LEIDO

DEFINICIÓN Y EVALUACIÓN DE ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO

Resumen- Este enunciado científico está destinado para uso de médicos y personal paramédico cuidado de pacientes con ataques isquémicos transitorios. Revisión de la evidencia formal incluyó una búsqueda estructurada de la literatura en Medline de 1990 a junio de 2007 y de síntesis de datos tablas de evidencia que emplea, los meta-análisis, y el análisis conjunto de los datos individuales de pacientes a nivel. La revisión apoyó la aprobación de la siguiente definición de accidente isquémico transitorio (AIT), con sede en el tejido: un episodio transitorio de la disfunción neurológica causada a nivel focal de cerebral, la médula espinal, o isquemia retiniana, sin infarto agudo. Los pacientes con AIT corren un alto riesgo de accidente cerebrovascular temprana, y su riesgo pueden ser estratificados por escala clínica, imagen del vaso, y la resonancia magnética de difusión. Recomendaciones de diagnóstico incluyen: pacientes con AIT deben someterse a una evaluación de neuroimagen dentro de las 24 horas de aparición de los síntomas, de preferencia con imágenes de resonancia magnética, incluyendo secuencias de difusión; imagen no invasiva de los vasos cervicales se debe realizar y de imagen no invasiva de los vasos intracraneales es razonable; electrocardiografía debería iniciarse lo antes posible después de la TIA y prolongada monitorización cardíaca y la ecocardiografía son razonables en pacientes en los que la etiología vascular aún no se identifica; análisis de sangre de rutina son razonables; y es razonable hospitalizar a los pacientes con AIT si presentar dentro de 72 horas y tener una puntuación de ABCD (mayor igual que) 3, lo que indica un alto riesgo de recurrencia temprana, o la evaluación no puede ser completado rápidamente de forma ambulatoria. (. Stroke 2009; 40: 2276-2293.)

Palabras clave: Declaraciones AHA científica - cerebro - isquemia cerebral - isquemia cerebral - isquemia - accidente cerebrovascular isquémico transitorio - síndromes con ictus agudo - síndromes cerebrovasculares agudos.

Recientes estudios científicos han revisado nuestra comprensión de 3 aspectos clave de un ataque isquémico

transitorio (AIT): la forma en que se define mejor, cuál es el riesgo inicial de accidente cerebrovascular y otros eventos vasculares es, y cómo es mejor evaluada. Esta revisión de los estados y sintetiza los avances científicos recientes en relación con la definición, la urgencia, y la evaluación de la TIA y está diseñado para ayudar al clínico en el manejo a corto y largo plazo de los pacientes con AIT.

Definición

Los AIT son breves episodios de disfunción neurológica que resultan de la isquemia cerebral focal no asociada con el infarto cerebral permanente. En el pasado, los AIT fueron operacionalmente definen como cualquier evento isquémico cerebral focal con síntomas que duran (menos de) 24 horas. Recientemente, sin embargo, los estudios de muchos grupos en todo el mundo han demostrado que este umbral arbitrario de tiempo era demasiado amplia

porque el 30% y el 50% de los AIT clásicamente definidas muestran lesiones cerebrales en la resonancia magnética (RM) de difusión ponderada (MRI). Varios grupos han avanzado más nuevo, neuroimaginginformed, definiciones operacionales de TIA como "un breve episodio de disfunción neurológica causada por cerebral focal o isquemia retiniana, con síntomas clínicos típicamente duran menos de una hora, y sin evidencia de infarto agudo"

Sin embargo, con raras excepciones, 2 las definiciones más recientes aún no han sido formalmente considerado para su aprobación o rechazo por parte de las organizaciones autorizadas. Esta declaración se revisan los datos que apoyan la revisión de la definición de la TIA. Para aquellos aspectos que se consideren fuerte o concluyente, esta declaración apoya una definición revisada específica, moviendo el campo hacia adelante.

Urgencia

Gran cohorte y los estudios basados en la población reportados en los últimos 5 años han demostrado un mayor riesgo de stroke cerebral temprano después de TIA lo que se sospechaba en general. El 10% a 15% de los pacientes tienen un accidente cerebrovascular dentro de 3 meses, con un medio que ocurre dentro de 48 horas. Tratamientos agudos para TIA también han evolucionado, con nuevos datos de apoyo temprano en lugar de endarterectomía carotídea tardía en pacientes con AIT con estenosis carotídea.

Métodos para la Evaluación del Paciente

Durante la última década, se han producido nuevos avances diagnósticos sustanciales, incluyendo la disponibilidad generalizada de la angiografía por resonancia magnética (ARM) y tomografía (CT) angiografía (CTA), el reconocimiento de que la difusión de RM muestra con frecuencia anomalías en pacientes con AIT clásicos, y el desarrollo y validación de algoritmos de estratificación de riesgo que identifican a los pacientes con AIT en riesgo más alto y más bajo de accidente cerebrovascular temprana.

En consecuencia, los médicos están en necesidad de una guía actualizada sobre la definición, la urgencia y la evaluación de los pacientes con AIT. Se utilizan los niveles formales de pruebas y clases de recomendaciones. Debido a que hay pocos ensayos clínicos definitivos en esta área, este documento es una declaración científica más que una guía. El tratamiento de la TIA no fue abordado por este panel de escritura, ya que ya se trata en declaraciones de directrices del Consejo de carrera en el tratamiento de la isquemia cerebral aguda y la prevención secundaria después del accidente cerebrovascular isquémico y TIA.

Revisar los métodos y palabras clave

Esta declaración científica está destinado para uso de médicos y personal paramédico que atienden a pacientes con síntomas neurológicos transitorios resultantes de cerebro, retina, y la isquemia de la médula espinal. Una búsqueda en la literatura oficial se llevó a cabo de la base de datos Medline: el uso de la estrategia de búsqueda de ataque isquémico transitorio cruzó con términos definición, epidemiología, incidencia, prevalencia, pronóstico, accidente cerebrovascular recurrente, diagnóstico, tratamiento de imágenes, resonancia magnética, la difusión, la tomografía computarizada, ultrasonido, electrocardiograma , Holter, ecocardiograma y pruebas de laboratorio, que cubren las fechas 1990 y junio de 2007. Los miembros del panel de escritura tenían áreas temáticas asignadas y se filtran los artículos recuperados utilizando los criterios señalados en el Manual del Consejo de Stroke de Directrices y declaraciones Científicas para identificar de alto o medio estudios -Calidad de las pruebas de diagnóstico y los instrumentos de pronóstico. Los datos se sintetizaron mediante el uso de tablas de evidencia, meta-análisis, y el análisis de los datos individuales del paciente a nivel agruparon. La American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology / trazo Niveles del Consejo de algoritmo de clasificación de la evidencia fue usada para calificar cada recomendación (Tablas 1 y 2). Examen preliminar del proyecto de directiva se realizó de forma anónima por 3 expertos revisores, por los miembros de Declaraciones Científicas del Consejo Stroke del Comité de Vigilancia, y por los miembros del Comité de Liderazgo del Consejo Stroke.

La American Heart Association hace todo lo posible por evitar los conflictos reales o potenciales de interés que puedan surgir como resultado de una relación exterior o un interés personal, profesional o empresarial de un miembro del panel de escritura. En concreto, se requiere que todos

los miembros del grupo de escritura para completar y presentar un cuestionario Divulgación mostrando todas esas relaciones que pudieran percibirse como conflictos reales o potenciales de interés. Esta declaración fue aprobada por el Comité Asesor y Coordinador Asociación Americana del Corazón Ciencia el 16 de enero de 2009. Una copia de la declaración está disponible en http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier?3003999 seleccionando el ""enlace o la" lista de temas vínculo cronológico lista "(No. LS-2037). Para comprar reimpresiones adicionales, llame al 843-216-2533 o por correo electrónico kelle.ramsay@wolterskluwer.com.

La revisión por especialistas de Declaraciones Científicas de la AHA se lleva a cabo en el Centro Nacional de la AHA. Para más información sobre AHA declaraciones y directrices de desarrollo, visite http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier?3023366.

Permisos: copias múltiples, modificación, alteración, mejora y / o distribución de este documento no están permitidas sin la autorización expresa de la Asociación Americana del Corazón. Las instrucciones para obtener el permiso se encuentran en http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier?4431. Un enlace a la "Formulario de Solicitud de Permiso" aparece en el lado derecho de la página.

© 2009 American Heart Association, Inc.

El accidente cerebrovascular es disponible en http://stroke.ahajournals.org

AIT Epidemiología

La estimación exacta de la incidencia y la prevalencia de los AIT son difíciles de determinar debido principalmente a la diversidad de criterios utilizados en estudios epidemiológicos para identificar TIA. La falta de reconocimiento por parte tanto de los sistemas públicos de salud y de los síntomas neurológicos focales transitorios asociados con AIT también puede conducir a subestimaciones. Dadas estas limitaciones, la incidencia de la TIA en los Estados Unidos ha sido estimado en (mas o menos) 200 000 y 500 000 por año, con una prevalencia poblacional del 2,3% que se traduce en (mas o menos) 5 millones.

