curso on-line de asistencia inicial al trauma … · mortalidad precoz (50% mortalidad global). se...
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CCUURRSSOO OONN--LLIINNEE DDEE
AASSIISSTTEENNCCIIAA IINNIICCIIAALL AALL
TTRRAAUUMMAA TTOORRÁÁCCIICCOO
CCÓÓMMIITTEE CCIIEENNTTÍÍFFIICCOO
Francisco Javier Vizuete Gallango
Jesús Manuel Álvarez Porrero
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Curso on line de asistencia inicial al trauma torácico
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IINNDDIICCEE
CCÓÓMMIITTEE CCIIEENNTTÍÍFFIICCOO ................................................................................................................................................................................11
IINNDDIICCEE ........................................................................................................................................................................................................................22
11.. IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN YY EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGÍÍAA ......................................................................................................................44
22.. PPEERRÍÍOODDOOSS DDEE MMOORRTTAALLIIDDAADD EENN LLOOSS TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS ((FFIIGGUURRAA 11))..................................55
22..11 PPEERRÍÍOODDOO II....................................................................................................................................................................................55
22..22 PPEERRÍÍOODDOO IIII.. ..............................................................................................................................................................................55
22..33 PPEERRÍÍOODDOO IIIIII..............................................................................................................................................................................55
33.. CCLLAASSIIFFIICCAACCIIOONN DDEE LLOOSS TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS TTOORRAACCIICCOOSS ..............................................................77
44.. FFIISSIIOOPPAATTOOLLOOGGÍÍAA DDEELL TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO TTOORRÁÁCCIICCOO............................................................................88
55.. VVAALLOORRAACCIIOONN DDEE LLAA EESSCCEENNAA................................................................................................................................................88
66.. VVAALLOORRAACCIIÓÓNN IINNIICCIIAALL DDEE UUNN PPAACCIIEENNTTEE CCOONN TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO TTOORRAACCIICCOO ......99
66..11 AA == VVIIAA AAEERREEAA CCOONN CCOONNTTRROOLL CCEERRVVIICCAALL ......................................................................................99
66..22 BB == VVEENNTTIILLAACCIIÓÓNN--OOXXIIGGEENNAACCIIÓÓNN ....................................................................................................1100
66..33 CC == CCIIRRCCUULLAACCIIOONN ....................................................................................................................................................1133
66..44 DD == NNEEUURROOLLOOGGIICCOO..................................................................................................................................................1155
77.. EEXXPPLLOORRAACCIIÓÓNN FFÍÍSSIICCAA ((TTAABBLLAA 99)) ............................................................................................................................1177
88.. CCAATTEEGGOORRIIZZAACCIIÓÓNN ......................................................................................................................................................................1199
99.. RREEEEVVAALLUUAACCIIOONN AABBCCDD............................................................................................................................................................1199
1100.. LLEESSIIOONNEESS TTOORRÁÁCCIICCAASS CCOONN RRIIEESSGGOO IINNMMIINNEENNTTEE DDEE MMUUEERRTTEE ....................................2200
1100..11 NNEEUUMMOOTTÓÓRRAAXX AA TTEENNSSIIÓÓNN ........................................................................................................................2200
1100..22 NNEEUUMMOOTTÓÓRRAAXX AABBIIEERRTTOO ..............................................................................................................................2222
1100..33 HHEEMMOOTTÓÓRRAAXX MMAASSIIVVOO ........................................................................................................................................2222
SSIIGGNNOOSS DDEE SSHHOOCCKK ................................................................................................................................................................................2233
1100..44 TTOORRAAXX IINNEESSTTAABBLLEE ..................................................................................................................................................2244
1100..55 TTAAPPOONNAAMMIIEENNTTOO CCAARRDDIIAACCOO ....................................................................................................................2255
SSIIGGNNOOSS DDEE SSHHOOCCKK ................................................................................................................................................................................2255
1111.. LLEESSIIOONNEESS PPOOTTEENNCCIIAALLMMEENNTTEE LLEETTAALLEESS ....................................................................................................2266
1111..11 CCOONNTTUUSSIIÓÓNN PPUULLMMOONNAARR................................................................................................................................2266
1111..22 LLEESSIIÓÓNN MMIIOOCCÁÁRRDDIICCAA..........................................................................................................................................2288
1111..33 RRUUPPTTUURRAA DDEELL AARRCCOO AAÓÓRRTTIICCOO YY GGRRAANNDDEESS VVAASSOOSS..............................................2299
1111..44 HHEERRNNIIAA DDIIAAFFRRAAGGMMÁÁTTIICCAA TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAA............................................................................2299
1111..55 RRUUPPTTUURRAA LLAARRÍÍNNGGOO--TTRRÁÁQQUUEEOO--BBRROONNQQUUIIAALL ....................................................................3300
1111..66 RRUUPPTTUURRAA EESSOOFFÁÁGGIICCAA ......................................................................................................................................3300
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1122.. LLEESSIIOONNEESS CCOONN EESSCCAASSOO RRIIEESSGGOO DDEE MMUUEERRTTEE ..................................................................................3311
1122..11 NNEEUUMMOOTTOORRAAXX SSIIMMPPLLEE......................................................................................................................................3311
1122..22 HHEEMMOOTTÓÓRRAAXX SSIIMMPPLLEE ..........................................................................................................................................3311
1122..33 FFRRAACCTTUURRAASS CCOOSSTTAALLEESS OO CCLLAAVVIICCUULLAARREESS ............................................................................3322
1122..44 AASSFFIIXXIIAA TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAA....................................................................................................................................3322
1122..55 EEMMBBOOLLIIAA GGAASSEEOOSSAA..............................................................................................................................................3333
1133.. BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIAA ................................................................................................................................................................................3344
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11.. IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN YY EEPPIIDDEEMMIIOOLLOOGGÍÍAA
Los traumatismos en general constituyen la primera causa de muerte e
incapacidad en la población menor de 40 años, siendo el traumatismo torácico
aislado la causa de muerte en aproximadamente el 5% de los casos y la causa
de muerte entre un 20-25% de los pacientes afectados de un TT asociado a
un TCE o un traumatismo abdominal. Debe tenerse en cuenta que en
múltiples ocasiones, se trata de politraumatizados que precisan de una
terapéutica general para su recuperación (hemorragia, shock,..) aparte del
tratamiento específico de la lesión torácica.
El Traumatismo de tórax incluye todo traumatismo sobre pulmones,
caja torácica, así como sobre el corazón, grandes vasos intratorácicos y resto
de las estructuras mediastínicas.
Los accidentes laborales junto con los accidentes de tráfico son las
causas más frecuentes de traumatismo torácico. Se precisa un diagnóstico
adecuado y una terapéutica precoz y bien dirigida a solventar el desequilibrio
funcional que puede ocasionar la implicación directa del TT en la situación vital
del paciente, que compromete tanto la vía aérea como las funciones
respiratoria y hemodinámica. La actitud precoz y correcta de los equipos
sanitarios, comporta una minimización de estas repercusiones, impidiendo en
muchas ocasiones que el curso evolutivo de un TT sea fatal y/o presente una
implicación negativa en la evolución de otras lesiones como el edema cerebral
en el TCE.
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22.. PPEERRÍÍOODDOOSS DDEE MMOORRTTAALLIIDDAADD EENN LLOOSS TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS ((FFIIGGUURRAA 11))
22..11 PPEERRÍÍOODDOO II..
