de behandeling van dientamoeba fragilis -...
TRANSCRIPT
3
Inleiding• bekend sinds 1918 Jepps & Dobell
• misschien onterecht als altijd apathogeen afgedaan– Neglected cause of diarrhea, Unusual intestinal pathogen,
Emerging protozoal infection, Emerging from obscurity(Johnson, 2004)
• stond in contrast met Entamoeba histolytica, als weefselparasiet
• bleek geen amoeba maar flagellaat (zonder flagellen)
• alleen trofozoïet stadium, geen cyste vorm– relatief klein, 3-22 μm, variabel van grootte in een monster
– 1-3 nuclei, meest 2, met chromatine granulae, en spindle
– in cytoplasma meestal vacuoles
5
Inleiding: vóórkomen
• cosmopolitisch
• prevalentie: afhankelijk van gemeenschap(hygiëne) en leeftijd: varieërend van 4-30%– kind tot 82%
– volw tot 50%
• NL: huisartsenpopulaties 10-14%0
5
10
15
20
25
0-4 5-9 10-39 40-59 60+
age group
% p
osi
tiev
e
6Copyright ©2006 Canadian Medical Association or its licensors
Lagace-Wiens, P. R. et al. CMAJ 2006;175:468
Fig. 1: Nonrepeatoccurrence of the 8
most common intestinal parasites diagnosed via stool
examination at Cadham Provincial
Laboratory, Winnipeg, Man., over
a 1-year period
7
Inleiding: vóórkomen
• huisartsenstudie 1996-97-Sentinel
• populatiestudie 1998:– Dientamoeba gevallen 102/706: 14.4%
– controles 73/673: 10.7%
Dientamoeba fragilis
0
5
10
15
20
25
0-4 5-9 10-39 40-59 60+
age group
% p
osi
tiev
e
patients
controls
8
Verschijnselen
• buikpijn en -krampen
• diarree
• anorexie
• moeheid
• gewichtsverlies
• nausea
• vomitus
IBS-achtige klachten
9
Laboratoriumdiagnose
• soms zichtbaar in vers preparaat (direct of jodium)
• tft en permanente kleuring
(CZ, FeH KY, trichroom)
• eosinofilie
12
Therapie
• geen grootschalige RCT’s
• wel vele studies– probleem follow-up: zowel klinisch als parasitologisch, tot 1
maand na therapie
• niet altijd tft gedaan
13
Therapie bij kinderen
• 1991 Preiss, n=91metronidazol 30 mg/kg/dag x10 d: effectief bij 64/91 (70%)
als, bij oudere kinderen, daarna gevolgd door oxytetracycline dan 90% succes
14
Therapie bij kinderen
• 2004 Bosman, n=43, 3-10 jaar, waarvan 32 chronbuikklachten
• n=27 clioquinol (15 mg/kg/dag, in 3 doses x 5-7 d): parasitologische cure 22/27 (81%) en hierbij klinischecure 19/22 na 1 mnd
• n=16 met nitro-imidazolpreparaat: n=10 metronidazol (15-30 mg/kg/dag x 7 d), n=6 tinidazol (50 mg/kg/dag x 3 d): tft neg 11/16 (69%), hierbij klinische cure 8/11 na 1 mnd
• n=10 nog steeds pos tft na 1 mnd: bij 2/10 vermindering klachten
15
Therapie bij kinderen
• 2007 Vandenberg, n=15 paromomycine 25-35 mg/dag in 3 doses x 7 d
• na 1 mnd parasitologisch effect in 80%, klinisch effect in 87% (op dag 14 zelfs 92.9% resp 92.9%)
• 1 had persisterende infectie, dag 21 neg tft, maar nog klachten 2de kuur: daarna weer D.f en nog steeds klachten): wrs te lage dosis gehad in relatie tot gewicht
• geen relatie met E.vermicularis, geen jeuk
16
Therapie bij volwassenen
• 1967 Simon, n=21 paromomycine 1.75 g/dag x 4-5 d: follow-up op dag 10, 28 en 66 met 1 feces monster, zou 100% effectief zijn…te weinig info
• 1983 Millet, n=12 iodoquinol 3 dd 650 mg x 20 d: 83%, hoewel bij n=3 pas na 2de kuur
• 2003 Norberg, n=32 metronidazol in variabele doseringen en duur: 4/32 effectief, 12/32 vermindering symptomen
17
Therapie bij volwassenen
• 2006 Vandenberg, n=26 D.f, 15.4% asymptomatisch, n=19 behandeld, overall parasitologische cure 75%, klinisch 79%– paromomycine, n=4, 100% resp 100% na 1 mnd
– metronidazole, n=15, 12/15 controle tft na 1 mnd, 8/12=66.7% parasitologische en klinische cure; 3/4 met persisterende D.f opgeknapt, 1 onveranderd
– 3/26 hadden anale jeuk, geen E.vermicularis, geen urticariae
– PCR n=9 restrictie fragment patroon genotype 1
18
Therapie
• oudere studies (Preiss) laten effect zien van oxytetracycline, doxycycline en metronidazol
• 2001 Borody, n=21, R/iodoquinol+doxycycline, cure 67%
• 2003 Girginkardesler, n=35, 3 fecesmonsters, R/secnidazole 1 malig 2 gram of 30 mg/kg, parasitologische cure op dag 7 en 14 in 97% en klinische in 77%
19
Conclusies
• zoeken naar Dientamoeba fragilis!• therapie, indien nodig, bij kinderen en ook bij
volwassenen• meer onderzoek (trials) nodig (NL werkgroep 2008)• middelen:
– paromomycine 25-35 mg/kg/d in 3 doses x 7d– clioquinolsuspensie 100 mg/ml LNA 15 mg/kg/d in 3 doses x
7d(US: iodoquinol 3 dd 650 mg x 20d)
– doxycycline 2 dd 100 mg x 10d– (oxy)tetracycline 4 dd 500 mg of 40 mg/kg/d in 4 doses x 10d– metronidazol 3 dd 500 mg of 30 mg/kg/d in 3 doses x 10d