Las tasas de incidencia AIT se han proyectado desde diferentes cohortes del estudio en los Estados Unidos y en el extranjero, variaron entre 0,37 y 1,1 por 1.000 por año. Una tasa de incidencia AIT general de 1,1 por 1000 habitantes de Estados Unidos se ha estimado sobre la base de una revisión de la Encuesta de Atención Médica Ambulatoria del Hospital Nacional de entre 2 623 000 casos TIA diagnosticados en los departamentos de emergencia de los Estados Unidos entre 1992 y 2000. De la población metropolitana de Cincinnati / Northern Kentucky entre 1993 y 1994, la raza en general, por edad y sexo se encontró tasa de incidencia ajustados en TIA para ser 0,83 por 1.000.

Entre los años 2002 y 2004, el Estudio Vascular Oxford determinó que la tasa de incidencia global de TIA fue de 0,66 por 1.000 por año. Mientras tanto, en las zonas rurales y urbanas de Portugal, la incidencia anual global de crudo de AIT por 1000 población se encontró que era 0,67 y ligeramente superior en la región rural de 0,96 que en el área urbana a 0,61. Comparable a la incidencia de ictus, la incidencia TIA aumenta notablemente con la edad y varía según la raza, el origen étnico. Aumento de la probabilidad de TIA con la edad avanzada fue apoyado en estudios recientes del Reino Unido, con 6,41 por 1.000 en los pacientes (mayores de) 85 años de edad. En la población metropolitana de Cincinnati / Northern Kentucky, la mayor incidencia de la AIT se produjo en los hombres negros (mayor igual que) 85 de edad a 16 eventos por 1000. La incidencia de la AIT aumenta exponencialmente con la edad independientemente de la raza y el género. Además, se encontró que los AIT a ser más común en los mexicano-americanos en comparación con los blancos no hispanos en las edades más jóvenes (45 a 59 años), pero no a edades más avanzadas.

Las tasas de prevalencia AIT varían, dependiendo de la distribución por edades de la población estudiada. Por ejemplo, el Estudio de Salud Cardiovascular estima una prevalencia de AIT en los hombres de 2.7% para el 65 a 69 años de edad y 3,6% para el 75 a 79 años de edad.

Para las mujeres, la prevalencia del AIT fue del 1,6% para los 65 a 69 años de edad y 4,1% para el 75 a 79 años de edad. En el más joven Atherosclerosis Risk in Communities cohorte, la prevalencia global de los AIT se encontró que era del 0,4% entre los adultos de 45 a 64 años de edad.

Entre los pacientes que se presentan con accidente cerebrovascular, la prevalencia de la AIT antes se ha reportado que van desde 7% a 40%. El porcentaje varía en función de factores tales como la forma en que se define la AIT, los cuales se evalúan los subtipos de ictus, y si el estudio es una serie basada en la población o de una serie basada en el hospital. En el Norte de Manhattan Stroke Study basado en la población, la prevalencia de los AIT entre los que presentado con el primer accidente cerebrovascular isquémico fue del 8,7%. La mayoría de los AIT se produjo dentro de los 30 días del primer accidente cerebrovascular isquémico del paciente, con el 41% de los AIT duran? 1 hora. Los estudios que han incluido pacientes con ictus previo, como el registro de ictus de Harvard y el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Apoplejía banco de datos han reportado tasas más altas de los AIT tan grandes como 50% entre las personas con ictus aterotrombótico. En 2 estudios poblacionales (Oxford Vascular Study y Oxfordshire Community Stroke Project) y otros 2 ensayos aleatorios (UK TIA Aspirina prueba y la prueba Cirugía Europea carótida), el momento de un TIA antes de ictus fue muy consistente, con el 17% se producen en el día de la carrera, el 9% en el día anterior, y otro 43% en algún momento durante los 7 días antes de la carrera. En otro estudio basado en la población que fue biethnic con los mexicano-americanos y los blancos no hispanos, aproximadamente la mitad del riesgo de accidente cerebrovascular de 90 días para la TIA se produjo dentro de los primeros 2 días, lo que sugiere que en TIA general de los pacientes están en riesgo muy alto para un recurrente evento cerebrovascular (ver AIT: a corto plazo riesgo de accidente cerebrovascular más adelante).

La variabilidad en el uso de imágenes del cerebro y el tipo de diagnóstico por imagen que utilice también puede afectar notablemente a las estimaciones de la incidencia y prevalencia de la AIT. Un estudio ha estimado que una revisión de las definiciones TIA para incluir la ausencia de cambios en una resonancia magnética podría conducir a una reducción en la incidencia de ataques isquémicos transitorios por? 30% y un aumento resultante del 7% en el número de casos etiquetados como accidente cerebrovascular. Por lo tanto, una mezcla de factores relacionados con el proceso de diagnóstico influye en el diagnóstico final de un AIT.

Tabla 1. La aplicación de la Clasificación de las recomendaciones y nivel de evidencia

* Los datos disponibles de ensayos clínicos o registros sobre la utilidad / eficacia en diferentes subpoblaciones, como el género, la edad, antecedentes de diabetes, antecedentes de infarto de miocardio previo, antecedentes de insuficiencia cardiaca, y el uso de aspirina antes. Una recomendación con nivel de evidencia B o C no implica que la recomendación es débil.

Muchas preguntas clínicas importantes que se abordan en las directrices no se prestan a los ensayos clínicos. A pesar de que los ensayos aleatorios no están disponibles, puede haber un claro consenso clínico que una prueba o terapia en particular es útil o eficaz.

† En 2003, la ACC / AHA Grupo de Trabajo sobre las Guías de Práctica elaboró una lista de frases sugeridas para utilizar al escribir recomendaciones. Todas las recomendaciones de las guías han sido escritas en oraciones completas que expresan un pensamiento completo, de forma que una recomendación, aunque separados y presentado aparte del resto del documento (incluyendo partidas anteriores series de recomendaciones), seguiría siendo transmitir toda la intención de la recomendación . Se espera que esto aumentará la comprensión de las directrices de los lectores y permitirá consultas a nivel de recomendación individual.

Definición

A menudo, los profesionales de la salud y el público consideran AIT benigno, con respecto de stroke graves. Estos puntos de vista son incorrectas.

Accidente cerebrovascular y AIT están en un espectro de condiciones graves relacionados con la isquemia cerebral. Ambos son marcadores de la reducción del flujo sanguíneo cerebral y un mayor riesgo de discapacidad y muerte. Sin embargo, los AIT ofrecen una oportunidad para iniciar un tratamiento que pueda prevenir la aparición de la incapacidad permanente lesión.

La definición tradicional de un TIA fue un repentino déficit neurológico focal de presunto origen vascular duradera (Menor de) 24 horas. El umbral arbitrario de 24 horas utilizado para distinguir AIT por accidente cerebrovascular surgió a mediados de la década de 1960. En ese momento, se asumió que los síntomas transitorios desaparecieron por completo porque no se había producido la lesión cerebral permanente. El término TIA se aplicó a eventos que duran hasta 24 horas, y el término reversible déficit neurológico isquémico se aplicó a eventos que duran 24 horas a 7 días.

Sólo síntomas permanecido (mas de) 7 días se pensaba que indican de forma fiable de infarto y recibió el designación de stroke.

Durante la década de 1970, se hizo evidente que la gran preponderancia de eventos que duran 24 horas a 7 días se asociaron con el infarto, lo que hace el término déficit neurológico isquémico reversible obsoleto, y que desapareció de la nomenclatura estándar. Más recientemente, el TC de alta resolución y estudios de resonancia magnética especialmente en difusión han demostrado que muchos episodios isquémicos con síntomas que duran (menos de) 24 horas también están asociados con un nuevo infarto. Un tercio de las personas con AIT definidos tradicionalmente exhiben la firma de un nuevo infarto de difusión ponderada MRI. Estos resultados ponen de relieve una contradicción entre el concepto del TIA (isquemia causando los síntomas, pero no de inafarto) y la definición tradicional de la TIA. Con estas observaciones en mente, un grupo de médicos

cerebrovasculares propuso una definición, más que basado en el tiempo, a base de tejido en el año 2002: "ataque isquémico transitorio (AIT): un breve episodio de disfunción neurológica causada por cerebral focal o isquemia retiniana, con Los síntomas clínicos generalmente dura menos de una hora, y sin evidencia de infarto agudo ".

Esta nueva definición propuesta ha sido bien recibida. Muchos expertos cerebrovasculares respaldaron la nueva definición, y ha sido ampliamente incorporado en el diseño del estudio de los principales ensayos clínicos (warfarina, aspirina recurrente Stroke Estudio [WARSS], aleatorizado Evaluación de accidente cerebrovascular recurrente Comparando PFO Clausura de la empresa actual estándar de tratamiento del cuidado [RESPETO ], Prevención Régimen para Efectivamente Evitar Segunda Strokes [PROFESS], Evaluación del Sistema de cierre septal Starflex en pacientes con un accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio Debido a Presunto paradójico Embolia a través de un FOP [CIERRE 1]). Sin embargo, algunos han expresado su preocupación. Para arrojar luz sobre cuestiones clave, los miembros individuales del comité organizaron una, análisis de datos a nivel de paciente agrupado integración de los datos de los estudios publicados de TIA y la RM.

Los argumentos a favor de la nueva definición

La definición clásica de 24 horas es engañosa en que muchos pacientes con eventos transitorios < de 24 horas en realidad han asociado infarto cerebral.

