decija cerebralna paraliza

SADRŽAJ

1. UVOD.................................................................................................................. 2

2. NORMALAN PSIHOMOTORNI RAZVOJ DETETA....................................... 3

3. ABNORMALAN RAZVOJ DETETA................................................................ 5

4. CEREBRALNA PARALIZA.............................................................................. 7

4.1. Definicija cerebralne paralize...................................................................... 7

4.2. Etiologija...................................................................................................... 8

4.3. Klasifikacija cerebralne paralize.................................................................. 9

4.4. Spastičan oblik............................................................................................. 11

5. TERAPIJA CEREBRALNE PARALIZE............................................................ 13

5.1. Pristupi u terapiji cerabralne paralize.......................................................... 13

5.1.1. Bobath koncept – NRT...................................................................... 14

5.1.2. Terapija po Vojti (Vojtin pristup)...................................................... 15

5.1.3. Senzorička integracija........................................................................ 16

5.1.4. Konduktivna edukacija (Peto)........................................................... 16

5.1.5. Institut za postizanje humanoga potencijala (IAHP)......................... 16

5.1.6. Druge intervencije............................................................................. 17

6. PRIMER DEČIJE CEREBRALNE PARALIZE................................................. 19

7. ZAKLJUČAK...................................................................................................... 23

8. LITERATURA..................................................................................................... 24

Seminarski rad: Dečija cerebralna paraliza

1. UVOD

Cerebralna paraliza (CP) najčešći je uzrok težih neuromotoričkih odstupanja u djece, te tako predstavlja veliko opterećenje za oboljelo dijete, obitelj, zdravstvene i obrazovne ustanove kao i društvo u cjelini. Prema podatcima Američke akademije za neurologiju, cerebralna paraliza ima najveće troškove liječenja po oboljelome.

Cerebralna paraliza dijagnoza je koju danas pozna većina profesionalaca u zdravstvu i socijalnim službama, kao i veliki dio pučanstva. Postoji više sličnih definicija cerebralne paralize kao što su npr.:

Cerebralna paraliza je krovni pojam za grupu neprogresivnih, često promjenljivih sindroma motoričkih poremećaja, koja nastaju zbog oštećenja ili razvojnoga poremećaja mozga u ranim fazama razvoja (Fiona Stanlley, DM & CN,1992, 34 : 547-55).

Cerebralna paraliza je neprogresivan, promjenljiv poremećaj kretanja i držanja, uzrokovan ozljedom ili razvojnim poremećajem živčanoga sustava u rano, razvojno doba (Bax 1964.).

Iako se cerebralna paraliza javlja kod dva do tri od 1000 živo rođena djeteta, smatra se najčešćim uzrokom teške fizičke ometenosti u djece. Procjenjuje se da u svijetu ima oko 15 milijuna ljudi s cerebralnom paralizom.

Najupečatljiviji dio kliničke slike cerebralne paralize promijenjen je tonus (mišićna napetost), postura (stav) i kretanje, no uz to su više-manje prisutna i dodatna oštećenja: senzomotorni poremećaji, smetnje u razvoju, perceptivno kognitivne smetnje, socio-funkcionalni problemi svakodnevnoga življenja, emocionalni poremećaji, epilepsija, vidni i slušni poremećaji, mentalna zaostalost itd.

Cerebralna paraliza nastaje prije završetka rasta i razvoja mozga, odnosno u razdoblju od začeća do kraja druge godine života. Ona nije izlječiva, doživotno je stanje, no nije ni nepromjenljiva. Obrasci pokreta mogu se promijeniti razvojem, sazrijevanjem i/ili intervencijom.

2


2. NORMALAN PSIHOMOTORNI RAZVOJ DETETA

Novorođence:Novorođenče, u položaju na stomaku, okreće glavu na obe strane, drži ruke savijene sa strane sa šakama savijenim u pesnice, noge su savijene i raširene u stranu sa stopalima prema gore, a karlica je odignuta od podloge. Ležeci na leđma, novorođence je u nestabilnom položaju, leži na koso. Kičma je savijena u levu ili desnu stranu, ruke su savijene u laktovima pored tela, noge su raširene i savijene u kukovima i kolenima a stopala su podignuta. Dodirom tabana ispod prstiju izaziva se refleks hvatanja stopalom, a dodirom po dlanu, refleks hvatanja šakom. Iznenadnim nadražajem dete reaguje celim telom, Morov refleks. Dodirivanjem usnica deteta izaziva se refleks sisanja, a obraza ili ugla usana refleks traženja.

Kraj prvog meseca:Trbušni položaj je nestabilan sa osloncem na obraz, podlaktice i grudni koš. Nakratko odiže glavu, karlica je odignuta a noge savijene u kukovima i kolenima. Ležeći na leđima, da bi fiksirao majku ili neki predmet zadrži glavu u srednjem položaju nekoliko sekundi. Ne drži ravnotežu i leži sa iskošenim trupom. Noge su u svim zglobovima ili skroz savijene ili skroz opružene. Šaka je čvrsto zatvorena ali nije stalno stisnuta u pesnicu.

Kraj drugog meseca:Ležeci na stomaku odiže glavu u srednjem položaju. Oslonac je na podlaktice, a težište se pomera ka grudnoj kosti. Karlica se spusta prema podlozi i popušta jaka savijenost nogu. Na leđima, javljaju se prvi znaci pokusaja hvatanja, iako još uvek leži vrlo nesigurno. Na okretanje glave u stranu reaguje ekstremitetima, "stav mačevaoca". Interesovanje za okolinu prate vrlo živahni pokreti ruku i nogu, a šaku sve češce otvara.

Kraj trećeg meseca:Oslonac je na lakat i karlicu, težiste se pomera prema pupku, laktovi su ispred ramena, karlica je gotovo na podlozi a glavu motivisano odiže. Na leđima leži sigurno. Trup je u pravoj liniji nos-brada-grudna kost-pupak-stidna kost. Uspostavlja se koordinacija ruka-usta-oko. Javljaju se prvi izolovani pokreti kod deteta.

Kraj četvrtog meseca:Oba lakta leže ispred linije ramena, podiže jednu ruku s osloncem na drugu. Drzi ravnotežu na stomaku i počinje s pomeranjem ravnoteže u stranu. Istovremeno hvata sa šakama i stopalima. Ulnarno hvatanje igračaka koje potom s obema rukama dovodi do usta.

3


Kraj petog meseca:Leži sigurno na stomaku s osloncem na šake. Težište je pomereno na stomak, a karlica i bedra naležu na podlogu. U ovoj fazi javlja se plivanje. Šakama otkriva bedra, počinje da se okreće a predmete hvata prstima i ispruženim palcem. Predmet prebacuje iz ruke u ruku, okreće se u pravcu šuškanja papira.

Kraj šestog meseca:Na stomaku odiže celi grudni koš tako da je težiste na karlici koja se nalazi na podlozi. Laktovi su opruženi a šake otvorene. Šakama otkriva stopala, a guzu odiže od podloge istežuci lumbalni deo. Okreće se s leđa na stomak i javlja se diferencijacija nogu. Predmete hvata preko sredine tela.