Mortalidad inmediata o �in situ� (40% mortalidad global).
Causas: Rotura de grandes vasos, rotura cardiaca, lesión cerebral
irreversible.
22..22 PPEERRÍÍOODDOO IIII..
Mortalidad precoz (50% mortalidad global). Se produce en las primeras
horas tras el traumatismo.
Causas: Obstrucción de la vía aérea, neumotórax a tensión, shock
hipovolémico, hematoma epidural.
22..33 PPEERRÍÍOODDOO IIIIII..
Mortalidad tardía (10% mortalidad global). Semanas siguientes al
traumatismo.
Causas: Fracaso multiorgánico, complicaciones postoperatorias, sepsis.
Figura 1. Periodos de mortalidad en los traumatismos
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
mortalidad
inmediata
mortalidad
precoz
mortalidad
tardía
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La mortalidad in situ (40%), se corresponde a lesiones graves,
incompatibles con la vida, que llevan al paciente al fallecimiento en pocos
minutos y en el mismo lugar del accidente. Así mismo, la mortalidad tardía
(10%), corresponde a complicaciones postoperatorias, sepsis grave,�,
generalmente en pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidados
Intensivos, que no son objeto de estudio en este curso.
El segundo pico de mortalidad (50%), corresponde a lesiones graves en
ocasiones potencialmente evitables, como obstrucción de la vía aérea, shock
hipovolémico, neumotórax a tensión, lesiones intracraneales, etc� Se ha
demostrado que con un adecuado entrenamiento, y aplicando los tratamientos
adecuados después de una correcta valoración primaria, es posible reducir la
morbi-mortalidad de este grupo de pacientes.
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33.. CCLLAASSIIFFIICCAACCIIOONN DDEE LLOOSS TTRRAAUUMMAATTIISSMMOOSS TTOORRAACCIICCOOSS
En la valoración inicial del paciente traumatizado hay que considerar la
frecuente asociación de lesiones. Así, la ausencia de lesiones torácicas
externas y/o fracturas costales no excluye la existencia de lesiones
intratorácicas que puedan comprometer la vida.
Clasificaremos los traumatismos torácicos en abiertos o cerrados según
exista o no, solución de continuidad de la pared torácica (Tabla 1):
Tabla 1: Clasificación etiológica de los traumatismos torácicos
1. Traumatismos torácicos abiertos:
- Agente etiológico: arma blanca (herida inciso-punzante), arma de fuego
(proyectiles de alta y baja velocidad), asta de toro (herida inciso-contusa),
migración de elementos internos, etc.
- Grado de penetración:
no penetrante: la pleura parietal está indemne
penetrante: penetra la pleura y queda dentro de la cavidad torácica
perforante: el proyectil entra y sale de la cavidad torácica
2. Traumatismos cerrados o contusos: generalmente se asocian a
politraumatismos. Son los más frecuentes
- Golpe directo
- Mecanismo indirecto:
Compresión
Alteraciones de la velocidad (aceleración/desaceleración vertical),
caída de altura, horizontal (detención brusca)
Torsión
Deslizamiento entre 2 zonas de distinta fijación (stretching)
Inmersión: ascenso y descenso en medio líquido
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44.. FFIISSIIOOPPAATTOOLLOOGGÍÍAA DDEELL TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO TTOORRÁÁCCIICCOO
La fisiología fundamental del traumatismo torácico es la hipoxia, producida por
varios mecanismos:
- por hipovolemia.
- por hipoventilación.
- Por contusión del parénquima pulmonar con alteración de la función de
intercambio gaseoso o cambios en la presión intrapleural con alteración
de la mecánica ventilatoria.
55.. VVAALLOORRAACCIIOONN DDEE LLAA EESSCCEENNAA
1. Garantizar la Seguridad del Equipo.
2. Considerar
Mecanismo de Producción del Accidente.
Número de Víctimas.
Impresión lesional de las víctimas.
3. Solicitar Apoyo necesario.
4. Analizar posibles mecanismos de lesión.
5. Recabar Información de testigos.
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66.. VVAALLOORRAACCIIÓÓNN IINNIICCIIAALL DDEE UUNN PPAACCIIEENNTTEE CCOONN TTRRAAUUMMAATTIISSMMOO
TTOORRAACCIICCOO
Dirigida a la detección y tratamiento precoz de las lesiones vitales en el
momento de la aproximación al paciente, de modo que se garantice la
permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y la circulación, aún antes de
disponer de diagnósticos lesionales específicos. Las medidas de actuación en
todo traumatismo están protocolizadas y deberían aplicarse secuencialmente
sin saltarse ningún paso. Actualmente se utiliza la regla mnemotécnica del
ABC.
66..11 AA == VVIIAA AAEERREEAA CCOONN CCOONNTTRROOLL CCEERRVVIICCAALL
La causa más frecuente de muerte evitable en traumatizados graves es
la obstrucción de la vía aérea por caída de la lengua hacia atrás debido a la
disminución del nivel de conciencia. �La valoración de la permeabilidad de la
vía aérea SIEMPRE debe ser prioritario a la colocación del collarín cervical�.
1- Garantizar la permeabilidad de la vía aérea = �Llamar al paciente�
Si contesta adecuadamente = Vía aérea libre y adecuada
perfusión cerebral.
En caso contrario, abrir la vía aérea: Técnica �Elevación
mandibular �.
2- Eliminar cuerpos extraños, secreciones o vómitos. Manual o
Aspiración.
Aspiración = Presión 300 mmHg - Flujo 30 L / min.
Succión Intratraqueal = Presión 100 mmHg - < 10 seg / vez.
3- Si Obstrucción Técnicas de Desobstrucción.
Laringoscopia directa y Pinzas de Magill.
Punción Cricotiroidea.
Cricotiroidotomía (No < 12 años).
4- Colocar Cánula de Guedel / Nasofaríngea.
5- Colocar Collarín Cervical �tipo Philadelphia�.
6- Retirada del Casco ("Si interfiere en los puntos A o B").
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66..22 BB == VVEENNTTIILLAACCIIÓÓNN--OOXXIIGGEENNAACCIIÓÓNN
En ocasiones la valoración de la ventilación se hace complicada debido a
la situación particular del traumatismo (postura, intoxicación enólica,
hipotermia, dolor asociado, etc�).
Es muy importante descartar en esta valoración inicial la presencia de
lesiones con riesgo inminente de muerte (RIM), que se describen en la tabla 2
y serán objeto de estudio más adelante.
Se valorará la presencia o no de ventilación espontánea, la simetría de
ambos hemitórax, presencia de heridas externas evidentes o traumatismos
penetrantes, crepitación de la pared torácica, movimientos paradójicos de la
caja torácica, presencia de signos de lesiones graves como ingurgitación
yugular, desplazamiento del choque cardiaco, lateralización traqueal,
disminución de los tonos cardiacos, disminución del murmullo vesicular, así
como otros signos sistémicos de mala oxigenación, como disnea, cianosis,
taqui-bradipnea, apnea, sudoración profusa, patrones respiratorios anormales,
etc�
En general, cuando encontremos un paciente con politraumatismo, la
presencia de agitación psicomotriz ha de orientarnos hacia la hipoxia.
Asimismo, pensaremos en hipercapnia cuando un paciente presente un nivel
bajo de conciencia (embotamiento, estupor,�).
