DR. FRANCISCO AYES 2011

Fasesy Se considera que el manejo de la litiasis se divide en

dos fases:

y FASE AGUDA:

con sntomas obstructivos y/o inflamatoriosy FASE METABOLICA:

la base metablica de la formacin de clculos debe ser entendida en orden de instaurar el tratamiento apropiado para evitar la formacin de nuevos clculos.

Presentacin ClnicaINFUNDIBULO

y Es sntoma mas comn

de clculos reno ureterales es DOLOR

y La localizacin del dolor

depende de la localizacin del calculo en tracto urinario

y Frecuentemente irradia

al testculo o la vulva

Presentacin Clnica

El dolor resulta de la dilatacin de la pelvis renal, el urter o ambos y los espasmos secundarios del msculos liso para vencer la obstruccin

Presentacin ClnicaSntomas asociados: y Hematuria y Nauseas y vmitos y Sntomas de irritacin vesical y Distensin abdominal Examen fsico: y Agitacin, ansiedad y Dolor en Angulo costo vertebral y leo

DiagnsticoExamen General de Orina (EGO) y Hematuria y Cristaluria y Sugestividad de infeccin Rayos X simple de abdomen y Presencia de un clculo y Signos indirectos

DiagnsticoUrograma Excretory Usualmente localiza con exactitud un clculo en la va

urinaria y En caso de obstruccin se aprecia: pielocaliectasia retraso en la concentracin del MC exclusin renal

Urograma Excretor

Urograma Excretor

Dilatacin pielo caliceal

Exclusin renal izquierda

Diagnsticoy Ultrasonido renal

D

complementa UE operador dependiente difcil realizacin en el paciente agudo difcil valoracin del urter inferior clculos > 3 mm pasan desapercibidos no invasivo rpido y seguro para el paciente disponible en la sala de emergencias diferenciar clculos de masas de tejido blando

V

hidronefrosis

Diagnsticoy Urograma retrgrado

til en casos de requerirse estudios contrastados en pacientes con alergia al MC hidrosoluble o en casos de rin no funcionaly Urograma antergrado (percutneo)

requiere auxilio de flouroscopia o imgenes mdicas(US o TC)

urografa antergrada por puncin percutnea

Tomografa Computarizada

Muy til Reconstruccin digital y tridimensional Muy caro su uso masivo

HN

HN

Imagen de post proceso de estudios de urografa TC, las reconstrucciones MIP y VR* proporcionan imgenes anatmicas de utilidad para transmitir informacin a los clnicos.*Reconstrucciones multiplanares (MPR), de mxima intensidad (MIP) y volumtricas (VR) Sociedad Espaola de Radiologa Mdica, 2010.

Radiografa normal. Litiasis ureteral distal izquierda no visible en RX en paciente con dolor lumbar izquierdo Sociedad Espaola de Radiologa Mdica, 2010.

Renograma con radionclidos

Tratamientoy Objetivos: A) Tratar el dolor. B) Tratar la litiasis. C) Detectar patologa que la causa. D) Tratamiento de la causa. y Manejo del dolor: 1. Aines + analgsicos son de primera lnea. 2. Derivados de los opioides: Codena ms Paracetamol. Dextropropoxifeno + Dipirona. Morfina, Tramadol CH y Hidratacin abundante

Criterios de internamientoCundo internar? Intolerancia oral Si por el tamao del lito sabemos que no podr ser eliminado: y Si el lito es menor a 4 mm 90% y Si el lito mide de 4 a 6 mm 50% y Si el lito es mayor de 6 mm 20% Recurrencia del cuadro doloroso en las prximas 24 horas Fiebre Hematuria macroscpica

Tratamientoy Los procedimientos invasivos no son necesarios en todos los pacientes y Indicaciones para intervencin:

dolor severo infeccin obstruccin severa crecimiento o aumento del nmero de clculos no progresin para la expulsin espontanea alteracin de las actividades habituales del paciente

Nefrostoma percutnea descompresiva

Cuando derivar al especialista?Si frente al diagnstico de litiasis renal diagnosticamos I.R. o bien encontramos dilatacin del sistema pielocaliceal y de los urteres. Frente a un clculo mayor de 10 mm. Frente a un clculo no eliminado en el transcurso de las dos semanas posteriores a su diagnstico.

