dengue clasico y hemorragico dr raúl l. riverón...

DENGUE CLASICO Y HEMORRAGICO

Dr Raúl L. Riverón CortegueraProfesor Titular Consultante de Pediatría

Facultad “General Calixto García”Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana

Universidad Médica de la Habana

RRC2002

D E N G U E(Consideraciones Generales)

• Enfermedad viral transmitida por insectos, de mayortrascendencia en el mundo.

• Aumento de su incidencia y distribución en los últimos 40 años.

• En 1996 la OMS estimó que 2500-3000 millones de personas viven en áreas de riesgo.

• Se estima que anualmente se producen en el mundo20 millones de casos24000 defunciones

FUENTE: Fiebre Hemorrágica por Dengue 2da Ed . OMS, Ginebra, 1997

RRC/2002

D E N G U E (Consideraciones Generales)

• Su amplia distribución mundial se ha producido después de la II Guerra Mundial.

• Las áreas geográficas más afectadas son:- Caribe - Africa- México - Asia- Centro y Sudamérica - Pacífico Sur- Sudeste de EEUU

FUENTE: Fiebre Hemorrágica por Dengue 2da Ed . OMS, Ginebra, 1997

RRC/2002

D E N G U E

• La Resolución WHA 46.31 de la 46 Asamblea de OMS en 1993 confirmó que la prevención del DENGUE y su control constituía una de las prioridades de la OMS .

RRC/2002

DENGUE CLASICO(Concepto)

Enfermedad viral febril aguda caracterizada poruna variedad de síntomas clínicos tales como:

- Fiebre de comienzo súbito - Malestar general- Escalofríos - Mialgias- Cefalea - Artralgias- Dolor retroocular - Rash ocasional - Vómitos y diarreas

RRC/2002

DENGUE CLÁSICO(Complicaciones)

Trastornos visuales:Visión borrosa * Edema difuso de la retinaEscotoma central * Borramiento del disco Fotofobia ópticoVisión en corona ó halo * Papilitis hemorrágica deManchas de Roth las células del vítreoHemorragia de mácula

y retina

RRC/2002

DENGUE CLÁSICO(Complicaciones)

Trastornos neurológicos:

Cefalea * Encefalitis viral con edema Delirio cerebral ó meníngeoConfusión * Insomnio o somnoleniaComa * CovulsionesMareos * Rigidez del cuelloSíndrome de Reye * Sensorio deprimidoIrritabilidad y depresión mentalSíndrome de Guillain-Barré RRC/2002

DENGUE HEMORRAGICO(SSD)

CONCEPTO:

Enfermedad viral febril aguda caracterizada por las siguientes manifestaciones clínicas:

• Fiebre elevada• Manifestaciones hemorrágicas• Hepatomegalia (en ocasiones)• Colapso circulatorio (shock hipovolémico por

pérdida de plasma)• Muerte (si no es tratado tempranamente)

DENGUE HEMORRAGICO (SSD) (Complicaciones)

Hemorragia gastrointestinal con hematemesis y melenaHepato-esplenomegalia con o sin ictericiaDisnea con taquipnea consecuencia del edema pulmonarDerrame peural (Consecuencia de la extra-Derrame pericárdico (vasación de plasma y caída Ascitis (de las proteinasEdema del escroto

Rrc/2002

D E N G U E(Epidemiología)

1779 Reconocido como entidad clínica a partir deEpidemia de Java.

1780 Descrito clinicamente en las América en Epidemia de Philadelfia.

1826-28 La mayor epidemia de una enfermedad parecida al Dengue ocurrió en el Sudeste de EEUU y el Caribe

1941-42 Epidemia de Panamá1953 Identificación por primera vez en las América

del DEN-2

Rrc/2002

EPIDEMIOLOGIA DEL DENGUE1954 Se describe por primera vez la FHD/SSD en

Filipinas1958 Epidemia de FHD/SSD en Tailandia que se

extendió al Sudeste asiático.1977 Aislamiento de DEN-1 en Jamaica que se extendió

a Cuba.1981 La mayor epidemia de FHD/SSD ocurrió en Cuba

con 240 000 pacientes y 158 defunciones.1989-90 Epidemia de Venezuela con 9392 casos y 74

defunciones1998 Se reportaron en las Américas 616000 casos de los

cuáles, 11000 fueron de FHD. Sólo Brasil reportó475000 casos de Ene-Oct de este año

