UE9 – Hormonologie Reproduction Maïza

Date : 14/03/18 Promo : D1 Enseignant : J-C Maïza

Ronéistes : LEGRAND Sandy VALENTIN Thibault

Sémiologie Thyroïde

I)Goitre 1) Définition 2) Les circonstances de découverte 3) L’examen clinique 4) Examens complémentaires

II)Nodules 1) Définition 2) Les principales causes 3) Interrogatoire et examen clinique 4) Examens complémentaires

III)Hypothyroïdie 1) Définition 2) Signes cliniques : 3) Signes biologiques 4) Examens complémentaires 5) Complications

IV)Hyperthyroïdie 1) Définition 2) Causes 3) Signes cliniques 4) Signes biologiques

Dans ce cours on va parler de la sémiologie de la thyroïde. Il y a quatre parties : l’analyse ! 1

sémiologique des goitres ; des nodules thyroïdiens ; la sémiologie de l’hyperfonctionnement de la thyroïde : l’hyperthyroïdie et la sémiologie de l’hypothyroïdie. Evidemment les choses peuvent se recouper : au cours d’une hyperthyroïdie on peut avoir un goitre ou un nodule mais dans un souci de clarté le chapitre est découpé ainsi.

I)Goitre 1) Définition

Un goitre thyroïdien est une augmentation de la taille de la thyroïde, plus précisément : une hyperplasie de l’ensemble de la glande thyroïdienne, une augmentation du volume thyroïdien ou plus simplement : une grosse thyroïde. La thyroïde a une forme de papillon avec deux lobes : droit et gauche reliés par un isthme. La surface d’un lobe équivaut à peu près à la surface de la dernière phalange du pouce. La thyroïde n’est donc pas très grosse. A l’échographie le volume thyroïdien est d’en moyenne 18mL chez la femme et de 20 mL chez l’homme.

Ce qu’il faut savoir c’est que normalement, si on n’a pas de problème de thyroïde, si on n’est pas enceinte – la grossesse stimulant la croissance de la thyroïde- la thyroïde n’est pas palpable. Ainsi si on arrive a palper facilement la thyroïde c’est qu’il y a une anomalie, en particulier une augmentation du volume et probablement un goitre. On verra après comment techniquement on la palpe. Ce qui est important lors de nos passages dans les services c’est de faire un examen général car ce n’est pas facile de palper une thyroïde et c’est important de savoir ce qu’est une palpation de thyroïde normale (de la même manière que pour le foie, le rein etc.) afin que le jour où ce sera anormal, irrégulier, on puisse le reconnaître comme étant anormal.Dans certains cas les hypo ou les hyperthyroïdies peuvent entrainer des goitres. Certains traitements (amiodarone, antiarythmique lithium, traitements des troubles bipolaire), qui sont riches en iode comme l’amiodarone peuvent entrainer une augmentation du volume de la thyroïde.

2) Circonstances de découverte

Déjà il y a « le coup d’œil », le goitre est visible à l’œil nu, bien que les goitres majeurs soient exceptionnels dans nos contrées. Le patient le remarque souvent lui-même. A l’examen clinique systématique, on a assez souvent des patients sont adressés aux spécialistes pour découverte d’un goitre par exemple par le médecin généraliste.

1) A l’occasion d’une douleur cervicale. Notamment lors des hypertrophies dues à des thyroïdes inflammatoires. Par des signes de compression cervicale, lorsqu’on a fait l’anatomie on a vu qu’il y avait des organes de voisinages importants au contact de la thyroïde, en particulier il y en a deux qui peuvent êtres comprimés et entraîner des signes cliniques : la trachée et l’œsophage. Cela peut entraîner une dyspnée laryngée haute inspiratoire et une dysphagie. On peut avoir une dysphonie si c'est une attente du nerf récurent qui peut donner une voix bitonale. Ce n’est pas très fréquent mais quand on a des

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signes de compression cervicale c’est que le goitre ou le nodule est volumineux et qu’il faut s’en occuper. Cependant cela devient un mode de découverte de moins en moins fréquent.