Tratamientoy Cualquier procedimiento debe ser decidido en

conjunto con el paciente. Se recomienda esperar por la expulsin espontanea pero si altera sus actividades y estilo de vida, la intervencin temprana puede estar indicada

y Se prefiere los procedimientos endourolgicos,

endoscpicos y los extracorpreos a la ciruga abierta

Nefrostoma percutnea

Nefrostoma percutnea

Nefroscopio introducido a travs de un amplatz para acceder a la va urinaria nefroscopio y dilatadores de Alken

Extraccin endoscpica retrgraday Cisto-ureteroscopia y Extraccin por canastilla y Fragmentacin y evacuacin espontanea de

fragmentos pequeos y Litotripsia intracorprea y Litotripsia con lser

Litotripsia extracorprea con ondas de choque (LEOCH)y Consiste en una fuente de energa externa (ondas ultrasnicas) enfocada para proveer una zona de alta presin que sirva para fragmentar los clculos y Se requiere US o fluoroscopia para ubicar el calculo y dirigir la energa y Exitosa en clculos renales y ureterales altos y En caso de clculos en astas de venado y > 3 cm se recomienda abordaje combinado percutneo

Indicaciones para procedimientos de extraccin de clculos y litotripsia

Evaluacin metablica y profilaxisy Es de suma importancia conocer la composicin del calculo extrado o expulsado para dirigir apropiadamente un estudio metablico y la eventual teraputica y Los tipos de clculos mas frecuentes son:oxalato y fosfato de calcio oxalato de calcio fosfato amnico de magnesio (estruvita) fosfato de calcio acido rico cistina

MECANISMOS DE LA LITOGENESIS

NUCLEACION

AGREGACION

RETENCION

Clculos de calcioy Pueden ser mixtos con predominio de oxalato hasta una relacin 8:1 de

oxalato y fosfato o solo estar formados por uno de estos componentes 3:1

y Relacin

y Todo paciente con litiasis de calcio requiere:

EGO Hemograma Qumica sangunea con electrolitos completos Examen de orina de 24 horas (calcio, fosfato, acido rico, creatinina fosfato, oxalato y citrato) Urograma excretor

Clculos de calcio (70 80%)y Indicaciones para estudio metablico por clculos de calcio:

Mujeres jvenes Hombres con un segundo calculo Pacientes con aumento en tamao y numero de los clculosy La evaluacin no requiere hospitalizacin y se realiza antes y

despus de una carga oral de calcio con el objeto de diferenciar las distintas condiciones asociadas a la formacin de estos clculos

Alteraciones metablicas y enfermedades asociadas a la formacin de clculos de calcioy Hipercalciuria* por absorcin y Hipercalciuria renal y Hiperparatiroidismo y Normocalcemicos formadores de clculos de calcio y Sarcoidosis y Acidosis tubular renal tipo 1 y Hiperoxaluria ** y Hipocitraturia*(> 250-300 mg/24h) ** (> 40 mg/24h) (< 300 mg / 24h asociado a anomalas urinarias)

Tratamientoy Es individualizado para cada paciente: y Diurticos tiazdicos y OrtofosfatosSal inorgnica del cido fosfrico para fijar calcio

y Restriccin diettica de calcio y Citrato de potasio y Lquidos orales abundantes (4-6 Lt/24 horas)

Clculos de estruvita (10-15% )y Asociados a infecciones prolongadas por grmenes desdobladores de urea (proteus) que alteran el pH permitiendo el aumento de bicarbonato y de iones de amonio en la orina y Mas frecuente en mujeres y El tratamiento requiere erradicar la infeccin y la remocin del calculo (antibiticos pre y post procedimiento) y Inhibidores de la ureasa (derivados del Isotiazol)

Clculos de cido rico (