2000 En las Américas se estiman un registro de 500 000 casos de FHD por año RRC/2002

M O R T A L I D A D

DENGUE CLASICO Muy bajaFIEBRE HEMORRAGICA DEL DENGUE 10.0 %SINDROME DE SHOCK / DENGUE 30,5 %

La MUERTE puede aparece entre el 4º y 5º día de enfermedad

RRC/2002

FACTORES DE RIESGO DE FHD/SSD IDENTIFICADOSE P I D E M I A C U B A 1 9 8 1

• Edad: (Elevada frecuencia en niños)• Grupo Etnico: (prevalencia en blancos)• Sexo: (Frecuencia alta en mujeres adultas)• Antecedentes de Enfermedades crónicas:

SicklemiaAsma BronquialDiabetes mellitus

• Densidad elevada del vector (Aedes aegypti)• Amplia circulación de virus del Dengue• Intervalo de tiempo entre 2 infestaciones < 5 años

RRC/2002

RRC/2002

D E N G U E(Etiología)

• Los agentes causales son 4 virus ARN relacionados serológicamente, clasifica-dos como Arbovirus.

• Actualmente se consideran que los virusdel Dengue pertenecen a:

Familia: FlaviviridaeGénero: FlavivirusTipos: DEN-1, 2, 3 y 4

CARACTERISTICAS DEL VIRUS DENGUE

• Comparte muchas características con otros flavivirus.• El virion tiene aproximadamente 50 nm de diámetro.• Presenta un genoma con cordones simples de RNA

envueltos por una núcleo-cápsula icosahédricarecubierto por una envoltura lipídica.

• El genoma del flavivirus tiene una longitud de 11 kb(kilobases) y su secuencia completa es conocida por su aislamiento en los 4 serotipos del virus del Dengue.

RRC/2002

CARACTERISTICA DEL VIRUS DENGUE

El genoma está constituido por 3 GENES PROTEICOS ESTRUCTURADOS

Proteína central (C) (núcleo cápsula)Proteína asociada a la membrana (M)Proteína de envoltura (E)

7 GENES PROTEICOS NO ESTUCTURADOSNS1 NS4ANS2A NS4BNS2B NS5NS3

RRC/2002

CARACTERISTICAS DEL VIRUS DENGUE

La propiedad responsable para la neutrali-zación, fusión e interacción con los virus receptores está asociada con la envoltura proteíca y la orden que codifica las proteí-nas es:5’-C-prM (M)-E-NS1-NS2A-NS2B-NS3-NS4A-NS4B-NS5-3’

RRC/98

CARACTERISTICAS DEL VECTOR(mosquito Aedes aegypti)

Especie de mosquito que se haya en las regionestropicales y subtropicales del mundo.Tiene el hábito de picar de día, en las mañanasy a la caída de la tardeLa hembra es la que produce la picadaVive en las latitudes 35ºN y 35ºS correspondién-dose con una línea isotérmica de invierno de 10ºC.Distribución está limitada por la altura.

- Usualmente no sobrepasa los 1000 m de altura.

RRC/2002

CARACTERISTICAS DEL VECTOR(Mosquito Aedes aegypti)

• Otros tipos de Aedes pueden ser

transmisores de Dengue:

- Aedes albopictus

- Aedes polynesiensis

- Aedes scutellaris

RRC/2002

E P I D E M I A S D E D E N G U E(IMPACTO ECONOMICO DEL DENGUE)

•

RRC/98

MILLONES

CUBA/81 (103)

PUERTO RICO/77 (150-200)

TAHILANDIA /87(16)

TAHILANDIA/95(19-51)

D E N G U E(MANIFESTACIONES CLINICAS)

INFECCION PORDENGUE

Infección SubclínicaSíndrome Febril

Agudo(indiferenciado)

FHD / SSDDengue Clásico

Muerte

RRC/2002

INFECCION POR DENGUE

FIEBRE MANIFESTACIONESHEMORRAGICAS HEPATOMEGALIA

AUMENTOPERMEABILIDAD

VASCULAR

PERDIDA DEPLASMA

TROMBOCITOPENIA

ELEVACION DELHEMATOCRITO

HIPOPROTEINEMIA

EFUSION SEROSA HIPOVOLEMIA COAGULOPATIA

RRC/2002

RRC/2002

SHOCK COAGULACIONINTRAVASCULAR

DISEMINADA

SANGRAMIENTOSEVERO

MUERTE

FUENTE: Frankel, DH. Americas act to Combat Dengue outbreaks LANCET 1995; 346: 957

HIPOVOLEMIA COAGULOPATIA

D E N G U E C L A S I C O(MANIFESTACIONES CLÍNICAS)

Período de incubación: 3-15 días (usualmente 5-8 días)FASE I

• Fiebre elevada (39-42ºC) de comienzo brusco de2-7 días de duración.

