d ermatoses n eutrofÍlica s reunião reumato-dermato – 12/07/2012 e2 luiza eastwood romagnolli
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DERMATOSES NEUTROFÍLICAS
Reunião Reumato-Dermato – 12/07/2012
E2 Luiza Eastwood Romagnolli
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INTRODUÇÃO
Grupo heterogêneo de doenças que podem cursar com comprometimento cutâneo localizado, generalizado ou sistêmico
São agrupadas devido as seguintes características:
Manifestações clínicas coexistentes
Semelhanças histopatológicas e de patogênese
Freqüente associação com doenças sistêmicas, principalmente neoplasias, doenças hematológicas, gastrintestinais e reumatológicas
Abordagem terapêutica semelhante
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HISTOPATOLOGIA Infiltrado neutrofílico estéril denso em epiderme,
derme e em alguns casos em tecido celular subcutâneo e extracutâneo (olhos, articulações, ossos, pulmão, fígado e linfonodos)
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FORMAS CLÍNICAS CUTÂNEAS
Placas Vesículas Pústulas Nódulos Úlceras
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DIAGNÓSTICO
Clínico + histopatológico
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DERMATOSES NEUTROFÍLICAS
Síndrome de Sweet Pioderma gangrenoso Doença de Behçet Urticária neutrofílica Dermatose pustular subcórnea Eritema elevatum diutinum Granuloma facial Dermatose neutrofílica reumatoide Pustulose amicrobiana das dobras
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SÍNDROME DE SWEET
Dermatose neutrofílica aguda febril Distribuição universal, sem predileção racial Mais frequente em mulheres entre 30-60 anos
(4:1) Reação de hipersensibilidade a drogas, processos
infecciosos e/ou neoplásicos Precedida por infecções: IVAS, intestinais
(Yersinia) Em até 20 % dos casos está relacionado a
neoplasias, principalmente LMA Tumores sólidos: mama, cólon
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SD. DE SWEET
Drogas: sulfametoxazol-trimetoprim, minociclina, hidralazina, furosemida, diazepan, diclofenaco
Doença de Behçet, eritema nodoso, artrite reumatóide, LES, Sjogren, sarcoidose, doença de Graves, tireoidite de Hashimoto
Retocolite ulcerativa, gamopatias monoclonais benignas, gravidez
Patôgenese desconhecida: desregulação de citoquinas (IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, G-CSF, GM-CSF, e interferon-gama)
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Doença de Behçet, Eritema nodoso, Artrite Reumatóide,LES,SjogrenSarcoidose,Doença de Graves,Tireoidite de Hashimoto são exemplos de doenças associadas a SS (mais raro)
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SD. DE SWEET - HISTOPATOLOGIA Infiltrado neutrofílico na derme papilar e reticular
superficial, difuso ou perivascular, com importante edema na derme papilar, eventualmente com eosinófilos, linfócitos e macrófagos
Epiderme apresentando padrão habitual, podendo ocorrer espongiose e exocitose de neutrófilos formando microabscessos
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SD. DE SWEET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Pápulas, nódulos e placas eritematosas brilhantes, dolorosas e edematosas, assimétricas, principalmente em face, pescoço e membros superiores
Em pacientes com neoplasia, as lesões podem tornar-se bolhosas, ulceradas ou simular lesões de pioderma gangrenoso
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SD. DE SWEET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Febre e neutrofilia estão quase sempre presentes, geralmente precedendo o quadro cutâneo