Evidencia

Se identificaron dieciséis estudios que informaron resultados de la RM de difusión tradicionales en pacientes con AIT 24 horas. Todos los estudios demostraron una alta frecuencia de lesiones de restricciones de difusión en lugares clínicamente apropiado. Análisis conjunto de la comisión de 808 pacientes de 10 centros demostró que las lesiones de retriccion de difusión estaban presentes en el 33% (Tabla 3).

Estudios de resonancia magnética de serie han demostrado que estas imágenes diffusion weighted (DWI) lesiones con frecuencia evolucionan a lesiones isquémicas crónicas sobre el seguimiento de T2 o imágenes de recuperación de inversión de líquido atenuada. Así, el síntoma de reglas duración de 24 horas misclassifies hasta un tercio de los pacientes que se han experimentado infarto tejido subyacente como no tener una lesión tisular sufrido.

Conclusión

Una duración de 24 horas de los síntomas no demarca precisión a los pacientes con y sin infarto tisular (Clase III, nivel de evidencia A).

La definición tradicional puede impedir la administración de terapias con ictus agudo.

Evidencia

Intervenciones de ictus agudos tales como intravenosa activador tisular del plasminógeno deben administrarse mucho antes de 24 horas después de la aparición de los síntomas. Además, se administra antes del activador del plasminógeno tisular, mayor será su eficacia es. Algunos médicos son reacios a iniciar intervenciones con ictus agudo debido a la preocupación de que los síntomas pueden resolver espontáneamente. Una definición de 24 horas para AIT alienta el enfoque de esperar y ver más que el inicio inmediato de las intervenciones urgentes. Sin embargo, los pacientes con déficit de duración (mayor igual a) 1 hora son altamente propensos a desarrollar déficits permanentes

salvo que se inicie una terapia eficaz. Menos de 1 de cada 6 pacientes que tienen síntomas que han perdurado durante 1 hora tendrán sus síntomas.

se resuelven completamente en 24 horas. Entre los pacientes con déficit potencialmente discapacitantes que son elegibles para el tratamiento trombolítico dentro de 3 horas del inicio, sólo el 2% de los individuos tratados con placebo se recuperan completamente dentro de las 24 horas de aparición de los síntomas.

Conclusión

Definición de TIA con una duración máxima de 24 horas tiene el potencial de retrasar el inicio de las terapias carrera efectiva (clase I, nivel de evidencia C).

Un límite de 24 horas para isquémico cerebral transitoria sintomática es arbitraria y no reflectante de la duración típica de estos eventos.

Evidencia

La mayoría de los estudios han encontrado que los AIT más clásicamente definidos son breves,(menos de) 1 hora en duration. En el análisis combinado de los pacientes MR estudiados, el 60% de los casos fueron de (menos de) 1 hora, 71% eran (menos de) 2 horas, y sólo el 14% eran (mas de) 6 hours. Consideración de las duraciones de los síntomas por sí solos, independientemente de asociación con la lesión del tejido subyacente, no proporciona ninguna indicación de que el punto de tiempo de 24 horas es de importancia especial.

Conclusión

La distribución de frecuencias de las duraciones de eventos isquémicos cerebrales transitoriamente sintomáticos muestra ninguna relación especial con el punto de tiempo de 24 horas (Clase III, nivel de evidencia A).

Evidencia

Buscando la base patológica de la enfermedad y dirigir el tratamiento a los procesos biológicos subyacentes son principios centrales de la medicina moderna. Definiciones basadas en tejidos son la regla para las lesiones isquémicas que afectan a otros órganos terminales. Por ejemplo, angina de pecho se distingue de infarto de miocardio no por la duración de los síntomas, sino por la evidencia de la lesión del tejido miocárdico. Definiciones basadas en el tiempo improductivamente centran la atención de diagnóstico en el curso temporal en lugar de la fisiopatología subyacente. La cuestión de diagnóstico clave en pacientes con eventos isquémicos cerebrales no es cuánto tiempo duró el evento, sino más bien se produjo la causa de la isquemia y si el daño cerebral. Una definición basada en el tejido de la TIA fomenta el uso de las pruebas de neurodiagnósticas para identificar las lesiones cerebrales y su génesis vascular.

Conclusión

Una definición basada en el tejido del TIA armonizará la nosología cerebrovascular con condiciones de isquemia y la atención de diagnóstico adecuada a la identificación de la causa de la isquemia y si la lesión cerebral ocurrió (Clase IIa, nivel de evidencia C).

ARGUMENTOS EN CONTRA DE LA NUEVA DEFINICIÓN

La nueva definición requiere imágenes del cerebro que variará dependiendo de la disponibilidad de recursos de imagen. Trazo y las tasas de incidencia tia serán diferentes dependiendo de si y cuando se llevan a cabo estudios detallados de imagen.

Evidencia

La nueva definición de la TIA no es diferente de otros diagnósticos médicos en que se basa en toda la información disponible de la historia, el examen, y los estudios de diagnóstico. Del mismo modo que se requieren pruebas de diagnóstico tales CT o MRI para diferenciar un isquémica de un accidente cerebrovascular hemorrágico, pruebas diagnósticas desempeñan un papel clave en la nueva definición de la TIA para identificar si existe evidencia de un infarto cerebral. En algunas situaciones, el diagnóstico de accidente cerebrovascular se puede inferir de los datos clínicos, en ausencia de pruebas de imagen positiva (ver más abajo).

Conclusión

Los estudios de imagen actualmente juegan un papel central tanto en la determinación del origen y clasificación de síndromes cerebrovasculares agudos (clase I, nivel de evidencia A).

Tasas de ictus y AIT no serán directamente comparables a las tasas previamente definidos si se aprueba la nueva definición.

Evidencia

Tasas de ictus y AIT probablemente serán alterados sobre la base de la nueva definición, y las tasas en función de la nueva definición no serán directamente comparables con estudios previos.

Los avances en los métodos de diagnóstico típicamente cambian la precisión con la que se prestan diagnósticos. En el ajuste análogo de isquemia coronaria aguda, la reciente introducción de mediciones de troponina en suero que más sensiblemente identifican miocitos lesión ha aumentado la incidencia de infarto de miocardio, en lugar de la angina de pecho, en un tercio. Cuando se requiere la comparación con datos anteriores TIA, los investigadores pueden recopilar datos relativos a la duración de los síntomas. Eventos clasificadas con la nueva definición a continuación se pueden clasificar en función de la definición tradicional para la comparación con los datos históricos.

Conclusiones

La nueva definición será modestamente alterada las tasas de prevalencia e incidencia de ictus y AIT, pero estos cambios deben ser alentados, no desmayes, porque reflejan el aumento de la precisión del diagnóstico (Clase IIa, nivel de evidencia C). Para facilitar la comparación con estudios anteriores, la duración de los síntomas es un elemento importante recoger datos en los estudios epidemiológicos (Clase IIa, nivel de evidencia).

Los médicos de atención primaria pueden ser confundidos en cuanto a si se debe designar a un evento transitorio presumiblemente de Isquemia Cerebral un accidente cerebrovascular o AIT si no tienen acceso inmediato a la neuroimagen u otros recursos de diagnóstico.

Evidencia

Así como es difícil determinar si un episodio de dolor torácico grave representa un ataque de angina o un infarto de miocardio sin pruebas de diagnóstico, es difícil determinar si los síntomas neurológicos isquémicos transitorios han dado lugar a infarto cerebral sin una evaluación de diagnóstico.

Conclusión

Sería razonable adoptar un término como el síndrome neurovascular aguda (véase más adelante) que se puede utilizar hasta que se complete la evaluación diagnóstica o si no se realiza una evaluación diagnóstica (Clase IIa, nivel de evidencia C). Una propuesta concreta para esa terminología está más allá del alcance de esta norma AIT.

Términos tales como infarto cerebral con síntomas transitorios o síntomas transitorios con infarto se han sugerido para describir eventos que duran <24 horas, pero están asociados con el infarto cerebral mientras que conserva el umbral de tiempo de 24 horas en el síndrome de definición.

Evidencia

Los infartos cerebrales pueden ocurrir en asociación con síntomas transitorios altamente como resultado de un infarto en regiones cerebrales menos elocuentes, la redundancia en redes neuronales, neuroplasticidad, y mecanismos adicionales. Sin embargo, no hay evidencia para apoyar la incorporación de cualquier criterio de tiempo determinado para el infarto cerebral con síntomas transitorios o síntomas transitorios con infarto. Un infarto cerebral con síntomas que duran 23 horas no parece diferir de ninguna manera fundamental de un infarto cerebral con síntomas que duran 25 horas. No hay ninguna justificación biológica para continuar tratando el punto de tiempo de 24 horas como particularmente importante reconocer.

Conclusiones

Es razonable utilizar términos como infarto cerebral con signos transitorios sin un criterio de tiempo fijo (Clase IIa, nivel de evidencia A). No apoyamos la vinculación de cualquiera de estos términos a un criterio de tiempo de 24 horas, porque todas las definiciones de infarto cerebral con limitaciones de tiempo específicos son caprichosas (Clase III, nivel de evidencia A). Preferimos hacer hincapié en que todos los episodios de isquemia cerebral aguda se deben evaluar con urgencia, incluidos los eventos no relacionados con el infarto del tejido subyacente, eventos asociados con menores grados de inafarto y los eventos asociados con mayor infarto.

La frase "típicamente <1 hora" en la nueva definición no es útil porque el punto de tiempo de 1 hora, al igual que el punto de tiempo de 24 horas, no distingue con precisión entre los pacientes con o sin infarto cerebral agudo.

