Prof.Dr.Halit ÖZSÜT İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim dalı İstanbul

halitozsut@superonline.com

Deneyimlerle Ortopedik Protez İnfeksiyonları

Ortopedide İnfeksiyon 2014

İnfeksiyon Yönetimi

Hasta Yönetimi

Ekip Çalışması Ortopedi-İnfeksiyon-vd

Hastalık yok HASTA VAR

Ortopedide İnfeksiyonlar Konuşma Planı

Total Protez İnfeksiyonları Tanı Zorlukları, Tedavi, Hazırlık, Korunma

Spinal İnfeksiyonlar Tanı Zorlukları, Postoperatif infeksiyonlar, vd

Antibiyotikler – Antibiyoterapi Eskiler, Yeniler, APAT

Fark ! Farkındalık

İstenen Sonuç

Total Protez İnfeksiyonlarının İzlemi-Yönetimi

Eklem protez cerrahisi, osteoartrozlu hastaların şikayetlerini azaltmak ve yaşam kalitesini artırmak için yapılır

Bu cerrahinin popülaritesi giderek artmakta İnfeksiyöz komplikasyonlar morbiditeyi artırır

ve ciddi bir ekonomik yük oluşturur. Ek olarak, infeksiyöz komplikasyonların

antibiyotik ile tedavisi, antibiyotik direncinin gelişmesine katkıda bulunur.

Ortopedide Protez Cerrahisi

TPİ – Ekonomik Yükü

İnfeksiyondan dolayı revizyon cerrahisinin maliyeti

60.000 USD’dan fazla

1998-2008, 10 yıl – Philadelphia-San Francisco

391 hasta – Stafilokoklar

Met-Di 231 hasta, Met-du 160 hasta

Demografik bulgular benzer

Parvizi J, et al. J Arthroplasty 2010;25(Suppl 1): 103-7

TPİ – Ekonomik Yükü

Parvizi J, et al. J Arthroplasty 2010;25(Suppl 1): 103-7

Met-Di Met-Du p

Yatış Sayısı 3.17 2.68 0.0142

Total Yatış Günü 38.1 gün 21.4 gün < 0.0001

Hastane Maliyeti 107.264 USD 68.053 USD < 0.0001

Total Protez İnfeksiyonları

Morbidite

Ağrı-Rahatsızlık Hissi

Kurtz SM, et al. J Arthroplasty 2008;23:984-91 Phillips JE, et al. J Bone Joint Surg Br 2006;88:943-8

2030’da Kalça % 174, Diz % 673 artacak

Yaklaşık 4 milyon

Uzun süreli immobilizasyon İş gücü ve üretkenlik kaybı Yaşam kalitesinde bozulma

Ortopedik Protezler

% 1-2 % 0.3-1.3 % 1

0–3 ay 3–24 ay >24 ay

Erken Gecikmiş Geç

S. aureus Streptokoklar

KNS Anaeroplar

S. aureus E. coli

Perioperatif Hematojen

Zaman

Tip

Bulaş Şekli

Etken

Belirtiler Persistan ağrı, Protez kaybı

Ateş, efüzyon, ısı artışı, drenaj

Akut veya subakut

Total Protez İnfeksiyonu Tipi

Zimmerli W, et al. N Engl J Med 2004:351:1645–54

Trampuz A, Zimmerli W. Injury 2006;37:S59–S66

(deriden bulaşma , nozokomiyal bakteriyemi) Operasyon sırasında ÜSİ-Deri-ASYİ

Cerrahi alan infeksiyonları ve uzamış yara akıntısı gibi yüzeysel yara komplikasyonları, prostetik eklem infeksiyonunun gelişmesinden sorumlu tutulmuştur.

Daha sonraki derin infeksiyon riskini 35 kata kadar artırmaktadır.

Erken İnfeksiyon

Total Protez İnfeksiyonları

Ağrı - Şişlik - Kızarıklık Sinüs traktı (fistül) Doku histolojisinde akut inflamasyon

≥1 - ≥10 nötrofil / hpf

Akıntı - Pürülans Protez etrafındaki yarada sekresyon

Mikrobiyolojik üreme Cerahat ve/ya doku kültürü (>1 pozitif) Sonikasyon sıvısı (>50 bakteri/ml)

Low Grade İnfeksiyon

AĞRI

3–24 ay

Total Protez İnfeksiyonlarının Değerlendirilmesi

Yaş ?