Mal estar, cefaléia, artralgias e mialgias Artralgias e artrites são descritas em 1/3 dos casos,
podendo ser oligo ou poliarticular, assimétrica, não erosiva, geralmente iniciando-se em joelhos e punhos
Em raros casos, pode acometer pulmões, ossos, fígado, pâncreas e rins
O fenômeno de patergia pode estar presente em alguns casos
Duração de 4 a 8 semanas Em 1/3 a 2/3 dos casos há recidiva das lesões HMG: leucocitose com neutrofilia Aumento do VHS
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SD. DE SWEET
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SD. DE SWEET - DIAGNÓSTICO
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SD. DE SWEET - TRATAMENTO
Resolve-se espontaneamente em semanas a meses, com reicidiva entre 30 a 50% mesmo com tratamento
Corticóides sistêmicos: tratamento de escolha
Prednisona 0,5 a 1,0 mg/kg/dia por 4 a 6 semanas
Sintomas são aliviados em horas e as lesões desaparecem entre 2 a 5 dias após início do tratamento
Outros: iodeto de potássio, colchicina, ciclosporina, clofazimina e talidomida, interferon, CTC tópico e IL
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PIODERMA GANGRENOSO
Dermatose inflamatória neutrofílica crônica recidivante Raro: 3 a 10 casos por milhão de pessoas/ ano Idiopático em 25 a 50% dos casos Patogênese e etiologia desconhecidas – alteração do
sistema imunológico ? Discreto predomínio em mulheres entre 30 a 60 anos 50 a 70% dos casos estão relacionados a doenças
sistêmicas Patergia em até 30 % dos casos – iniciam ou agravam as
lesões
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PIODREMA GANGRENOSO
Precedem, acompanham ou surgem após doença sistêmica em 50 a 70% dos casos
Retocolite ulcerativa, doença de Crohn (20-30%)
Artrites: AR, artrites soronegativas, espondilite (20%)
Mielodisplasias, leucemias, linfomas (15-25%) Sd PAPA (PG, acne e artrite piogênica) –
mutação do cromossomo 15 Outros: hepatite C, gamopatia monoclonal
IgA, Wegener, Takayasu, Graves, gestação, Sweet, Behçet
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PIODERMA GANGRENOSO - FORMAS CLÍNICAS
Clássica : pápulas, nódulos ou pústulas foliculares que evoluem com ulceração dolorosa de centro sujo, com exsudato sanguinolento ou mucopurulento, e bordos subminados, infiltrados, eritematosos ou violáceos
O tamanho das lesões é variável, podendo exceder 20 cm e apresentam caráter recidivante
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PIODERMA GANGRENOSO - FORMAS CLÍNICAS
Acometem principalmente MMII (área pré tibial), mas podem surgir em qualquer parte do corpo
Úlceras únicas ou múltiplas
Bolhosa: Bolhas hemorrágicas superficiais que evoluem para exulcerações, mais prevalentes em região cervical,
cabeça e MMSS, apresentando associação com neoplasias
hematológicas, principalmente LMA
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PIODERMA GANGRENOSO - FORMAS CLÍNICAS
Pustular : Pústulas puntiformes estéreis, circundadas por halo eritematoso, simétricas, regredindo sem cicatriz, que predominam em tórax anterior e superfície extensora dos membros e geralmente estão associadas com surtos agudos de doença inflamatória intestinal
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PIODERMA GANGRENOSO - FORMAS CLÍNICAS Superficial ou Vegetate: Úlceras vegetantes
superficiais, com base não purulenta, localizadas na cabeça e região cervical, de curso indolente, associadas ao trauma ou em associação com doenças sistêmicas (cirurgia, G. Wegener)
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PIODERMA GANGRENOSO - TRATAMENTO