Kraj sedmog meseca:Pomera težinu tela na bedro a nakratko proteže telo do kolena. Podiže jednu ruku u osloncu šaka-karlica. Koordinacija šaka-usta-stopalo je usvojena. Okreće se na obe strane, bolje prepoznaje prostornu udaljenost.

Kraj osmog meseca:Težina tela se pomera prema nazad, karlica je odignuta od podloge i to je oslonac šaka-koleno. Otkriva bočni polozaj i rado se igra na boku. Diže se bočno s osloncem na donju ruku i lakat. To je tzv. polozaj "grana u vrtu". Okreće se na stomak i leđa. Pocinje se javljati fina motorika i radijalno hvatanje. Pocinje da hvata opruženim prstima i palcem.

Kraj devetog meseca:Dete baulja sa stomakom lako odignutim od podloge. Oslonac na šaku ispred tela, a trup se približava prirodnom sedećem položaju. To je položaj "otpale grane u vrtu" sa ispruženom rukom. Sedi ukoso i puže uz predmete i otkriva klečeci položaj.

Kraj desetog meseca:U četvoronožnom polozaju se klati sa ravnomernim prebacivanjem tezine na ruke i noge. Spušta se u kosi polozaj, do sedanja na boku. Pri puzanju odiže jednu nogu, diže se uz predmete i radi iskorak uz pridržavanje. Stoji uz pridržavanje, hvata premete pinceta hvatom.

Kraj jedanaestog meseca:Dete koordinirano puzi, seda preko boka u pravi sedeci polozaj. Sedi slobodno. Hoda bočno uz zid, a predmete hvata "kljestima".

Kraj dvenaestog meseca:Dete puzi preko prepreka. Neka deca puze medveđim hodom. U sedećem položaju ostaje kratko vreme. Stoji samostalno, hoda slobodno. Javlja se prvo igranje s loptom.

4


3. ABNORMALAN RAZVOJ DETETA

0-3 meseca:Prilikom posmatranja novorođenceta u periodu od 0-3 meseca u proniranom položaju mogu se uočiti neke od ovih opisa, kada se radi o abnormalnom psihomotornom razvoju. Dete asimetrično podiže glavu, asimetricna stabilizacija na laktovima. Ruke su često u fleksiji, ramena isto tako da su ponekad podvučene ispod detetovog tela. Može se videti fleksija u trupu, ili fleksija na nogama, ili sve ovo zajedno. Glava moze da ide i u hiperekstenziju prilikom odizanja. Moze biti vise fleksije i addukcije na jednoj nozi nego na drugoj. Ova asimetrija fleksije je češce prisutna kod spastične diplegije nego kvadriplegije. Atetoična kvadriplegija i hipotona deca imaju tendenciju da idu u fleksiju i abdukciju sa obema nogama. Kod hemiplegicne dece, prilikom fleksije bolje strane, hemiplegicna strana ide u ekstenziju i unutrašnju rotaciju. Ovo se narocito vidi kada dete podiže glavu i okreće se na bolju stranu. Odizanja glave kod dece sa cerebralnom paralizom je obično u asocijaciji sa fleksijom ruku, ekstenzijom leđa i naročitom ekstenzijom nogu sa adukcijom i internom rotacijom. U supiniranom položaju u ovom uzrastu moze se videti opistotonus ili jaka ekstenzija glave, ramena, leđa i nogu, ili sve ovo zajedno. Neka mlitava deca mogu imati intermitentni ekstenzioni spazam glave, kičme ili kukova. Takođe mogu ležati u položaju sa nogama u fleksiji, abdukciji i vanjskoj rotaciji, ramena abducirana, laktovi flektirani, šake otvorene ili zatvorene. Udaranje nogama počinje ali može biti asimetricno sa jednom nogom flektiranom, abducirano a ponekad i sa spoljašnjom rotacijom, dok je druga noga flektirana, adukovana i ponekad u unutrašnjoj rotaciji. Ili jedna noga može više da udara nego druga. Može se javiti dislokacija kuka i skolioza.

4-6 meseci:Abnormalni uzorak u proniranom položaju uključuje povlačenje kolena prema gore i podvlačenje pod abdomen u četveronožni polozaj. Dete se gura od ruke i podiže na kolena sa fleksijom glave i trupa preko savijenih ruku. Uopšte ne mora da koristi ruke a može i da se odgurne preko semifleksije ruku sa zatvorenom ili otvorenom šakom. Prvo se podiže na šake, odgurujući se njima prema nazad u polozaj sedenja na petama. Ovi uzorci su abnormalni samo kada su indikovani manjkom ili nedostatkom prenosa težine na ruke sa ukočenim laktovima, ili na kolena sa kukovima fiksiranim na 90°. Kod mnoge spastične dece noge su u abnormalnoj ekstenziji, adukciji i unutrašnjoj rotaciji u supiniranom položaju i kada se iz supiniranog dovode u sedeći položaj.

6-9 meseci:Abnormalno izvođenje motornih sposobnosti, u proniranom položaju, preko flektiranih kukova, kolena ili stopala, unutrašnjom rotacijom ruku ili nogu, manjkom ili nedostatkom reciprociteta u

5


puzanju, zečije puzanje, asimetrično prenošenje težine. Povlačeći se sa flektiranim rukama prema napred noge su u jakoj ekstenziji, adukciji i unutrašnjoj rotaciji. Sa svakim povlačenjem prema napred noge obično idu u još jaču adukciju. Dete u supiniranom položaju ne može da leži ravno sa rukama i nogama opruženim ili sa nogama u ekstenziji abdukciji i spoljašnjoj rotaciji. Može biti prisutna i asimetrija glave, trupa, ekstremiteta ili svega zajedno. Abnormalni uzorak okretanja može da predvodi glava i ruke sa nogama ukočenim ili pasivnim, ili okretanje sa učešćem nogu ali ruke su savijene sa ramenima u retraciji. U svakom slučaju nema rotacije u trupu.

9-12 meseci:Kod spastične dece u ovom periodu imamo adukciju i internu rotaciju u kukovima prilikom puzanja i u poluklečećem položaju.

Slika 1. Normalan i abnormalan psihomotorni razvoj deteta

Izvor: www.hsucdp.hr

6

http://www.hsucdp.hr/


4. CEREBRALNA PARALIZA

4.1. Definicija cerebralne paralize

Cerebralna paraliza klinički je entitet kojim se označuje grupa neprogresivnih, ali često promjenljivih motoričkih poremećaja uzrokovanih razvojnim poremećajem ili oštećenjem mozga u ranome stadiju razvoja. Stoga pojam cerebralna paraliza ne određuje etiološku dijagnozu, patogenezu kao ni prognozu motoričkoga poremećaja. Od mnogih definicija još je uvijek najčeće u uporabi definicija cerebralne paralize M. Baxa iz 1964. godine, koja podrazumijeva skupinu poremećaja pokreta i položaja uzrokovanu razvojnim poremećajem ili oštećenjem nezreloga mozga.

