:

• 1972: Bolsa de Kock (Ileon)

• 1980: Penn Pouch, 1 en utilizar el P. De Mitrofanoff

• 1985: Thuroff (bolsa de Mainz)(Ileocecal)

• 1985: Rowland (Bolsa de Indiana) (Ileocecal)

• 1987: Lockhart (Bolsa de Florida)

Derivaciones Urinarias Derivaciones Urinarias ContinentesContinentes

Complicaciones Metabólicas

Estómago

Yeyuno

Ileocolon

Alcalosis hipoclorémicaHipopotasemiaHipocloremiaUlceras

Acidosis hipoclorémicaHiperpotasemiaDeshidratación, azoemia

Acidosis hiperclorémicaHipopotasemia

Complicaciones Nutricionales


• 1888: Tizzoni y Poggi, en perros

• 1912: Lemoine, realiza la primer substitución ortotópica en humanos

• 1951: Couvelaire,1er neovejiga exclusivamente con Ileon

• 1956: Palken, 1er neovejiga Sigmoidea

• 1959: Camey populariza la Neovejiga Ileal (según técnica publicada en 1955 por Pyrah y Raper)

• 1965: Gil-Vernet, Neovejiga Ileocecal

• 1969: Leong, 1er Neovejiga Gástrica

• 1985: Studer, 1a Neovejiga Ileal de Baja Presión

• 1986: Goldwasser, 1er Neovejiga exclusivamente con Colon Derecho

• 1986: Zinman y Libertino modifican la T. de Gil-Vernet

Neovejiga Ortotópica

NEOVEJIGAS ORTOTOPICASNEOVEJIGAS ORTOTOPICAS

• Studer U 30-38 cm: no trastornos metabólicos CAU AUA 1996 40-45 cm: 40% acidosis

45-60 cm: 80% acidosis

• Srougi M 40-45 cm(alargada): Cont.: 89% Atonía:14%

Bol Urol SBU 1996;6:16 Retención: 0%

60-65 cm(esférica): Cont.: 87% Atonía: 57%

Retención: 19%

Longitud del segmento intestinal (íleon)


• Conclusión:

40 cm - Capacidad 500 ml

- Buen tono

- Buen vaciado

- Bajo porcentaje de trastornos metabólicos

Longitud del segmento intestinal (íleon)


• LONGITUD URETRAL

• PRESERVACION NEURAL

• BIOPSIA NEGATIVA

CONSIDERACIONES QUIRURGICAS


• CUALQUIER PACIENTE CANDIDATO A LA

CISTECTOMIA RADICAL

• EDAD: < 70 AÑOS

• BIOPSIAS NEGATIVAS DEL CUELLO Y URETRA

PROSTATICA

• ESTADIO LOCAL AVANZADO pT3/pT4 N0 N+?

– Recurrencia local baja: 4 - 18 %

• NO RADIOTERAPIA PREVIA NI PLANIFICADA

SELECCION PACIENTES

NEOVEJIGA GASTRICANEOVEJIGA GASTRICA

• VENTAJAS

• INCONVENIENTES

BAJA ABSORCIONPEDICULOS LARGOSBUENA VASCULARIZACIONFACIL REIMPLANTE URETERALMUCUS MINIMO Y FLUIDONO ACIDOSISBAJA BACTERIURIALIBRE RADIOTERAPIA PELVICALITIASIS EXCEPCIONAL

ALCALOSISSINDROME HEMATURICO-DISURICO:36%

NEOVEJIGA GASTRICANEOVEJIGA GASTRICA

• INSUFICIENCIA RENAL DESCOMPENSADA

• RADIOTERAPIA PELVIANA O ABDOMEN INFERIOR

• SINDROME DEL INTESTINO CORTO O MALABSORCION

PRINCIPALES INDICACIONES

Toledo AF ; Carvalhal GF En: Estrategia actual para el futuro de la Uro-OncologíaEd Villavicencia, Solsona E Acción Médica 1998; pag 263


• ILEALES

• ILEOCECALES

• SIGMOIDEAS

• GASTRICAS

• ILEO-GASTRICAS

CUAL UTILIZAR?