Evidencia

Entre los episodios duran (menos) 24 horas, la mayoría de los eventos están de hecho (menos igual) 1 hora de duración. En la serie de Levy, 60% de los episodios de 24 horas eran (menos) 1 hora de duración. En el análisis combinado de los pacientes-MR estudiados, el 60% de los casos fueron (menos) 1 hora, 11% eran de 1 a 2 horas, y sólo el 14% eran (mas) 6 horas.

Sin embargo, el punto de tiempo de 1 hora no diferenciaba fiable a los pacientes susceptibles de presentar infarto de aquellos que eran improbable que presentan infarto, ni otros puntos de tiempo de (menos) 24 horas Que se han propuesto una definición TIA revisado, incluyendo (menos igual) 2 horas. Como se muestra en la Tabla 3, aunque aumenta la probabilidad de infarto cerebral con más larga duración de los síntomas, el curso temporal de las manifestaciones clínicas es sólo una modesta determinante de infarto cerebral. Aproximadamente el 30% de los AIT duran (menos) 1 hora demostrar evidencia de lesión cerebral basado en DWI MRI. Además, ningún umbral de tiempo única corresponde a una alta probabilidad de infarto cerebral.

Una vez que un episodio dura (mas) 6 horas, subyacente de tejido infartado es más probable que no esté presente. Sin embargo, (menos) 60% de los eventos que duran entre 6 y 24 horas demuestran evidencia de infarto cerebral en DWI (Tabla 3).

Conclusión

Es imposible definir un límite de tiempo específico que puede distinguir si un evento isquémico sintomático dará lugar a una lesión cerebral con alta sensibilidad y especificidad (Clase III, nivel de evidencia A).

AHA-AVALADO DEFINICIÓN REVISADA DE LA AIT

Sobre la base de las consideraciones anteriores, el comité de redacción consideró que los elementos clave de la definición propuesta del Grupo de Trabajo de 2002 están bien apoyados por los datos de la literatura. Sin embargo, el comité de redacción también determinó que la referencia a un punto de tiempo de 1 hora en la nueva definición no era útil, porque el punto de tiempo de 1 hora no demarca eventos con y sin infarto tisular.

En consecuencia, el comité de redacción basa en la siguiente definición revisada:

Ataque isquémico transitorio (tia): un episodio transitorio de la disfunción neurológica causada por cerebral focal, la médula espinal, o isquemia retiniana, sin infarto agudo.

Mediante el uso de un tejido de papel en lugar de criterio de tiempo, esta definición revisada reconoce AIT como una entidad fisiopatológica.

Al igual que en un ataque de angina de pecho, la duración típica de un AIT es (menos) 1 o 2 horas, pero de vez en cuando, se producen episodios prolongados.

Certeza de diagnóstico dependerá de la extensión de la evaluación de cada paciente recibe. Este concepto no es única para la isquemia cerebral; es típico de la mayoría de los diagnósticos médicos. Las imágenes cerebrales actualmente y estudios de diagnóstico de suero probables en el futuro certeza diagnóstica aumento con respecto a si un episodio en particular de los déficits isquémicos focales fue un TIA o una base en las nuevas definiciones de la AIT, un accidente cerebrovascular isquémico se define como un infarto de tejido del sistema nervioso central.

Similar a los AIT, esta definición de accidente cerebrovascular isquémico no tiene un requisito arbitrario de duración. A diferencia de los AIT, los accidentes cerebrovasculares isquémicos pueden ser sintomáticos o en silencio. Accidentes cerebrovasculares isquémicos sintomáticos se manifiestan por signos clínicos de cerebral focal o global, la médula, o la disfunción de la retina causada por infarto sistema nervioso central. Un stroke en silencio es un infarto documentado sistema nervioso central que era Asintomática.

Algunos infartos no pueden ser visualizados, incluso con las técnicas del estado de Theart de formación de imágenes (por ejemplo, aislados pequeños infartos medulares laterales). Por lo tanto, en algunas situaciones, el diagnóstico de un accidente cerebrovascular isquémico se representará sobre la base de las características clínicas a pesar de la falta de confirmación de imagen como los déficits prolongados que duran varios días y síndrome clínico consistente con un pequeño infarto de profundidad. En otras situaciones, el estudio de imagen se realiza demasiado pronto para identificar la lesión tisular.

Por ejemplo, un paciente puede presentar un síndrome clínico típico de un stroke cerebral y una tomografía computarizada realizada, sobre todo en las primeras horas, que no revela anomalías isquémicos agudos. Si los síntomas persisten, el paciente queda con una discapacidad neurológica permanente, y se realizan estudios de imagenología de seguimiento, un diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico es ciertamente apropiado.

La definición de TIA propuesto anteriormente no está limitado por limitaciones de DWI o cualquier otra modalidad de imagen. La definición se basa tejido, similar a los diagnósticos de cáncer e infarto de miocardio. Sin embargo, a diferencia de la situación con el cáncer, pero similar a la que con el infarto de miocardio, el diagnóstico histológico de infarto cerebral normalmente se infiere de los datos clínicos, de laboratorio y de imagen. Los laboratorios y las modalidades más apropiadas clínicos, de imagen para apoyar el diagnóstico de TIA diferenciar el ACV evolucionará con el tiempo como las técnicas de diagnóstico por adelantado. Los criterios específicos para el diagnóstico de infarto cerebral también evolucionarán, al igual que los criterios de laboratorio para el diagnóstico de infarto de miocardio evolucionaron como se identificaron nuevos marcadores séricos. Sin embargo, la definición de la entidad no variará; accidente cerebrovascular isquémico requiere de inafarto, mientras que TIA se define por la isquemia sintomática sin evidencia de infarto.

La sensibilidad y especificidad de los estudios de neuroimagen disponibles actualmente se discuten a continuación.

Para los pacientes con relativamente breve duración de los síntomas (por ejemplo, síntomas que persisten varias horas pero menos de un día) que no reciben una evaluación detallada de diagnóstico, puede ser difícil determinar si ictus o AIT es el diagnóstico más apropiado. Para estos pacientes, sería razonable que un término como el síndrome neurovascular aguda debe ser elegido, de forma análoga a la terminología utilizada en cardiología (Clase IIa, nivel de evidencia C). Estos términos también son apropiadas para los pacientes que acaban desarrollado síntomas cerebrovasculares agudos en los que aún no se sabe si los déficits se resolverán rápidamente o persistir y en los que

aún no se ha llevado a cabo pruebas neurodiagnóstico. Una vez más, una propuesta específica para esa terminología está más allá del alcance de esta norma AIT.

AIT: CORTO PLAZO RIESGO DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Durante mucho tiempo se ha reconocido que el TIA puede augurar tiempos, con varios estudios que demuestran elevado riesgo de accidente cerebrovascular a largo plazo. Numerosos estudios también han demostrado que el riesgo a corto plazo de accidente cerebrovascular es particularmente alto, con la mayoría de los estudios que encuentran los riesgos superiores al 10% en 90 días.

El riesgo es particularmente alto en los primeros días después de un AIT, con la mayoría de los estudios se encuentran que una cuarta parte y la mitad de los accidentes cerebrovasculares que se producen dentro de 3 meses se producen dentro de los primeros 2 días. Por ejemplo, los estudios en el norte de California y Oxfordshire hallaron que el riesgo de accidente cerebrovascular en las primeras 24 horas después de la TIA ser (mas o menos) 4%, que es aproximadamente el doble del riesgo de infarto de miocardio o muerte en pacientes con síndromes coronarios agudos (mas o menos) 2% a las 24 horas. Estos hallazgos subrayan la necesidad de la evaluación y el tratamiento de los pacientes con síntomas de isquemia temprana. El accidente cerebrovascular isquémico parece llevar a un menor riesgo a corto plazo de accidente cerebrovascular isquémico posterior de TIA, con riesgos reportados 3-meses generalmente en el intervalo de 4% a 8%. El grado de recuperación temprana puede ser predictivo de mayor riesgo, posiblemente indicando que el tejido está todavía en riesgo.

El riesgo de eventos cardiacos también se eleva después de AIT. En 1 estudio grande, el 2,6% de los pacientes con AIT fueron hospitalizados para eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, angina inestable o arritmia ventricular) dentro de 90 días. A lo largo de mayor o igual de 5 años, un número casi igual de pacientes con AIT tendrá infarto de miocardio o muerte súbita cardiaca como tendrá un infarto cerebral Una declaración científica de la AHA previo proporciona una orientación detallada sobre la evaluación del riesgo coronario en pacientes con AIT.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Varios estudios han identificado factores de riesgo para el accidente cerebrovascular después de un AIT, que puede ser útil en la toma de decisiones de manejo iniciales.

Tres reglas de predicción formales muy similares se han desarrollado y validación cruzada en el norte de California y Oxfordshire.