Hareket kısıtlılığı ?

Protezde gevşeme ?

Eşlik eden hastalık/lar ?

Yaşam biçimi ?

Mobilize mi ?

Protez yeri ve durumu ?

İnfeksiyon dışı neden ?

İnfeksiyon Tanısı

En güvenilir yöntem

eklem ponksiyon

sıvısının kültürü

Bazı çalışmalarda % 100

seçicilik ve duyarlılığa

sahip

Kültür Materyalinin Alınması

Eklem ponksiyonu ile kültür materyali alınmalı

Kalça, omuz eklemine USG eşliğinde ponksiyon yapılmalı

Alınan örnek bekletilmeden ekilmeli Gram boyama ihmal edilmemeli Gereğinde eklem ponksiyonu tekrarlanmalı

ve doku biyopsisi de alınmalı

Bernard L, et al. Clin Infect Dis 2002;34:46-9

Postoperatif İnfeksiyonların Saptanmasında

Rutin Drenaj Kültürlerinin Değeri 2989 drenaj kültürü 901 hasta / 1 yıl 946 operasyon

Aseptik operasyonlar Duyarlılık % 25 Özgüllük % 99 Septik operasyonlar Duyarlılık % 81 Özgüllük % 96

Postoperatif infeksiyon saptanmasında aseptik operasyonlarda faydalı değil

Güneydoğu Fransa 1996

6 hastane 733 hasta

Rutin drenaj kültürleri postoperatif infeksiyon

saptanmasında faydalı değil Berthelot P, et al.

Clin Infect Dis 2002;34:1538-9

İntraoperatif Değerlendirme Gram boya- duyarlılık % 19 Sinovyal sıvı - lökosit

Lökosit sayısı kadar PNL oranı önemli Kültür - sinovyal / doku İnfeksiyon şüphesi varsa yapılmalı En az 5-6 örnek alınmalı Yalancı pozitiflik % 6-13 Antibiyotikler 10-14 gün önce kesilmeli

Total Protez İnfeksiyonları - Tanı

109 kalça TEP 39 diz TEP CRP kalçada 3., dizde 2. günlerde zirvede

3 haftada normale iniyor ESH her ikisinde de 5. gün zirvede

45. günlerde normale iniyor

Larsson S, et al. Clin Orthop Relat Res 1992;275:237-42

ESH & CRP Total Kalça-Diz Protez İnfeksiyonu

Cutoff values Sensitivite Specifisite PPV NPV

ESH >30 mm/h 66 (53-78) 90 (85-95) 72 (60-84) 87 (81-92)

CRP >1.0 mg/dl 77 (65-88) 84 (77-90) 66 (54-77) 90 (85-95)

ESH>30 or CRP>1

84 (74-94) 80 (73-87) 64 (53-75) 92 (87-97)

Parametre Aseptic gevşeme (n = 167)

median (range)

TPİ (n = 64)

median (range)

ESH, mm/h (n = 202) 10 (1-75) 43 (3-123)

CRP level, mg/dl (n = 180) 0.3 (0-2.7) 3.1 (0.3-20.2)

Trampuz et al. ECCMID 2005

Total Protez İnfeksiyonları – İL-6

Buttaro MA, et al. Clin Orthop Relat Res 2010;468:3263-7

SİNTİGRAFİ - PET ?

ESH ve CRP orta seviyede artış

Aspirasyon kültürü negatif

Yara iyileşme sorunu var

Erken olarak eklemde

gevşeme var İşaretli Lökosit + Kemik

TPİ Tedavileri İnfeksiyonun Eradikasyonu

Biyofilmlere karşı etkili antibiyotiklerle Uygun cerrahi

Tartışmalar Protez ne zaman tekrar takılmalı ? Cerrahi ne kadar agresif yapılmalı ? Hangi antibiyotik/kombinasyon ? Antibiyoterapi süresi (İV/PO) ?

