CURS CMF 31. PATOLOGIA TUMORALA A STRUCTURILOR CMF2. PATOLOGIA DE GRANITA ORL-CMF3. ABORDUL CHIRURGICAL AL AFECTIUNILOR CMF

TUMORILE ORO-MAXILO-FACIALETumorile sunt neoformaii cu dezvoltare autonom rezultate din nmulirea celulelor organismului, adulte sau embrionare a cror structur histologic se aseamn uneori cu structura esutului din care deriv i care au tendin de a se multiplica nelimitat.4. PRECANCERUL este o noiune care nmnuncheaz o serie de tulburri locale i generale ce premerg leziunea canceroas.5. Starea precanceroas poate evolua spre cancer - form clinic ireversibil - sau poate involua prin nlturarea factorilor locali i generali care au contribuit la instalarea ei.6. Au de obicei aspect clinic banal, cu sau fr modificri histologice. Leziunile precanceroase mai frecvent ntlnite n cavitatea bucal sunt:7. 1. Leucoplaziile : 8. - manifestate prin apariia unor pete albe pe mucoas;9. - leucoplazia simpl diskeratozic cu caracter cronic - se caracterizeaz prin ngroarea epiteliului - keratinizare - infiltraia esutului conjunctiv subepitelial ( plci albe sidefii, lptoase, netede, cu lizereu congestiv uneori);10. - se localizeaz napoia comisurilor, mucoasa obrajilor, marginile i faa ventral a limbii;11. - rmne staionat mult timp, alteori se extinde i sub aciunea factorilor iritativi, aspectul se schimb, se ngroae la suprafa, apar eroziuni cu tendin la malignizare.12. 2. Lichenul plan - se localizeaz pe mucoasa obrajilor, limb, bolta palatin, sub form de plci albicioase cenuii, n cercuri sau reea discontinu, striuri albicioase; malignizarea este rar.13. 3. Glositele cronice cele romboidale pot degenera malign.14. 4. Cheilitele - leziuni inflamatorii cronice ale buzelor;15. - cheilita aposteomatoas cronic dat de hipertrofia glandelor labiale, are potenial mare de malignizare, caracterizat prin ngroarea persistent a marginilor buzelor.16. 5. Tumori benigne - n general tumorile de granulaie nespecific, chisturi, condroame, papiloame, tumori mixte, adenoamele, nevi pigmentai, etc.17. 6. Cicatricile - mai ales consecutive arsurilor, lupusul tuberculos, datorit expunerii la factorii fizico-chimici, iritativi, cronici, locali.18. 7. Iritaiile mecanice - carii cu margini ascuite, proteze defectuoase, resturi radiculare, produc ulceraii pe limb, mucoasa jugal, buze. Se vindec prin suprimarea factorilor locali.19. 8. Eritroplazia - se caracterizeaz prin : plci roii net delimitate, catifelate pe mucoas.20. 9. Xerodermia pigmentar - rar manifestat prin : pigmentri, roea, atrofie i descuamare a buzelor.21. 22. FORMELE DE DEBUT IN CANCERELOR ORO-MAXILO-FACIALE23. - leziuni de suprafa pe mucoas sau piele;24. - n grosimea prilor moi (limb, planeu, obraji, os-25. - n cavitile anexe (sinus, fose nazale,.26. Se pot prezenta sub form de:27. - eroziuni, fisuri, ulceraii - pe suprafaa mucoasei;28. - formaiuni de tip proliferativ;29. - formaiuni nodulare, interstiiale;30. - leziuni profunde de tip distructiv sau proliferativ, endoosoase sau n cavitile profunde.31. 32. CLASIFICAREA TUMORILOR33. 34. A. Tumori benigne ale prilor moi :35. - obrazului36. - buzelor37. - limbii38. - planeului39. B. Tumori maligne ale prilor moi :40. - epiteliomul obrazului41. - epiteliomul buzelor42. - epiteliomul limbii43. - epiteliomul planeului44. C. Tumorile maxilarelor :45. 1. Pseudotumori:46. - epulidele47. - tumori cu mieloplaxe48. 2. Tumori dentare:49. - chisturi50. - adamantinomul51. - cementoblastomul52. - odontomul53. 3. Tumori benigne ale maxilarelor54. - fibronul 55. - condromul56. - osteomul57. - mixomul 58. - angiomul59. 4. Tumori maligne ale maxilarelor60. - sarcomul61. - epiteliomul62. 5. Distrofiile i leziunile maxilarelor n bolile de sistem63. 64. TUMORILE BENIGNE ALE PRILOR MOI ORO-MAXILO-FACIALE65. Tumorile obrazului, buzelor, limbii, planeului, cavitii bucale66. I. Tumorile chistice - se dezvolt din glandele regionale, resturi epiteliale, embrioane, excepional parazitare.67. 