accidente vascular cerebral (isquémico)
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Enfermedad Vascular Cerebral
Isquémica (EVC isquémico)
Universidad Anáhuac Mayab
Temas Selectos de Medicina Interna
Juan Antonio Huembes Camacho
GENERALIDADES• Cerca del 85% son de tipo isquémico
• Flujo sanguíneo normal es de 50-65 ml/100g/min.
• Una disminución de del flujo cerebral a 0 causa la muerte de 4-10 minutos.
• Valores < 16-18ml/100g/min causa INFARTO en 1 hora.
• Valores <20 ml/100g/min es causa de ISQUEMIA sin infarto a menos que sea prolongada.
• El infarto venoso siempre es peor que el
arterial por causar Edema Cerebral sin respuesta
al tratamiento.
Harrison .Enfermedades Cerebrovasculares. Principios de Medicina Interna. 18 ed. Disponible en: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=331§ionid=40727186
¿Qué pasa si se restaura el flujo sanguíneo antes de que
mueran una cantidad significativa de células?
• Si esto ocurre, el paciente presenta síntomas
transitorios, conocidos como “Accidente
Isquémico Transitorio (AIT)”
• Se define como isquémica focal o retiniana
• Los síntomas duran < 1 hora !!!!
Farreras, Rozman.Accidentes Vasculares Cerebral. Medicina Interna. 17 ed.
Farreras, Rozman.Accidentes Vasculares Cerebral. Medicina Interna. 17 ed.
CLASIFICACIÓN GENERAL DE EVC
EVC
Isquémico
Vasos pequeños
Vasos grandes
Cardioembólico
Otros
Hemorrágico
Parenquimatoso
Subaracnoideo
Otros
Accidente Isquémico Transitorio• Duran < 1 hora.
• Isquemia focal o retiniana
• Paciente asintomático a la exploración
• Cerca de un 30% de los pacientes con ATI desarrollan un ictus isquémico dentro de 5 años.
Isquemia retiniana
Amaurosis fugaz
Embolia de arterias ciliares posteriores, arteria central de la retina
Estenosis carotídea
Harrison .Enfermedades Cerebrovasculares. Principios de Medicina Interna. 18 ed. Disponible en: http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=331§ionid=40727186
Tipos de placas y su procedencia
Carótida interna o arco aórtico:
▫ Placas de Hollenhorst: Placas de colesterol amarillo brillante
▫ Placas de Fibrino-plaquetarias: gris blancuzco
Válvulas cardíacas:
▫ Émbolos blancos: Material cálcico.
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Síndromes clínicos de AIT
Carotídeo
Retiniano Hemisférico
Vertebrobasilar
Farreras, Rozman.Accidentes Vasculares Cerebral. Medicina Interna. 17 ed.
Síndromes clínicos de AITa) Carotídeo:
• Se clasifican como “retinianos” y “hemisféricos”:
▫ Retininano: Amaurosis fugaz (síntoma más frecuente)
INDOLORA !!
No son frecuente los “centelleos”
Oclusión de arterias ciliares posteriores
Inicio lento y recuperación lenta
Desencadenada por ortostatismo
Desencadenada por exposición al sol o agua caliente
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• Hemisféricos:
▫ Alteraciones motoras y sensitivas (síntomatología
más frecuente).
▫ HEMIANOPSIA HOMONIMA
▫ Contralaterales
▫ Paresia aislada o alteración del lenguaje.
▫ Generalmente duran < 15 minutos.
SENSITIVO: Parestesias o hipoestesias
MOTOR: Hemiplejia – hemiparesia distal (puede o no
haber participación facial).
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b) Vertebrobasilar:
-Ataxia
-Vértigo
-Disartria
-Diplopía
-Alteraciones motoras y sensitivas bilaterales
-Hemianopsia homonima
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Infarto Cerebral de Pequeños vasos
• También conocidos como “Infartos lacunares”
• Áreas necróticas 3 mm-2 cm de diametro, ubicadas en el territorio de las arterias perforantes.
• HTA y la DM son las causas más frecuentes
• Las perforantes irrigan: ▫ Sustancia blanca▫ Núcleos de la base▫ Diencéfalo▫ Tallo cerebral
Cuadro clínico:• Síndrome hemimotor puro:
• Síndrome sensitivo puro
• Síndrome diastria mano torpe
• Síndrome hemiparesia ataxica
• Enfermedad de Binswanger
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Sx hemimotorpuro
Sx sensitivo puro
Sxdisartria mano torpe
Sxhemiparesia ataxica
Enf. Binswanger
Más frecuente Lesión de tálamo
Disartria Paresia crural Hipertensos
Patrón motor de hemiparesia
Hipoestesia/parestesia
Paresiafacial central
Ataxia Antecedentes de infartos lacunares
Hemiplejia facio-braquio-crural /disartria
cara/brazotronco/pierna
Hiperreflexia
homolateral Bradipsiquia
Exploración sensitiva normal
Contralateral Babinski Sxseudobulbar
Deficit de atención
Puede haber hemiparesia
Sensibilidad profunda
Lentitud y torpeza de mano
Signos motores focales
Lesión en capsula intera/corona radiada/ Puente
Sensibilidad superficial
ipsolateral Fluctuante o progresivo
Ictus de grandes vasos• Se asocia en un 50% a la estenosis arterial
superior en puntos de ramificación.