Inspección: Ver-oir-sentir la respiración del paciente, la
circulación de ambos hemitórax, la presencia de heridas externas,
sangrado, lesiones penetrantes, etc�
Palpación: Se palparán todas y cada una de las costillas en busca
de fracturas, crepitación subcutánea, localización del choque del
latido cardiaco.
Percusión: La presencia de timpanismo en un hemitórax en un
paciente con trauma torácico, que presenta signos de hipoxia,
nos orientará hacia neumotórax. El hallazgo de matidez
hemitorácica en paciente hemodinámicamente inestable con
signos de shock hipovolémico grado III-IV nos puede orientar
hacia hemotórax masivo.
Auscultación: Disminución del murmullo vesicular, disminución de
los ruidos cardiacos, desplazamiento del choque cardiaco, serán
signos importantes a la hora de identificar clínicamente lesiones
potencialmente graves.
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Tabla 2. Lesiones con RIM
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Hemotórax masivo
Taponamiento cardiaco
Volet costal
Herida torácica abierta
No se pasará a valorar el estado circulatorio hasta que no esté
asegurada la correcta ventilación del paciente. El manejo de la ventilación, va
a depender de la capacidad del paciente para mantener una ventilación
espontánea y suficiente, así como del resto de lesiones asociadas que
presente.
Inicialmente, se considera aceptado el aporte indiscriminado de oxígeno
suplementario a todo paciente politraumatizado, y por supuesto, al que
presente traumatismo torácico de cualquier naturaleza.
Se administrará oxígeno para conseguir una SatO2>90%. En pacientes
graves, se hace imprescindible la ventilación manual con bolsa autoinflable
(FiO2 de 100% a un flujo de 10-15 lpm), e incluso intubación endotraqueal,
para asegurar la permeabilidad de la vía aérea, así como la correcta
oxigenación y perfusión de los tejidos. En la tabla 3 se enumeran los criterios
consensuados para proceder a la intubación endotraqueal.
Tabla 3. Criterios de intubación
TCE grave.
GCS < 9.
PO2 < 60 mmHg (Fio2 0,5).
PCO2 > 50 mmHg.
Presencia de apnea.
FR < 10 ó > 30 rpm.
Necesidad de aislar vía aérea (Quemadura
inhalatoria, traumatismo maxilofacial grave, etc).
Es conveniente proporcionar sedo-relajación al paciente (nunca al
revés) previa a la intubación endotraqueal. Existen muchos fármacos sedantes
y bloqueantes neuromusculares. A continuación, se describen los más usados.
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Tabla 4. Sedantes y relajantes más usados para IOT
Sedantes Dosis para
intubación
Bloqueantes
neuromusculares
Dosis para
intubación
Midazolam 0,1 - 0,2 mg / kg Succinilcolina 1 - 1,5 mg / Kg
Propofol 0,5-1 mg/kg lento Venocuronio 0,1 mg/kg
Ketamina 0,2-0,4 mg/kg Cisatracurio 0,15 mg/kg
Tiopental 3-5 mg/kg Pancuronio 0,1-0,25 mg/kg
Etomidato 0,1-0,3 mg/kg Rocuronio 0,6 mg/kg
Es importante conocer los efectos secundarios de este tipo de drogas,
ya que una administración incorrecta o una mala elección del fármaco a
emplear, puede tener consecuencias devastadoras a nivel cardiovascular
(hipotensión mantenida, bradicardia intensa,�) o del sistema nervioso
(neurosis disociativa, etc�). En ocasiones, es conveniente premeditar a estos
pacientes para prevenir este tipo de complicaciones (atropina a 0,5-1 mg/kg
previa a IOT, midazolam + atropina previo a la ketamina, etc�).
Una vez intubado el paciente, se procederá a aplicarle ventilación
manual con bolsa autoinflable (recomendado en situaciones especiales como
paciente atrapado, crisis de desaturación) con bolsa reservorio que
proporcione una FiO2 al 100% (flujo de 10-15 lpm), para finalmente
proporcionar ventilación mecánica, siempre con control de presión y con la
máxima fracción de oxígeno disponible (se podrá disminuir en función de los
valores gasométricos posteriores).
En principio, y hasta que no se realicen controles gasométricos y
radiológicos, se aplicarán volúmenes de aire circulante fisiológicos (entre 5-15
ml/kg). Se controlará la presión pico (recomendada inferior a 40-45 cmH2O) y
se anulará la presión positiva espiratoria (PEEP) para evitar agravar las
lesiones o crear otras potencialmente graves (barotrauma).
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Tabla 5- Parámetros de VM
VC (Volumen Tidal )
Presión Pico
Presión Meseta
Frecuencia Respiratoria
FiO2
PEEP
5 - 15 ml/Kg (< 10 )
< 45 cmH2O.
< 35 cmH2O.
10 - 15 ciclos / min.
1.0
NO
Los pacientes sometidos a ventilación mecánica, deben ser tratados en
unidades de cuidados intensivos con profesionales cualificados, ya que
requieren vigilancia continua de patrones clínicos, radiológicos, gasométricos,
etc� En caso de asistencia extrahospitalaria, es necesario el traslado urgente
de estos pacientes a un centro útil (no necesariamente el más cercano), para
garantizar un correcto tratamiento.
Complicaciones traumáticas de la ventilación mecánica:
o Neumotórax a Tensión.
o Enfisema Subcutáneo.
o Neumomediastino.
o Neumopericardio.
66..33 CC == CCIIRRCCUULLAACCIIOONN
Una de las causas más frecuentes de mortalidad en el traumatismo es el
shock, por lo que el equipo asistencial deberá realizar una valoración en busca
de los signos de shock e inestabilidad hemodinámica.
1- Detener Hemorragia Externa Compresión manual externa con
apósito estéril. Sólo están indicados los torniquetes en situaciones muy
específicas tales como amputaciones de miembros con hemorragia
incontrolable.
2- Signos de shock (ver tabla 6).
Piel (Color y Tª ): Pálida y fría (hipoperfusión hística).
Pulso (Frecuencia, ritmo y amplitud): Taquicardia (> 100
lpm).
Relleno Capilar ( > 2 sg )
PA: Normal en fases iniciales del shock o si la hipovolemia es
< 30% del volumen plasmático.
Nivel de Conciencia.
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Tabla 6. Sintomatología del Shock Hipovolémico
Clase I Clase II Clase III Clase IV
% Pérdida
Sangre
Volumen
(ml)
< 15%
750
15 � 30%
800 - 1500
30 � 40%
1500 - 2000
> 40%
> 2000
PAS
PAD
N
N
N
/ 0
FC (lpm) < 100 100 - 120 120 Filiforme > 140 Muy
filiforme
Relleno
Capilar
N > 2 sg > 2 sg Indetectable
FR (rpm) N N > 20 > 20
Diuresis
(ml/h)
> 30 20 - 30 10 - 20 0 � 10
Miembros Color normal Palidez Palidez Palida y fría
Tez N Pálida Pálida Cenicienta
Conciencia Alerta Ansioso o
agitado
Ansioso,
agitado o
somnoliento
Somnoliento
Obnubilado
Estuporoso
Coma
3- Canalización de 2 Vías Cortas de grueso calibre (14 - 16 G) Extraer
sangre para analítica con pruebas cruzadas. Es evidente que no es fácil
la canalización venosa en este tipo de pacientes, por lo que en
ocasiones es más útil la consecución de un acceso venoso (aunque sea
de calibre menor al deseado) que la imposibilidad de reponer la volemia
o administrar fármacos por no disponer de acceso venoso.En la
actualidad existen en el mercado dispositivos alternativos al acceso
venoso periférico (siempre de primera elección), como las vías
centrales, introductores venosos de acceso central, vías intraóseas,
dispositivos de perfusión intraesternal a presión, etc�
4- Fluidoterapia (Cristaloides � Coloides). Carga inicial en el adulto de
30 ml/kg y valorar respuesta (tabla 7).