2) Incidentalome. C’est à dire par la découverte fortuite (doppler des troncs supra-aortiques (TSA)) (assez fréquent maintenant). Par exemple lors d’un doppler des troncs supra aortiques pour un patient avec des facteurs de risques cardio vasculaire (hypertension, cholestérol). L’imagerie a pour objectif de voir s’il a des plaques d’athéromes sur les carotides. Ainsi le radiologue en faisant son écho – sachant que la thyroïde se trouve dans la zone - peut tomber sur un nodule ou un goitre. C’est très fréquent. Possible défaut de suivi et de prise en charge médicale lors que le patient est asymptomatique.

3) Examen clinique

! Normalement la thyroïde est non visible et non palpable !

1) Inspection

Le goitre peut être visible au coup d’œil, lors de l’inspection du cou on trouve un renflement à sa base.

2) Palpation Le goitre va être aussi apprécié par la palpation du cou c’est important et cela nécessite de l’entrainement car ce n’est pas évident. On verra cela après sur des photos, mais on se met en arrière du patient. On recherche un « renflement » de chaque côté de la trachée sous le cartilage cricoïde à la base du cou. Puis en fonction des caractéristiques de la palpation on va apprécier si c’est un goitre homogène/ hétérogène, au sein duquel il peut y avoir des nodules, s’il est ferme/souple etc. Il existe une grosse thyroide bénigne, lors de la grossesse à cause de l'hypersécrétion d'HCG... Une fois que l’on a mis en évidence une anomalie, un goitre ou un nodule thyroïdien, on va aller rechercher :

- la nature thyroïdienne : voir si c’est mobile à la déglutition. Car la thyroïde est mobile à a la déglutition, elle monte quand on avale.

- la consistance (souple, dur) - la structure diffuse ou nodulaire. Ce n’est pas toujours très facile non plus mais quand on a une

hypertrophie de la thyroïde - Caractère plongeant ou non dans le médiastin ça peut n’être qu’uniquement au niveau cervical mais

ça peut également plonger dans le médiastin. La thyroïde lorsqu’elle est palpable et donc qu’il y a un goitre, on va essayer de voir si on arrive à délimiter les pôles inférieurs de la thyroïde. Si on n’y arrive pas c’est que probablement la thyroïde plonge dans le médiastin.

- des adénopathies cervicales, au niveau du cou. Cela évoque un cancer métastatique. Essentiellement ce qui est palpable. Il y a certains ganglions, on l’avait vu lorsqu’on avait fait l’anatomie, qu’il y a des ganglions de drainage de la thyroïde au niveau du compartiment central. Donc là très vite ils vont au niveau du compartiment central et ce n’est pas palpable car il y a le sternum devant ; mais au niveau des chaines jugulo carotidiennes, à la face latérale du cou, on peut avoir des ganglions palpables si on est en présence d’un cancer métastatique. C’est quelque chose à rechercher lorsqu’on

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a une anomalie thyroïdienne. - Signes de compressions, dont on a parlé tout à l’heure : dysphonie ; dysphagie ; dyspnée ;

circulation collatérale.

3) Auscultation On recherche un souffle parenchymateux. La thyroide peut être hyper vascularisée, cela s'entend au stéthoscope. Dans la maladie de Basedow (maladie auto-immune), des Ac antirécepteurs de la TSH se fixent et activent le récepteur de la TSH alors qu’il ne devrait pas être activé. Cela entraine une hyperthyroïdie et le développement de l’angiogenèse et de la vascularisation : on pourra donc entendre un souffle.

Voilà comment on se met : on se met bien en arrière du patient les mains de chaque côté de la base du cou, et on va aller chercher un renflement.

! Pendant la grossesse on a une hypertrophie physiologique de la thyroïde !

4) Signes associés On va également rechercher des signes associés d’hyperthyroïdie ou d’hypothyroïdie, car associés à un goitre on peut avoir des signes d’hyper ou d’hypothyroïdie (cf plus loin).

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Voici quelques photos de goitres ; sur celle de gauche on voit un goitre très volumineux, une hyperthrophie thyroidienne majeure homogène. Il ressemble très fortement à un goitre de maladie de Basedow, bien que la seule photo ne suffise pas à en être certain. les goitres peuvent être asymétriques (hyperplasie focalisée) ou homogènes.

4) Examens complémentaires

TSH (Thyréostimuline), hormone hypophysaire régulant la sécrétion des hormones thyroïdiennes.