Slika 2. Cerebralna paraliza

Izvor: http://www.medicaltourism.hk/

Zbog nespecifične etiologije i velike varijabilnosti kliničke slike sve više se postavlja pitanje kriterija uključivanja i isključivanja motoričkih poremećaja u ovaj entitet, kako bi se mogli jednoznačno voditi registri osoba s cerebralnom paralizom, uspoređivati i pratiti prevalencija, provoditi preventivne mjere itd. Prema novijoj definiciji Mutcha i Hagberga, kriteriji uključivanja postavljaju 5 uvjeta:

7

http://www.medicaltourism.hk/


cerebralna paraliza zajednički je naziv za skupinu motoričkih poremećaja, pokreta i/ili položaja te motoričkih funkcija;

rezultat je poremećaja funkcije mozga (motoričkoga korteksa, kortikospinalnih putova, bazalnih ganglija, cerebeluma i ekstrapiramidnih putova);

poremećaj se klinički očituje u ranome djetinjstvu, trajan je, ali promjenljiv;

oštećenje funkcije mozga posljedica je neprogresivnih ploških procenajčešće: vaskularnih poremećaja, hipoksije, infekcija, te razvojnih poremećaja mozga uključujući i hidrocefalus;

navedena oštećenja događaju se u nezrelome mozgu i/ili mozgu u razvoju.

Slika 3. Cerebralna paraliza – vrste i zahvaćeni delovi

diplegija hemiplegija quadriplegija less affected areas more affected area

Iz cerebralne paralize isključuje se sve veći broj definiranih neurogenetskih sindroma kao i progresivnih poremećaja, nasljednih metaboličkih i heredo‐degenerativnih bolesti, bolesti kralježnične moždine te hipotonije kao zasebna simptoma.

Cerebralna paraliza klinička je dijagnoza koja se temelji na kliničkoj slici, povijesti i tijeku bolesti.

Cerebralna paraliza klinički se očituje neuromotoričkim poremećajem kontrole položaja i pokreta tijela, tonusa i refleksa već od dojenačke dobi, često promjenljivim simptomima, ali uvijek je prisutan usporen razvoj motorike. Iako je oštećenje mozga koje uzrokuje CP neprogresivno, simptomi neuromotoričkoga poremećaja mogu se mijenjati jer na njihovo očitovanje utječu procesi maturacije i plastičnosti mozga, kao i terapijski postupci. Zbog promjenljivosti kliničkoga nalaza motoričkoga poremećaja, konačnu dijagnozu te klasificiranje tipa cerebralne paralize nije dopušteno učiniti prije 4. godine, tj. minimalno 3., a optimalno 5. godine. Djeca s cerebralnom paralizom često imaju pridružena blaža ili teža neurorazvojna odstupanja: poremećaj vida, sluha, epilepsiju, intelektualni deficit, poremećaj govora, osjeta i percepcije.

8


Djeca s cerebralnom paralizom također često imaju gastroenterološke probleme, koji uključuju teškoće hranjenja i probave, te su djeca s težim oblicima cerebralne paralize često pothranjena i smanjena rasta. Nepokretnost i slabost mišića djece s težim oblicima cerebralne paralize također je uzrok respiratornim problemima, ali i poremećaju urodinamike, deformacijama skeleta, osteoporozi koja dovodi do patoloških fraktura i drugih ortopedskih problema. Navedena pridružena odstupanja uzrokovana su istovjetnim oštećenjem mozga, ali i rano nastalim poremećajem motorike koji je preduvjet za razvoj drugih cerebralnih funkcija, razvoj skeleta i normalno funkcioniranje drugih organskih sustava.

4.2. Etiologija

Etiologija je vrlo različita. Uloga nasleđa je prenaglašena iako izvestan broj slučajeva pripada ovoj grupi. Pojava više slučajeva u jednoj porodici se povezuje sa izloženšću istom faktoru u toku više trudnoća, preuski porođajni putevi itd. Obično se uzroci dečije cerebralne paralize dele na one koji deluju u toku trudnoće, u toku poroda, i na one koji deluju u toku i poslije poroda. (2)

Prenatalni uzroci se javljaju u 30% slučajeva. Tu ubrajamo urođene anomalije mozga, fetalna anoreksija, Rh inkopatibilnost, metabolički i endokrini poremećaji kod trudnica, životna dob trudnoca preko 35 godina (2). Može se javiti i kod trudnoca oboljelih od virusa (rubeola), bakterije (sifilis) ili paraziti (toksoplazmoza) (5).

U natalne uzroke, 60 % slučajeva, spadaju prevremeni porođaj (kao najčešći uzrok), porođajna trauma, asfiksija novorođenčeta.

Postnatalni uzroci, 10 % slučajeva. Tu ubrajamo moždane infekcije, povrede glave novorođenčeta, moždani vaskularni akcident, anoksična stanja novorođenčeta. (2)

4.3. Klasifikacija cerebralne paralize

Postoji više klasifikacija cerebralne paralize, no najčešće se klasificira: u spastičke oblike (tetrapareza, diplegija, hemiplegija) u ataksiju u distoniju u atetozu u miješane oblike

Slika 4. Klasifikacija cerebralne paralize

9


Izvor: http://www.livingwithcerebralpalsy.com/

Najzastupljeni su spastični oblici (u više od 75% djece s cerebralnom paralizom), dok na ekstrapiramidne (ataktičke, distone i atetotske) oblike otpada preostalih 20-25. U pretposljednjoj populacijskoj studiji Hagberga i sur. u zapadnoj Švedskoj, u skupini od 241 djeteta s cerebralnom paralizom na spastične oblike cerebralne paralize otpadalo je 83% (hemiplegiju 33%, diplegiju 44 %, tetraparezu 6%), diskinetske (distone i atetotske) 12% te na ataktične 4%. Dakle, najčešći tip cerebralne paralize bila je spastična diplegija, a potom spastična hemipareza. Zastupljenost najtežega oblika cerebralne paralize – spastične tetrapareze kao i ekstrapiramidnih oblika smanjena je. Posljednja studija na temelju analize zapadnošvedskoga registra djece s cerebralnom paralizom u razdoblju 1995.-1998. pokazala je prvi put najčešću zastupljenost spastične hemiplegije (38%), ispred spastične diplegije (35%), tetraplegije (6%), diskinetskoga oblika cerebralne paralize (15%) i ataksije (6%). U odnosu na prethodno razdoblje, uočljiv je porast diskinetskoga oblika cerebralne paralize kod djece rođene u terminu (u kojih je u 71% zastupljena hipoksično‐ishemična encefalopatija). Od sve djece s cerebralnom paralizom 2025% otpada na nedonoščad vrlo niske porođajne težine ispod 1500 g.