• Dolor de espalda• Cefalea frontal o dolor retroocular• Erupción macular generalizada transitoria

(Desaparece bajo presión)• Pulso lento en relación al grado de fiebre• Mialgias• Artralgias

RRC/2002

D E N G U E C L A S I C O(Manifestaciones Clínicas)

FASE II ( 2 - 7 DIAS )- Náuseas - Anorexia- Vómitos - Trastornos de gusto- Diarrea - Hiperestesia- Adenopatías generalizadas - Hiperalgesia

FASE III ( 1 - 2 DIAS )- Defervescencia

RRC/2002

DE N G U E C L A S I C O(Manifestaciones Clínicas)

FASE IV ( FIEBRE BIFASICA)° Elevación de la temperatura nuevamente

° Rash morbiliforme generalizado° Decamacion de la piel

FASE V (CONVALESCENCIA)° Astenia prolongada° Depresion mental° Bradicardia° Extrasístoles ventriculares

RRC/2002

DE N G U E C L A S I C O(Complicaciones)

Trastornos neurológicos:

Cefalea * Encefalitis viral con edema Delirio cerebral ó meníngeoConfusión * Insomnio o somnoleniaComa * CovulsionesMareos * Rigidez del cuelloSíndrome de Reye * Sensorio deprimidoIrritabilidad y depresión mentalSíndrome de Guillain-Barré RRC/2002

DE N G U E C L A S I C O(Complicaciones)

Trastornos visuales:Visión borrosa * Edema difuso de la retinaEscotoma central * Borramiento del disco Fotofobia ópticoVisión en corona ó halo * Papilitis hemorrágica deManchas de Roth las células del vítreoHemorragia de mácula

y retina

RRC/2002

VARIACIONES EN LA SEVERIDAD DE LA INFECCIONPOR UNO DE LOS VIRUS DEL DENGUE INFECCION POR DENGUE

ASINTOMATICO SINTOMATICO

Fiebre indiferenciada Sindrome febril Dengue hemorrágico(Síndrome viral) (Extravasación de plasma)

Sin Hemorragia Con Inusual Sin Shock Síndrome deHemorragia Shock por

Dengue (SSD)

GRADO GRADOI - II III - IV

DENGUE CLASICO DENGUE HEMORRAGICO

DENGUE HEMORRAGICO(Complicaciones)

Hemorragia gastrointestinal con hematemesis y melenaHepato-esplenomegalia con o sin ictericiaDisnea con taquipnea consecuencia del edema pulmonarDerrame peural (Consecuencia de la extra-Derrame pericárdico (vasación de plasma y caída Ascitis (de las proteinasEdema del escroto

CLASIFICACION DEL FHD/SSD SEGÚN SU GRAVEDAD (OMS)

GRADO I:

Fiebre acompañada de:Síntomas constitucionales no específicosPrueba del Torniquete positiva (manifestaciones hemorrágicas)

RRC/2002


GRADO II:

Manifestaciones del Grado ISangramiento espontáneo principalmentede la piel u otras hemorragiasTrombocitopenia por pérdida del plasma delcompartimiento intravascularHemoconcentración secundaria al incremento de la permeabilidad capilar concurrente

RRC/2002


GRADO III

Insuficiencia circulatoria manifestada por:- Pulso rápido y débil- Estrechamiento de la presión arterial

(20 mm Hg o menos) ó- Hipotensión con presencia de piel fría

y pegajosaRRC/2002


GRADO IV:

• Choque profundo

• Presión arterial y pulsos no detectables

RRC/2002

FIEBRE HEMORRAGICA DEL DENGUESINDROME DE SHOCK POR DENGUE

(FHD / SSD)

Es la forma más grave de enfermedad asociada a la infección con virus del DENGUESe caracteriza por:- Aumento de la permeabilidad vascular- Hipovolemia- Hemoconcentración (aumento del Hto un

20 % o más)RRC/2002


- Trombocitopenia (< 100,000 plaquetas)- Evidencia de colapso vascular (presión

arterial por debajo de 2 Desviaciones standard para la edad)

- Coagulopatía (Tiempo de sangramientoprolongado ó Tiempo de Protrombina)

RRC/2002

DENGUE CLASICO(Diagnóstico Diferencial)

Enfermedades exantemáticas

• Sarampión• Rubeola• Enterovirus• Exantema súbito (HHV-6)• Eritema infeccioso (5ª Enfermedad)• Infecciones por Arbovirus

RRC/2002

DENGUE CLASICO(Diagnóstico Diferencial)