On a vu que associés à des goitres il peut y avoir une hyperthyroïdie, une euthyroïdie c’est à dire un fonctionnement normal de la thyroïde, ou une hypothyroïdie. Et afin de savoir si on est dans une de ces trois cases on va d’abord voir les signes cliniques et ensuite effectuer une TSH. Cela permet d’apprécier le fonctionnement thyroïdien. Le plus souvent les goitres sont normo-thyroïdiens.

1) Biologie ➔TSH seule dans un 1er temps !

- On conseille donc de faire la TSH seule initialement car c’est le paramètre le plus précis pour apprécier l’état de fonctionnement thyroïdien, il est plus sensible que la T4, de plus ça coûte moins cher que de multiplier des examens. Cependant si la TSH n’est pas normale il faudra aller plus loin, si la TSH est basse on rajoutera la T4 libre pour apprécier le volume d’HT. Dans 99% des cas : la TSH suffit à voir si on est en eu/hypo/ hyperthyroïdie quand on est en présence d’un goitre. Si la TSH n’est pas normale, on peut doser T3 libre ou T4 libre car il existe des rares hyperthyroidies de T3 libres isolées.

- Dosage des fractions libres. Les hormones thyroïdiennes sont souvent liées au protéines de liaison et une autre partie va être libre, ce sera celle active. On peut doser la T3 libre et la T4 libre. Mais la T3 libre provient de la conversion de la T4 libre il n'est donc pas utile de la doser. Mais on ne fera pas non plus de dosage de la T4 libre car elle est beaucoup moins précise que la TSH libre pour apprécier la fonction thyroidienne.

2) Radiologie

- Echographie-doppler thyroïdienne : c’est l’examen de choix pour explorer la thyroïde. Cela permet de mesurer la thyroïde dans ses trois dimensions : hauteur ; largeur ; épaisseur pour apprécier le volume de celle-ci. De voir son échogénécité (hyper ou hypoéchogène) ; sa vascularisation, car on a vu qu’il existe des pathologies influant sur sa vascularisation (ex : hypervascularisation). Elle permet aussi d’apprécier les caractéristiques des nodules s’il y en a. L’échographie vient après la clinique mais c’est réellement l’examen de choix.

- Radiographie standard cervicale dans les gros goitres : retentissement trachéal. On ne va pas demander une radiographie pour une anomalie thyroïdienne, mais quand on fait une radio du thorax on peut voir la trachée qui est remplie par de l’air, et bien qu’on ne puisse pas voir la thyroïde sur la radio classique, si la trachée est refoulée par la thyroïde on peut voir une déviation de la trachée. Cela peut se voir plus ou moins sur une radio qui est faite pour autre chose et on peut

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le demander s’il y a une suspicion d’une compression trachéale.

- TDM sans injection si goitre volumineux. Cela va aider le chirurgien s’il y a un doute, pour préciser les rapports avec les structures adjacentes. On ne fait pas d'injection d'iode dans les goitres si elle n'est pas indispensable car cela peut aggraver l'hyperthyroïdie.

Sur cette radiographie on voit que la trachée est déviée vers la droite

II)Les nodules

1) Définition

C’est une hypertrophie localisée de la thyroïde. Un nodule est focal alors qu'un goitre est une hyperplasie de l'ensemble. Au sein d'un goitre il peut y avoir des nodules. Devant un nodule on va devoir se poser deux questions : Existe-il une hyperthyroïdie ? Le nodule est-il malin ou bénin ?

2) Causes principales

Principales causes : adénomes, tumeurs tissulaires bénignes, etc.

- Fréquents : kystes : lésions liquidiennes entourées d’une coque qui dans la très grande majorité des cas sont également des lésions bénignes mais qui peuvent être hémorragiques et donner des hématocèles.