ILEOCOLONICASILEOCOLONICAS

– COLON : PRESIONES ELEVADAS

– RESECA ILEON TERMINAL

– ATROFIA MUCOSA LENTA

+ PROXIMIDAD URETRAL

+ FACIL REIMPLANTE ANTIRREFLUJO

ILEONILEON

+ PRESIONES BAJAS

+ GRAN COMPLACENCIA

+ ATROFIA MUCOSA RAPIDA

+ BAJAS COMPLICACIONES QUIRURGICAS

+ MENOS COMPLICACIONES METABOLICAS

– MUCUS

– TECNICA ANTIRREFLUJO MAS DIFICULTOSA

CONFIGURACION GEOMETRICA DEL CONFIGURACION GEOMETRICA DEL RESERVORIORESERVORIO

• Variadas remodelaciones: U S W M O

• Ideal: esférica (radio 1)

• Practica = ovoidea: relación longitud / radio: 1-2

• Capacidad similar y mayor en : W M S O

• La forma geométrica exacta es de importancia secundaria

• Con una relación longitud / radio entre 1 y 2 se logra un

reservorio perfecto

Colding-Jørgensen M; Steven K En: Urinary DiversionEd. Webster GD Goldwasber B Isis Medical Media 1995:45


• Capacidad adecuada : 300 - 500 ml

• Bajas presiones : < 30 cm H2O

• Buena continencia

• Facil vaciado

• Sin reflujo

• Con la menor longitud de intestino

OBJETIVOS EN DERIVACION CONTINENTE Y NEOVEJIGAS

RESERVORIOS URINARIOS RESERVORIOS URINARIOS CONTINENTESCONTINENTES

• INTESTINO INTACTO COMO SUSTITUTO VESICAL

DESARROLLA GRANDES PRESIONES INTRALUMINALES

• SU APERTURA POR EL BORDE ANTIMESENTERICO

INTERRUMPE LA PERISTALSIS Y REDUCE

SIGNIFICATIVAMENTE LAS CONTRACCIONES

ESPONTANEAS

PRINCIPIO DE DETUBULARIZACION

Ekman H; Kock N; Sundin TXIII Cong. SIU Londres,1965


• LA CONSTRUCCION DE UN RESERVORIO CONTINENTE DEBE CONTEMPLAR PRINCIPIOS FISICOS Y FISIOLOGICOS:

– CAPACIDAD GEOMETRICA

– COMPLIANCE - ACOMODACION

– CONTRACTILIDAD

Hinman FJ J Urol 1982;128:1262


• SEGMENTO DIGESTIVO

• SISTEMA CONTINENCIA

ESTOMAGOILEONCIEGOASCENDENTETRANSVERSOSIGMOIDE

ESFINTER NATIVO“NIPPLE”: Kock - BenchegroumPLICATURA ILEALPLICATURA VALVULA ILEOCECALAPENDICESEGMENTO ILEAL TUBULIZADO: MontiSEGMENTO COLICO TUBULIZADO: PopeFLAP PREPUCIAL-CLITORIS: Perovic


• JOVENES

• BUEN ESTADO GENERAL

• MOTIVADOS

• EXPECTATIVA LARGA DE VIDA

• CON INDICACION DE URETRCTOMIA

• ACEPTACION DE COMPLICACIONES Y REOPERACIONES

SELECCION DEL PACIENTE

MECANICA DEL INTESTINO MECANICA DEL INTESTINO TUBULAR Y DETUBULIZADOTUBULAR Y DETUBULIZADO

• Capacidad baja – Polaquiuria

• S. tubulares • Contracciones – Incontinencia

• Elevada presión – Repercusión A. U. alto • Retención 0 %

• Capacidad alta – Micciones espaciadas

• S. detubulizados • Bajas presiones – Mejor continencia

• Retención 15-25% – Preserva A. U. alto – Predispone la retención

VENTAJAS Y DESVENTAJAS


• 18 pacientes

• % de complicaciones postoperatorias a grupo control

• 67% continencia diurna

• 56% continencia nocturna

• Pts. incontinentes esfínter artificial

CISTOPROSTATECTOMIA RADICAL Y DERIVACION URINARIA ORTOTOPICA

Rescate de falla de Radioterapia

Skinner DG J Urol 1998 Jul;160(1):29-33

Derivación UrinariaDerivación UrinariaOrtotópica en la MujerOrtotópica en la Mujer