▫ Unión carótida común-carótida interna
▫ A 2 cm iniciales de la carótida interna
▫ Sifón carotídeo
▫ Cerebral anterior, media o posterior
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Cuadro clínico• EVC carotídeo
▫ Síndrome retiniano▫ Síndrome de la arteria coroidea anterior▫ Síndrome de la cerebral anterior▫ Síndrome de la cerebral media
• EVC vertebrobasilar▫ Síndrome del robo de la subclavia▫ Síndrome de la arteria vertebral▫ Síndrome de Wallenberg y Síndrome cerebeloso▫ Síndrome de Opalski▫ Síndrome de la basilar▫ Síndromes talámicos▫ Síndrome de la cerebral posterior
Sx Retiniano Sx coroidea anterior
Sx de ACA Sx de ACM
Cabeza del N.II/Arterias ciliares
Hemiparesia Paresia/plejiacrural
Sx hemisférico izquierdo completo
Deficit visual indolor
Hemihipoestesia contralateral Sx hemisférico derecho completo
En las mañanas Hemianopsia Homonima
Acinesia/Hipocinesia miembro superior
Afasia de Broca/Wernicke
Hipertensos/DM Alteraciones cognitivas/Afasia
Incontinencia de esfínteres
Papiledema/hemorragias peripapilares
Afasia transcorticalmotora
Sx de mano extranjera
Cognición conservada
ACA ACM ACP Arteria Basilar
Debilidad de miembros inferiores contralateral
Afasia de Broca/Wernicke
Hemianopsia Homonima
Coma/síndromede enclaustramiento
Hipocineciamiembro superior contralateral
Hemiagnosia Sin hemiparesia Paralisis de nervios craneales
cognitivaconservada
Hemiparesia Reflejos oculares conservados
Apnea
Afasia transcortical
Desviación de la mirada (lado afectado)
Inestabilidadcardiovascular
Mano extranjera Hemianopsia Homonima
Pupilas puntiformes y fotomotorconservador
Sin hemianopsia
¿Qué vamos a hacer al principio?
• Meta primaria: prevenir el progreso de lesión cerebral
• Medidas de soporte vital (ABCD) y evaluación primaria
• Diferenciar entre isquemia y hemorragia
• Estudios complementarios:
▫ TAC/RM
▫ Glucosa sérica
▫ ES y pruebas de función renal
▫ ECG
▫ BH con cuenta de plaquetas
▫ Tiempos de coagulación
Guía de práctica clínica . Enfermedad Vascular Isquémica. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/102_GPC_Enfermedad_VascularIsquemica/SS_102_08_GRR.pdf
Medidas de Soporte
Trombolisis IV
Técnicas endovasculares
Tratamiento antitrombótico
Estudios de imagen TAC/RM
• TAC simple NUNCA CONTRASTADA
• Zona hipodensa (ausencia de sangre) EXCEPTO EN ESTA IMAGEN POR SER SECUENCIA RMT-2
• Las hemorragias NO tienen territorio arterial, sin embargo los infartos cerebrales SI tienen territorio arterial, es
decir una zona focal afectada.]
• La TAC en la etapa aguda (primeras 12 a 24 horas) no demuestra cambios en el caso de infarto pero descarta una
hemorragia intracraneal.
Guía de práctica clínica . Enfermedad Vascular Isquémica. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/102_GPC_Enfermedad_VascularIsquemica/SS_102_08_GRR.pdf
A las pocas horas de iniciados los síntomas
A las 12 horas de iniciados los síntomas
A los 5 días del evento.
Soporte médico• Manejo de la vía aerea
• Temperatura
• Monitoreo cardíaco
• SO2 >94 %
• Control de la TA (disminuir del 10-25% en 24 hrs, los fármacos se deben reservar en caso de crisis hipertensiva). B-bloqueadores iv 1 línea.
• Evitar la hipotensión, usar soluciones isotónicas de ser necesario.
• Control de la glicemia. <110 mg/dl, usar insulinoterapia.
Tratamiento de reperfusión
• Alteplasa
• Dentro de las 3 primeras horas iniciado los síntomas.
• Que cumpla con todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión.
Medidas complementarias• Anticoagulantes (HBPM ) profilactica.
• Anticoagulantes: ASA <150 mg/día, aquellos no sometidos a trombolisis.
▫ No está recomendado el uso combinado de Clopidogrel
• Estatinas: Simvastatina
Mujer de 45 años de edad, quien se dio cuenta de la aparición repentina de debilidad en el cuerpo derecho y dificultad para hablar en unos 400 AM. En el hospital la TC fue normal, y la imagen de RM ponderada en T2 convencional adquirió 8 horas después de la aparición de los síntomas sólo cambios sutiles, apreciados sólo en retrospectiva.