Želeći omogućiti ujednačeniju klasifikaciju tipova cerebralne paralize, a uzimajući u obzir promjenljivost simptoma motoričkoga poremećaja tijekom vremena, SCPE predlaže pojednostavljenu klasifikaciju na temelju neuroloških simptoma.

Tablica 1. Klasifikacija cerebralne paralize na temelju neuroloških simptoma

Spastični tip Diskinetska CP Ataktična CP

Obostrani spastični tip (BS‐CP)* Jednostrani spastični tip (hemiplegija)

Distonija Koreoatetoza

Svim navedenim tipovima cerebralne paralize zajednički je abnormalan obrazac položaja i pokreta uz dodatna obilježja za spastičnu cerebralnu paralizu (povišen tonus, hiperrefleksija, simptomi piramidne disfunkcije, npr. pozitivni Babinski) i diskinetsku cerebralnu paralizu (nevoljni, nekontrolirani, ponavljajući i katkad stereotipni pokreti, često zastupljen obrazac primitivnih

10

http://www.livingwithcerebralpalsy.com/


refleksa, promjenljiv mišićni tonus). Ataktična cerebralna paraliza očituje se nedostatkom koordinacije mišića, tako da se pokreti izvode abnormalnom snagom, ritmom i preciznošću.

SCPE klasifikacija ne predviđa daljnju podjelu u podtipove (diplegija, kvadriplegija), kao ni pretežno zahvaćene gornje i /ili donje ekstremitete. Umjesto toga koristi se funkcionalno stupnjevanje grubih motoričkih funkcija: za donje ekstremitete, tj. GMFCS (gross motor functional clasisfication system /14/) i za finu motoriku šake, tj. BFMF (bimanual fine motor function /14,15/).

Tablica 2. Klasifikacijski sustav grubih motoričkih funkcija za cerebralnu paralizu (GMFCS* /26/)

Prvi stupanj (1) Hoda bez ograničenja; ograničenje u više zahtjevnim vještinama grube motorike.

Drugi stupanj (2) Hoda bez pomoći; ograničenje u hodu izvan kuće i u kolektivu.

Treći stupanj (3) Hoda koristeći pamagalo za kretanje; ima ograničenja pri hodu na otvorenome i u kolektivu.

Četvrti stupanj (4) Samostalno kretanje uz ograničenja; na otvorenome i u kolektivu djeca se prevoze ili koriste mobilno pomagalo na električni pogon..

Peti stupanj (5) Samostalno kretanje jako je ograničeno i onda kad se koristi pomoćna tehnologija.

Tablica 3. Stupnjevanje finih motoričkih funkcija šaka (BFMF /27/)

Prvi stupanj (1) Jedna šaka: fina motorika nije ograničena. Druga šaka bez ograničenja ili ona postoje u zahtjevnijim motoričkim vještinama.

Drugi stupanj (2) (a) Jedna šaka: fina motorika nije ograničena. S drugom šakom moguće je samo prihvaćanje predmeta ili zadržavanje u ruci. (b) Obje šake: ograničenja postoje u zahtjevnijiim finim motoričkim vještinama.

Treći stupanj (3) (a) Jedna šaka: fina motorika nije ograničena. Druga šaka nema nikakvih funkcionalnih sposobnosti. (b) Jedna šaka: ograničenja postoje u zahtjevnijim finim motoričkim vještinama. S drugom šakom moguće je samo prihvaćanje predmeta ili čak ni to.

Četvrti stupanj (4) (a) Obje šake: sposobnost hvatanja i držanja predmeta.

(b) Jedna šaka: samo sposobnost hvatanja. Druga šaka: samo sposobnost držanja predmeta ili čak ni to.

Peti stupanj (5) Obje šake: samo sposobnost zadržavanja predmeta ili ni to.

4.4. Spastičan oblik

Otpor na pasivan pokret i abnormalni uzorci kretanja ne moraju se klinički evidentirati u ranom uzrastu. Kod nekih novorođenčadi zabilježeno je da tonus ima tendenciju rasta kako raste i beba (Bobath and Bobath 1975). A opet kod neke novorođenčadi može se javiti spastičnost i u prvih nekoliko meseci razvoja. Tako se djeca mogu podijeliti na dve osnovne grupe. U prvoj grupi imamo

11


inicijalno nizak tonus. Razvoj hipertonusa može biti posljedica promena u strukturi i funkciji mišića i drugih mekih tkiva, kao i procesa neurološkog oporavka naročito na spinalnom nivou U drugu grupu, rano pojavljivanja spasticiteta može biti rezultat različite moždane disfunkcije pogođene moždane kore, srednjeg mozga i kičmene moždine.

Kod novorođenčadi sa izraženom spastičnošću možemo videti manjak sposobnosti da se pokreću u različitim položajima i postoji otpor na pasivan pokret. Kada se dete okreće iz supiniranog u pronirani položaj, primjećuju se različiti stepeni hipertonusa i to je pod uticajem toničnog refleksa (tonični labirintni i tonični vratni refleks).

Klinički znaci spastičnosti mogu biti rezultat kombinacije streč refleksa (hiperrefleksija), promena mišićne strukture i funkcije, i abnormalne mišićne aktivnosti zbog promene položaja glave ili tijela. Iako se spasticitet generalno smatra najvećom kliničkom barijerom za normalno motorno izvođenje pokreta, vrlo verovatno je da kod novorođenčadi i dece negativni karakteristike i osobine su najveće barijere.

Abnormalni uzorci se opisuju kod dece sa spasticitetom kako u mirovanju tako i prilikom aktivnosti. Opisuje se uzorak fleksije na gornjim ekstremitetima i ekstenzije na donjim. U praksi postoje varijacije ovih uzoraka koji su posljedica navika koje dete stiče. Gornji ekstremiteti su flektirani u laktovima, ručnim zglobovima i prstima, ramena su u retrakciji i depresiji, internoj rotaciji i adukciji, i pronacija u radioulnarnim zglobovima. Na donjim ekstremitetima, uzorak ekstenzije se vidi u kukovima i kolenima, interna rotacija u kukovima, plantarna fleksija i inverzija u stopalima. Ipak nisu samo udovi pogođeni, jer prilikom mišićne aktivnosti u ekstremitetima utiče se i na trup.

Dete može demonstrirati asocirane reakcije kao odgovor na npr. napor, gubitak balansa, strah i slično. Deca mogu razviti mogućnost održavanja balansa u određenim položajima zahvaljujući sposobnostima adaptacije. Npr. diplegična deca koriste ruke umjesto mišića nogu za posturalnu kontrolu u stojećem položaju. Isto tako hemiplegična deca uključuju bolje ekstremitete za određen položaj. Deca kod kojih su pogođeni svi ekstremiteti ne moraju da razviju nikakvu mogućnost kretanja.

Kontrakture i deformiteti se javljaju ukoliko se ne može održati fiziološki položaj ili ako se aktivna kontrola mišića ne može korigovati. U prvoj godini života, zbog kombinacije produženog položaju u gravitaciji i neaktivnosti mogu biti uzroci nastanka deformiteta.