Süpresif Antibiyoterapi Yaşlılık – Kormorbid hastalıklar Hastanın operasyonu reddetmesi Anestezinin kontrindike olduğu hastalar Patojenin virulansı düşük ve oral

antibiyotiklere duyarlı Hasta uzun süre oral antibiyotik tedavisini

tolere edebilecek durumda Protez gevşememiş Önceki operasyonlarda komplikasyonlar

İnfekte Ortopedik Protezlerde Uzamış Süpresif Antibiyoterapi 18 hasta 66 yaş (31-83) Cerrahi debridman + Antibiyoterapi (6-8 hafta, İV) + Süpresyon tedavisi Sadece % 22 hastada tedavi kesilmesi gerekti

Segretti J, et al. Clin Infect Dis 1998;27:711-3

Hastaların İnfeksiyolojik Açıdan Total Protez Takılmasına Hazırlanması

Son derecede GEREKLİ !!

HASTA ve de ORTOPEDİST

ÇOK DAHA MUTLU OLUR

Ek maliyet ortaya çıkmaz

İnfeksiyon Gelişim Riskini Artıran Sistemik Konak Faktörleri

≥ 80 yaş, Komorbid hastalıklar (DM, Kalb, AC, B, KC, Sonda)

Sistemik inflamatuvar hastalıklar (artropati ile seyreden romatoid artrit, SLE, vd)

İmmünosüpresyon (ilaca bağlı: kortikosteroidler, metotreksat, azatioprin, siklosporin, anti-TNF ilaçlar vd)

İnfeksiyon veya diğer hastalıklar nedeniyle immünosüpresyon (HİV İnfeksiyonu - AİDS, MM vd)

Radyoterapi

İnfeksiyon Gelişim Riskini Artıran Lokal Ekstremite / Yara Durumu Faktörleri  

Aktif infeksiyon varlığı (>3-4 aydır)

Çoğul insizyon (deri köprüleri oluşturulması)

Önceki travmada yumuşak doku kaybı

Subkutan apse (> 8 cm3)

Sinovyal kutanöz fistül

Ekstremitede vasküler yetmezlik (nabızların alınmaması, kronik venöz staz, anlamlı kalsifik arteriyel hastalık)

İsveç’te 12118 primer diz artroplastisi yapılan bir grup 1)Geniş protez 2)Postoperatif yara iyileşme komplikasyonları 3)Romatoid artrit 4)Geçirilmiş derin bir infeksiyon 5)Deri infeksiyonları

risk faktörleri

Bengtson S, Knutson K. Acta Orthopaedica Scandinavica 1991;62:301-11

İnfeksiyon Gelişim Riskini Artıran Faktörleri

Hastaların yaklaşık %20’si romatoid artritli

%40’dan fazlası kortikosteroid tedavisi görmekte

Romatoid artritli hastalar hem hastalıkları hem de çoğu kez kortikosteroid kullanımı nedeniyle, istatistik anlamlılık olmasa da, artmış infeksiyon riski altında

İsveç diz artroplasti-Romatoid artrit kayıt sisteminde diğer osteoartritik gruplara gore infeksiyon nedeniyle protezli hastalarda revizyon riski

romatoid artritli hastalarda 1.8 kat fazla

Berbari EF, et al. Clin Infect Dis 2006;42:216-23 Luessenhop CP, et al. J Arthroplasty 1996;11:862-8

Obesite, ideal vücut ağırlığının > % 20 oluşu Hasta özellikle aynı zamanda diyabetik ise, genel olarak infeksiyonun daha hızlı ilerlemesi, komşu dokulara yayılması ve yaşamı tehdit edecek ağırlıkta seyretmesine neden olur

Stallone DD. Nutr Rev 1994;52:37–50 Falagas ME, et al. Lancet Infect Dis 2006;6:438-46

Obesite Yağ dokusu inflamasyon ve immuniteye

Proinflamatuvar ve Anti-inflamatuar faktörler Adipokinler : Leptin ve Adiponektin Sitokinler Kemokinler üreterek ve salarak

aktif olarak katılır

Morbid obesite, spinal cerrahiden sonra (laminektomi-spinal füzyon) cerrahi yara infeksiyonu için bağımsız risk faktörü Olsen MA. J Neurosurg 2003;98(Suppl 2):149–55

Wimmer C. J Spinal Disord 1998;11:124–8

HİV infeksiyonu ve düşük CD4 lenfosit sayısının cerrahi yara infeksiyonu riskini arttırıp arttırmadığı tartışmalı

Bazı yayınlar riski arttırdığını bildirmekte

Yapılan prospektif bir çalışmada ise ortopedik cerrahi yara infeksiyon oranlarının CD4 lenfosit sayısına bağlı olmadığı, kontrollerle aynı olduğu bildirildi

Hoekman P, et al. J Bone Joint Surg Am 1991;73:675-9 Jellis JE. Int Orthop 1996;20:253-6 Harrison WJ, et al. J Bone Joint Surg Br 2002;84:802-6

Preoperatif lenfosit sayısı

< 1500/mm3 olan

hastalarda

infeksiyon riski

daha fazla

Berbari EF, et al.