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Tabla 7- Reposición de la volemia.
1- Sobrecarga Inicial ( 10 - 15 minutos ) = Administrar 2 L SF y Valorar respuesta.
Respuesta adecuada = Pérdidas < 30% SIN sangrado activo.
Mejoría transitoria = Pérdida > 30% CON sangrado activo Cristaloides +
Transfusión.
Sin mejoría = Pérdidas > 40% CON sangrado activo rápido Cirugía Urgente.
Repetir carga según respuesta ( Proporción = 3/1 SF/6-dihidroxietilalmidón )
2- Controlar Sobrecarga .Normalización de Diuresis Horaria - Equilibrio Ácido Base -
FC � PA
Diuresis horaria
Niños < 1 año = 2 ml / Kg / h.
Niños > 1 año = 1 ml / Kg / h.
Adultos = 50 ml / h.
Equilibrio Ácido-Base (Normalización de la
Acidosis Metabólica )
Si normotermia + acidosis Continuar
reponiendo volumen.
El exceso de bases, sin afectación renal, es el
mejor indicador de resucitación.
5- Monitorización (PA, FC, FR, ECG, Pulsioximetría, Capnometrría).
6- Traslado del paciente a un Centro Útil.
66..44 DD == NNEEUURROOLLOOGGIICCOO
1- Valoración del nivel de conciencia. La escala más utilizada es la
Escala de Coma de Glasgow (GCS), ya que tiene un gran valor
pronóstico, y permite una adecuada categorización de los pacientes con
escasa utilización de recursos (ver tabla 8). Una puntuación en el
GCS<9 indica paciente en situación de coma, y que precisa intubación
endotraqueal para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
2- PUPILAS. Se valorará el tamaño y la fotoreactividad.
3- FOCALIDAD MOTORA = GCS Motor.
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Tabla 8. Escala de Coma de Glasgow (GCS )
APERTURA
OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontánea 4
Orden Verbal 3
Estim Doloroso 2
Ninguna 1
Orientado 5
Confuso 4
Palabras inapropiadas 3
Palabras incomprensibles 2
Sin respuesta 1
Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexión al dolor 3
Extensión al dolor 2
Sin respuesta 1
Una vez que se haya instaurado el apoyo vital, garantizando una buena
ventilación y oxigenación, así como un correcto soporte hemodinámico, se
puede iniciar una investigación más cuidadosa, palpando exhaustivamente en
busca de fracturas costales y valorando con detenimiento hipoventilaciones a
la auscultación, para descartar la presencia de hemo o neumotórax
evolucionando.
En todos los traumatismos de tórax debe realizarse radiografía torácica
y gasometría arterial. Con esos datos, ya se pueden demostrar lesiones
específicas (contusión pulmonar, roturas diafragmáticas, aórticas,
esofágicas,...) que van a condicionar el inicio del tratamiento definitivo.
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77.. EEXXPPLLOORRAACCIIÓÓNN FFÍÍSSIICCAA ((TTAABBLLAA 99))
Tabla 9. Hallazgos más frecuentes en la exploración física del trauma grave.
1- CABEZA
Scalp = Compresión, cirugía (tratamiento definitivo).
Fractura craneal.
Fractura de Base de Cráneo = Rinorragia, licuorrea, otorragia,
hematoma en anteojos, hematoma en región mastoidea (signo de
Battle).
2- CARA (inspección y palpación).
Deformidades y puntos dolorosos.
Ojos = Hemorragias intra/extraoculares, cuerpos extraños, alteración
del campo visual, reflejo pupilar y corneal.
3- CUELLO (inspección y palpación).
Desviación traqueal = Sospechar neumotórax a tensión.
Ingurgitación yugular = Sospechar neumotórax a tensión, taponamiento
cardíaco o contusión miocárdica. Si aparece de forma tardía sospechar
sobrecarga de volumen.
Deformidades, heridas o hematomas por encima de las clavículas =
Sospechar lesión raquimedular.
Pulso carotídeo = De estar presente indica PAS > 60 mmHg.
Enfisema subcutáneo cervical = Sospechar Neumotórax o rotura
traqueal.
Crepitación y/o dolor en apófisis espinosas = Sospechar lesión
raquimedular.
4- TÓRAX (inspección, palpación, percusión y auscultación) (Tabla 2.3).
Hematomas, heridas, huellas de neumático, �tatuaje� por cinturón de
seguridad, asimetría en la movilidad del tórax.
�Tatuaje� por impacto del volante = Sospechar fractura esternal con
contusión cardíaca.
Movimiento paradójico de la pared costal = Indica volet costal.
Enfisema subcutáneo = Sospechar neumotórax o rotura traqueal.
Crepitación en arcos costales = Sospechar fracturas costales.
Matidez = Sospechar contusión pulmonar, hemotórax o atelectasia.
Timpanismo = Sospechar neumotórax.
Disminución del murmullo vesicular = Sospechar contusión pulmonar,
atelectasia, derrame pleural, neumotórax o hemotórax.
Crepitantes = Sospechar contusión pulmonar.
Disminución o abolición de los tonos cardíacos = Sospechar derrame
pericárdico o taponamiento.
5- ABDOMEN (inspección, palpación, percusión y auscultación). La
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exploración física abdominal es poco valorable en pacientes inconscientes o
con alteración del estado de conciencia, shock, lesión medular o intoxicación
agua.
Hematomas, heridas, huellas de neumático, �tatuaje� por cinturón de
seguridad.
Fracturas costales (5ª a 11ª) = Sospechar hemorragia intraabdominal,
lesión hepática y/o esplénica.
Matidez = Sospechar hemoperitoneo.
Timpanismo = Sospechar Dilatación gástrica o neumoperitoneo.
Ausencia de ruidos intestinales = Sospechar abdomen quirúrgico.
6- PELVIS (compresión lateral y anteroposterior).
7- GENITALES.
Sangre en meato urinario, hematoma escrotal o desplazamiento hacia
arriba de la próstata = Sospechar lesión uretral (contraindicado el
sondaje vesical).
Tacto Rectal = Aporta información sobre:
o Tono del esfínter anal (valorar lesión medular).
o Lesión racial y fracturas pélvicas importantes.
o Posición de la próstata (valorar lesión uretral).
8- EXTREMIDADES (inspección y palpación).
Valorar movilidad activa y sensibilidad.
Valorar pulsos distales.
9- ESPALDA (inspección, palpación, puñopercusión, auscultación campos
posteriores).
Si se sospecha lesión medular el estudio radiológico es prioritario.
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88.. CCAATTEEGGOORRIIZZAACCIIÓÓNN
La categorización de los pacientes politraumatizados utilizando índices
pronósticos de evaluación, ayuda a los equipos asistenciales a orientar la
actividad diagnóstica y terapéutica, a realizar una adecuada toma de
decisiones (intubación endotraqueal, indicación quirúrgica, etc�), además de
servir a los profesionales de la salud como herramienta de comunicación,
optimización de recursos, así como facilitar la actividad investigadora.