- Les carcinomes sont plus rares, mais les cancers de la thyroïde sont ce à coté de quoi il ne faut pas passer, ils se manifestent par un ou plusieurs nodules. On peut avoir plusieurs types :

- Carcinome papillaire, vésiculaire : se développe aux dépends des thyréocytes - Carcinome médullaire : se développe aux dépends des Cellules C - Tumeurs indifférenciées qui sont des carcinomes anaplasiques - Métastases thyroïdiennes d’un autre cancer (rein, sein) : très rare

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- Hémopathies qui un entraine un lymphome (très très rare) et surtout rarement la seule localisation

3) Interrogatoire

Le recueil d'informations cliniques en faveur ou non d'une dysfonction thyroïdienne (anamnèse) est important. Il faut en outre recueillir les éléments sémiologiques qui pourront plaider en faveur de la nature bénigne ou maligne de cette masse :

- antécédents familiaux de nodules, de cancers thyroïdiens : dysthyroïdie, nodules. Il peut y avoir une fréquence de cancer plus importante quand il y a des antécédents familliaux. Il faut demander aussi s’il y a eu, même il y a très longtemps de la radiothérapie cervicale. Elle peut se faire dans le cadre des lymphomes de l’enfant, et est un facteur de risque très important de nodule.

- ancienneté du nodule : Depuis quand est-il présent, comment a-t-il été découvert (par le médecin, par le patient ?), le patient a-il senti une évolution. Si le patient dit qu'il a la même chose depuis 5 ans c'est plutôt rassurant. Il faut toujours voir le mode de découverte et l'évolutivité.

- douleur cervicale, fièvre comme dans certains cas de thyroïdies qui peuvent entraîner ces symptômes. Un nodule de survenue brutale, douloureux (du fait de la distension de la capsule), gênant, inquiétant le patient, typiquement une femme jeune, correspond le plus souvent à une hématocèle (kyste liquidien hématique). Ces lésions sont le plus souvent bénignes. L’hématocèle peut être pure,survenant sur une thyroïde saine ou plus rarement dystrophique. Elle peut aussi compliquer un nodule préexistant,et parfois un carcinome (cancer papillaire à forme kystique). Dans la grande majorité des cas ce n'est pas douloureux.

- signes de compression (dyspnée, dysphonie, dysphagie). Quand c’est le cas c’est un signe de gravité. C’est à dire que ça oriente vers un cancer de la thyroïde.

- Rechercher des signes d’hyper – hypothyroïdie - Diarrhées, flushs. Bien que cela ne soit pas fréquent un cancer développé au niveau des cellules C de

la thyroïde - cancer médullaire de la thyroïde - sécrète de la calcitonine en grande quantité. C’est très rare : 1% des cancers thyroïdiens. La calcitonine en excès entraine des troubles digestifs en particulier des espèces de bouffées de chaleur avec modification de la couleur de la peau. Ainsi un nodule associé à des diarrhées et à des flushs peut évoquer un carcinome médullaire.

Les nodules toxiques qui fabriquent des hormones thyroïdiennes ne sont quasiment jamais des cancers thyroïdiens.

4) Examen clinique

Pour la palpation, on se met derrière comme tout à l’heure, il faut :

- apprécier si la masse cervicale est aux dépens de la thyroïde : le nodule est de nature thyroïdienne si sa situation cervicale est antérieure, inférieure et mobile lors de la déglutition

- rechercher des signes suggérant la possibilité d'une compression des organes de voisinage - préciser le caractère plongeant ou non de la masse - apprécier le siège, la dimension, la dureté (ferme, mou, élastique) et le contour du nodule - savoir si l’augmentation de son volume est rapide ou non

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- rechercher la présence d'adénopathies satellites (en faveur de la malignité)

Et on va voir si c’est mobile à la déglutition ; si c’est mobile il est tout à fait possible que ce soit au dépend de la thyroïde (Nature thyroïdienne = mobilité). De plus on apprécie le siège, la dimension, la sensibilité (ferme, mou, élastique) et le contour.

Etiologies possibles :

- hématocèle (pas grave) - nodules + syndrome infectieux (inflammation fièvre) : Thyroidite aigue de De Quervain (thyroidite

inflammatoire douloureuse - normalement un nodule n’est pas douloureux) - Si on a un nodule avec des signes d’hyperthyroidie : nodule toxique - un ou plusieurs nodules associés à une hypothyroidie est évocateur d’une thyroidite lymphocytaire ou

de Hashimoto due à la présence des Ac dirigé contre la péroxidase.