Clin Infect Dis

1998;27:1247-54

Sigara Kullanımı ve İnfeksiyon

Yaraya bağlı komplikasyonların sıklığının cerrahi öncesi 6-8 hafta sigara kullanımının kesilmesi durumunda anlamlı oranda azaldığı bildirilmekte

Bu nedenle protez takılacak hastalara ameliyat öncesi en azından 6-8 hafta sigara içmemeleri tavsiye edilmeli

Moller AM, et al. Lancet 2002;359:114-7

Perioperatif 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan kan tranfüzyonlarının infeksiyon riskini arttırdığı bildirildi Bu nedenle gerekli transfüzyonların mümkün olduğunca bu zaman dilimi içinde yapılmamasına çalışılmalı

Berbari EF, et al. Clin Infect Dis 1998;27:1247-54

Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma - Preoperatif

Preoperatif dönemde hastanın genel değerlendirilmesi yapılmalı

Fizik muayene DYDİ(Dekütis infeksiyonu dahil) saptanırsa tedavi edilmeli Dental infeksiyon saptanırsa tedavi edilmeli

Laboratuvar incelemeleri Sedimantasyon, CRP, tam kan sayımı, İdrar tahlili - Pyüri varsa idrar kültürü Üreme varsa TEDAVİ

Preoperatif pyüri, bakteriüri, yineleyen üriner sistem infeksiyonları risk faktörleri olarak bildirilmiştir

Berbari EF, et al. Clin Infect Dis 1998;27:1247-54 Anguita-Alonso P, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2005;3(5):797-804 Wymenga AB, et al. Acta Orthop Scand 1992;63:665-71 Ahnfelt L, et al. Acta Orthop Scand 1990;238(Suppl):1-26

Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma - Preoperatif

Preoperatif dönemde protez takılmasına karar verilen hastanın genel değerlendirilmesi yapılmalı

Laboratuvar incelemeleri DM varsa Preoperatif iyi regüle edilmeli Lenfosit sayısı > 1500/mm3 olmalı Albumin > 3.5 gr/dl olmalı

MRSA – Taşıyıcılık Tedavisi

Mupirosin % 2 nasal 5-7(14 ?) gün Günde 2-3 kez Povidon iod intranasal krem 4x1 kez, 5 gün

Kotrimoksazol fort tab 5-10 gün ± Rifampisin 600 mg 5 gün

Siprofloksasin 750 mg x 2 14 gün

Mupirosin-Basitrasin Direnci !!

Operasyon Öncesi Hasta Banyo Yapsın mı ?

Operasyondan önceki gün antiseptikli banyo yapılmalı (1B). CDC 700 hastaya operasyon öncesi antiseptikli banyo

yaptırılıyor, Derideki bakteri sayısındaki azalma ölçülüyor

Derideki bakteri sayısı azalınca CAİ azalır mı ?

Klorheksidin Povidon iyot Triklosan içeren sabun

9 kat 1,3 kat 1,9 kat

Cerrahi Temiz Kontamine İnfekte

Cerrahi sonrası kontaminasyon

% 47-70-80 KNS %28-32-29 S.aureus % 0-28-43

En sık elde edilen kantitatif sonuç 1-100 cfu/ml

AJIC 2009:1-5

Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma - Preoperatif

Protez takılacak hastalar ameliyat günü veya 1 gün önce hastaneye yatırılmalı

Preoperatif uzun süreli yatış infeksiyon sıklığını arttıran çok önemli faktör

Preoperatif uzun süreli yatış Dirençli bakteri KOLONİZASYONU

Ameliyathane ortamında havadaki bakteri yükünü en aza indirmek

Protez girişimleri uygulanacak ameliyathaneler uluslararası kabul gören standartları içermeli