La escala más utilizada (junto con la Escala de Coma de Glasgow), es el
Trauma Store Revisado (Tabla 10).
Tabla 10. Trauma Score Revisado
GCS PAS FR PUNTOS
13 - 15
9 - 12
6 - 8
4 -5
3
> 89
76 - 89
50 - 75
1 - 49
0
10 - 29
> 29
6 - 9
1 - 5
0
4
3
2
1
0
99.. RREEEEVVAALLUUAACCIIOONN AABBCCDD
El objetivo de la valoración secundaria es descartar posibles lesiones no
aparentes en la primera valoración del paciente politraumatizado. Durante
esta fase también pueden detectarse lesiones potencialmente vitales que o
bien pasaron desapercibidas en un principio, o bien se desarrollaron con
posterioridad. Se trataran las lesiones de una forma definitiva. Valoración de
transporte a centro hospitalario con los mejores medios adaptados.
En este momento se realizaran los estudios radiológicos: Rx de tórax y
columna cervical.
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1100.. LLEESSIIOONNEESS TTOORRÁÁCCIICCAASS CCOONN RRIIEESSGGOO IINNMMIINNEENNTTEE DDEE MMUUEERRTTEE
Son lesiones muy graves que requieren diagnóstico y tratamiento precoz:
1. Neumotórax a tensión
2. Neumotórax abierto
3. Hemotórax masivo
4. Tórax inestable
5. Taponamiento pericárdico
1100..11 NNEEUUMMOOTTÓÓRRAAXX AA TTEENNSSIIÓÓNN
El neumotórax a tensión es la aparición de aire en la cavidad pleural con
el consiguiente colapso pulmonar, originando un síndrome de compresión
endotorácica. Puede observarse en traumatismos abiertos o cerrados. Las tres
formas clínicas de presentación del neumotórax traumático son: neumotórax a
tensión, neumotórax abierto y neumotórax normotensivo. Las que conllevan
riesgo de vida son las dos primeras.
El neumotórax a tensión o hipertensivo se define como la pérdida
de aire al espacio pleural sin escape lo cual determina un cuadro caracterizado
por:
- Hipertensión endotorácica
- Colapso pulmonar con cortocircuito de derecha a izquierda
- Aumento de la resistencia vascular.
Se debe tener alto índice de sospecha para su diagnóstico. El
diagnóstico es fundamentalmente semiológico y no radiológico (Tabla 11).
Tabla 11: Signos diagnósticos del neumotorax a tensión
Signos de shock:
- Hipotensión arterial
- Hipoperfusión tisular y taquicardia
- Cianosis
Signos de insuficiencia respiratoria:
- Dificultad respiratoria cada vez mas severa
Signos locales:
- Pérdida unilateral de sonidos respiratorios
- Desviación traqueal contralateral
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- Ingurgitación yugular
- Percusión timpánica
- Tríada de Galliard:
Aumento de la sonoridad pulmonar
Ausencia de vibraciones vocales
Disminución del murmullo vesicular.
El diagnóstico diferencial con el hemotórax masivo se debe realizar
mediante la percusión del tórax, siendo timpánico en el neumotórax, mientras
que en hemotórax es mate. En la figura 2 se observa una radiografía de tórax
que presenta un neumotórax hipertensivo.
Fig. 2: Neumotórax a tensión
El tratamiento debe ser inmediato aún antes de la confirmación
radiológica. La maniobra es la toracocentesis descompresiva mediante la
colocación de un catéter sobre aguja de grueso calibre 14 G-16 G, en
segundo espacio intercostal, línea medio clavicular, rasando el borde
superior de la costilla inferior, para no comprometer el paquete
vásculonervioso intercostal. Puede hacerse dejando el trócar abierto al aire,
ya que de esta manera, transformamos un neumotórax hipertensivo en
normotensivo. Se administrará oxigenoterapia. Para el tratamiento
definitivo se colocará un tubo de drenaje torácico.
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1100..22 NNEEUUMMOOTTÓÓRRAAXX AABBIIEERRTTOO
El neumotórax abierto se produce en desgarros parietales importantes
que originan una solución de continuidad persistente en la pared del tórax. Al
generarse presión negativa pleural hay ingreso de aire por el defecto, y si éste
supera los 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire ingresará por él y el paciente
sufrirá una severa insuficiencia respiratoria.
El tratamiento inmediato consistirá en la oclusión con gasa vaselinada o
húmeda del orificio torácico, pegando sólo tres lados, para no transformarlo
en un neumotórax hipertensivo, dejando libre el lado inferior de la misma
para que si existe sangrado, drene y no ocluya la herida. El aire saldrá en la
espiración aliviando la tensión del neumotórax y no entrará en la inspiración.
Posteriormente se deberá realizar drenaje con tubo pleural situado lo más
lejos posible de la oclusión de la herida para evitar contaminaciones y se
realizará la reparación quirúrgica de la herida.
1100..33 HHEEMMOOTTÓÓRRAAXX MMAASSIIVVOO
El hemotórax masivo es la pérdida de sangre en el espacio pleural por
lesión de vasos intratorácicos, intercostales, o laceración grave del
parénquima pulmonar. Se considera que un hemotórax es masivo, y por lo
tanto subsidario de toracotomía urgente cuando el drenado inicial es mayor de
1.500 ml, o el drenado horario supera los 500 ml/h las 3 primeras horas o los
200 ml/h las siguientes. Es frecuente en traumas penetrantes, pero también
puede observarse en traumatismos contusos.
La clínica es similar al neumotórax a tensión, aunque rara vez es de
aparición tan dramática como el neumotórax. Los pacientes se encuentran
hipotensos y pueden tener ausente la entrada de aire en el hemitórax
comprometido, la percusión del hemotórax es mate a diferencia del
neumotórax que es timpánico (Tabla 12).
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Tabla 12: Signos diagnósticos de hemotórax masivo
SSIIGGNNOOSS DDEE SSHHOOCCKK
- Hipotensión arterial
- Hipoperfusión tisular y taquicardia
- Cianosis
Signos de insuficiencia respiratoria:
- Dificultad respiratoria
Signos locales:
- Pérdida unilateral de sonidos respiratorios
- Disminución de la movilidad del lado afecto
- Distensión de venas del cuello (ingurgitación yugular)
- Percusión mate
- Disminución del murmullo vesicular
El tratamiento debe comprender una reposición inmediata del volumen
perdido a través de dos vías venosas de grueso calibre, la colocación de
oxígeno al 100 % y la descompresión pleural. El tubo pleural no solo sirve
para drenar la cavidad y cuantificar la pérdida sanguínea, sino que además
sirve para monitorizar si continúa la pérdida hemática. Las heridas torácicas
anteromediales con relación a la línea mamaria y las heridas posteromediales
con relación al omóplato, deben alertar al médico por la posible asociación con
lesiones de grandes vasos y corazón.