Certains signes cliniques orientent vers la malignité :

- consistance dure, très ferme - augmentation rapide de volume, pas très facile à évaluer si on voit la

patiente pour la première fois. De plus par rapide on n’entend pas d’un jour à l’autre, en général les cancers de la thyroïde évoluent très lentement. Même si dans quelques cas il y a des formes agressives qui elles sont plus rapides

- signes compressifs - adénopathies associées, cela est important à rechercher car c’est en

faveur d’une pathologie non bégnine.

4) Examens complémentaires

1) Biologie

Au niveau des examens complémentaires c’est un peu comme tout à l’heure, on va faire :

- Le dosage de la TSH sert à apprécier le fonctionnement thyroïdien. Si TSH normale, on ira pas plus loin. Le fait d’être en hyperthyroïdie n'est quasiment jamais lié à un cancer thyroïdien. - Le dosage de la calcitonine pour écarter le cancer médullaire de la thyroïde (CMT) (rare mais grave, dosage systématique devant un nodule en discussion) - Le dosage de la thyroglobuline, mais ne permet pas de différencier le malin du bénin : intérêt uniquement pour surveiller les cancers thyroïdiens déjà traités et opérés

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! TSH seule dans un 1er temps !

Sur le plan biologique on n’a pas vraiment de marqueurs qui nous permettent de distinguer un nodule malin de bénins.

2) Imagerie

Les nodules thyroïdiens sont très fréquents : après 50 ans une personne sur deux en possède et il sera bénin dans plus de 95 % des cas.

1) En première intention, l’échographie permet : - d’estimer avec une grande précision la taille de la thyroïde, la taille du nodule dans ses trois

dimensions, le volume. Il n'y a pas de rapport entre la taille et la malignité : un gros nodule ne sera pas forcement cancéreux. Par contre un gros nodule cancéreux sera de moins bon pronostic qu'un petit.

- de mettre en exergue les caractéristiques du nodule (signes de malignité) : • une augmentation de la taille (dans le cadre où on a pu surveiller le patient et qu’on

a un élément de départ) • une hypoéchogénicité • des micro calcifications • si il y a une vascularisation centrale (une vascularisation périphérique n’est pas un

signe de malignité) • si il y a des limites qui sont floues • lorsque le nodule forme une effraction capsulaire • Il faut penser à rechercher les adénopathies associées. On cherche aussi à les

caractériser ; bien que ce ne soit pas le sujet ici, il y a des caractéristiques plus ou moins suspectes qui apparaissent à l’écho. Ils devraient maintenant répondre en fonction d’un score basé un peu sur le cancer du sein. Ce score est relié à un potentiel de malignité

L’objectif étant de faire la différence entre un nodule bénin ou malin, bien que ce ne soit pas l’échographie qui dise si le nodule est bénin ou malin la présence de ces signes orientent quand même le diagnostic.

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! L’examen radiologique de choix pour explorer les nodules, les goitres c’est l’échographie ! pas le scanner ni l’IRM !

Il est fondamental que le radiologue réponde à toutes les questions : la taille du nodule, les différentes caractéristiques, la vascularisation, si il est hypoéchogène, comment sont les contours… Car si on a – et ça arrive ! - un compte rendu où on voit : « nodule de la thyroïde de 14mm point. Ben.... On ne peut rien en faire », il faut recommencer l’examen. Car encore une fois c’est sur la base de notre examen clinique, mais ça ne suffira pas. Pour le coup il y a certaines situations où ça suffit mais là ça ne suffira pas.

2) Si l'échographie montre quelque chose de suspect, on fait une cytoponction (examen clé). On ne va pas faire une biopsie (examen chirurgical). Le plus souvent cela se fait sous contrôle échographique (hormis lorsqu’ils sont très gros), on pique dans le nodule avec une aiguille, on aspire des cellules, on les étale sur une lame et on a ainsi de la cytologie. Cette cytologie va permettre de déterminer la malignité. Les nodules ponctionnés sont sélectionnés, on ne va pas ponctionner tous les nodules.