La substitución ortotópica de la Vejiga en la Mujer es Hoy una opción válida

+Light JK Br J Urol 1990 May;65(5):467-72+Tobisu K Jpn J Clin Oncol 1992 Oct;22(5):359-64+Stein JP J Urol 1994 Oct;152:1404+Stenzl A;Colleselli K J Urol 1995 Dec;154(6):2044-9+Rocco F; Scardino E Arch Ital Urol Androl 1996 Dec;68(5):293-8+Cancrini A; De Carli P Eur Urol 1996;29(2):204-9+Stein JP;Stenzl A World J Urol 1996;14(1):9-14+Hautmann RE J Urol 1996 Jan;155(1):76-81+Montie JE Semin Urol Oncol 1997 Aug;15(3):184-8+Cancrini A; De Carli P Chir Ital 1997;49(7):47-50+Stein JP, Skinner DG J Urol 1997 Aug;158(2): 400-405+Chen ME, Pisters LL Urol 1997 Jun;157(6):2120-3+Blute ML; Gburek BM Mayo Clin Proc 1998 Jun;73(6):501-7


• Compromiso del Cuello Vesical (el mas importante)

• Alto Grado

Factores de riesgo de compromiso Uretral

Principios a tener en cuenta:

1) Debe conservarse Mecanismo Esfinteriano Medio y Distal2) Musculatura Perineal suficiente3) No comprometer Márgenes Oncológicos (realizar biopsia por congela- ción de Uretra proximal)4) Seguimiento postoperatorio de la Uretra Residual

Stein JP, Skinner EC, Skinner DG J Urol 1997 Aug;158(2): 400-405Chen ME, Pisters LL Urol 1997 Jun;157(6):2120-3

Hautmann RE; Urol Clin N Amer 1997; 24:827Blute ML; Gburek BM Mayo Clin Proc 1998 Jun;73(6):501-7


Invasión submucosarespetando el epitélio

Carcinoma in situ a nivel del epitélio

Carcinoma in situ a nivel de G. Periuretr.

Patrones histológicos frecuentes en Uretra Femenina


Uretra +Uretra (+) con

Cuello vesical (+)Cuello vesical

(+) con uretra (-)B. Extemporanea

de uretraUniversity of SouthernCalifornia (1995) 13 % 100 % 54 % 100 %University of Innsbruck,Austria (1996) 6.1 % 100 %Anderson Cancer Center,Houston, Texas (1997) 8 % 77,8 % 67 % 100 %Wayne State University,Detroit (1997) 16.3 % 100 %University of SouthernCalifornia (1998) 7 % 100 % 65 % 100 %Total 10,0 % 95,6 % 62 % 100 %


Conclusiones

• El compromiso del cuello vesical es el factor de riesgo mas importante

• Igualmente hay aprox. un 62% de pacientes con compromiso del cuello vesical sin compromiso uretral (no seria una contraindicación absoluta)

• Imprescindible realizar biopsia por congelación de márgenes




RESULTADOS

ContinenciaDiurna

ContinenciaNocturna

AutoCateterismo

University of Innsbruck ,Austria (1996) 90% 73% 10%University of Ulm, Germany(1996) 92% 61,5% 69%Istituto Regina Elena, Roma(1997) 100% 75%Wayne State University Detroit,Michigan (1997) 100% 90%Mayo Clinic Rochester(1998) 100% 80% 20%University of SouthernCalifornia (1998) 88% 82% 15%


Cistectomia Radical y Derivación Urinaria en el paciente añoso


EL FUTURO

•¿Neovejiga confeccionada con cultivo ...de urotelio y músculo liso?

•¿O quizás se realice tratamiento génico ..del Cáncer?

Atala A et al J Urol 1992 Aug;148(2 Pt 2):658-62Atala A et al J Urol 1993 Aug;150(2 Pt 2):608-12Rosenthal FM; Kohler G Anticancer Res 1997 Mar-Apr;17(2A):1179-86Scriven SD J Urol 1997 Sep;158(3 Pt 2):1147-52Niklason LE; Langer RS Transpl Immunol 1997 Dec;5(4):303-6Gustafson CJ; Eldh J; Kratz G Eur Urol 1998;33(5):503-6

derivaciones urinarias luego de cistectomia por cancer vesical primer encontro internacional de...

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