Ameliyathane disiplininin özellikle çok önemli olduğu akılda tutulmalı

Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma - Peroperatif

Sefazolin 1-2 gr + Antibiyotikli kemik sementleri

MRSA ve MRSE oranı yüksek merkezlerde uygun seçenekler Vankomisin 1 gr /İV Teikoplanin 400 mg / İV Hasta infüzyon serviste bitirildikten sonra ameliyathaneye gönderilmeli

Profilaksi süresi maksimum 24 saat

Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma – Peroperatif Antibiyotik Profilaksisi

İstanbul Tıp Fakültesi 1 Temmuz 2000 - 1 Temmuz 2001

Stafilokoklar % 40 Pseudomonas aeruginosa % 23 Enterobacter spp % 8 Acinetobacter spp % 7 Diğer % 22 Metisilin direnci % 62.5

1 Ocak - 31 Aralık 2002 Stafilokoklar % 37 Enterobacteriaceae % 18 Pseudomonas aeruginosa % 12 E.coli % 7 Acinetobacter spp % 5 Diğer % 21 Metisilin direnci % 66

1 Ocak - 31 Aralık 2005 Stafilokoklar % 39.5 Pseudomonas aeruginosa % 16 Acinetobacter spp % 4 Diğer % 40.5

Metisilin direnci % 50

Hematojen infeksiyonları önlemek için bakteriyemiye yolaçabilecek girişimlerde (Dental, Ürogenital, Gastrointestinal) antibiyotik profilaksisi

TARTIŞMALI !!

Dental girişimlerde profilaksi önerenler vardır

İstenmeyen etki/Maliyet/Etkinlik analizine gerek var

Çalışma yapılması zor !!

YÜKSEK RİSK VARSA !!

Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma – Postoperatif

Hastalar iyi izlenmeli

Deri-yumuşak doku (dekübitüs dahil)

Üriner sistem (özellikle sonda varlığında)

infeksiyonları bakteriyemiye yolaçabileceğinden çok erkenden tedaviye

BAŞLANMALI

Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma – Postoperatif

Murdoch DR, et al. Clin Infect Dis 2001;32:647–9

Protezli Hasta

Yüksek Morbidite

İnfeksiyondan Koru

İnfeksiyon Saptanmışsa

Erkenden Tedavi Et

Total Protez İnfeksiyonlarının

Antibiyoterapisinde Amaçlar

Ağrısız-Fonksiyonel eklem Semptomların süre ve şiddetini

azaltmak İyileşme hızı

Komplikasyonları azaltmak (Sistemik ve lokal)

Bakteriyemi ve sepsisi önlemek

İnfeksiyonsuz periyod

Kronikleşmeyi ve yinelemeyi önlemek

Şifa ???

HASTAYI İYİ BİLGİLENDİRMEKLE MÜMKÜN

Bel Ağrısı Palpasyonla lokal

hassasiyet Hareket kısıtlılığı

Psödoskolyoz Ateş

Spinal İnfeksiyonlar

Pyojenik ve Postoperatif Spondilodiskitler

Anatomik Lokalizasyon

Alan / Yapı Terminoloji

Anterior Vertebra Vertebra Vertebra osteomyelit

Spondilodiskit

Spondilit

Tüberkülöz Spondilit Pott Hastalığı

İntervertebral disk Diskit

Paravertebral alan Paravertebral apse Psoas apsesi Retrofarengeal apse Mediastinit Ampiyem

Spinal İnfeksiyonlar Anatomik Lokalizasyona Göre Sınıflandırma

Spinal İnfeksiyonlar Anatomik Lokalizasyona Göre Sınıflandırma

Anatomik Lokalizasyon

Alan / Yapı Terminoloji

Posterior Vertebra Subkutan aralık Yüzeyel yara infeksiyonu İnfekte seroma

Subfasyal aralık Derin yara infeksiyonu Paraspinal apse

Posterior elemanlar Osteomyelit Derin yara infeksiyonu

Spinal Kanal Epidural aralık Epidural apse

Meninksler Menenjit

Subdural aralık

Medulla spinalis

Subdural apse

İntramedüller apse

Genellikle operasyondan 1-4 hafta sonra kendini gösterir Bazen bu süre 16 haftaya kadar uzayabilir Fizik muayene

Lokalize hassasiyet Paraspinal kas spazmı Hareket kısıtlılığı Nörolojik bulgular

Postoperatif Spondilodiskitler

Pyojenik infeksiyonlarda %90 hastada ESH ve CRP yüksek

Lökositoz %50

Prokalsitonin yararlı değil

Spinal cerrahi sonrası normal inflamatuvar yanıt olarak ESH postop 5. günde pik yapar ve 3 hafta içinde normale döner