La puntuación de California y el ABCD puntúan tanto predecir el riesgo a corto plazo de accidente cerebrovascular bien en poblaciones independientes de pacientes que se presentan de forma aguda después de un TIA. La puntuación ABCD más reciente fue derivado para proporcionar un nivel de predicción más robusta e incorpora elementos de ambos pacientes scores. previas con TIA ganar puntos (indicadas entre paréntesis) para cada uno de los siguientes factores: la edad 60 años (1); la presión arterial (mayor igual que) 140/90 mm Hg en la primera evaluación (1); síntomas clínicos de debilidad focal con el explicar (2) o del habla sin debilidad (1); Duración 60 minutos (2) o de 10 a 59 minutos (1); y la diabetes (1). En cohortes de validación combinados, el riesgo de 2 días de accidente cerebrovascular fue del 0% para las puntuaciones de 0 - 1, 1,3% para 2 - 3, 4,1% para 4 - 5, de 4.1% , 6-7 8.1%.

Estas reglas de predicción no incorporan los hallazgos de imagen, que han demostrado tener valor pronóstico. La presencia de un nuevo infarto en imágenes del cerebro, lo cual es coherente con la definición clásica de TIA sino que ahora llevar a un diagnóstico de accidente cerebrovascular, se asocia con un (mas o menos) de 2 a 15 veces aumento en el riesgo subsiguiente a corto plazo de un stroke cerebral. Evidencia de oclusión de los vasos en el cerebro aguda MRA también se ha asociado con un 4 veces mayor riesgo a corto plazo de accidente cerebrovascular. Cambios de resonancia magnética se han asociado con los factores clínicos identificados en reglas de predicción anteriores, por lo que no está claro cuánto van a añadir a las reglas de predicción validados como ABCD.

Hospitalización

Las tasas de hospitalización después de AIT varían ampliamente entre los profesionales, los hospitales y regiones. Un estudio del Hospital Ambulatory Medical Care Survey Nacional encontró que el 54% de los pacientes con AIT fueron ingresados en el hospital, con tasas que varían entre el 68% en el noroeste de los Estados Unidos con el 41% en el oeste.

Cerrar la observación durante la hospitalización tiene el potencial de permitir una administración más rápida y frecuente de activador del plasminógeno tisular debe ocurrir un accidente cerebrovascular. Un análisis de costo-utilidad demostró que la hospitalización era rentable para los pacientes con riesgo de 24 horas del accidente cerebrovascular mayor de 4% únicamente sobre esta base. Se requieren estudios prospectivos sobre la eficacia y seguridad del uso del activador del plasminógeno tisular en pacientes con síntomas clínicos previos recientes duran (menos) 24 horas asociados con pequeñas lesiones DWI. En el pasado, estos pacientes fueron diagnosticados de TIA, que no contraindica la terapia lítica. Ahora, estos pacientes serán clasificados como pacientes con infarto cerebral menores. Sin embargo, es probable que el riesgo de sangrado con la terapia lítica es mucho menor en estos pacientes que en los pacientes con grandes infartos cerebrales recientes anteriores.

La hospitalización puede tener otros beneficios también. Se permite la monitorización cardiaca y facilita la evaluación de diagnóstico rápido.

Las tasas de adherencia a las intervenciones de prevención secundaria también puede ser mayor después de la hospitalización. Ningún ensayo aleatorizado ha evaluado el beneficio de la hospitalización o la utilidad de la puntuación ABCD para ayudar con las decisiones de triage.

Evaluación diagnóstica

AIT: Evaluación Diagnóstica

Los rápidos avances en la tecnología de imágenes en los últimos 25 años han contribuido significativamente a nuestra comprensión de la fisiopatología de la AIT. Los objetivos de la evaluación de neuroimagen moderna de AIT son (1) para obtener evidencia de un origen vascular de los síntomas, ya sea directamente (evidencia de hipoperfusión y / o infarto agudo) o indirectamente (identificación de una fuente de presunción como una estenosis de grandes vasos ); (2) para excluir un origen no isquémico alternativa; (3) para determinar el mecanismo vascular subyacente del evento (por ejemplo, de grandes vasos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar de pequeños vasos), que, a su vez, permite la selección de la terapia óptima; y (4) para identificar categorías de resultados de pronóstico. RM no es tan ampliamente disponible como la TC y es generalmente más caro. En un estudio de los AIT evaluados en los servicios de urgencias en Ontario, Canadá, de mayo a diciembre 2000, sólo el 3% recibió MRI dentro de los 30 días. Un estudio de la AIT se observan en las regiones de los Estados Unidos desde 1992 hasta 2001 reveló que la RM se realizó en (menos) 5% de los casos.

Sin embargo, las tasas de neuroimagen con TC o RM aumentaron significativamente durante los 10 años del estudio, aumentando a (mas) 70% en 2001. El porcentaje de los que tienen estudios de resonancia magnética en los últimos años del estudio no se especificó.

Tomografía Computarizada

El uso de la tomografía computarizada de la cabeza en los pacientes con AIT ha sido objeto de numerosos informes en los últimos decenios. CT estudios realizados en la década de 1980 sugirieron que primero TIA pueden, de hecho, estar asociados con pruebas de neuroimagen de infarto.

Entre los pacientes que acuden al servicio de urgencias con un AIT, los estudios muestran que el 50% y el 70% tienen un TC realizada. En un análisis de 10 años de los pacientes con AIT obtenidos de la Encuesta de Atención Médica Ambulatoria del Hospital Nacional, las TC se realizaron en el 56% de los pacientes. En 16 departamentos de

emergencia del norte de California, Douglas et al encontró que los TC se obtuvieron en el 67% de los pacientes. Una patología no vasculares (tumores, abscesos o hematomas subdurales) se identifica en la TC sólo en el 1% y el 5% en diferentes series.

Con respecto a la frecuencia de la identificación de los infartos cerebrales en pacientes con AIT, es necesario analizar si los infartos reportados son nuevos o viejos, si están en un territorio vascular clínicamente relevante o no, y si los infartos son cortical o en un territorio perforador. La TIA Trial holandés estudió a 606 pacientes y se encontró un infarto relevante en el 13% de los pacientes y un infarto anatómicamente irrelevante en el 6%, para una frecuencia total de 19%. En la cohorte de pacientes con AIT circulación anterior, el 58% de los infartos se encontraban en las distribuciones perforantes y el 42% eran cortical en la naturaleza. En el estudio del norte de California, un nuevo infarto fue identificado en el 4% de los pacientes. Numerosos estudios de TC han informado de un aumento de la frecuencia de las lesiones con mayor duración de la TIA.

Información pronóstica en relación con hallazgos de la TC se ha reportado en poblaciones TIA globales y aquellos con condiciones subyacentes específicas tales como estenosis de la arteria carótida interna. En el estudio del norte de California, los autores informaron que un nuevo infarto en la TC se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular durante el período de seguimiento de 90 días después de ajustar por factores de confusión investigadores variables. The norteamericana sintomático endarterectomía carotídea ensayo no encontró un aumento del riesgo de ictus en pacientes con evidencia de TC de un infarto relevante en el grupo de estenosis del 70% al 99%. Sin embargo, este grupo de investigación informó que leucoaraiosis identificado-CT se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en un grupo mixto de pacientes con AIT y de accidente cerebrovascular con estenosis de la arteria carótida interna 50% a 99%, especialmente para aquellos pacientes con leucoaraiosis generalizada.

La utilidad de otras modalidades de TC (ATC, la perfusión CT) no ha sido ampliamente estudiado en pacientes con AIT. Se han realizado estudios que indican que una batería CT incluyendo TC craneal sin contraste, CTA, y la TC de perfusión puede realizarse con bastante rapidez en los pacientes con accidente cerebrovascular agudo y puede proporcionar una información completa. Sin embargo, los informes sistemáticos de un enfoque multimodal CT para la evaluación de los pacientes con AIT solo faltan. Las limitaciones de la TC incluyen la exposición contraste radiación y yodo.

IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNÉTICA

Convencional RM es más sensible que el estándar de la TC en la identificación de los nuevos y preexistentes lesiones isquémicas en pacientes con AIT. A través de diversos estudios, la RM ha demostrado al menos 1 infarto en algún lugar del cerebro en el 46% y el 81% de los pacientes con AIT. En la última década, las nuevas técnicas de resonancia magnética de difusión y perfusión han brindado nuevos conocimientos sobre la fisiopatología de la isquemia cerebral. El espectro de los tejidos isquémicos alteraciones subyacentes síntomas clínicos transitorios ahora se entiende para incluir de forma variable fracaso sináptica transmisión, edema citotóxico, y la lesión tisular permanente, y estos procesos son fácilmente delineado en pacientes individuales en la RM. Además, los estudios clínicos han demostrado que la RM es de utilidad clínica sustancial en pacientes con AIT.

Los datos agrupados de informes en la literatura hasta la fecha (19 estudios) han confirmado que DWI ofrece una evaluación más precisa de la lesión isquémica en pacientes con AIT en comparación con los estudios de TC y RM estándar. Estas series muestran resultados convergentes en cuanto a la frecuencia de DWI positividad entre los pacientes con AIT; entre los estudios 19 incluyendo 1.117 pacientes, la tasa total de positividad DWI es de 39%, con frecuencia por el sitio que van desde 25% a 67%.

Pocos estudios han evaluado sistemáticamente el seguimiento de características de imagen de las lesiones DWI-positivo en el entorno de la TIA. En 2 series, la proporción de pacientes que demuestran correspondiente señal de prueba T2 de permanente lesiones en las imágenes de seguimiento varió de 76% a 100%.