Identificar e tratar condições associadas Tratamento de longo prazo (doença crônica) em
metade dos casos Cuidados com a ferida, repouso e elevação membros Terapia tópica com corticóides ou tacrolimus 0,1% CTC intralesional (lesões isoladas) Corticóides sistêmicos: PDN 1-2mg/kg/dia Outros : Ciclosporina, azatioprina, MTX, dapsona,
sulfasalazina, talidomida, ciclofosfamida, minociclina, rifampicina, clofazimina e biológicos
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DOENÇA DE BEHÇET Doença inflamatória multisistêmica crônica e
reicidivante, com exacerbações e remissões
Vasculite sistêmica primária
Tríade: uveíte, úlceras orais e genitais
Manifestações sistêmicas: gastrintestinais, articulares, neurológicas
Sexo masculino é mais acometido, de 20 a 35 anos
Comprometimento familiar em até 15%
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DOENÇA DE BEHÇET
Etiologia desconhecida HLA-B51 Hipóteses: Herpes virus, hepatites virais,
parvovirus B19, streptococcus pyogenis Desregulação do sistema imune induzida por
agentes infecciosos Lesões vasculares por deposição de
imunocomplexos ou por ação linfocitotóxica Pior prognóstico: Homens jovens HLA-B51 +
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DOENÇA DE BEHÇET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Úlceras aftosas orais recorrentes – são as primeiras lesões em 60 a 70% dos pacientes podendo preceder as demais em anos
São dolorosas, 2 a 10mm, com base necrótica amarelada circundada por halo eritematoso, superficiais ou profundas, em qualquer região da mucosa orofaríngea, com duração de 1 a 3 semanas
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DOENÇA DE BEHÇET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Úlceras genitais recorrentes : pênis, bolsa escrotal, vulva, vagina, colo uterino e perianal
São mais profundas e dolorosas
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DOENÇA DE BEHÇET – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Cutâneas :
- Pseudofoliculite- Lesões papulopustulosas ou
acneiformes- Eritema nodoso like- Patergia- Pioderma gangrenoso like
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DOENÇA DE BEHÇET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Oculares (75 a 90%) :- Uveíte posterior com hipópio - cegueira- Uveíte anterior- Glaucoma- Catarata- Conjuntivite- Episclerite
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DOENÇA DE BEHÇET - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SNC (5-20%): Meningoencefalites, mielites, Sd piramidal, ataxia cerebelar
Lesões vasculares: oclusões arteriais e venosas, aneurismas (artérias pulmonares), doença coronariana, tromboflebites superficiais
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DIAGNÓSTICO – MAIOR + 2 MENORES
Patergia : pápula eritematosa maior ou igual a 2mm no local da introdução da agulha com leitura 24-48h
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DOENÇA DE BEHÇET - TRATAMENTO
Formas mucocutâneas: CTC tópico ou intralesional Anestésicos tópicos Colchicina, talidomida, dapsona
Formas sistêmicas: Prednisona 1mg/kg/dia Azatioprina, ciclofosfamida (oral ou pulso),
clorambucil, micofenolato de mofetil, ciclosporina, biológicos (anti-TNF)
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URTICÁRIA NEUTROFÍLICA
Entidade distinta? Variante da urticária física?
Máculas eritematosas, pápulas ou placas que podem se resolver em 24 horas
Histopatologia: intenso infiltrado intersticial neutrofílico perivascular com leucocitoclasia, mas sem vasculite ou edema dérmico.