Kontrakture se verovatno razvijaju zbog manjka balansa prilikom mišićne aktivnosti, nedostatkom aktivnih funkcionalnih pokreta, prolongiranoj poziciji u kojoj se mišići nalaze u jednom položaju, i efektu svega ovoga prilikom rasta i razvoja. Hiperaktivni mišići se sve više skraćuju i postaju ukočeniji gubeći sposobnost snage prilikom određene funkcije.

Ukratko, većina dece, spastične, najveći problem imaju u sposobnosti mišićne aktivnosti i kontroli mišićne snage prilikom izvođenja pokreta. (6)

12


5. TERAPIJA CEREBRALNE PARALIZE

Cerebralna paraliza je doživotna, ali njezin stupanj ovisi o primjerenoj intervenciji. Smanjuje se ustrajnom terapijom, a najučinkovitija je rana, kontinuirana i dovoljno duga terapija – zapravo doživotna! Terapija mora biti timska (interdisciplinarna, intradisciplinarna, multidisciplinarna) i integrirana u svakodnevni život. Cerebralna paraliza utječe na sveukupan razvoj djeteta kao i na njegovu okolinu, stoga je neophodno u terapijski program uključiti stručnjake iz svih područja.

U Specijalnoj bolnici za zaštitu djece s neurorazvojnim i motoričkim smetnjama članovi su tima, uz dijete, roditelji, liječnik, specijalist fizijatar, neuropedijatar, okulist, ortoped, psiholog, socijalni radnik, logoped, defektolog rehabilitator, fizioterapeut, radni terapeut, terapeut educiran za trening senzoričke integracije, medicinska sestra, dijetetičar, pomoćni djelatnici. Terapija se određuje timski nakon kliničkoga pregleda djeteta, a po potrebi se provodi i druga dijagnostika kao npr: UZV mozga, kukova, mišića, MR mozga, EVP (slušni, vidni, somatosenzorni), EEG, analiza hoda uz dinamički EMG, analiza hoda na podobarogramu, procjena ravnoteže na ravnotežnoj podlozi, procjena snage i opsega pokreta na izokinetičkome sustavu.

Prije uključivanja u terapiju treba procijenjeno stanje djeteta objektivizirati korištenjem instrumenata procjene kao što su PEDI, GMFCS, MACS, video-snimanje spontane motorike djeteta. Na taj se način može objektivno procijeniti napredak djeteta nakon određenoga vremena provedena u terapiji.

13


5.1. Pristupi u terapiji cerebralne paralize

Većina terapijskih metoda usmjerena je na praćenje visoko rizične grupe djece, na rani rad i, po potrebi, na uključivanje u ranu habilitaciju.

Rana habilitacija započinje edukacijom (poučavanjem) roditelja novorođenčeta o tome koji su položaji pri njegovanju novorođenčeta i dojenčeta optimalni, koje treba izbjegavati, na koji način i u kojim uvjetima dijete treba hraniti, presvlačiti, igrati se s njime itd. Pravilan će položaj ne samo inhibirati povišen mišićni tonus ili nadomjestiti snižen mišićni tonus, već će spriječiti stvaranje navike zauzimanja nepovoljna – patološkoga položaja, što dovodi do stvaranja abnormalnih ili patoloških uzoraka pokreta. Naučeni, stečeni patološki uzorak pokreta vrlo je teško, a katkad i nemoguće ispraviti, stoga je neophodno dijete i roditelje što ranije uključiti u tzv. ranu habilitaciju prije nego se stvore navike i fiksiraju patološki obrasci pokreta.

Rana habilitacija terapijski je postupak koji provodi izučeni neurorazvojni terapeut s ciljem postizanja što primjerenijega tonusa i stvaranja uvjeta za razvoj što pravilnijih obrazaca pokreta.

Najčešći habilitacijski postupci uključuju: terapiju po Bobathu (također poznatu kao neurorazvojnu terapija − NRT), terapiju po Vojti, COPCA, konduktivnu edukacija (Peto), senzoričku integracija (Ayers), Doman-Delcato (Institut za postizanje humanoga potencijala- IAHP), naprednu neuromotornu rehabilitaciju (ANR) iz Rusije.

5.1.1. Bobath koncept – NRT

Neurorazvojna terapija (Bobathov NRT ) još se naziva i "konceptom života" (po Berti i Karelu Bobathu). Temeljen je na svladavanju problema, a uključuje terapiju poremećaja pokreta u djece s patologijom središnjega živčanog sustava. Djetetu se prilazi kao cjelini, a proces intervencije je individualiziran. Neurorazvojni pristup interaktivan je proces između djeteta, roditelja/njegovatelja i interdisciplinarnoga tima.

Sveobuhvatni je cilj terapije povećanje osobne sposobnosti za funkcioniranje. Da bi se dosegao taj cilj, radi se na kvaliteti pokreta koristeći principe znanosti o pokretima. Terapija uključuje aktivno sudjelovanje djeteta s postupnim povlačenjem direktnoga djelovanja od strane terapeuta. Ovaj proces pridonosi povećanoj individualnoj neovisnosti i pojačava kvalitetu života.

Ciljevi su neurorazvojne terapije postizanje što veće moguće samostalnosti uz kvalitetu življenja. Za djecu s cerebralnom paralizom to znači ostvariti najveći mogući stupanj neovisnosti, te se tako pripremiti za toliko normalan adolescentni i odrasli život koliko je to moguće postići. Stoga se za dijete postavlja program sveukupne terapije, u kojemu specijalizirana fizioterapija čini bitan dio habilitacijskoga postupka. Habilitacijski postupak primjenjuje se na sveukupni razvoj djeteta – senzomotorni, fizički, mentalni, emocionalni i socijalni. Često su različiti pridruženi senzorički i percepcijski gubitci posljedica fizičke ometenosti, koja sprječava dijete da se istražuje. Ne razvija se koncept svojega tijela – takozvana "tjelesna shema", što se normalno dogodi tijekom prvih 18 mjeseci, prije no što se dijete orijentira u prostoru. Nestvaranje "tjelesne sheme" kod djeteta uzrokovano je i roditeljskim neiskustvom i nesposobnošću da se nose s djetetovim hendikepom (roditelj instinktivno slijedi dijete u njegovim patološkim stavovima i reakcijama, umjesto da ih suzbija i korigira), što je jedan od glavnih argumenata za rano prepoznavanje i ranu terapiju cerebralne paralize. To je jednako toliko važno kao i prevencija kontraktura i deformiteta, koji nisu

14


prisutni kod rođenja, no mogu se razviti kasnije u djetinjstvu jer dijete koristi abnormalne uzorke pokreta u kompenzacijskoj funkcionalnoj aktivnosti.