Enfermedades no exantemáticas

• Influenza• Parotiditis Aguda• Alergia alimentaria

RRC/2002

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Otras enfermedades en fase inicial• Escarlatina• Fiebre tifoidea• Leptospirosis• Fiebres hemorrágicas por Arenavirus• Fiebre Congo-Crimea y Chincungunya• Malaria• Hepatitis A• Enfermedades por Rickettsias

RRC/2002

D E N G U E(Diagnóstico)

El dengue es raramente de evolución fatalEl criterio diagnóstico se basará en el cuadro clínico sugestivo de Dengue y la noción de genio epidémico existenteInvestigaciones que sugieren la sospecha de la enfermedad:

* Prueba del Torniquete positiva* Trombocitopenia (Plaquetas < 100 000/mm3* Hemoconcentración concurrente

Los exámenes rutinarios de Laboratorio no confir-man la existencia del Dengue

RRC/2002


El diagnóstico se establece por el aislamiento del virus:Toma de muestra de suero en fase aguda durante los primeros 5 días del inicio de la enfermedadCultivo de células del mosquito y la inoculación del mosquito con técnicas usadas para el aislamiento del virusELISA: captura del antígenoELISA: Detección de anticuerpos específicos IgMe IgrrG

RRC/2002


Inmunofluorescencia Indirecta: detección de anticuerposDetección de anticuerpos en el sueroPrueba de Inhibición de Hemaglutinina (IH)Prueba de Fijación de ComplementoTítulo de anticuerpos neutralizantes

RRC/2002


Los exámenes de rutina más importantes son :

HematocritoHemoglobinaLeucogramaConteo de plaquetasRadiografía de tórax en posición de PANCOAST (Detectar derrame pleural) RRC/2002

DENGUE CLÁSICO(Exámenes de Laboratorio)

HEMOGRAMA:HEMOGRAMA:

- NeutropeniaNeutropenia con linfocitosiscon linfocitosis-- Presencia de linfocitos atPresencia de linfocitos atíípicospicos

CONTEO DE PLAQUETASCONTEO DE PLAQUETAS

- TrombocitopeniaTrombocitopenia

CITURIACITURIA:

- Moderada Moderada proteinuriaproteinuria

AMINOTRANSFERASAS:AMINOTRANSFERASAS:-- Aumento de la Aumento de la AlalaninoaminotransferasaAlalaninoaminotransferasa (ALAL)(ALAL)-- Aumento de la Aumento de la AspartatoaminotransferasaAspartatoaminotransferasa (ASAT(ASAT) )

RRC/2002RRC/2002

DENGUE HEMORRAGICO (FHD/SSD)(Exámenes de Laboratorio)

HEMATOCRITO: HEMATOCRITO: -- ElevaciElevacióón de las cifras produciendo n de las cifras produciendo HemoconHemocon--

centracicentracióónnCONTEO DE PLAQUETAS: CONTEO DE PLAQUETAS: -- TrombocitopeniaTrombocitopenia severasevera

SIGNOS DE COAGULOPATSIGNOS DE COAGULOPATÍÍA DE CONSUMO: A DE CONSUMO: -- HipofibrinogenemiaHipofibrinogenemia-- Aumento de productos de la degradaciAumento de productos de la degradacióón de la n de la

fibrina fibrina -- ReducciReduccióón del Complemento del plasman del Complemento del plasma

DENGUE HEMORRAGICO (FHD/SSD)(Exámenes de Laboratorio)

SIGNOS DE COAGULOPATSIGNOS DE COAGULOPATÍÍA DE CONSUMO: A DE CONSUMO: --ReducciReduccióón en varios factores de la coagulacin en varios factores de la coagulacióón n

* Factor VIII * Factor VIII * Prolongaci* Prolongacióón del Tiempo de n del Tiempo de ProtrombinaProtrombina* Disminuci* Disminucióón dela Actividad de n dela Actividad de AntitrobinaAntitrobina III III

y de la Alfay de la Alfa--2 2 AntiplasminaAntiplasmina* CID es rara* CID es rara

PROTEINAS TOTALES: DisminuidasPROTEINAS TOTALES: DisminuidasERITROSEDIMENTACIERITROSEDIMENTACIÓÓN: N: Normal (77 %), Elevada (15 %) y Moderadamente Normal (77 %), Elevada (15 %) y Moderadamente elevada (5%)elevada (5%)

D E N G U ED E N G U E(Tratamiento)(Tratamiento)