1. Chisturile sebacee - se formeaz prin obliterarea lent a canalului excretor al glandei sebacee(sunt mai frecvente pe oraz, buze).68. 2. Chisturi dermoide - frecvente la planeu. Au origine embrionar din inclavarea ectodermului n mezoderm sau din resturi ale primului i al doilea arc branhial. n interior conin o past cremoas cenuiu-glbuie, rar fire de pr, formaiuni cartilaginoase, osoase, dentare.69. Diagnosticul se bazeaz pe existena formaiunii tumorale ce deformeaz regiunea endo i exobucal.70. 3. Chisturi mucoide (mucocelul):71. - se formeaz prin obliterarea canalului excretor al glandei salivare;72. - se dezvolt pe buze, obraji, limb;73. - se prezint ca formaiuni hemisferice proeminente de 4-8 mm, acoperite de o mucoas subire, transparent, avnd o culoare albastr-verzuie;74. - se deschide spontan, frecvent, evacundu-se un lichid, filant, vscos, mucos ca albuul de ou.75. Tratament = extirparea.76. 4. Chisturi parazitare - foarte rare.77. Chisturi hidatice - n regiunea genian sunt: hematogene, au membran periferic, foarte subire, n interior conin un lichid clar ca apa de stnc, n care plutesc hidatide (crlige specifice). Reacia Cassoni sau Weiberg-Prvu , sunt specifice.78. Tratament = extirparea.79. 5. Chisturi coloide - apar n limb, provenind din celulele tiroidiene izolate. De obicei sunt situate n baza limbii formnd aa numita gu lingual.80. 6. Ranula (grenouilleta) sau broscua. Este o tumor chistic a planeului bucal cu aspect de "gu de broasc", avnd un coninut filant ca albuul de ou; i are originea n resturile embrionare ale canalului tireoglos sau arcurile branhiale; apar la tineri i copii, au evoluie lent apoi cresc rapid pn la 6-8 cm; lichidul se deosebete de saliv prin aceea c nu conine ptialin i rodanat de potasiu; aspectul clinic are forma unei tumori ce bombeaz sublingual unilateral; dgs. diferenial se face cu chisturile dermoide care sunt mediane i au un coninut pstos.81. II. Fibroamele - se dezvolt pe mucoasa jugal, buze, palat,creasta alveolar; se formeaz din straturile celulare profunde ale submucoasei, membrana parodontal sau periost; au aspect nodular, bine conturat; la nivelul gingiei poate fi difuz - fibromatoza gingival la care se impune.82. Diagnostic diferenial cu hiperplaziile gingivale.83. III. Lipoamele - sunt alctuite din esut adipos susinut de o strom conjunctiv. Ele pot fi ncapsulate, boselate, difuze, cu consisten moale, elastic.84. Angioamele - sunt tumori vasculare ;- hemangioame - alctuite din sistem vascular sangiun i limfangioame - alctuite din sistem vascular limfatic.85. IV. Hemangioamele cresc din endoteliu vascular formnd vase, sunt de obicei congenitale i se dezvolt dup natere. Clinic, au aspect de tumori roii sau albstrui-violacee(n funcie de proporia de oxigen din snge). Aceste tumori se pot prezenta sub form de :86. - pete simple lenticulare;87. - hemangioame stelate coninnd un vas central cu vase radiale;88. - pete omogene colorate rou- violaceu "pete de vin";89. - hemangioame tuberoase - aspect tumoral, proeminente, polilobate, depresibile, i modific volumul cu poziia capului;90. - hemangioame cavernoase - profunde - lacuri sanguine.91. Se pot tromboza formnd cicatrici fibroase sau pot produce flebolii prin impregnri de calciu.92. Clinic se prezint ca tumori, elastice, depresibile, voluminoase, invadante n esuturi pe care le disociaz.93. Tratamentul const n injecii la periferia tumorii cu soluie de chinin i antipirin cte 2,5 g dizolvat n 10 g ap distilat, apoi extirparea chirurgical.94. Limfangioamele se formeaz prin proliferarea vaselor limfatice. Se localizeaz de obicei pe buze, palat, faringe, reg.latero-cervical.95. 