Prednosti i problemi vrlo ranoga tretmana

Mnogi su razlozi zašto cerebralno paralizirano dijete ima više koristi od rane terapije, nego od terapije dane u kasnijoj dobi. Rana terapija, u dobi od oko 3–4 mjeseca, važna je zbog velike prilagodljivosti i plastičnosti dječjega mozga. Tijekom prvih 18 mjeseci djetetova života prisutan je najviši potencijal za učenje i za prilagodbu na cerebralnu paralizu.

Razvojna terapija mora biti timska, što znači jednako razumijevanje problema, jednako poznavanje razvoja, poznavanje metode rada drugih članova tima, poznavanje koncepta neurorazvojne terapije (NRT) i zajednički cilj. Rana NRT započinje najkasnije s 3 mjeseca starosti djeteta.

Indikacije za NRT Prevladavajući nenormalni uzorci kretanja od trećega mjeseca korigirane starosti, dominantni nenormalni uzorci kretanja prije trećega mjeseca korigirane starosti, smetnje vida, smetnje hranjenja, smetnje disanja.

Prekidanje NRT Uspostavljena ravnoteža pri hodanju i slobodne ruke – dijete je i dalje pod kontrolom odgovornoga liječnika.

5.1.2. Terapija po Vojti (Vojtin pristup)

Sastoji se od dva dijela:

1. Neurološki pregled koji omogućuje liječniku procjenu djetetova razvoja od rođenja i daje pouzdane elemente za postavljanje dijagnoze;

2. Vojta terapije – Vojta je uvijek smatrao živčani sustav otvorenim sustavom, u kojemu je prisutna osnovna filogenetička organizacija, prijemčivost na različite podražaje koji mogu djelovati na njegovo funkcioniranje i anatomsku maturaciju. Terapija koja se temelji na "refleksnome kretanju" modificira refleksnu aktivnost maloga djeteta i usmjerava neuromotorni razvoj prema fiziološkomu, inducirajući drugačiju centralnu neurološku aktivnost koja daje pacijentu novu percepciju tijela. Pri tome vrlo važan udio ima mišićna “propriocepcija”. Tim se pristupom postiže modifikacija spinalnih automatizama kod lezija leđne moždine. Utječe se na kontrolu disanja, povećavanje vitalnoga kapaciteta, postiže se kontrola neurovegetativnih reakcija i omogućuje harmoničan rast lokomotornoga sustava te se sprječava razvoj kontraktura.

Fizioterapija po Vojti temelji se na refleksnome kretanju i razvoju plasticiteta mozga. Refleksni su uzorci kretanja globalni (refleksno puzanje i refleksno okretanje). Za vrijeme tih aktivnosti aktivira se cjelokupna muskulatura. Aktivacijom se djeluje na različite strukture središnjega živčanog sustava (SŽS). Stvaranje novih neuroloških putova postiže se provociranjem, umjetnim izvanjskim održavanjem mišićne izometričke kontrakcije, s ciljem izazivanja šire i koordinirane aktivnosti središnjega živčanog sustava.

15


Svaki uzorak refleksnoga kretanja (puzanja ili okretanja) povezan je sa specifičnim područjem koje se aktivira iz različitih početnih položaja. Pristupanje istomu uzorku s različitim podražajima stimulira središnji živčani sustav na uspostavljanje različitih procedura procesiranja aferentnih tokova i stvaranje neuronskih putova, što predstavlja temelj fiziološke posturalne prilagodljivosti.

Prednosti terapije po Vojti Uzorci koji se aktiviraju tijekom terapije automatski su i urođeni, a mogu se aktivirati i bez voljnoga sudjelovanja bolesnika te nemaju dobnu granicu.

Mogućnost provociranja složene aktivnosti mišića, koji rade sinergistički na odabranim dijelovima tijela, i moduliranja tih sinergizama u vremenu i prostoru kombiniranjem početnih položaja, zona i stimulacija, predstavlja terapijski alat posebno prilagođen za periferne ili centralne neurološke poremećaje.

Prvi su elementi terapijskoga odgovora neurovegetativni, pa je dugotrajna praksa dokazala učinak ove tehnike na cirkulaciju, disanje kao i na senzorički sustav, a u dugotrajnoj primjeni i na razvoj kostiju i zglobova. Aktivirani mišićni lanci obično uključuju abdominalne mišiće i dijafragmu, paravertebralne mišiće i mišiće trupa pridonoseći znatnom poboljšanju respiratornih problema, mokrenja i stolice.

Kod male djece često se primjećuje da motorički napredak nije izoliran, već se događa uz očit napredak komunikacijske sposobnosti.

Kod teške patologije, gdje su funkcionalne sposobnosti limitirane i gdje postoji velika opasnost od razvoja kontraktura i deformiteta, redovita aktivacija bolje koordinirane mišićne funkcije, koju bolesnik sam učini, te kontrola važan su terapijski argument u sprječavanju stvaranja deformiteta.

5.1.3. Senzorička integracija

Princip terapije senzoričke integracije po Ayersovoj usmjeren je na neurološke procese koji omogućuju preuzimanje i korištenje informacija iz tijela i okoline u svrhu stvaranja organiziranoga motoričkog ponašanja. Pristup se temelji na pretpostavci da učenje ovisi o sposobnosti preuzimanja senzoričkih informacija iz okoline, uključujući i vestibularne, proprioceptivne, vizualne, auditivne i taktilne podatke, preradbe i integracije unutar središnjega živčanog sustava, te na korištenju informacija u planiranju i stvaranju organiziranoga ponašanja. Ovi procesi zbog svoje važnosti mogu utjecati na raznolikost emocionalnih i bihevioralnih aspekata djetetova ponašanja kao i na njegovu sposobnost učenja akademskih vještina.

Teorija senzoričke integracije razvijena je s ciljem objašnjenja blagih do srednje teških problema učenja, koji nisu bili uzrokovani poremećajem središnjega živčanog sustava ili perifernim senzoričkim poremećajem, no kasnije je adaptirana djeci i odraslima s neurološkim oštećenjima, uključujući cerebralnu paralizu, te se počela kombinirati s neurorazvojnim pristupom terapiji. Velik broj djece s cerebralnom paralizom ima senzoričke poremećaje, pa senzorička integracija može biti od koristi u osposobljavanju djeteta za bolje usvajanje i preradbu senzoričke informacije kao i za poboljšavanje motoričke funkcije.

5.1.4. Konduktivna edukacija (Peto)

Konduktivna edukacija prvenstveno je proces učenja, a ne terapijski pristup. Problemu kretanja pristupa se kao problemima učenja. Konduktivna edukacija temelji se na ideji da se djeca s motoričkim problemima razvijaju i uče na isti način kao i ostali njihovi vršnjaci, što naravno traži

16


određenu razinu kognitivne sposobnosti za postizanje uspjeha. Djeca uče funkcioniranje integrirajući kognitivne, emocionalne, socijalne, senzomotorne i komunikacijske vještine u smislenu cjelinu. Naglasak je na sudjelovanju i razvoju neovisnosti bez komplicirane opreme za facilitaciju motoričke kontrole i stabilnosti. Koriste se samo klupe, stolci s naslonom kao ljestve i jednostavne ortoze.