Pode ocorrer dermografismo e história prévia de atopia
Febre, poliartrite e leucocitose com aumento de VHS
Associação freqüente com Doença de Still do adulto e LES
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DERMATOSE PUSTULAR SUBCÓRNEA
Pustulose subcórnea de Sneddon-Wilkinson
Doenca rara, crônica, caracterizada por pústulas flácidas, recorrentes, coalescentes, originando lesões anulares, circinadas ou serpiginosas
Mulheres de meia idade e sem predileção étnica
Etiologia e patogênese pouco conhecidas – não infecciosa
Acomete tronco, abdome, axilas e região inguinal, poupando face e mucosas
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DERMATOSE PUSTULAR SUBCÓRNEA
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DERMATOSE PUSTULAR SUBCÓRNEA
Condição benigna, porém pode estar relacionado a doenças malignas e outras doenças crônicas:
- Gamopatia monoclonal por IgA- Mieloma múltiplo- Pioderma gangrenoso- Artrite reumatóide - Sjogren- LES- DII
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DERMATOSE PUSTULAR SUBCÓRNEA - HISTOPATOLOGIA
Pústula subcórnea, com neutrófilos e raros eosinófilos. Epiderme com alteracões mínimas. Na derme, pode haver infiltrado neutrofílico perivascular
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ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM
Vasculite leucocitoclástica crônica
Condição rara, crônica e recorrente
Pápulas, nódulos ou placas periarticulares, eritematosas a violáceas
Lesões simétricas, predominantes em áreas extensoras de MMSS e MMII
Mais frequente de 30-50 anos, com uma leve predominância no sexo feminino. Não há predileção racial
40% apresentam artralgias
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ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM
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ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM
Diagnóstico é essencialmente clínico (AP inespecífico -vasculite e infiltrado neutrofílico)
Tratamento: Sulfonas (primeira linha) . Opções: corticoide tópico ou IL, colchicina, cloroquina, niacinamida e cirurgia em casos crônicos
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GRANULOMA FACIAL
Pápulas, placas ou nódulos, castanho-purpúricas em face (regiões frontal, nasal ou bucal)
Lesão única ou múltiplas Raramente acomete couro cabeludo, tronco e
extremidades Ocorre principalmente em adultos Histopatologia: vasculite leucocitoclásica,
infiltrado com plasmócitos, linfócitos, histiócitos, neutrófilos e numerosos eosinófilos
Imunofluorescência: depósitos de IgA, IgG, IgM e C3
Diagnóstico: clínico e histopatológico
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GRANULOMA FACIAL
Diferencial: linfomas, pseudolinfomas, sarcoidose, sífilis, lúpus túmido, MH, rosácea granulomatosa
Tratamento: CTC intralesional, sulfona, AINE, clofazimina, laser, criocirurgia
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DERMATOSE NEUTROFÍLICA REUMATÓIDE
Manifestação cutânea rara da AR grave, geralmente FR +
Pápulas e placas urticariformes, eritematosas, assintomáticas, que podem ulcerar
Localização mais comum: face extensora de antebraço e mãos (simétricas)
Principais diagnósticos diferenciais: Sd Sweet, urticária vasculite
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Clarithromycin 500 mg (twice daily), methotrexate25 mg/per week, folic acid 5 mg (oncedaily), chlobetasol propionate topical (once daily)and cream containing 4% concentration of ureawere added to the treatment. the lesions resolved at the end of thefourth week.
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DERMATOSE NEUTROFÍLICA REUMATOIDE - TRATAMENTO
Resolução espontânea e com tratamento/controle da AR
CTC oral e /ou tópico
Dapsona
Colchicina
MTX
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PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRAS Doença rara
Erupção pápulo-pustular estéril, reicidivante, em áreas de dobras, couro cabeludo e anogenital
Afeta principalmente mulheres (média aos 30 anos)
Relacionada a doenças auto-imunes ou anormalidades imunológicas na maioria dos casos
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PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRASDoenças associadas: LES (principal) Lúpus cutâneo subagudo Sd Sjögren Artrite reumatóide Miastenia gravis Tireoidite de Hashimoto Nefropatia por IgA
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PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRAS :
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Pele com acantose regular, espongiose moderada, neutrofilos em exocitose, paraceratose, edema de derme superficial. Dermatite psoriasiforme. Ausência de fungos
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PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRAS - HISTOPATOLOGIA
Pequenas pústulas espongiformes subcórneas, acantose e infiltrado dérmico superficial de neutrófilos e linfócitos
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PUSTULOSE AMICROBIANA DAS DOBRAS - TRATAMENTO
Prednisona 0,5 a 1,0mg/kg/dia Dapsona Ciclosporina Colchicina MTX Cimetidina, Zinco e Vit C – remissão parcial
em 80% dos pacientes e total em 20% (melhora da resposta quimiotáxica)
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Obrigada !