Postoperatif diskit vakalarında ESH beklenen değerden daha yüksek ve duyarlılığı %78-96

CRP değeri operasyon sonrası daha hızlı yükselir, 2-3. günde pik yapar ve 6-14. günlerde normale döner

Postoperatif infeksiyonlarda duyarlılığı %64-100

Pyojenik ve Postoperatif Spondilitler

BT eşliğinde biyopsi ile %60-70 oranında etken izole edilir Rehberler çok sayıda örnek alınmasını önermekte

İki adet vertebra superiorundan İki adet vertebra inferiorundan

İki adet disk aralığından Perkütan disk biyopsisinden sonraki 4 saat içinde 2 şişe

kan kültürü alınmalı

SPILF rehberlerinde spontan spondilodiskitlerde 3 set kan kültürü alınması ve ancak bunlar negatif olduğu takdirde perkütan disk biyopisi önerilmekte

Postoperatif vakalarda Kan kültürü ve perkütan biyopsi kültürü

Spinal İnfeksiyonlar Klinik Mikrobiyoloji

İlk kültürlerde etken saptanamaz ise perkütan biyopsi tekrarlanmalı

Perkütan biyopsi ve/ya kan kültürleri yaklaşık 1/3 hastada etkeni göstermekte

Tekrarlayan biyopsi ile de etken saptanamazsa, İnfeksiyon bölgesi perkütan girişime uygun değilse Yapısal hasar ve nörolojik defisit varsa açık biyopsi yapılmalı

Açık biyopsi ile vakaların %75’inden fazlasında etken izole edilmekte

Spinal İnfeksiyonlar Klinik Mikrobiyoloji

The Impact of Prebiopsy Antibiotics on Pathogen Recovery in Hematogenous Vertebral

Osteomyelitis Jonas Marschall,1,a Kavita P. Bhavan,1,a Margaret A. Olsen,1 Victoria J. Fraser,1 Neill M. Wright,2 and David K. Warren1

1Division of Infectious Diseases, 2Department of Neurosurgery, Washington University School of Medicine, St Louis, Missouri

Clinical Infectious Diseases 2011;52(7):867–872

Ocak 2003 - temmuz 2007 arsındaki hemotojen vertebral osteomyelit tanılı 475 hasta 150 hasta çalışmaya kabul edilmiş 92 hastaya biyopsi yapılmış 60 hastaya iğne biyopsi, 32 hastaya açık biyopsi yapılmış 60 hastanın biyopsiden önceki 14 gün içerisinde antibiyotik kullanımı mevcutmuş

Sonuçlar Açık biyopsi İğne biyopsi P değeri

Hasta sayısı 32 60 1.0 Biyopsi öncesi Antibiyotik kullanımı

21, %66 39, %65

Antibiyotik alanlarda kültür pozitifliği

20, % 95 23, %59 0.003

Antibiyotik almayanlarda kültür pozitifliği

9, % 82(11) 9, % 43(16) 0.06

Toplam kültür pozitifliği 29, % 95 32, %53 <.001 Kültür sonucu ile biyopsi öncesi verilen antibiyotik uygunluğu

18, % 90(20) 20, % 87(23) 1.0

Spinal İnfeksiyonlar Etkenler

Genellikle monomikrobik Polimikrobik infeksiyonlar

dekübitüs ülseri, immün yetmezlik

S. aureus %15-85 Gram-negatif çomaklar %4-30 Streptokok/enterokok %5-30 Diğer Postoperatif diskit/osteomyelit

S. aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar, Gram-negatif çomaklar, streptokoklar, Anaeroplar

TÜBERKÜLOZ - BRUSELLOZ

Spinal İnfeksiyonlar Tedavi Süresi

Yapılan çalışmalarda 6 hafta İV tedavi sonrası 6 hafta oral tedavi önerilmekte

3 hafta intravenöz tedaviden sonra oral tedaviye erken geçişi savunanlar var

Oral tedavinin süresi hastadan hastaya değişmekle birlikte klinik ve laboratuvar olarak infeksiyon parametreleri normale dönünceye kadar sürmeli