Konduktivna edukacija provodi se u grupi sa školskom djecom, no postoji mogućnost i rane intervencije u vidu grupa majka/dijete, a edukaciju treba započeti što je ranije moguće. Konduktor (terapeut) izučen je za facilitaciju svih vidova djetetova razvoja, nasuprot Bobathovu sustavu gdje se priznaju različita specijalizirana znanja terapeuta (neurorazvojni fizioterapeut, neurorazvojni radni terapeut, neurorazvojni logoped). Prednost pristupa je naglasak na djetetovoj inicijativi, sudjelovanju i vježbanju pri dnevnim aktivnosti na način koji im je moguć, za razliku od Bobathova pristupa, koji naglašava kvalitetu funkcije i njezinu važnost u daljnjem razvoju.

5.1.5. Institut za postizanje humanoga potencijala (IAHP)

Institut promovira program intenzivne senzomotorne terapije temeljene na metodama Domana i Delcata. Jedan od glavnih elemenata u terapiji postupak je "uzorčenja", koji ritmičkim pokretima cijeloga tijela oponaša amfibijski uzorak kretanja. Metoda se temelji na teoriji neurološke organizacije prema kojoj funkcioniranje mozga postaje bolje organizirano kroz razvoj u procesu "stupanj po stupanj" od filogenetski i ontogenetski "primitivnoga" do zreloga stanja. Program uključuje ne samo uzorak amfibijskoga kretanja nego i "brahijaciju", odnosno kretanje po rešetki ovješen za ruke kao majmun kroz drveće.

Funkcionalno motoričko učenje, trening aktivnosti jedne strane uz ometanje aktivnosti druge strane, ortopedski kirurški zahvati, primjena ortoza i drugih pomagala.

5.1.6. Druge intervencije

1. Kraniosakralna terapija dio je osteopatije. Temelji se na uspostavi funkcionalnoga jedinstva biodinamičnih sila unutar kraniuma (lubanja), kralježnice i sakruma (dio kralježnice). Metoda rada terapeuta je ručna manipulacija kranalnoga i sakralnoga dijela kralježnice koja nastoji dovesti te strukture u prirodnu recipročnu tenziju, koja je kod bolesti narušena. Terapeut pomaže pacijentu u ponovnu nalaženju sklada i samoregulacije tijela.

2. Funkcionalna električna stimulacija (FES) s opornicom ugrađenom u tabanicu postole i s drugim stimulacijskim dijelom na vanjskoj strani potkoljenice. Pri ekstenziji koljena stimulacijski dio u tabanici izaziva dorzifleksiju stopala imitirajući na taj način iskorak na podlogu petom. Metoda je bila popularna više u 90 - tim godinama prošloga stoljeća, no danas se sve manje koristi. Najbolje je rezultate davala u bolesnika sa spastičnom diparezom.

3. Istezanje mišića za održavanje opsega pokreta: klasični fizioterapeutski postupak pasivnoga razgibavanja zglobova, kojim se pokušava održati puni opseg pokreta u zglobovima, posebno onima koji su rizični za nastajanje kontraktura (kukovi, gležnjevi). Sprječavanje nastajanja kontraktura važno je radi bolje funkcionalnosti i smanjenja bolova što ih djetetu stvara prisilan položaj, kao i radi mogućnosti održavanja osobne higijene

4. Kontrola spasticiteta intratekalno Baclofenom rabi se kod jako spastičnih bolesnika, čime im se omogućuje zauzimanje boljega položaja i lakša osobna higijena.

5. Selektivna dorzalna rhizotomija

17


6. Lokalna primjena Botulinum toksina samo ako je prisutna dinamička funkcionalna kontraktura. Lokalna primjena Botulinum toksina u mišić smanjuje spasticitet, što kod dinamičke kontrakture omogućuje djetetu učenje pravilnijega kretanja (oslonac cijelim stopalom ili bolje hvatanje šakom). Smanjenje je spasticiteta prolazno, pa je potrebno ponavljanje primjene Botulinum toksina. Podatci iz literature pokazuju da je primjena Botulinum toksina imala rezultat kod oko 80 % bolesnika za kraće vremensko razdoblje, a kod oko 70% bilo je potrebno ponavljanje. Vrijeme tijekom kojega je smanjen spasticitet daje mogućnost za intenzivnu neurorazvojnu terapiju, pa i kad se spasticitet ponovno uspostavi, dijete svejedno bolje kontrolira svoje pokrete.

7. Biofeedback, "povratna sprega”, metoda koja koristi električnu stimulaciju, uz ostale podražaje (vidne i slušne) koji se javljaju na ekranu stimulatora, kako bi dijete bolje usvojilo kontrolu pokreta, pokušavajući postići isti slušni ili vidni efekt koji je imalo uz stimulaciju.

8. Terapijsko jahanje uz osposobljenoga hipoterapeuta. U pokretu na konju postiže se znatno bolji položaj kralježnice i kukova, a kretanje zajedno s konjem djetetu omogućuje stjecanje osjećaja kontrole tijela u pokretu, smanjenje spastičnost te se postižu pokreti inklinacije i reklinacije zdjelice, koji su kod djece s cerebralnom paralizom jedva prisutni.

9. Halliwick terapija (hidroterapija): Izučeni terapeut u vodi facilitira u djece koja već imaju određene sposobnosti izvođenje pravilnoga funkcionalnog pokreta, pravilno držanje, osjećaj kako treba izvesti pokret, a sve uz inhibiciju nepoželjnoga tonusa i patoloških obrazaca pokreta. Terapija je djeci jako zanimljiva jer u vodi mogu izvesti više aktivnosti nego na suhome zbog izostanka djelovanja gravitacije na tijelo. Sve se aktivnosti pokušavaju svesti na pokrete potrebne u svakodnevnome životu.

10. Orffova terapija glazbom: aktivan oblik glazbene terapije koji koristi vještine i sposobnosti djeteta s cerebralnom paralizom. Karakterizira ju interaktivno i multisenzorno djelovanje. Djeca su oduševljena po svojoj prirodi glazbom i svime što daje zvuk, te se glazba i igra glazbenim instrumentima može posebno dobro primijeniti za poticanje razvoja djece s posebnim potrebama. Korištenje glazbenoga instrumenta može povećati opseg pokreta ekstremiteta, glazba opušta i tako smanjuje spasticitet, poboljšava raspoloženje, olakšava daljnji terapeutski rad. Glazba može povećati sposobnosti učenja i pamćenja, dati osjećaj ugode, te na sve načine poboljšati kvalitetu života djeteta i njegove okoline. Ž

11. Oksigenacija u hiperbaričnoj komori: prema studiji objavljenoj u Lancetu, djeca podvrgnuta oksigenaciji u hiperbaričnoj komori poboljšala su sposobnost govora, pamćenja, slušnu i vidnu pozornost, a prema PEDI testu za ispitivanje funkcionalne sposobnosti također i sposobnost samozbrinjavanja.

