curso preinternado de urología - urolitiasis (revisada)

8/4/2019 Curso preinternado de Urologa - Urolitiasis (Revisada)

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DR. FRANCISCO AYES

2011


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Fasesy Se considera que el manejo de la litiasis se divide en

dos fases:

y FASE AGUDA:con sntomas obstructivos y/o inflamatorios

y

FASE METABOLICA:la base metablica de la formacin de clculos debe serentendida en orden de instaurar el tratamientoapropiado para evitar la formacin de nuevos clculos.


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Presentacin Clnicay Es sntoma mas comn

de clculos renoureterales es DOLOR

y La localizacin del dolordepende de lalocalizacin del calculo

en tracto urinario

y Frecuentemente irradiaal testculo o la vulva


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Presentacin Clnica

El dolor resulta de la dilatacin de la pelvis renal, el urter o ambos y los

espasmos secundarios del msculos liso para vencer la obstruccin


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Presentacin ClnicaSntomas asociados:y Hematuriay

Nauseas y vmitosy Sntomas de irritacin vesicaly Distensin abdominal

Examen fsico:yAgitacin, ansiedady Dolor en Angulo costo vertebraly leo


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Urograma Excretor

y Usualmente localiza con exactitud un clculo en la vaurinaria

y En caso de obstruccin se aprecia:

pielocaliectasia

retraso en la concentracin del MCexclusin renal

Diagnstico


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Urograma Excretor


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Urograma Excretor


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Dilatacin pielo caliceal Exclusin renal izquierda


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y Ultrasonido renal complementa UEoperador dependiente

difcil realizacin en el paciente agudodifcil valoracin del urter inferiorclculos < 3 mm pasan desapercibidos

no invasivorpido y seguro para el pacientedisponible en la sala de emergenciasdiferenciar clculos de masas de tejido blando

Diagnstico

V

D


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hidronefrosis


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Diagnstico

y Urograma retrgrado

til en casos de requerirse estudios contrastados enpacientes con alergia al MC hidrosoluble o en casosde rin no funcional

y

Urograma antergrado (percutneo)requiere auxilio de flouroscopia o imgenes mdicas(US o TC)


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urografa antergrada por puncin percutnea


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Tomografa Computarizada

Muy tilReconstruccin digital y tridimensional

Muy caro su uso masivo


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HN

HN


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Imagen de post proceso de estudios de urografa TC, las reconstrucciones MIP y VR*proporcionan imgenes anatmicas de utilidad para transmitir informacin a los clnicos.

Sociedad Espaola de Radiologa Mdica, 2010.*Reconstrucciones multiplanares (MPR), de mxima intensidad (MIP) y volumtricas (VR)


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Radiografa normal. Litiasis ureteral distal izquierda no visible en RX enpaciente con dolor lumbar izquierdo

Sociedad Espaola de Radiologa Mdica, 2010.


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Renograma con radionclidos


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Tratamientoy Objetivos: A) Tratar el dolor.

B) Tratar la litiasis.C) Detectar patologa que la causa.

D) Tratamiento de la causa.

y Manejo del dolor:1. Aines + analgsicos son de primera lnea.

2. Derivados de los opioides: Codena ms Paracetamol.Dextropropoxifeno+ Dipirona.Morfina, Tramadol CH

y Hidratacin abundante


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Criterios de internamiento

Cundo internar?

Intolerancia oral

Si por el tamao del lito sabemos que no podr ser eliminado:y Si el lito es menor a 4 mm 90%y Si el lito mide de 4 a 6 mm 50%y Si el lito es mayor de 6 mm 20%

Recurrencia del cuadro doloroso en las prximas 24 horasFiebreHematuria macroscpica


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Tratamientoy Los procedimientos invasivos no son necesarios en todos

los pacientes

y Indicaciones para intervencin:

dolor severo

infeccin

obstruccin severacrecimiento o aumento del nmero de clculos

no progresin para la expulsin espontanea

alteracin de las actividades habituales del paciente


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Nefrostoma percutnea

descompresiva


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Si frente al diagnstico de litiasis renaldiagnosticamos I.R. o bien encontramos

dilatacin del sistema pielocaliceal y de losurteres.

Frente a un clculo mayor de 10 mm.

Frente a un clculo no eliminado en eltranscurso de las dos semanas posteriores a sudiagnstico.

Cuando derivar al especialista?


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Tratamiento

y Cualquier procedimiento debe ser decidido en

conjunto con el paciente. Se recomienda esperarpor la expulsin espontanea pero si altera susactividades y estilo de vida, la intervencintemprana puede estar indicada

y Se prefiere los procedimientos endourolgicos,endoscpicos y los extracorpreos a la cirugaabierta


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Nefrostoma percutnea

nefroscopio y dilatadores de Alken

Nefroscopio introducido a travs de un amplatzpara acceder a la va urinaria


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Extraccin endoscpica retrgrada

y Cisto-ureteroscopia

y Extraccin por canastillay Fragmentacin y evacuacin espontanea de

fragmentos pequeos

y Litotripsia intracorprea

y Litotripsia con lser


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Litotripsia extracorprea con ondas

de choque (LEOCH)

y Consiste en una fuente de energa externa (ondasultrasnicas) enfocada para proveer una zona de alta

presin que sirva para fragmentar los clculos

y Se requiere US o fluoroscopia para ubicar el calculo y dirigirla energa

y

Exitosa en clculos renales y ureterales altos

y En caso de clculos en astas de venado y > 3 cm serecomienda abordaje combinado percutneo


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Indicaciones para procedimientos de extraccin de clculos y litotripsia


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MECANISMOS DE LA LITOGENESISMECANISMOS DE LA LITOGENESIS


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AGREGACIONRETENCION

NUCLEACION

MECANISMOS DE LA LITOGENESISMECANISMOS DE LA LITOGENESIS


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Clculos de calcioy Pueden ser mixtos con predominio de oxalatohasta una relacin 8:1 de

oxalato y fosfato o solo estar formados por uno de estos componentes

y Relacin 3 : 1

y Todo paciente con litiasis de calcio requiere:

EGOHemograma

Qumica sangunea con electrolitos completosExamen de orina de 24 horas (calcio, fosfato, acido rico, creatininafosfato, oxalato y citrato)Urograma excretor


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y Indicaciones para estudio metablico por clculos de calcio:

Mujeres jvenesH

ombres con un segundo calculoPacientes con aumento en tamao y numero de los clculos

y La evaluacin no requiere hospitalizacin y se realiza antes ydespus de una carga oral de calcio con el objeto de diferenciarlas distintas condiciones asociadas a la formacin de estosclculos

Clculos de calcio (70 80%)


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Clculos de cido rico (


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Clculos de cistinay La cistinuria es un desorden autosmico recesivo que consiste en

la disminucin de la absorcin de los aminocidos difsicos enlos tbulos renales

y La formacin de los clculos de cistina se debe a su pocasolubilidad de cistina en la orina a un pH 7.0

y Abundantes lquidos y alcalinizacin de la orina (7.5) son lasmedidas teraputicas ms efectivas

y Fijadores de cistina: D-penicilamina y mercaptopropionilglicina

estn indicadas si hay formacin recurrente de clculos

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