96. TUMORILE MALIGNE ALE PRILOR MOI ORO-MAXILO-FACIALE97. Se pot dezvolta n obraz, buze, limb i n planeul bucal.98. Epiteliomul obrazului99. Factori predispozani:100. - intoxicaii cronice - exo-endogene(lues, T.B.C., tabagism);101. - leziuni cronice - microtraumatisme repetate, carii, proteze dentare- ulceraii proliferative - cicatrici post-lupice, postcombustionale- keratopatii de tip diskeratozic - leucoplazie, lichen plan;102. - tumori benigne papiloame, tumori mixte.103. FORME ANATOMO-PATOLOGICE104. Se prezint sub form de :105. -carcinoam spino-celular, bazo-celular, mixt i nedifereniat;106. - nevocarcinoame;107. - cancere glandulare - adenocarcinoame108. - cilindroame109. Localizare: debut - apare pe mucoas, pe linia interdentar, n anurile vestibulare, la comisuri, interstiial sau cutanat.110. - debutul poate fi sub form de nodul, n perioada de stare evolueaz sub form de :111. - ulceraie - pierdere de substan, neregulat, fund murdar, margini neregulate, baz dur;112. - form infiltrativ - bloc indurat, tulburri funcionale, trismus, tulburri de masticaie, fonaie, halen fetid.113. Evoluie : - rapid la formele mucoase - invazia precoce a maxilarelor, perforaia obrazului, adenopatii, hemoragii repetate.114. Tratament: - exerez larg cu margine de siguran, evidare ganglionar complet cu radioterapie de contact (Chaoul).115. Radioterapie semiprofund sau profund, telecobalt, betatronoterapia, implante interstiiale cu ace de Radium, Iridiu, Aur radioactiv.116. Epiteliul buzelor este foarte frecvent.117. Cauze: iradiaii solare(cheilit actinic) iritaii locale, diskeratoze, leucoplazii.118. Anatomie-patologic: epiteliom spinocelular, bazocelular i epitelioame glandulare de la glandele salivare mici.119. Localizare - superficial sau interstiial - de obicei 1/2 distan de linia median i comisur, apoi se extinde i d adenopatii precoce submentoniere submandibulare.120. Debut : - pe roul de buze sub form de fisur, proeminene verucoase, acoperite de cruste, apoi ulceraie cu marginile i baza indurat. n perioada de stare mbrac:121. - forma vegetant - form proliferativ, polilobat, proeminent, dur, neregulat, roie-violacee, sngernd, fisuri, cruste.122. - forma distructiv (ulcerativ) - pierdere de substan cu contur neregulat, margini reliefate, indurate, roii-violacee, baza infiltrativ, fundul ulceraiei acoperit de crust spre tegument i necrotic spre mucoas(alb-cenuiu) muguri vasculari sngernzi.123. Evoluie - ganglioni mrii de volum, mobilizabili, nedureroi, duri la grupele ganglionare submentoniere, submandibulare sau jugulocarotidiene, uneori bilateral. Tumora se extinde la toat buza, invadeaz comisura, obrazul, osul mandibular, ganglionii se fixeaz, se instaleaz caexia canceroas.124. Diagnostic diferenial - cu T.B.C., arcru sifilitic, ulceraii traumatice.125. Prognostic: 70-80% vindecare prin tratament chirurgical i cu ageni chimici.126. Epiteliomul limbii127. Gravitatea deosebit prin : evoluie rapid, metastaze precoce, suferine mari, dificultate la tratament.128. Factorii predispozani- ulceraii prin iritaii cronice, leucoplazie, lichen plan, glosite cronice.129. Localizare - margini, fa ventral, vrf, baz sau interstiial.130. Anatomo-patologic - forme spino-celulare, mai rar carcinoame grandulare, cilindroame.131. Simptomatologie - n form ulcerativ - debuteaz: eroziune, ulceraie pe marginile limbii, foarte dureroase.132. n forma interstiial: - nodul intraparenchimatos sau infiltrat.133. Perioada de stare: ulceraie vegetant, neregulat, cu margini ngroate, dure, proeminente, burjoni roietici, sfacele cenuii fetide, infiltraie n baz, sngereaz uor, dureri nevralgiforme, imobilitate, invazie n planeu, epiglot, tulburri de fonaie, masticaie, deglutiie, adenopatie unilateral apoi bilateral i bloc ganglionar.134. Tratamentul chirurgical : rezecie(glosectomie) n cazurile limitate terapie radiant.135. Epiteliomul planeului bucal poate fi primitiv sau secundar de la cancerul limbii sau mandibulei; localizare n regiunea sublingual, anterior mai rar, posterior foarte frecvent.136. Anatomo-patologic: spinocelular, de obicei; rar carcinoame, glandulare.137. Simptomatologie - debuteaz ca o ulceraie superficial sau fisur care se induraz, sau ca nodul interstiial, apoi evolueaz sub form ulcero-infiltrativ sau vegetant, mai rar. Leziunea invadeaz precoce mandibula, limba. Tulburri funcionale foarte accentuate, rigiditate, hipersalivaie, fetiditate accentuat.138. Tratament chirurgical n leziuni limitate - radioterapia, constituie tratamentul de elecie.139. 