18


6. PRIMER DEČIJE CEREBRALNE PARALIZE

D.R.Godina rođenja: 1991. Dijagnoza: Paralysis Cerebralis

AnamnezaDete je iz druge uredne trudnoće, rođeno na vreme, prirodnim putem, indukovan porođaj. PT: 4200 gr, PD: 57 cm. Prvi put lečen u dobi od 3,5 meseci. Od tada je pod stalnom kontrolom fizijatra.

Opšti utisakDečak dolazi u pratnji majke u kolicima, koja ne održavaju adekvatan položaj (Slika 26). Ovisan je o tuđoj pomoći. Komunikacija se lako uspostavlja, govor je razumljiv.

19


Slika 26. Neadaptirana kolica

SposobnostiLežeći na leđima, okreće se na stomak, s tim da ruku ne izvlači (Slika 27, 28, 29). Rotacija trupa izostaje. Na desnu stranu teže. Prilikom vraćanja s leđa na stomak, zabacuje se s ekstenzijom glave i inercijom pokreta (Slika 30). Dovodi se u položaj oslonca na laktove, s tim da je težina na levoj strani, s pojačanim tonusom u desnoj ruci, i nogama u fleksiji i abdukciji (Slika 31).

Slika 27. Položaj na leđima Slika 28. Okretanje na bok

Slika 29. Položaj na boku Slika 30. Okretanje s leđa

Slika 31. Oslonac na laktove

NesposobnostiNe može samostalno da se dovede u ostale položaje. Sedi s naslonom, a bez neslona balans održava fleksijom trupa, često i sa ekstenzijom glave.

Osnovni tonusTonus je pojačaj u svim segmentima tela, s naglaskom na tonus u desnoj nozi i ruci (Slika 32, 33, 34). Osnovni uzorak je fleksioni (Slika 35).

20


Slika 32. Pojačan tonus u desnoj ruci Slika 33. Pojačan tonus u desnoj ruci

Slika 34. Pojačan tonus u desnoj ruci Slika 35. Pojačan tonus u desnoj ruci

Gavni problemi pojačana kokontrakcija ramenog i karličnog obruča izostanak rotacije prilikom svih pokreta ograničenost pokreta u svim ekstremtetima, naročito desnim.

Cilj terapije povećati mobilnost ramenog i karličnog obruča olakšati izvođenje izolovanog pokreta korekcija postijećih, i sprečavanje nastanak novih, kontraktura i deformiteta.

S obzirom na težinu samih ekstremiteta i zbog širine površine oslonca, za terapijsko presvlačenje izabrana je strunjača. Noga se nalazi u sredini (Slika 36, 37). Istovremeno se uvode i rotacije u svim prilikama, da bi se i na ovaj način uticalo na kokontrakciju (Slika 38). Strunjača je izbor za mnoge aktivnosti, pa tako i za rad na karlici (Slika 40). Uzorci su na karlici (Slika 41, 42) i lopatici (Slika 43, 44) (1). Radili smo i na okretanju s tim da uključimo rotacije, koje dečak u svom uzorku nema. Uz pomoć valjka, dovodimo ga u klečeči položaj. Iako je dosta težine na meni i ja dosta radim, ipak u krajnjem delu pokreta dečak preuzima aktivnost (Slika 45, 46, 47).

Slika 36. Terapijsko presvlačenje Slika 37. Terapijsko presvlačenje

21


Slika 38. Terapijsko presvlačenje Slika 39. Terapijsko presvlačenje

Slika 40. Rad preko karlice Slika 41. Anteriorna depresija karlice

Slika 42. Anteriorna depresija karlice Slika 43. Anteriorna depresija lopatice

Slika 44. Anteriorna depresija lopatice

Slika 45. Prenos težine Slika 46. Rotacija Slika 47. Aktivno držanje

Bartel index: Dečak dolazi u pratnji majke u adaptiranim invalidskim kolicima (Slika 48) (majka ga vozi). Hrani se uz pomć odgovarajućeg pomagala za hranjenje koje se aplicira na levu ruku, jer je u funkcionalnom smislu bolja od desne. Samoatalno uzima čvrstu hranu, a za tečnost je potrebna pomoć druge osobe. U ostalim aktivnostima svakodnevnog života nije samostalan, neophodna mu je pomoć druge osobe. U terapiji sarađuje, zaineresovan za rad uz prisustvo druge dece, komunikativan. Ukupan broj bodova je 27 (teška zavisnost).

22


Slika 48. Adaptirana kolica

7. ZAKLJUCAK

Da bi se uspostavila rana dijagnostika potrebno je dobro poznavanje normalnog psihomotornog razvoja, dosta posmatranja, analiziranja i snimanja kretnji deteta.

Ranim uključivanjem u tretman pruža se veća mogućnost stimulacije normalnog psihomotornog razvoja.

Uključivanje u tretman ne znači da se analiza prekida, vec se nastavlja i u toku samog tretmana. Zastupljenost svih članova tima pruža mogućnost istovremenog rada svih stručnjaka u isto vreme u što je moguće ranijem periodu zivota.

Cilj svih ovih postupaka je postići, koliko je moguće, sto veću samostalnost i poboljsati kvalitet zivota.

23


8. LITERATURA

1. Adler S.S., Beckers D., Buck M., PNF u praksi. Drugo revidirano izdanje Beograd, 2006.2. Jović S. Neurorehabilitacija. Narodna biblioteka Srbije Beograd, 2004.3. Karaiković E.M., Karaiković E.E. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva Sarajevo 1986.4. Levitt S. Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay. Bleckwell Science, 1995.5. Majkić M. Klinička kineziterapija. Inmedia d.o.o Zagreb, 1997.6. Radojičić B. Bolesti nervnog sistema. Medicinska knjiga Beograd-Zagreb, 1985.7. Radojičić B. Klinička neurologija. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva Beograd, 1995.8. Savić G., Đurić D. Govorni razvoj djeteta. Glas srpski Banja Luka, 2005.9. http://www.cerebralnaparaliza.rs/informacije/cerebralna_paraliza/ 10. http://www.cdp-ri.hr/cdp-cerebralna-paraliza.htm#tipovi 11. http://www.cedepe.hr/cerebralna-paraliza/hrvatska/sto-je-cerebralna-paraliza 12. http:// www.hsucdp.hr 13. http://www.medicaltourism.hk/newcontent.aspx?id=9&sid=47&wid=471 14. http://www.livingwithcerebralpalsy.com/cerebral-conditions.php

24

http://www.medicaltourism.hk/newcontent.aspx?id=9&sid=47&wid=471

http://www.hsucdp.hr/

http://cedepe.hr/cerebralna-paraliza/hrvatska/sto-je-cerebralna-paraliza

http://www.cdp-ri.hr/cdp-cerebralna-paraliza.htm#tipovi

decija cerebralna paraliza

Documents