3) A faire mais uniquement en cas d’hyperthyroïdie : la scintigraphie. On s’en sert quand on a des nodules, pour apprécier la cause de l’hyperthyroïdie uniquement (attention examen mal prescrit actuellement). On est donc bien dans la médecine nucléaire qui utilise de l’iode marqué qui va aller se fixer sur la thyroïde et va apprécier le fonctionnement de la thyroïde. C’est un examen fonctionnel. Cela ne permet en aucun cas de distinguer bénin malin, ça permet juste de savoir si le nodule est à l'origine de l’hyperthyroïdie. Cela a tendance à finir par rentrer dans les mœurs, mais avant on disait que les nodules froids qui ne fixaient pas étaient un facteur de risque d’avoir des cancers ; ce n’est pas du tout sensible comme examen et c’est complètement sorti de l’arsenal diagnostic dans ce cadre-là. On ne fait pas un examen scintigraphie pour suspecter un cancer ou pas : il ne fait que préciser l’étiologie.

A gauche, on voit une échographie avec un nodule bien limité, des bords nets, un nodule qui est homogène et qui est au sein du parenchyme thyroïdien. Et à droite, un nodule qui est très hypoéchogène, probablement liquidien. C’est un kyste avec des petites cloisons. Normalement l’échographie ça permet d’apprécier de façon très précise les nodules.

Après une cytoponction on aura 3 types de réponses : - Bénin - Malin - On ne sait pas (car souvent même si le médecin est expérimenté il est difficile de poser un diagnostic clair et précis)

On va maintenant insister sur les dysfonctionnements thyroïdiens : hypo et hyperthyroïdie. Ce sont des pathologies fréquentes que vous verrez si vous faites la médecine générale.

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Question : Peut –il avoir de l’intérêt de doser les hormones thyroïdiennes périphériques ? Réponses : Dans le cadre de l’hyperthyroïdie, on établit des valeurs inférieures et supérieures de la T4 libre mais avec une fourchette large. Si on a une hyperthyroïdie à T4 libre ma TSH va être effondrée, la TSH renseigne sur la présence d’une hyperthyroïdie mais pas si c’est une hyperthyroïdie sévère modérée ou minime, dans ce cas-là cela peu guider le traitement Dans le cas des hypothyroïdies, ça n’a aucun intérêt.

III)Hypothyroïdie

1) Définition

Insuffisance de fonctionnement de la glande thyroïde ⇒ baisse de sécrétion des hormones thyroïdiennes. La découverte est souvent fortuite lors de bilans biologiques non spécifiques. L’intensité de la symptomatologie clinique est fonction de la profondeur et de l’ancienneté de l’hypothyroïdie. Dans la grande majorité des cas, devant une hypothyroïdie, la TSH s'élève. Il n’y a pas de variations directes entre la TSH et le niveau de l’hypothyroidie.

2) Signes cliniques

La plupart des signes de l'hypothyroïdie ne sont pas spécifiques ; Ce qui est difficile c'est que l'ensemble de ces signes ne sont pas présentés par tous les patients.

1) Signes cutanéomuqueux

- Infiltration cutanée : teint cireux et jaunâtre => signe présent lorsque l'hypothyroïdie est très marquée - Pâleur jaunâtre - nfiltration des muqueuses pouvant entrainer une raucité de la voix, un épaississement de la langue

lorsque l'hypothyroïdie est profonde ; hypoacousie ; ronflement - mix oedemateux (généralisé), hypoacousie (oedeme trompe oestache)

2) Atteinte des phanères (très fréquente)

- Cheveux secs, cassants - Ongles cassants - Dépilation : diminution de la pilosité

3) Signes d’hypométabolisme (premier plan)

- asthénie : non spécifique, marquée dès le matin dans l’hypothyroïdie - frilosité : signe classique - hypothermie dans les hypothyroïdies profondes

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- prise de poids (modérée) : très répandue, régressive avec le traitement - ralentissement idéo-moteur : retentissement neurologique, difficultés à se concentrer et à réaliser ses

activités, ce sont les gens « qui se traînent » - trouble de mémoire - apathie - alentissement du transit : signe très classique de l'hypothyroïdie

3) Signes cardiaques

- bradycardie (FC < 60battements/minutes) - Péricardite (=infiltrations de l'enveloppe cardiaque) lors d'hypothyroïdie très sévère. - insuffisance coronarienne latente (pronostic) : l’hypothyroïdie est un facteur favorisant sur certains

terrains particuliers.