140. TUMORILE MAXILARELOR141. Clasificare : 142. 1. Pseudotumori143. 2. Tumori dentare - legate de sistemul dentar144. - de origine dentar145. 3. Tumori propriuzise146. 1. Pseudotumori - sunt tumori de granulaie cu aspect proliferativ rezultate din reacia esuturilor la infecii sau iritaii cronice hiperplazii ale esutului conjunctiv.147. Ele sunt specifice: - lues, T.B.C., actinomicoz, lepr i nespecifice: epulisul i tumora cu mieloplaxe.148. 1. Epulidele (epi=pe, ulon=gingie) sunt tumori crnoase, localizate pe procesul alveolar, gingie, au evoluie lent, nu dau metastaze, nu dau adenopatii, sunt cauzate de iritaii cronice.149. Clasificare :150. a. - epulis granulomatos simplu, n care predomin esutul conjunctiv tnr.151. b. - epulis fibros, caracterizat prin predominena esutului conjunctiv adult fibros.152. c. - epulis osteogen, conine travee conjunctive, lamele osoase, osteoblaste.153. d. - epulis teleangiectatic, conune vase de neoformaie.154. e. - epulis mixomatos, cu celule stelate.155. f. - epulis de celule gigante, celule gigante multinucleate.156. Simptomatologie : aspect nmugurit, rou-violaceu, moale sau dur, pediculate sau sesile, mobilizeaz dinii din zona tumorii, au dimensiuni 1-5 cm.157. Tratamentul const n:158. - extirparea i electrocoagularea marginilor gingivale.159. Tumora cu mieloploxe160. Este o pseudotumor giganto-celular, central, endoosoas.161. Anatomo-patologic : formaiune crnoas, plin, boselat, care distruge osul i se exteriorizeaz lund form vegetant.162. Evoluie benign, poate recidiva dup extirpri incomplete.163. Radiografie: imagine de "fagure de albine"(imagine polichistic cu chisturi mici separate prin septuri osoase).164. Diagnostic diferenial : cu chisturile maxilare, epulisul, sarcomul maxilarului.165. Tratament : extirparea cu rezecie osoas n esut sntos.166. II. TUMORILE DENTARE167. Se prezint sub dou categorii: tumori legate de sistemul dentar,168. tumori de origine dentar.169. 1. Tumorile legate de sistemul dentar sunt chistice.170. a. - Chisturi radiculare - se dezvolt la vrful rdcinii dinilor cariai, resturilor radiculare, datorit infeciilor apicale cronice. Au o membran coninnd la interior un lichid serocitrin cu cristale de colesterin. Au dimensiuni ntre 1-8 cm. Deformeaz osul, exteriorizndu-se.171. b. - Chisturile reziduale - se dezvolt din granulomul apical nechiuretat dup extracie.172. c. - Chisturile foliculare - se dezvolt n vecintatea dinilor prin degenerescena membranei foliculului adamantin. Apar mai frecvent la copii i tineri.173. d. - Chisturile paradentare - se dezvolt n vecintatea dinilor din resturile epiteliale rmase incluse din mezenchin. Se ntlnesc urmtoarele tipuri: - chisturi marginale, situate n vecintatea molarilor de minte174. - chisturi fisurale, situate ntre incisivii centrali i incisivii laterali sau incisivii laterali i canin.175. e. - Chisturi eseniale - sunt caviti endoosoase fr membran i fr coninut.176. - chisturi mediane interincisive - strict mediane, ntre incisivii centrali.177. Toate chisturile au o perioad de laten (intraosoas, asimptomatic de obicei);178. - perioad de exteriorizare cnd deformeaz osul, subiaz tabla osoas, dnd la palpare aspecte de minge de celuloid, apoi fluctuen.179. Se produc deviaii ale dinilor.180. - perioada complicaiilor caracterizat prin: - supuraia chistului prin suprainfectare producnd abcesul itraosos;181. - fractura patologic a mandibulei, ruperea peretelui chistului i formare de fistule;182. - degenerescena malign, care este excepional.183. Radiografia: imagine de transparen osoas, rotund, cu contur net.184. n chisturile foliculare se vede dintele inclus.185. Tratament chirurgical : const n extirparea membranei chistice sau marsupializare.186. 