Los estudios en animales han demostrado que, incluso cuando los primeros lesiones de difusión inversa, el tejido subyacente demuestra típicamente dropout. neuronal En consecuencia, el pequeño grupo de pacientes con síntomas transitorios que evidencia alteraciones agudas de difusión, pero los cambios no T2 finales aún están en la amplia definición de tejido de accidente cerebrovascular .

Sólo 2 estudios pequeños han evaluado sistemáticamente perfusión por RM ponderada en la evaluación de pacientes con AIT. En ambas de estas series, anomalías de perfusión se encuentran en aproximadamente un tercio de patients. En estas series de 2, la frecuencia de las anomalías PWI aisladas (sin lesiones DWI) varió de 3% a 13%.

Varios estudios han analizado las características de imagen de DWI-positivo lesions.En comparación con los pacientes con accidente cerebrovascular clínica, lesiones DWI positivas tienden a ser menor en pacientes con AIT. En su serie de 36 pacientes con lesiones de DWI-positivo, Ay y colleagues37 reportaron lesiones múltiples en 17 pacientes.

No parece ser una predilección por regiones corticales o subcorticales o particulares territorios vasculares.

Varios estudios han sugerido que DWI positividad se asocia con una serie de características clínicas, incluyendo mayor duración de los síntomas, los déficits motores, afasia, y oclusión largevessel presente en ARM. En un estudio multicéntrico, el análisis a nivel de paciente de 808 pacientes en los que las lesiones de DWI estaban presentes en 33% de los pacientes con AIT, la presencia de los síntomas motores, mayor duración de la TIA, y MRI dentro de las 24 horas de resolución de los síntomas fueron predictores univariados de DWI positividad. En los pacientes con datos disponibles, los síntomas motores estaban presentes en el 67% (144 de 215) de DWI-positivo frente al 52% (236 de 451) de los pacientes-DWI negativa (odds ratio, 1,85; IC del 95%, 1,32-2,59). La duración media de los síntomas fue mayor en los pacientes con una anormalidad DWI (60 minutos [intercuartílicos rango, de 15 a 240 minutos] frente a 30 minutos [RIC, de 10 a 180 minutos]; P 0,01?). Tiempo de análisis época indicó que los pacientes se hicieron más probable que no tenga una anormalidad DWI primero cuando sus síntomas duraron mas de 6 horas. Positividad DWI fue más frecuente en los pacientes que se sometieron a resonancia magnética dentro de las 24 horas de resolución de los síntomas que aquellos fotografiado después de 24 horas (37,1% versus 29,8%; odds ratio: 1,39; IC 95%, 1,00-1,93). DWI-positivo y grupos de pacientes-DWI negativa no mostraron diferencias en la edad, el sexo, o la presencia de síntomas de idiomas (25% en ambos grupos; odds ratio, 1,01; IC del 95%, 0,70-1,44).

Recientemente, varios estudios han demostrado que la DWI positividad tiene importantes implicaciones pronósticas. Los estudios demuestran que los pacientes con AIT clásicamente definidos que tienen anormalidades en las exploraciones de DWI tienen un mayor riesgo de eventos isquémicos recurrentes que aquellos sin tales anomalías.

Redgrave y colleagues130 encontraron que, entre 200 pacientes con AIT clásicamente definidos, DWI positividad correlacionada con las ABCD y California puntuaciones clínicas para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular después de un AIT. Purroy y cols.35 realizaron RM dentro de los 7 días del inicio de los síntomas en 83 pacientes con AIT clásicos.

Los síntomas duraron (menos) 1 hora en 55,4% de los pacientes, y no había ninguna lesión DWI en el 67,5% de los pacientes. Después de un seguimiento medio de 389 días, se observaron nuevos eventos vasculares en el 19,3% de los casos. Los predictores de nuevos eventos vasculares incluyen duración de los síntomas de (mas) 1 hora y una anormalidad DWI.

Eventos vasculares en el 40% de los pacientes con estas dos características. Otro predictor de nuevos eventos vasculares fue la presencia de la enfermedad oclusiva de grandes vasos.

Coutts et al realizó un estudio similar, obteniendo MRI dentro de las 24 horas de la aparición de los síntomas en 120 pacientes con accidente cerebrovascular leve (puntuación de los Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale [NIHSS] de 1 a 3) o AIT con hemiparesia o afasia duradera (mas) 5 minutos. AIT componen el 57,5% de la cohorte. Recurrencia de accidentes cerebrovasculares se evaluó a los 90 días y se ajustó para la puntuación NIHSS y glucemia basal. En los pacientes con ambas lesiones DWI y oclusión de los vasos, la recurrencia de ictus fue de 32,6%,

mientras que fue de 10,8% si sólo una lesión DWI estaba presente (aproximadamente la mitad de este grupo tenía AIT clínicamente) y sólo un 4,3% si ninguno característica estuvo presente.

Los pacientes con una lesión y los vasos oclusión DWI al inicio del estudio tenían peores resultados funcionales.

Del mismo modo, Ay y colleagues37 informaron que el accidente cerebrovascular isquémico recurrente en el hospital y la tasa de TIA fue del 19,4% en los pacientes con AIT DWI positive en comparación con el 1,3% de los pacientes con ictus isquémico. Este hallazgo sugiere que los pacientes DWI-positivos tienen un mayor riesgo que los dos pacientes de AIT-DWI negativa y los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico.

Otro estudio evaluó la puntuación de ABCD en la estratificación del riesgo en pacientes con AIT clásicos y evaluó los resultados de DWI en 61 de los 117 pacientes en los que se obtuvo la prueba El valor predictivo de una lesión DWI fue superior a los otros predictores examinados (incluso después del ajuste por el ABCD score) para una variedad de riesgos posteriores, incluido el accidente cerebrovascular o muerte dentro de 90 días, mayor del 50% de estenosis en una arteria importante, o un anticoagulante que justifica origen cardioembólico. En los estudios que acabamos de describir, eventos vasculares recurrentes fueron capturados clínicamente, y la imagen de seguimiento no sistemático se hizo. Para evaluar predictores de nueva isquemia silenciosa, otro informe de Coutts et al evaluaron 143 pacientes con AIT clásicos o derrames cerebrales menores (NIHSS? 6) con 3-T MRI dentro de 15,8 horas de aparición de los síntomas y de nuevo a los 30 días. No crecDWI estuvo presente al inicio en el 32,1%. Nuevas lesiones se observaron en la RM a los 30 días en el 9,8% de los casos, el 43% (6 de 14) de los cuales fueron clínicamente asintomático. Veintinueve por ciento de las nuevas lesiones se produjeron en pacientes con AIT. En un modelo multivariado, los predictores de nuevas lesiones incluyen número cada vez mayor de la lesión en la línea base, la edad, y la glucosa de línea de base. Agrupados, los que tienen a gran arteria o causas cardioembólico eran más propensos a tener eventos recurrentes.

En resumen, los pacientes con AIT o ictus menor con lesiones de DWI, especialmente cuando múltiples, están en mayor riesgo de eventos isquémicos recurrentes. La presencia de la oclusión de grandes vasos es también un predictor de nuevos eventos. La RM puede ayudar para clasificar los pacientes con AIT o ictus menor. Además, puede ayudar a determinar qué pacientes con AIT a admitir en el hospital, y puede ayudar en la identificación de pacientes para el tratamiento con terapias más agresivas. Como se indica anteriormente, DWI puede ayudar también con el ictus localización y la comprensión del mecanismo de la carrera.

IMÁGENES DE VASOS

ENFERMEDAD EXTRACRANEAL

El rendimiento de imagen vascular en pacientes con AIT solo se estudia con poca frecuencia porque la mayoría de los datos recogidos se originan en las poblaciones con un accidente cerebrovascular solo o accidente cerebrovascular y AIT. Las pruebas que se consideran en este entorno son la ecografía carotídea / Doppler transcraneal (CUS / TCD), MRA, y CTA. Requisitos para estudios rigurosos de pruebas de diagnóstico a menudo permanecen insatisfechas, es decir, bien definido pacientes consecutivos no seleccionados, rendimiento estandarizado de ensayo e interpretación, interpretación ciego, comparación con un estándar de referencia, y tamaño de muestra adecuado.

Idealmente, los pacientes con AIT deben ser evaluados con prontitud (véase la sección anterior) con pruebas de evaluación de la circulación extracraneal e intracraneal. La elección de las pruebas refleja las fortalezas locales en que la experiencia en imagen vascular a menudo no es excepcional para todas las pruebas en todas las instituciones. Otras condiciones médicas tales como la presencia de un marcapasos o insuficiencia renal también influirán en la elección de las pruebas. A pesar de la amplia disponibilidad de imágenes vasculares no invasivos, los pacientes a menudo permanecen bajo investigacion. Un estudio de 265 pacientes con AIT canadienses encontró que durante los próximos 30 días, menos de la mitad había sufrido CUS, un hallazgo similar a la de un informe previo.

Las lesiones susceptibles de endarterectomía o colocación de stent son comunes en pacientes con AIT. CUS detecta mayor del 50% de estenosis de la arteria carótida interna extracraneal en el 8% y el 31% de los pacientes con AIT

con menor stroke. CUS proporciona una evaluación fiable de la bifurcación de la carótida. Se han reportado una sensibilidad del 88% y una especificidad del 76%. Los investigadores también han informado de los puntos de corte óptimo o definiciones de ultrasonido de enfermedad significativa en TIA y los pacientes con ictus, pero no es probable que sean aplicables a todos los centros. Hallazgos CUS llevan importancia pronóstica. Cuando 311 pacientes con AIT consecutivos fueron sometidos CUS / TCD dentro de las 24 horas de los síntomas, los pacientes con moderada a severa estenosis intracraneal o estenosis extracraneal tenido 3 veces el riesgo de accidente cerebrovascular dentro de los 90 días de seguimiento.