Fig. 3: Hemotórax penetrante por arma de fuego
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1100..44 TTOORRAAXX IINNEESSTTAABBLLEE
El tórax inestable o volet costal se debe a múltiples fracturas costales
(más de tres costillas vecinas), fragmentación bilateral de los cartílagos
condrocostales, o de dos o más lesiones dentro de la misma costilla, quedando
un segmento torácico sin continuidad y moviéndose paradójicamente con
respecto al resto (la porción inestable de la pared se desplaza hacia dentro
durante la inspiración cuando surge presión intratorácica negativa y hacia
fuera en la espiración). La visualización radiográfica a veces no es evidente. El
segmento móvil se retrae durante la inspiración y se expande durante la
espiración, produciéndose un movimiento pendular del mediastino con
desplazamiento inspiratorio hacia el hemitórax sano comprimiendo el pulmón
contralateral, y luego durante la espiración desplazamiento en sentido
contrario traccionando las venas cavas superior e inferior, alterando el retorno
venoso y a veces comprometiendo la función ventricular izquierda. El pulmón
subyacente sufre un colapso durante la inspiración generándose un patrón
restrictivo.
Tabla 13: Signos clínicos de tórax inestable
- Dolor
- Dificultad respiratoria
- Desestructuración de la caja torácica
- Respiración paradójica
La hipoxia sobreviene por los trastornos en la ventilación/perfusión
provocados por la contusión pulmonar subyacente y el dolor.
El tratamiento se basa en tres pilares: analgesia, estabilización o
fijación y soporte ventilatorio:
- Analgesia: dada la reconocida importancia del dolor como causa de
hipoventilación y la alteración secundaria de las funciones pulmonares,
debe realizarse tratamiento inicial agresivo para evitar la necesidad del
soporte ventilatorio o poder realizarlo de manera no invasiva. La
analgesia a nivel prehospitalario se podrá realizar con fentanilo (en
dosis de 0,05 - 0,15 mcg iv). Posteriormente se realizarán infiltraciones
anestésicas locales en los focos de fractura.
- Estabilización de las fracturas: se debe inmovilizar el segmento móvil
con apoyo manual, bolsas con arena, apósitos de tela, o el miembro
superior homolateral del paciente solidario al tórax comprimiendo el
segmento afectado. La reparación quirúrgica definitiva (osteosíntesis
costal) será a nivel hospitalario. La inmovilización o estabilización
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interna es la de mayor eficacia, aunque requiera la intubación y
ventilación del paciente con PEEP, y un muy juicioso aporte hidrosalino.
- Soporte ventilatorio.
1100..55 TTAAPPOONNAAMMIIEENNTTOO CCAARRDDIIAACCOO
El pericardio es una membrana inextensible que ante la presencia de
sangre que se aloja bruscamente comprime las paredes cardíacas. Es mayor
su frecuencia en lesiones penetrantes, aunque se ha presentado en traumas
contusos. El taponamiento cardiaco se produce a consecuencia de la
compresión cardíaca provocada por la acumulación a presión de sangre en el
pericardio.
Tabla 14: Signos de taponamiento cardiaco
Tríada de Beck
- Tonos cardiacos apagados o ausentes
- Ingurgitación yugular
- Hipotensión arterial
- Taquicardia
Pulso paradójico: disminución de la TA en la inspiración > 10 mmHg
SSIIGGNNOOSS DDEE SSHHOOCCKK
Con frecuencia las venas del cuello no están ingurgitadas por
hipovolemia, y muchas veces el neumotórax a tensión puede simular este
proceso, sobre todo el de localización izquierda; por lo tanto se debe tener
un alto índice de sospecha para su diagnóstico.
La pericardiocentesis se realiza mediante punción con catéter sobre
aguja, en área subxifoidea y con monitorización cardíaca. La extracción de
sangre, a veces de pocos centímetros cúbicos (15-20cc) mejoran el estado
hemodinámico rápidamente.
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Fig. 4: Localización de la punción en pericardiocentesis
1111.. LLEESSIIOONNEESS PPOOTTEENNCCIIAALLMMEENNTTEE LLEETTAALLEESS
1. Contusión pulmonar
2. Contusión miocárdica
3. Ruptura aórtica de grandes vasos y cámaras cardíacas
4. Hernia diafragmática
5. Ruptura traqueobronquial
6. Ruptura esofágica
1111..11 CCOONNTTUUSSIIÓÓNN PPUULLMMOONNAARR
La contusión pulmonar es la lesión más frecuente observada en niños,
secundaria a trauma romo o a trauma penetrante por proyectiles de alta
velocidad.
Microscópicamente los cambios vistos en la contusión pulmonar se
deben al resultado de la lesión en la pared del capilar alveolar, que lleva al
colapso alveolar y a la consolidación pulmonar. El grado de lesión está
relacionado a la cantidad de hemorragia intersticial y edema alveolar. La
circulación alveolar normal es dañada y se produce una disminución en la
secreción de surfactante. La ventilación del área dañada diminuye en un 40 %,
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mientras que la atelectasia y la infección comienzan a ser importantes factores
de hipoxia después de las primeras 24 a 48 horas del trauma.
La hipoxemia, aunque no es específica, es el hallazgo más frecuente en
la contusión pulmonar.
Los hallazgos clínicos iniciales son: taquipnea, disnea, hemoptisis,
taquicardia y cianosis que se puede dar en los casos más severos, pero
también se pueden dar hallazgos más finos como la disminución de la entrada
de aire.
Frecuentemente la contusión pulmonar ocurre sin evidencia de lesión en
la caja torácica. La Rx de tórax puede ser normal pero más frecuentemente
muestra infiltrados alveolares en parche que resultan de la hemorragia
intraalveolar. La radiografía de tórax puede mostrar condensaciones focales o
difusas dependiendo que el compromiso sea segmentario o lobar. La
tomografía axial computerizada (TAC) es más sensible y específica en el
diagnóstico de contusión pulmonar ya que puede estimar el volumen pulmonar
lesionado y predecir la necesidad de soporte ventilatorio.
Fig. 4: TAC con contusión pulmonar.
El tratamiento debe consistir en monitorización respiratoria y cardiaca y
revaloración frecuente ya que alrededor de un 50 % de los pacientes que
tienen fallo respiratorio secundario a contusión pulmonar éste se presenta en
las primeras horas después del trauma. Una buena forma de monitoreo es
mediante el índice de oxigenación PaO2/FiO2 .
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Aporte suplementario de oxígeno.
Hidratación cuidadosa para evitar el edema en la zona pero que
mantenga las secrecciones fluidas.
Fisioterapia respiratoria.
Si el paciente requiere intubación endotraqueal y ventilación mecánica
el tratamiento debe estar dirigido a reducir el edema de la contusión
pulmonar, ya que minimizando ésta se aumenta la capacidad residual
funcional, disminuye el shunt y se reduce la hipoxemia. El parámetro más
importante en la ventilación mecánica debe ser la presión positiva al fin de la
espiración (PEEP), que debe ser mantenida en el mínimo valor necesario para
asegurar una adecuada oxigenación.
1111..22 LLEESSIIÓÓNN MMIIOOCCÁÁRRDDIICCAA
El traumatismo cardíaco contuso puede resultar en un amplio espectro
que va desde la contusión hasta la ruptura miocárdica. La mortalidad varía
entre un 76 a 93 %, siendo en un 80 % de las mismas la muerte en la etapa
prehospitalaria. La ruptura cardiaca es una lesión común entre las víctimas de
accidentes de tráfico y se estima que conlleva un 15 % de las muertes por
este mecanismo lesional en pacientes adultos. Dentro de las lesiones de las
cavidades la más comúnmente lesionada es la aurícula derecha.