4) Signes neuro-musculaires

- crampes - allongement durée réflexe - syndrome du canal carpien 5) Signes digestifs

- constipation

Visage un peu lunaire dans les hypothyroïdies profondes Vous voyez une patiente qui vient pour une hypothyroïdie (l'hypothyroïdie est plus fréquente chez les femmes). Elle consulte pour un tableau clinique évocateur avec une frilosité, une constipation, une asthénie inexpliquée assez récente. La profondeur de l'hypothyroïdie sera apprécié par le niveau de la TSH. Sur les photos, l'hypothyroïdie n'est pas très parlante. Il faut discuter avec les patients puisque cette sémiologie est surtout fonctionnelle. On va rechercher essentiellement les signes lors de l'interrogatoire. On va palper la thyroïde pour rechercher un goitre. Sur le plan biologique, des signes sont non spécifiques de l'hypothyroïdie. Donc lorsque l'on suspecte une hypothyroïdie, nous n'allons pas demander la liste de ces examens. Par contre, une hyponatrémie peut révéler une hypothyroïdie.

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Visage cireux infiltré avec teint jaunâtre

Les symptômes vont s’intensifier avec le temps si l’hypothyroïdie n’est pas diagnostiquée.

3) Examen clinique

Palpation / recherche d’un goitre

4) Signes biologiques

Anomalies non spécifiques : peuvent être des points d’appel mais on ne les recherche pas spécifiquement. - hypercholestérolémie - hyponatrémie - anémie : l’hypothyroïdie peut être la cause de l’anémie - augmentation des CPK

Confirmation du diagnostic :

➔ Dosage de la TSH - seul suffisant : - Élevée en cas d’hypothyroïdie périphérique - Basse en cas d’hypothyroïdie centrale avec hormones thyroïdiennes basses (rare++)

La TSH suffit pour le diagnostic et nous indique la profondeur de l’hypothyroïdie. La T4 peut être dosée.

➔ Dosage des Ac anti-thyroperoxydases Hypothyroïdie Hashimoto (jeunes, 90% chez femmes) => mise en évidence par la présence d’anticorps avec anti thyroperoxydase (thyroïdite auto-immune)

Hypothyroïdie physiologique : la fonction thyroïdienne diminue avec l’âge (thyroïde sénile).

4) Examens complémentaires

Echographie thyroïdienne si présence d’un goitre pour le caractériser. Ce n’est pas nécessaire si le tableau clinique d’hypothyroïdie est complet.

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LA TRIADE DE L’HYPOTHYROÏDIE (signes les plus fréquents) 1) ASTHÉNIE 2) FRILOSITÉ 3) CONSTIPATION

+ BRADYCARDIE fréquente à l’examen

5) Complications

- Coma myxœdémateux - Forme évoluée, sévère exceptionnelle - Coma calme aréflexique - Crises convulsives possibles - Hypothermie ++ - Bradycardie très sévère - Hyponatrémie profonde

IV)Hyperthyroïdie

1) Définition

Hyperthyroïdie : production excessive d’hormones thyroïdiennes par la glande thyroïde

Thyrotoxicose : ensemble de manifestations dues à un excès d’HT (hormones thyroïdiennes)

Thyrotoxicose ≠ hyperthyroïdie : - hyperthyroïdie modérée (hyperthyroïdie frustre) avec une élévation très modérée d'hormones thyroïdiennes, on peut ne pas avoir de signes cliniques ; dans ce cas-là, on est en hyperthyroïdie sans thyrotoxicose - un patient qui se gave d’hormones thyroidiennes présente des signes cliniques d’hyperthyroidie alors qu’il est juste en thyrotoxicose.

2) Causes

- maladie de Basedow (cause fréquente) - nodules toxiques - thyroïdite inflammatoire (Thyroidite De Quervain) - haschitoxicose : phase initiale maladie de Hashimoto (maladie auto-immune avec destruction du

parenchyme avec relarguage des hormones thyroidiennes) puis évolution vers hypothyroïdie - hyperthyroidie médicamenteuse : cordarone, lithium - hyperthyroidie factice - à part : pathologie centrale : adénome thyréotrope

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Le coma hypothyroidien est une complication rare de pronostic très sévère. Le tableau clinique associe coma calme mais profond, hypothermie, bradycardie, hypotension artérielle. On observe biologiquement une hyponatrémie de dilution.