MRA Supra-aórtica y CTA también proporcionan una evaluación fiable de la bifurcación de la carótida y de la circulación intracraneal. MRA tiene la ventaja de que se realiza en conjunto con resonancia magnética del cerebro, pero no se puede realizar en pacientes con marcapasos y se puede realizar sólo con dificultad en pacientes gravemente claustrofóbicos. Se han reportado MRA sensibilidad de 92% y una especificidad del 76% para la enfermedad de la carótida extracraneal. Se informa con contraste MRA para ser más preciso que no ha mejorado técnicas de tiempo y en algunos centros ha suplantado el uso de la angiografía por catéter, pero los datos rigurosos en cuanto a su precisión fueron no proporcionados. Mejora de contraste está restringido en los pacientes con enfermedad renal grave.

CTA requiere la exposición al medio de contraste, lo que limita su uso en pacientes con alergias a tintes y disfunción renal, pero los rendimientos resulta comparable a MRA y Doppler carotídeo. CTA se ha informado que tienen una excelente (100%) el valor predictivo negativo para la exclusión mayor al 70% de estenosis en comparación con la angiografía por catéter, con lo que funciona bien como prueba de detección.

Ultrasonido, CTA, o MRA deben realizarse como la pantalla inicial de la bifurcación de la carótida. En los pacientes con alteraciones de las pruebas, una estrategia común incluye una segunda prueba no invasiva de confirmación para evaluar la bifurcación carotídea antes endarterectomía si no hay un plan para realizar la angiografía por catéter. Si 2 pruebas no invasivas son discordantes, la angiografía por catéter se debe considerar antes de la endarterectomía.

A pesar de una gran cantidad de investigación sobre el tema, no hay datos que permitan una clara recomendación para 1 algoritmo de prueba sobre otra. Las tasas de error de 15% a 30% se han reportado con estas pruebas durante los intentos de identificar los candidatos endarterectomía, incluso cuando se utilizan combinaciones de pruebas.

Los análisis de costo-efectividad encontró CUS como un examen independiente de ser la mejor estrategia para la selección de pacientes para la endarterectomía, pero esta conclusión ha sido refutada en otras instituciones. Otro estudio encontró con contraste MRA para ser más preciso para el 70% y el 99% de estenosis (sensibilidad, 94%; especificidad, 93%) en comparación con US, MRA, y CTA (sensibilidad, 89%; especificidad, 84%). A pesar de esta afirmación, CUS fue sugerido como la prueba inicial, pero la precisión tuvo que ser revisado cuidadosamente para optimizar los resultados. Velocidad de pruebas fue crucial para identificar rápidamente a los pacientes con enfermedad grave que se beneficiarían de la endarterectomía temprano. Prueba de estrategias que utilizan contraste mejorado MRA en lugar de la angiografía por catéter como prueba de confirmación se han encontrado para ser eficaz.

Características estructurales de las placas carotídeas pueden ser identificados y se han encontrado para ser diferentes entre los pacientes con AIT y stroke. Placa ecolucentes detectados por alta resolución ultrasonido modo B se correlaciona con la agrupación de factores de riesgo vascular convencionales y strokes de gran arteria en comparación con otro subtipos de stroke y en comparación con TIA. Ecolucencia y la superficie de la irregularidad detectada por MRI puede ser correlacionado con sintomáticos versus estado asintomático. Informes recientes con la tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética se correlacionan inflamación de la placa con la estabilidad de la placa. En la actualidad, no hay papel clínico definido para estos hallazgos.

Enfermedad intracraneal

TCD proporciona información sobre las estenosis intracraneales. Datos recientes identifican los siguientes valores predictivos para la identificación de estenosis intracraneal TCD: valor predictivo positivo del 36% y un valor predictivo negativo del 86%. El alto valor predictivo negativo y el valor predictivo positivo más bajo reflejan la baja prevalencia de la estenosis intracraneal. MRA y CTA tuvieron un rendimiento comparable para identificar estenosis intracraneal La prevalencia de enfermedad intracraneal es mucho mayor en las poblaciones no blancas. Informes encontrado que el 51% y el 77% de los pacientes asiáticos con AIT tenía estenosis intracraneal u oclusión.

TCD puede detectar señales microembólica MESs (Microembolias señales) observados con fuentes extracraneales o cardiacas de embolias. Los altos números de MESs son un marcador de riesgo en pacientes con AIT de origen carotídeo, estimulando la investigación sobre las estrategias óptimas para el tratamiento médico y el momento de la endarterectomía en aquellos con una fuente carótida extracraneal En una cohorte de pacientes no seleccionados para el mecanismo de accidente cerebrovascular, MESs fueron más frecuentes en los pacientes con enfermedad oclusiva de gran arteria y fueron más frecuentes en los pacientes tratados con anticoagulación en lugar de agentes antiplaquetarios. Los autores no recomiendan el cribado de rutina, ya que sólo el 6% de los pacientes tenían MESs dentro de los 14 días de síntomas. La prospectiva clopidogrel y aspirina para la Reducción de los émbolos en el estudio de la estenosis carotídea sintomática (CARESS) reclutaron 107 pacientes con enfermedad carótida sintomática y MESs y encontraron menos pacientes con MESs, menos MESs por hora, y un menor número de accidentes cerebrovasculares en pacientes tratados con clopidogrel y aspirina que en los pacientes tratados con aspirina sola en la primera semana después de la presentación. Los pacientes con ictus con estenosis MCA y MESs están en mayor riesgo de futuro síntomas de isquémica En la actualidad, no hay papel clínico definido para estos hallazgos.

Angiografía cerebral convencional es una herramienta de diagnóstico importante en la evaluación de pacientes con enfermedad cerebrovascular, incluyendo accidente cerebrovascular y AIT. A pesar de los recientes avances en la neuroimagen de diagnóstico no invasivo, la angiografía cervicocerebrales sigue siendo el estándar de oro para la evaluación diagnóstica de los pacientes con una amplia gama de enfermedades vasculares cervicales e intracraneales. Por otra parte, los recientes avances en imágenes de alta resolución de secuencia rápida fluoroscópica, la reconstrucción de imágenes digitales con las técnicas de 3 dimensiones, tecnología de catéter, y medios de contraste no iónico han hecho angiografía cervicocerebrales más fácil y más seguro en el último 2 decadas. Sin embargo, si la imagen no invasiva ofrece hallazgos diagnósticos firmes, no pueden ser requeridos angiografía cerebral.

Pruebas Cardiaco y Otras.

Existen escasos datos en la literatura disponible para guiar la evaluación cardiaca recomendada de pacientes con AIT. Hay pocos estudios sobre la evaluación cardíaca de los pacientes con AIT solo porque la mayoría de los datos recogidos se originan en las poblaciones con un accidente cerebrovascular solo o accidente cerebrovascular y AIT.

Las pruebas que se consideran en este contexto incluyen ECG, ecocardiografía transtorácica (ETT), la ecocardiografía transesofágica (ETE), y monitoreo Holter. Requisitos para estudios rigurosos de pruebas diagnósticas no satisfechas: bien definido pacientes consecutivos no seleccionados, rendimiento estandarizado de ensayo e interpretación, interpretación ciego, comparación con un estándar de referencia, y tamaño de muestra adecuado.

Evaluación cardíaca en pacientes sin antecedentes cardíacos o signos ausentes de cardiopatía en el examen o ECG produce alteraciones importantes en una minoría de pacientes. Menos del 3% de TTE en el accidente cerebrovascular o pacientes con AIT revelará una anormalidad que sugiere un origen cardioembólico, en ausencia de evidencia clínica de enfermedad cardíaca. En 205 pacientes no seleccionados con AIT, una investigación cardiaca y angiográfica completa encontró una fuente cardioembólico en el 6%. La mayoría de los pacientes con una fuente cardioembólico tenía alguna evidencia de enfermedad del corazón. En 1 estudio de 441 pacientes no seleccionados, la ETT o ETE encontrado una importante fuente de embolia en el 10% y una fuente menor de 46%, y 8% de los evaluados no tenía cardiaca la historia, sino la anticoagulación requerida para una fuente documentada de embolia confirmado por ETE.

El rendimiento de la evaluación cardíaca aumenta si otras fuentes potenciales de síntomas cerebrales se han descartado. Un estudio de 237 pacientes con ictus criptogénico o AIT encontrar fuentes potencialmente tratables de embolia por ETE en el 61% de los pacientes. La edad del paciente y la topografía del evento isquémico no se correlacionaron con el tipo de fuente cardioembólico (es decir, foramen oval permeable [PFO], coágulo de la aurícula izquierda, o arco aórtico ateroma). AIT requieren evaluación urgente, pero hay poca evidencia de que los principios de evaluación ecocardiográfico tiene un rendimiento superior. Ecocardiografía inmediata produce una baja incidencia de hallazgos: En 65 pacientes con ictus criptogénico, TIA, o infarto lacunar, la ETE realizado dentro de los 3 días de presentación producido un trombo auricular en 1 paciente, y 5 tenían contraste espontáneo.