ESH ve CRP’de %50 azalma saptandıysa, ağrı veya nörolojik defisit yok ise oral tedaviye geçiş uygun FÜZYON

Etken saptanamadıysa ampirik tedavide stafilokokları da kapsayan geniş spektrumlu antibiyotiklerin seçilmesi önerilmekte

Klindamisin, rifampisin, kotrimoksazol, fusidik asit ve kinolonların kemik dokuya geçişi ve oral biyoyararlanımları yüksek ve kombine kullanıldıklarında hastanede yatış süresini ve hastane masraflarını azaltarak erken oral tedavide etkili olmakta

Bu yaklaşım ancak motor fonksiyonların normal olduğu, endokardit bulguları olmayan ve duyarlı bakterilerin neden olduğu infeksiyonlarda geçerli

Spinal İnfeksiyonlar Tedavi

İnfeksiyon geriledikten 1 yıl sonrasına kadar hastalar izlenmeli

Bu izlem klinik (ağrı ve nörolojik belirti), laboratuvar (ESH, CRP) ve görüntüleme ile olmalı

Tedavinin 1. ayında ESH’da düşüş başlaması iyi prognoz kriteri

ESH’nın yüksek seyrettiği hastaların da %40’ında başarılı sonuçlar alınmakta

CRP, ESH’den çok daha hızlı normal değerlere iner, bu yüzden de izlemde daha yararlı

Haftalık takiplerde CRP’de %50 oranında azalma tedaviye yanıtın iyi olduğunu gösterir

Spinal İnfeksiyonlar İzlem ve Yönetim

Spinal İnfeksiyonlar Görüntüleme – Direkt Grafiler

Duyarlılık ve özgüllük düşük Erken bulguları göstermez, bulguların olmaması

infeksiyonu dışlamaz

Semptomların başlangıcından 2-8 hafta sonra bulgu

Vertebral korpus anterosuperiorunda daha belirgin olan artiküler yüzeyde keskinlik kaybı ve kortikal düzensizlik, vertebra yükseklik kaybı

Tedavi edilmemiş vakalarda 10-12. haftalarda kemiklerde skleroz

Duyarlılığı ve özgüllüğü en yüksek (%92-97)

Erken infeksiyonun tanısında önemli %50 vakada spondilodiskitin tipik bulguları ilk 2 haftada

MR’da saptanır

Kontrast kullanımı zorunlu olup, tanıda özgüllük sağlar Disk, vertebra korpusu ve flegmonun ayrımına yardımcı olur

Tedavi sonrası kontrast tutulumunun azalarak görülmemesi aktif inflamasyonun bitmesinin bir göstergesi

Spinal İnfeksiyonlar Görüntüleme – MR

İnfeksiyon geriledikten 1 yıl sonrasına kadar hastalar izlenmeli

Bu izlem klinik (ağrı ve nörolojik belirti), laboratuvar (ESH, CRP) ve görüntüleme ile olmalı

Tedavinin 1. ayında ESH’da düşüş başlaması iyi prognoz kriteri

ESH’nın yüksek seyrettiği hastaların da %40’ında başarılı sonuçlar alınmakta

CRP, ESH’den çok daha hızlı normal değerlere iner, bu yüzden de izlemde daha yararlı

Haftalık takiplerde CRP’de %50 oranında azalma tedaviye yanıtın iyi olduğunu gösterir

Spinal İnfeksiyonlar İzlem ve Yönetim

MR Tekrarı !!!

Nafsilin-Sefazolin-Ampisilin/Sulbaktam Kotrimoksazol Klindamisin Kinolonlar Rifampisin Fusidik asid Vankomisin Teikoplanin

Total Protez İnfeksiyonlarında Kullanılabilen Antibiyotikler

Çoğul dirençli stafilokokların neden olduğu ortopedik implant infeksiyonlarında yüksek doz kotrimoksazol'le ambulatuvar tedavi

Stafilokok du / Glikopeptid KOT 39 hasta 8 diz protezi -12 kalça protezi - 19 osteo sentez materyali Yüksek doz (TMP 20 mg/kg/gün, SMZ 100 mg/kg/gün) Tedavi süresi: 6-9 ay Tedavi başarısı % 67 (26/39) 8 hastada istenmeyen etki nedeniyle tedavi kesildi