3) Signes cliniques

1) Signes généraux

- asthénie : l’asthénie de l’hyperthyroïdie est une fatigue due à l’hyperactivité. - amaigrissement (contrastant avec polyphagie) : très important ! Toujours vérifier si l’appétit est

conservé. Dans l'hyperthyroïdie, l'appétit est soit conservé ou augmenté. Les personnes maigrissent puisqu'ils sont hyper cataboliques. (Dans certaine parasitoses digestives telles que le ténia, les personnes maigrissent avec un appétit conservé)

2) Signes cutanés - hypersudation - peau chaude, moite - thermophobie (=personnes ayant l'impression de toujours avoir chaud alors qu'ils ne sont pas fébriles; il ne s'agit pas de bouffées de chaleur)

3) Signes neuro-musculaires - amyotrophie (signes du tabouret) - tremblements des extrémités : très fréquents. Les tremblements sont fins, subtils et rapides (pas comme les gros mouvements de la maladie de Parkinson)

4) Signes digestifs - diarrhées (très fréquentes)

5) Signes psychiatriques

- irritabilité (très fréquente) avec changement de caractère par rapport à avant, insomnie Syndrome anxiodépressif, état délirant (plus rare)

6) Signes cardiologiques (= cardiothyréose)

- trouble du rythme (fibrillation auriculaire) - tachycardie - stade sévère : insuffisance cardiaque (sujet âgé).

Ce sont les signes communs à toutes les hyperthyroïdies quelle qu'en soit la cause. Il va y avoir des signes qui vont orienter vers la cause. Sans examen complémentaire, on peut confirmer non seulement l'hyperthyroïdie mais aussi sa cause.

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4) Complications

- Tachyarythmie - Fièvre, déshydratation (mime un sepsis sévère) - Signes psychiques : agitation, obnubilation, coma agité

5) Etiologies

- Nodule, goitre nodulaire évoquent un nodule ou goitre toxique- Goitre douloureux évoque une thyroïdite subaigüe de De Quervain. La thyroïdite de De Quervain est un syndrome inflammatoire viral, assez rare, associé à une hyperthyroïdie transitoire résolutive en quelques semaines de par le relargage d’hormones thyroïdiennes.

- Basedow : maladie auto-immune due à des anticorps ayant une activité TSH -like qui se fixent aux récepteurs de la TSH et activent le fonctionnement thyroïdien. On aura donc une hyperthyroïdie due à un hyperfonctionnement de l'ensemble de la glande thyroïdienne.

• goitre diffus homogène, rénitent, vasculaire (= souffle à l’auscultation ou goitre soufflé) en palpant le cou, on peut établir le diagnostic sans examen complémentaire

• dermopathie basedowienne : myxœdème pré-tibial ➔ signe pathognomique de la maladie de Basedow (rare)

Placard infiltré (peau d’orange) face antérieure de jambe

• orbithopathie basedowienne : exophtalmie +/- symétrique = les yeux sortent des globes oculaires due à une accumulation de graisse dans l'orbite en arrière de l'œil et une hypertrophie des muscles oculomoteurs.

• rétraction de la paupière supérieure • Œdème palpébral

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Evolution clinique vers la crise aigüe thyréotoxique = forme sévère de thyrotoxicose (rare, grave)

• hyperhémie conjonctivale • irritation de la cornée ⇒ kératite • diplopie (atteinte des muscles oculo-moteurs) : inflammation avec muscles non

fonctionnels qui entraîne une vision double

• dyschromatopsie (on ne voit plus les couleurs), BAV (Souffrance nerf optique ++) ! -> signes d’alarme

4) Signes biologiques

Bilan hormonal : - TSH effondrée, élévation de T4 libre - Rarement élévation isolée de la T3 libre (n’est pas dosée systématiquement) ⇒Affirme l’hyperthyroïdie La TSH s’effondre très rapidement pour une élévation modérée des hormones thyroïdiennes donc ne nous indique pas l’intensité de l’hyperthyroïdie ! On va plus loin en faisant une T4. /!\ Le reflet de la production thyroïdienne s’évalue grâce à la T4 libre !

Bilan étiologique : – Orienté par l’examen clinique ++ – Anticorps anti-R TSH – CRP – Echographie-doppler thyroïde – Scintigraphie thyroïde : examen le plus intéressant pour avoir une idée du fonctionnement de la thyroïde

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Pour conclure :

Annales 2016 :

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