Respecto a la clínica, la disnea y el dolor precordial anginoso progresivo
en una víctima de accidente, señalan un posible traumatismo cardíaco, aunque
esta evidencia pueda enmascararse por los trastornos de conciencia. La
elevación de la presión venosa central y la hipotensión sistémica harán la
sospecha de shock cardiogénico. En estos pacientes las venas yugulares
pueden estar colapsadas a causa de la hipovolemia, con lo que se dificulta aún
más las sospechas.
El ECG convencional, aproxima el diagnóstico, siendo los hallazgos
característicos las extrasístoles ventriculares, taquicardia sinusal y arritmias
auriculares.
El tratamiento consiste en la monitorización ECG y de signos vitales en
forma estricta, el tratamiento de las arritmias y del fallo cardíaco. El
tratamiento definitivo de estas lesiones es la cardiorrafia, que puede ser
realizada mediante esternotomía o toracotomía a nivel hospitalario.
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1111..33 RRUUPPTTUURRAA DDEELL AARRCCOO AAÓÓRRTTIICCOO YY GGRRAANNDDEESS VVAASSOOSS
Las rupturas de grandes vasos se deben a desaceleraciones bruscas
de alta velocidad (caída de altura, colisión de vehículos, como peatón o
pasajero) que junto con la tracción del movimiento inercial lesionan los
grandes vasos.
La lesión mínima de la pared arterial tiene un curso benigno y mejora
espontáneamente. El pseudoaneurisma tiene un curso insidioso, tiende a
expandirse y romperse, pero además puede llevar a la trombosis, embolia,
fístula a órganos adyacentes o la compresión de estructuras nobles vecinas.
La ruptura aórtica lleva a la muerte inmediata en el 75 a 90 % de los
casos. Para el diagnóstico de lesión aórtica se debe tener un alto índice de
sospecha ya que entre un 30 a 50 % de los pacientes no tienen evidencia de
lesión externa en la pared torácica. El síntoma más frecuentemente
encontrado es dolor retroesternal o interescapular, disfagia, disnea, estridor,
hipertensión en miembros superiores, pérdida de pulsos femorales (síndrome
de pseudocoartación), soplo interescapular o síntomas de compromiso
isquémico en la médula espinal (paraplejia) o miembros superiores. Si el
traumatismo es penetrante se debe sospechar cuando el orificio de entrada
está cercano a la clavícula.
El tratamiento consiste en apoyo hemodinámico y cirugía reparadora
urgente.
1111..44 HHEERRNNIIAA DDIIAAFFRRAAGGMMÁÁTTIICCAA TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAA
La incidencia de aparición de hernia diafragmática en adultos va de 0.8
a 1.6 % en los traumatismos contusos. La importancia del diafragma respecto
de la respiración hace que su lesión comprometa en ocasiones la vida.
La ruptura diafragmática aguda puede ser una lesión aislada o más
comúnmente asociada a otras lesiones. Cuando la lesión es pequeña puede no
haber evidencia radiológica de herniación de estructuras abdominales y puede
ser no reconocida. Cuando existe herniación puede tener síntomas de oclusión
intestinal, estrangulamiento o ambos. Muchos de los síntomas se pueden
parecer a úlcera, pancreatitis o colecistitis. El hallazgo más común es el dolor,
localizado en el epigastrio, área subesternal, hipocondrio izquierdo o tórax.
Náuseas, constipación, gases o hipo han sido también descritos.
El diagnóstico se puede realizar con una radiografía simple de tórax, que
es positiva en un 50 % de las veces.
Todos los pacientes requieren reparación quirúrgica después de la
estabilización hemodinámica y clínica.
Curso on line de asistencia inicial al trauma torácico
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1111..55 RRUUPPTTUURRAA LLAARRÍÍNNGGOO--TTRRÁÁQQUUEEOO--BBRROONNQQUUIIAALL
El cuello es una región por donde transcurren estructuras anatómicas
vitales y su lesión puede llevar a poner en peligro la vida en breves instantes
si no se reconocen daños o no se realizan maniobras de primer orden dirigidas
a mantener los parámetros vitales.
Las causas más frecuentes de este tipo de lesiones son los accidentes
automovilísticos, lesiones deportivas, agresiones, ahorcamientos, y la
iatrogenia instrumental.
La lesión laríngea semiológicamente se caracteriza por: edema,
equimosis, hematomas de la región anterior del cuello y signos externos
torácicos de dificultad respiratoria. Se puede llegar a palpar enfisema
subcutáneo y fractura del esqueleto laríngeo (crepitación palpable). No
encontrar dichos signos no descarta el posible compromiso de la laringe. En el
caso de roturas traqueales y/o bronquiales aparecerá también en mayor o
menor grado un neumotórax.
Los síntomas más frecuentes son: disfonía, ronquera, dolor localizado
cervical anterior, disfagia, odinofagia, hemoptisis, intolerancia al decúbito y
dificultad respiratoria.
Los métodos de diagnóstico son la RX de cuello y tórax, la laringoscopia
directa, la fibrolaringoscopia y el TAC.
El tratamiento se basa en garantizar el soporte vital adecuado y en la
reparación quirúrgica urgente.
1111..66 RRUUPPTTUURRAA EESSOOFFÁÁGGIICCAA
La mayor parte de las lesiones traumáticas del esófago se deben a
heridas penetrantes y afectan al esófago cervical, pero puede ocurrir en
cualquier tipo de trauma. La mortalidad se relaciona con el tiempo perdido sin
diagnóstico (los retrasos superiores a 12-24 hs aumentan el riesgo de muerte
por sepsis) la localización de la lesión y la presencia o ausencia de colección
perilesional.
Los síntomas y signos tempranos son oscuros y frecuentemente
relacionados con lesiones asociadas como la disnea, dolor en cuello,
odinofagia, enfisema subcutáneo, vómitos o sangre por SNG, son algunos de
los hallazgos. El dolor es el signo más frecuente y constante.
El diagnóstico se realiza por Rx simple de cuello y tórax y se podrá
evidenciar aire retrofaríngeo, enfisema subcutáneo, neumomediastino,
ensanchamiento mediastinal, hidroneumotórax, neumopericardio. (Hay
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estadísticamente hasta un 30 % de lesiones esofágicas sin ningún signo
radiológico).
Genéricamente el tratamiento requiere drenaje mediastinal con un muy
agresivo tratamiento antibiótico y antifúngico. La gastrostomía de descarga al
reflujo ácido, y la yeyunostomía para alimentación precoz son gestos
complementarios que deberán ser cuidadosamente indicados sobre el estudio
de cada paciente en particular.
1122.. LLEESSIIOONNEESS CCOONN EESSCCAASSOO RRIIEESSGGOO DDEE MMUUEERRTTEE
1. Neumotórax simple
2. Hemotórax simple o pequeño
3. Fracturas costales
4. Asfixia traumática.
5. Embolia gaseosa.
1122..11 NNEEUUMMOOTTOORRAAXX SSIIMMPPLLEE
Generalmente se produce por laceración pulmonar con ingreso de aire al
espacio pleural sin efecto valvular. La ocupación por aire del espacio pleural no
es completa, y por tanto, sólo provoca un colapso parcial del pulmón.
La clínica: insuficienia respiratoria mínima o nula por lo general, dolor,
enfisema subcutáneo, abolición del murmullo vesicular que puede pasar
desapercibido si no es muy importante.
Se trata administrando oxigeno y colocando tubo bajo agua en quinto
espacio intercostal, línea medioclavicular.