Stein A , et al. AAC 1998;42:3086-91

Levofloksasin Osteomyelit vd. Ortopedik İnfeksiyonlar

Medüller kemik dokusu 7.4 ± 2.2 mg/kg 6.6 ± 3.6 mg/kg

Kortikal kemik dokusu 3.9 ± 1.2 mg/kg 2.8 ± 1.1 mg/kg

Sinovyal doku 8.9 ± 2.1 mg/kg

Kas 8.0 ± 0.9 µg/g

Deri 19.9 ± 9.9 µg/g

RN Greenberg, et al. AAC 2000;44:164-6 Hv Baum, et al. Int J Antimicrob Agents 2001;18:335-40

T Rimmele, et al. JAC 2004;53:533-5

Kronik osteomyelitte tedavi başarısı (500 mg/gün)

% 60 Nükslerin % 70’i yetersiz debridmana bağlı

Duyarlı ise kombine tedavide yer almalı Biyofilm üzerine etkili

Monoterapi olarak kullanılmamalı Direnç gelişimi !!

Tek doz Hepatotoksisite İdrarı renklendirme Ülkemizde tüberküloz sık !!

Rifampisin

Total Protez İnfeksiyonlarında APAT Uygulamaları

En sık ve uygun APAT indikasyonları genellikle 6-12 hafta tedavi gerekir Erişkin Gram-negatif çomak infeksiyonları için oral

kinolonlar çok uygun Çocuklar ve MRSA genellikle İV tedavi

gerektirir Stafilokok, streptokok - oral kinolonlar ?

DM ve periferik damar hastalarında tercih edilen yol PARENTERAL OLMALI

MRSA Risk Faktörleri Geriatrik hastalar Altta yatan hastalıklar

Diyabet Böbrek yetersizliği Kanser

Önceden antibiyotik kullanımı Sefalosporinler

Vankomisin

Kinolonlar Cerrahi yara veya yanık İV kateterler MRSA’lı bir hastaya yakın mesafe

Hastaneye yatış YBÜ’de yatış Yanık ünitesinde yatış Hastanede uzun yatış süresi

Bakımevinde kalış İnvazif araçlar Hemodiyaliz Sürekli ayaktan periton diyalizi Koma Cerrahi girişimler

Lovering AM, et al. J Antimicrob Chemother 2002;50:73-7

MİK90

Staphylococcus

Enterococcus Streptococcus

0 2 4 6 8

10 12 14 16

10 dak 20 dak 30 dak Dozdan Sonraki Zaman

Dok

u ko

nsan

tras

yonu

, µg/

mL

Kemık Yağ Kas

Linezolid Kemik, Yağ Dokusu, Kas Penetrasyonları

Tek Doz Linezolid ile Plazma Konsantrasyonları

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

12

10

8

6

4

2

0

Line

zolid

Kon

s. (m

cg/m

L)

Zaman (saat)

Oral Tablet (Aç)

İV İnfüzyon

Norrby R. Exp Opin Pharmacother 2001;2:293-302

Linezolid Farmakokinetik Özellikler

Kas, kemik ve hematomda yüksek konsantrasyon Kemik infeksiyonları Septik artritler Total protez infeksiyonları

Linezolid

Lovering AM, et al. J Antimicrob Chemother 2002;50:73-7

Doku/bölge/sıvı % Plazma yoğunluğu

Kemik 60

Kemik-Eklem

İnfeksiyonları

Myelosüpresyon Tam kan sayımı-haftalık

Tedavi süresi >2 hafta Myelosupresyon Myelosupresif tedavi Kronik infeksiyon nedeni ile öncesinde /beraberinde antibiyotik tedavisi

Trombositopeni %7-32

Nöropati > 28 günden uzun süreli (çoğunlukla > 100) tedavi alan hastalarda

seyrek periferik ve optik Tamamen geri dönmeyebilir

Frippiat F, et al. JAC 2004;53:1114-5 Frippiat F, et al. CID 2004;39:439

Lee E, et al. CID 2003; 37:1389-91 Birmingham MC, et al. CID 2003; 36:159-68

Linezolid İstenmeyen Etkiler

Rao N, et al. CID 2004;38:1058-64 Young LS, et al. CID 2004;38:1065

Nasraway SA, et al. CID 2003; 37:1609-16

Ortopedik İnfeksiyonların İzlemi ve Tedavisi

2011’de de

Altın Seçenek Ekip / Takım

Çalışması