MEDIDAS GENERALES: MEDIDAS GENERALES: -- Reposo Reposo -- Aporte suficiente de lAporte suficiente de lííquidos(Jugos,SRO, otros) quidos(Jugos,SRO, otros) -- AlimentaciAlimentacióón normal (sin restricciones)n normal (sin restricciones)MANEJO DE LA FIEBRE: MANEJO DE LA FIEBRE: -- Paracetamol (10 mg/Paracetamol (10 mg/KgKg/dosis) cada 4/dosis) cada 4--6 horas sin 6 horas sin

pasar de 6 dosis en el dpasar de 6 dosis en el díía (si fiebre mayor de a (si fiebre mayor de 39 39 °°C). Evitar el uso de Aspirina por los sangraC). Evitar el uso de Aspirina por los sangra--mientosmientos y la posibilidad de apariciy la posibilidad de aparicióón del sn del sííndrome ndrome de Reye o parecido al Reyede Reye o parecido al Reye

D E N G U ED E N G U E(Tratamiento)(Tratamiento)

MANEJO DE LOS VOMITOS: MANEJO DE LOS VOMITOS: -- Tratamiento sintomTratamiento sintomáático tico -- HidrataciHidratacióón n parenteralparenteral (si persisten)(si persisten)

MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL: MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL: -- Persiste por varios dPersiste por varios díías y su manejo es as y su manejo es

sintomsintomááticotico

D E N G U ED E N G U E(Tratamiento Espec(Tratamiento Especíífico)fico)

HEMOCONCENTRACIHEMOCONCENTRACIÓÓNN:- Administrar Suero Administrar Suero GlucoGluco--FisiolFisiolóógico (400 gico (400 mlml/m/m22

de superficie corporal) en 1 de superficie corporal) en 1 óó 2 horas. Valorar 2 horas. Valorar hidratacihidratacióón cada hora de acuerdo al cuadro n cada hora de acuerdo al cuadro clclíí--niconico y evoluciy evolucióón del enfermon del enfermo

-- Mantener hidrataciMantener hidratacióón a 1500n a 1500--2000 2000 mlml/m/m22 de una de una solucisolucióón isotn isotóónica (Suero nica (Suero GlucoGluco--FisiolFisiolóógico)gico)

SANGRAMIENTO: - Medidas locales (Taponamientos) - Administrar sangre fresca 5 ml/Kg (si el sangra-

miento es grande y modifica Hto y Hb)


SHOCK:SHOCK:-- El tratamiento preventivo es tratar la El tratamiento preventivo es tratar la HemoHemo--

concentraciconcentracióón y se tratara de igual forma.n y se tratara de igual forma.-- Los lLos lííquidos usados como quidos usados como expansoresexpansores de volumen de volumen

rráápido son:pido son:* Suero Salino Fisiol* Suero Salino Fisiolóógicogico* Lactato * Lactato RingerRinger óó Acetato Acetato RingerRinger* Glucosa 5 % Soluci* Glucosa 5 % Solucióón n diludiluíídada al 1:2 al 1:2 óó 1:1 en 1:1 en

SoluciSolucióón Salina Fisioln Salina Fisiolóógicagica-- Administrar en bolo intravenoso (10Administrar en bolo intravenoso (10--20 20 mlml//KgKg) )

rráápido (< 20 pido (< 20 minmin) Otro bolo aportando l) Otro bolo aportando lííquidos en quidos en dosis de 20dosis de 20--30ml/30ml/KgKg puede ser administrado si puede ser administrado si nene--cesariocesario


SHOCK: -Si hematocrito aumenta

CRITERIOS DE ALTA EN PACIENTES CONDENGUE HEMORRAGICO

• Ausencia de fiebre durante 24 horas sin uso demedidas antipiréticas.

• Mejora ostensible del cuadro clínico• Hematocrito estable.• Haber transcurrido 3 días después de recuperacióndel choque.

• Conteo de plaquetas superior a 150 000/mm3.• Ausencia de signos respiratorios, secundarios a derrame pleural o ascitis.FUENTE: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guía para su control

y Prevención. OPS, Publicación Científica 548, Washington 1995: 76

RRC/2002

VIGILANCIA DE LA TERAPEUTICA ANTICHOQUE

• Pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura deben registrarse cada 15 a 30 mino menos, hasta que se supere el choque.

• Hematocrito y Hemoglobina: Determinar cada 2horas durantelas primeras 6 horas y luego cada 4 horashasta la recuperación del paciente.

• Balance de líquidos.- Anotar líquidos administrados (velocidad y cantidad)- Frecuencia y volumen de orina excretada

RRC/2002

dengue clasico y hemorragico dr raúl l. riverón...

Documents