1122..22 HHEEMMOOTTÓÓRRAAXX SSIIMMPPLLEE
La ocupación por sangre del espacio pleural se origina por laceración
pulmonar o de un vaso de pequeño o mediano calibre. En general este
sangrado es inferior a 1500 cc y no requiere intervención.
La clínica: disminución del murmullo vesicular en el lado afecto y cierto
grado de insuficiencia respiratoria aunque no muy severa.
Se trata con oxigenoterapia, reposición de volumen, control de constantes y
tubo de drenaje de grueso calibre en el 5º espacio intercostal que permita
la salida de coágulos y que evite la fibrosis pleural.
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1122..33 FFRRAACCTTUURRAASS CCOOSSTTAALLEESS OO CCLLAAVVIICCUULLAARREESS
Las fracturas costales únicas o múltiples pueden deberse a impacto
directo (con el consiguiente riesgo de intrusión ósea) o como consecuencia de
dos fuerzas opuestas que rompen las costillas en un punto equidistante, con
extrusión ósea y sin el peligro de proyectar fragmentos óseos al interior del
tórax.
El principal problema de las fracturas costales es el dolor, pudiendo
asociarse menor movilización del hemitórax comprometido. El examen
semiológico podrá descubrir cabalgamientos, desprendimientos de la unión
condrocostal, hematomas en la zonas de fractura, dolor a la compresión costal
y crepitación. Los movimientos respiratorios se hacen más frecuentes y
superficiales con valores espirométricos descendidos a expensas de la
capacidad vital y capacidad respiratoria máxima.
Las costillas más frecuentemente comprometidas son de la 5ª a la 9ª y
en sus arcos anteriores y laterales. Las lesiones de las dos primeras suelen
asociarse a trauma grave de tórax, con la potencial lesión de los vasos
subclavios y del plexo braquial cuando se halla fractura de la primera costilla.
Cuando se detectan fracturas costales bajas, 10ª a 12ª se debe sospechar la
presencia de lesiones de órganos abdominales (del hígado, del bazo, del
diafragma o renales).
En la posibilidad de encontrar fracturas costales va a influir la edad ya
que en pacientes jóvenes por la mayor elasticidad de sus huesos pueden faltar
las fracturas y haber lesiones internas muy severas. En pacientes de mayor
edad se necesita menor cantidad de energía para producir fracturas.
El tratamiento consiste en calmar el dolor, oxigenoterapia, la posición
semisentado favorece la ventilación si el paciente está hemodinamicamente
estable. Las fracturas claviculares se tratan mediante inmovilización con
vendaje en ocho.
1122..44 AASSFFIIXXIIAA TTRRAAUUMMÁÁTTIICCAA
La asfixia traumática se produce tras un traumatismo cerrado de tórax.
También llamado Síndrome de Morestín. Es la aparición brusca e intensa de
lesiones equimóticas en cara, cuello, tórax superior en el área de esclavina. Es
una consecuencia benigna y de aspecto deformante que se debe a un aumento
brusco de la presión intratorácica acompañado de glotis cerrada. Su
mecanismo de producción se relaciona de forma directa con los
aplastamientos.
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La compresión brusca e intensa de la cavidad torácica, impulsaría en
forma retrógrada la columna sanguínea a través de la vena cava superior,
llegando a romper a los capilares. Se diagnostica por simple inspección del
tatuaje traumático objetivable por el �hematoma en esclavina�, definido por
cianosis y/o petequiado en cara, cuello y parte superior de tórax, hemorragia
conjuntival y otorragia. Evoluciona favorablemente en 3 a 4 semanas y puede
ser la única consecuencia de un traumatismo cerrado de tórax.
Este cuadro no posee valor pronóstico de por sí, pero obliga a descartar
lesiones asociadas potencialmente graves como fracturas de primeras
costillas, clavículas, lesión de vasos subclavios, contusión pulmonar y cardíaca
y ruptura de grandes vasos.
No precisa de tratamiento específico.
1122..55 EEMMBBOOLLIIAA GGAASSEEOOSSAA
La embolia gaseosa es la entrada de aire al sistema venoso, a través de
lesiones de piel, rupturas pulmonares o traqueo-bronquiales. En los cuadros
severos, el paciente presenta disnea y colapso vascular, pudiendo coexistir
signos neurológicos por embolización al SNC. Es un cuadro infrecuente. Se
trata con O2 al 100 %, cubriendo las heridas con apósitos húmedos.
Tabla 15. RECOMENDACIONES ÚTILES
1- SIEMPRE asegurar la permeabilidad de la vía aérea ANTES de colocar
el Collarín.
2- El diagnóstico de NEUMOTORAX a TENSION es clínico, NO
radiológico.
3- La causa más frecuente de SHOCK en el POLITRAUMATIZADO es la
HIPOVOLEMIA.
4- La PCR en el POLITRAUMATIZADO con frecuencia se produce por
DEM secundaria a HIPOVOLEMIA, NEUMOTÓRAX a TENSION o
TAPONAMIENTO CARDIACO.
5- " HEAD INJURIES DO NOT CAUSE SHOCK" Buscar otra causa.
6- El Shock Cardiogénico implica Contusión Miocárdica, Lesiones
Penetrantes.
7- El Shock Obstructivo implica Taponamiento, Disección Aórtica,
Embolismo, Neumotórax a Tensión.
8- El Shock Distributivo implica Hipovolemia, Shock Neurogénico o
Shock Séptico (fases iniciales).
Curso on line de asistencia inicial al trauma torácico
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1133.. BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIAA
1.- Allen, G.; Coates, N.: Pulmonary Contusion: A Collective Review. Am Surg.
Vol 62. Nov 1996. pp 895-900
2.- Calhoon, J.; Trinkle, K.: Pathophysiology of Chest Trauma. Chest Surgery
Clinicis of north America. Vol 7. Nº 2. May 1997. pp 199-211.
3.- Demetríades, D.; Asensio, J.; Velamos, G.; Thal, E.: Problemas complejos
en traumatismos penetrantes del cuello. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica.
Vol 4. 1996. pp 659-682.
4.- Feliciano, D.; Rozycki, G.: Progresos en el diagnóstico y tratamiento de los
traumatismos torácicos. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol 6. 1999. pp
1409-1422.
5.- Richardson, D.; Miller, F.; Carrillo, E.; Spain, D.: Traumatismos complejos
de tórax. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Vol 4. 1996. pp 725-750.
6.- Yunk, O.; Neira, J.: Traumatismo de Tórax. En Neumonología Crítica. Ed.
Luna, C.; Pálizas, F. Editorial Medical Books. 2001. pp 531-546.
7.- Principios de Medicina Interna. Harrison. Ed. McGraw-Hill. Interamericana.
14ª Edición.
8.- Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. Servicio de Urgencias del
Hospital Virgen de la Salud. SEMES. Castilla-La Mancha.
9.- Medicina de Urgencias: Guía diagnóstica y Protocolos de Actuación.
Jiménez Murillo. 2ª Edicción. 2.001.
10.- Manual de Soporte Vital Avanzado. Plan Nacional de Resucitación
Cardiopulmonar. Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades
Coronarias. Ed. Masson S.A. 2.000.
11.- Recomendaciones asistenciales en trauma grave. Grupo de Trabajo de
Asistencia Inicial al Paciente traumático. Sociedad Española de Medicina de
Urgencias y Emergencias (SEMES). Ed. 1999.