STUDII ANALITICE (observationale analitice)

STUDII ANALITICE(observationale analitice) Caz-martor Cohorta retrospectiva / prospectiveTipurile de studiu pentru demonstrarea cauzalitii:Tipul de studiuCapacitatea de a dovedi cauzalitatea

Trialul clinic controlat, randomizat

Studiu de cohort

Studiu caz-martor

Studiu transversal

Studiu ecologicPuternic

Moderat

Moderat

Slab

Slab

STUDIU CAZ MARTORExemplul 1. :

1959 - 1960 apariia unor malformaii la copii n R. F. German

malformaii congenitale = fenomene rare ; evaluarea factorului care a dus la apariia acestora ; stabilirea relaiei dintre boal - utilizarea talidomidei (46 de mame dintre care 41 au nscut copii cu malformaii ale membrelor)

CE STUDIU ALEGEM ?

Exemplul 2:

estorgenoterapia n postmenopauza i cancerul de endometru

cancerul = boala cronic cu perioada lung de laten; evaluarea efectului n timp a estrogenoterapiei perioada lung de observaie + numr crescut de persoane aflate n urmrire

CE STUDIU ALEGEM ?Cohort? (urmrirea timp de 10 ani a >10.000 femei n postmenopauza care urmeaz tratament cu estrogeni?)

Caz-martor ? (frecvena utilizrii estroprogestativelor la femei cu cancer de endometru = 100 femei n comparaie cu un grup martor, fr boal?)Rspuns:

Studiu de observaie: nu ne propunem s intervenim

Studiu analitic: exist o ipotez pe care dorim s o demonstrm

Studiu caz-martor: subieci selecionai dup criteriul boal (vs. studiu de cohort - selecia pe criteriu expunere)

Studiu retrospectiv: includerea unui factor cu aciune n trecut, diferit asupra cazuri / martori

geneza bolii

ABORDARE RETROSPECTIV

BOALAABORDAREPROSPECTIV Factor studiatAbsentPrezent

subieci expui

ba

subieci ne-expui

dc

STUDIU CAZ - MARTORALEGERE - STUDIU RETROSPECTIV / PROSPECTIV1. Studiu retrospectiv: metod util pentru verificarea preliminar a unei ipoteze. Studiu prospectiv necesit timp de supraveghere2. Studiu prospectiv: mai uor de realizat pentru boli frecvente

3. Studiu retrospectiv: este de preferat dac incubaia bolii este lung. Studiu prospectiv este util pentru un interval scurt ntre cauz (factor) i efect (boal).4. Studiu prospectiv: util n asocieri puternice ntre cauza probabil boal5. Studiu retrospectiv: reduce riscul unor rezultate eronate ca urmare a unor fluctuaii n interiorul populaiei urmrite AVANTAJE uor de efectuat

durat scurt de timp (util i n urgene epidemiologice)

repetabil

economic

urmrirea unei boli rare

utilizarea unor examinri complexe analiza mai multor factori de risc

DEZAVANTAJE alegerea grupului caz/control = erori greu msurabile

boli rare - alegerea aleatorie a cazurilor = dificil

riscul pierderii unor cazuri (diagnostic incert)

nu estimeaz incidena bolii la expui/ne-expui

relaia cauz-efect i secvena timp ntre factorul de risc - boal = dificile STUDIU CAZ-MARTOR PROTOCOL Ipoteza enunat trebuie cercetat prin compararea:

BOALA

PREZENTABSENT

EXPUNEREDAab

FACTOR DE RISCNUcd

a+cb+d

CANCER PULMONAR

PREZENTABSENT

TABAGISMDAab

NUcd

a+cb+d

ETAPE: selecia eantionului din populaia bolnav

selecia eantionului din populaia sntoas

msurarea factorilor de risc suspectai

Selectia cazurilor si martorilor

TIMP PREZENT SAU TRECUT

TIMP PREZENT

Factor de risc

Populaia de pacieniEantion de pacieni

PrezentAbsent

Populaia de persoane sntoase(>> populaia de persoane bolnave)Eantion de sntoi

PrezentAbsent

Structura unui studiu caz-martor

(P. Duhaut, Cercetarea clinic de la idee la publicare, Masson, 1995)1. Criterii de definiie a cazului de boalNB: atenie trebuie stabilite criterii obiective de definire variabilitatea poate exista prin aprecierea valorilor considerate limit pentru rezultatele de laborator sau prin subiectivitatea interpretrii unor semne clinice cauzate de experiena clinicianului sau momentul surprins din evoluia bolii

2. Alegerea cazurilor i martorilor criterii comune de includere pentru cazuri i martori

criterii comune de excludere pt reducerea factorilor de confuzie (ex.: tromboembolism consecutiv utilizrii contraceptivelor orale ( post intervenie chirurgical) originea cazurilor important pentru generalizarea rezultatelor

originea martorilor din aceeai populaie/similar (etapa foarte important)

NB. Avantaje / limite = dac martorii sunt selecionai dintre bolnavii spitalizai (uor de realizat i puin costisitor dar pot exista erori sistematice de selecie); dac provin din populaia general sau sunt membrii familiilor/vecini (spectru larg pentru cercetarea bolii dar dificil de realizat i scump)

* mrimea grupului martor (sunt preferate mai multe grupuri martor):

1/1 sau

> martori/1 caz (nu trebuie s fie > 4/1) = crete puterea

* metode de eantionaj (urmresc excluderea erorilor de selecie):

Criterii de alegere a cazurilor si martorilor

CazuriMartori

Toate cazurile diagnosticate din colectivitatea intEantion reprezentativ din colectivitatea int

Toate cazurile diagnosticate dintr-un eantion din populaia general intPersoane sntoase din acel eantion din populatia general (subeantion)

Toate cazurile diagnosticate n spital dintr-o colectivitate int (toate spitalele)Eantion de persoane spitalizate din colectivitatea int care nu au boala studiat sau o boal asociat celei studiate (toate spitalele)

Toate cazurile diagnosticate din reeaua medical particularUn eantion din ali bolnavi din aceeai unitate medical

Toate cazurile diagnosticate n unul sau mai multe spitaleEantion de persoane rezidente n aceleai uniti sau din vecintate

Cazuri depistate prin alte metode dect cele menionateMembrii familiilor bolnavilor, vecini, colegi

3. Analiza datelorStudiu de cohort: proporia de subieci care prezint boala n grupul de expui/ne-expui

Reprezentarea unui studiu de cohort

Calcularea RR (riscul relativ): exprim de cte ori este mai mare proporia bolnavilor n rndul expuilor la FR fa de proporia bolnavilor n rndul ne-expuilor la FRCalcularea RA (riscul atribuabil): exprim cu ct este mai mare proporia bolnavilor n rndul expuilor la FR fa de proporia bolnavilor n rndul ne-expuilor la FR

Studiu caz-martor: raportul dintre proporia de expui n grupul caz i proporia de expui n grupul martor

Reprezentarea unui studiu caz-martorBOALA

PREZENTABSENT

EXPUNERE

FACTOR DE RISCDAab

NUcd

a+cb+d

4. Interpretarea datelor Calcularea OR (riscul relativ estimat): exprim de cte ori este mai mare ansa de expunere la FR n rndul bolnavilor fa de ansa de expunere la FR a celor sntoi

STUDIU DE COHORTSTUDIU CAZ - MARTOR

RISC RELATIVFACTOR XODD RATIOFACTOR X

RR >1Factor de riscOR >1Factor de risc

RR = 1Factor indiferentOR = 1Factor indiferent

RR