El método ecocardiográfico utilizado es importante. ETE es más sensible que la ETT para ateroma del arco aórtico y anomalías del tabique interauricular (por ejemplo, aneurisma septal atrial, PFO, comunicación interauricular), trombosis auricular y enfermedad valvular. El uso de contraste aumenta la detección de derivaciones de derecha a izquierda. En 231 pacientes consecutivos con ictus criptogénico o AIT, tanto ETT y ETE se realizaron; 127 tenían una fuente embólica, y 90 de ellas fueron encontradas sólo en la ETE. Las principales fuentes embólicos se encontraron en 46 pacientes (20%), y sólo TEE detectaron 38 de estos. Trombo de la aurícula izquierda fue la fuente más común. TEE resultados fueron independientes de la edad del paciente.

Otro grupo encontró principales fuentes de embolia en el 22% de los pacientes similares evaluados por ETE. Un estudio de pacientes con AIT solo señaló que la ETE cambió el tratamiento en el 22% de los pacientes, lo cual a la anticoagulación en el 12% . Otro estudio de la ETE en 491 pacientes mayores de 65 años de edad encontraron una preponderancia de arco ateroma aórtica y aneurisma del tabique auricular, en contrastar con el PFO y coágulo de la aurícula izquierda, lo que lleva a los autores a concluir que la ETE en los ancianos que no comúnmente gestión del cambio, porque no hay tratamientos claras para las anomalías detectadas.

Stroke subtipo puede desempeñar un papel en la decisión de realizar una evaluación cardiaca. Un estudio de 175 pacientes con ictus o AIT encontró que el FOP fue dos veces más frecuente en los pacientes que en los controles y que el FOP se encuentra con más frecuencia con ictus no lacunar que lacunar. Los pacientes con ictus no lacunar también tenían un mayor grado de derivación. No se detectaron complicados arco ateromas aórticos. Aneurisma septal auricular es más frecuente, en el estroke no lacunar. La edad del paciente y la topografía del evento isquémico no se correlacionó con el tipo de fuente cardioembólico (es decir, PFO, coágulo de la aurícula izquierda, o el arco de ateroma aórtico).

Es común que las lesiones cardiacas y carótidas significativos coexistan. En un estudio realizado en Finlandia, el 20% de ictus o AIT pacientes que eran candidatos para la endarterectomía o anticoagulación tenían estenosis carotídea severa y / o una fuente cardiaca de alto riesgo de lesiones embólicos detectados por cualquiera CUS o ETE, 56% tenían enfermedad carotídea moderada y / o una fuente cardioembólico de riesgo medio, y el 11% tenían una estenosis carotídea tanto moderada o severa y una fuente potencial cardioembólico Otro estudio encontró que el 19% tenía una fuente cardioembólico asociado con enfermedad carotídea apropiado para los síntomas.

La monitorización con Holter es anormal en una minoría de pacientes no seleccionados con AIT. Sin embargo, la monitorización cardiaca prolongada (telemetría de hospitalización o el monitor Holter) es útil en pacientes con un origen incierto después pacientes de la evaluacion iniciales. Pacientes con antecedentes de palpitaciones o evidencia de cardiopatía estructural por ECG o ecocardiograma podría reflejar una población superior. Además, el seguimiento más largo se puede esperar para obtener mayores resultados. En 1 serie consecutiva de 28 pacientes sin causa identificada de ictus o AIT, incluyendo pruebas con Holter durante 24 horas, el 14% estaba en fibrilación auricular paroxística en una grabadora de evento cardíaco automática de 4 días.

Pruebas de sangre de rutina

No se han realizado estudios sistemáticos para evaluar el valor de los análisis de sangre en pacientes con AIT. Es razonable para realizar las mismas pruebas de sangre de rutina en pacientes con AIT como en pacientes con ictus isquémico. Estos incluyen un recuento sanguíneo completo, perfil bioquímico, y los estudios básicos de coagulación

(tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina) (Clase IIa, nivel de evidencia B) Estas pruebas son útiles para excluir TIA ( como por ejemplo, hipoglucemia) y pueden ayudar a identificar causas menos comunes de los eventos trombóticos (por ejemplo, la policitemia vera). Un perfil de lípidos en ayunas es también apropiado.

Pruebas de coagulación especializadas pueden ser considerados en los pacientes más jóvenes con AIT (Tabla 4), sobre todo cuando no existen factores de riesgo vascular y ninguna causa subyacente se identifica. Unas anomalías en las pruebas de sangre se han identificado en las poblaciones TIA en estudios aislados (por ejemplo, la viscosidad de suero, fragmentos de protrombina 1,2172), pero requieren más estudios para determinar si afectan el pronóstico. Del mismo modo, los parámetros inflamatorios como la proteína C-reactiva tienen un impacto claro en TIA pronóstico debido a estudios contradictorios, y no se recomiendan rutinariamente estas pruebas. Intolerancia a la glucosa es común en pacientes de edad avanzada con AIT o ictus menor, y los estudios están en curso para determinar si los agentes farmacológicos que se ocupan de la tolerancia alterada a la glucosa reducen el riesgo de ictus en esta población.

Resumen

Los estudios de neuroimagen, especialmente la difusión perfusion- ponderada resonancia magnética, han alterado fundamentalmente nuestra comprensión de la fisiopatología de la TIA. En la práctica clínica habitual, la RM permite la confirmación de la isquemia focal en lugar de otro proceso como la causa del déficit de un paciente, mejora la precisión del diagnóstico de la localización vascular y la causa de TIA, y evalúa el grado de lesión preexistente cerebrovascular. En consecuencia, la RM, incluyendo secuencias de difusión deben ahora ser considerados una prueba de diagnóstico preferido en la investigación de la paciente con AIT potenciales. Estudio diagnóstico adicional, incluyendo imágenes de los vasos, evaluación cardíaca, y las pruebas de laboratorio, que deberá realizarse de acuerdo con las directrices de accidente cerebrovascular agudo AHA.

Recomendaciones Clase I

1. Los pacientes con AIT deben preferentemente someten neuroimagen evaluación dentro de las 24 horas de aparición de los síntomas. MRI, incluyendo DWI, es el cerebro se prefiere como modalidad de diagnóstico por imágenes. Si la RM no está disponible, TC cabeza debe ser realizada (clase I, nivel de evidencia B).

2. La imagen no invasiva de los vasos cervicocefalicos se debe realizar de forma rutinaria como parte de la evaluación de pacientes con sospecha de AIT (Clase I, nivel de evidencia A).

3. Las pruebas no invasivas de la vasculatura intracraneal excluye de forma fiable la presencia de estenosis intracraneal (clase I, nivel de evidencia A) y es razonable de obtener cuando el conocimiento de la enfermedad sterno - oclusiva de intracraneal alterará la gestión. Diagnóstico fiable de la presencia y el grado de estenosis

intracraneal requiere la realización de la angiografía por catéter para confirmar anormalidades detectadas con pruebas no invasivas.

4. Los pacientes con sospecha de AIT deben ser evaluados tan pronto como sea posible después de un evento (clase I, nivel de evidencia B).

Recomendaciones de clase II

1. La evaluación inicial de la vasculatura extracraneal puede involucrar cualquiera de los siguientes: CUS / TCD, MRA, o CTA, dependiendo de la disponibilidad local y la experiencia, y las características del paciente (Clase IIa, nivel de evidencia B).

2. Si sólo las pruebas no invasivas se realiza antes de la endarterectomía, es razonable perseguir 2 resultados no invasivos concordantes; de lo contrario, la angiografía por catéter debe ser considerado (Clase IIa, nivel de evidencia B).

3. El papel de las características de la placa y la detección del MES aún no está definida (Clase IIb, nivel de evidencia B).

4. ECG debe hacerse tan pronto como sea posible después de la TIA (clase I, nivel de evidencia B). Monitorización cardiaca prolongada (telemetría de hospitalización o el monitor Holter) es útil en pacientes con un origen incierto después de imagen cerebral inicial y electrocardiografía (Clase IIa, nivel de evidencia B).

5. La ecocardiografía (al menos TTE) es razonable en la evaluación de pacientes con sospecha de AIT, sobre todo en pacientes en los que hay una causa ha sido identificada por otros elementos del estudio diagnóstico (Clase IIa, nivel de evidencia B). ETE es útil para identificar PFO, arco aórtico aterosclerosis y la enfermedad valvular y es razonable cuando la identificación de estas condiciones va a alterar la gestión (Clase IIa, nivel de evidencia B).

6. análisis de sangre de rutina (conteo sanguíneo completo, panel de química, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial, y perfil lipídico en ayunas) son razonables en la evaluación de pacientes con sospecha de AIT (Clase IIa, nivel de evidencia B).

7. Es razonable hospitalizar a los pacientes con AIT si presentan dentro de las 72 horas del evento y cualquiera de los siguientes criterios están presentes:

a. Puntuación ABCD2 mayor o igual a 3 (Clase IIa, nivel de evidencia C).

b. Puntuación ABCD2 de 0 a 2 y la incertidumbre que estudio diagnóstico puede completarse dentro de 2 días como paciente ambulatorio (Clase IIa, nivel de evidencia C).

c. Puntuación ABCD2 de 0 a 2 y otra evidencia que indica que el evento del paciente fue causado por la isquemia focal (Clase IIa, nivel de evidencia C).