2. Tumorile de origine dentar sunt constituite din esuturi proprii dinilor.187. Din acestea fac parte: adamantinomul, cementoblastomul, odontomul.188. Adamantinomul se dezvolt din:189. - resturile orgenului adamantin (smal);190. - resturile celulare inclavate n maxilar;191. - din celulele foliculului dentar nainte de erupie.192. Se dezvolt n grosimea maxilarului, are evoluie lent, este mai frecvent la tineri, raportul ntre mandibul-maxilar este de 10/1.193. Are dou forme: 194. - adamantinomul solid , este ncapsulat, se prezint ca o tumor alb-cenuie, renitent;195. - adamantinomul chistic - este constituit dintr-o aglomeraie de mici formaiuni endoosoase cu aspect de "ciorchine de strugure", cu 1-2 chisturi mari nconjurate de mici chisturi pline cu lichid filant, citrin, hematic.196. n evoluie prezint o faz:197. - endoosoas linitit (asimptomatic) creia i urmeaz;198. - faza de exteriorizare, cnd tumora bombeaz endo i exobucal. La palpare se percep zone renitente alternnd cu zone depresibile, fluctuen, crepitaii.199. Radioscopic: - un chist mare nconjurat de chisturi mici (imagine de "baloane de spun").200. Diagnostic diferenial cu chisturi de maxilar, odontomul, tumora cu mieloplaxe, sarcomul.201. Evoluie : cretere excesiv, deformat, dureri prin compresiunile nervoase, poate degenera malign, recidiveaz uor.202. Complicaii :ulceraie, infectarea tumorii, fractura de maxilar.203. Tratamentul : este chirurgical, constnd n rezecii osoase sau extirpare i chiuretaj.204. Cementoblastomul - se dezvolt din celulele cementoblastice ale parodoniului, raportul mandibul-maxilar este de 9/1.205. Evolueaz n trei stadii:206. - stadiul osteolitic fibromatos;207. - stadiul cementoblastic (de organizare);208. - stadiul de maturare (mas de cement).209. Crete extensiv, deformeaz maxilarul, include dinii vecini pe care i mobilizeaz - dureri spontane; imaginea radiologic variaz dup stadiu.210. Tratament: extirparea.211. Odontomul - format din esuturi dentare adulte(smal, cement, dentin). Se pot manifesta ca:212. a. - odontoame satelite(extradentare) -coronare(localizare pe colet);213. -corono-radiculare(localizate pe colet);214. - radiculare(localizate pe rdcin).215. b. - odontoame izolate - unice(mici conglomerate din esut, dentare n grosimea osului, sau;216. - difuze(dispuse difuz n os).217. Simptomatologie: pot da compresiune pe nervul dentar.218. Radiografie: imagine opac de condensare osoas.219. Tumori propriuzise220. Benigne - fibromul poate fi:- periferic, localizat pe crestele alveolare ca tumori mici sau central.221. - condromul, format din esut cartilaginos hialin, dispus periferic(pericondrom) sau central(endocondrom).222. - osteomul, dispus i el periferic sau central.223. - mixomul, format dintr-o mas gelatinoas.224. - angiomul, este rar, la nivelul osului.225. Tratament : extirpare.226. Maligne227. Sunt tumori heterotipe, formate din celule deosebite de esuturile normale. Celulele sunt imature, neevoluate sau cu aspect embrionar. Au tendin la cretere anarhic, infiltrativ, fr limite, distrug esuturile normale, produc metastaze ganglionare i la distan, n alte organe au tendin la recidiv, altereaz starea general.228. La maxilare se ntlnesc sarcoame derivate din esut conjunctiv(sarcoame) i epiteliale (carcinoame).229. Sarcomul - se dezvolt din esutul mezenchinal, apare de obicei la tineri, are o malignitate foarte mare, evoluie foarte rapid, produce deformare osoas pronunat.230. Se prezint sub dou tipuri:231. 1. sarcomul fuzo-celular232. 2. sarcomul globulo-celular(cu celule rotunde).233. De obicei sunt asociate - osteosarcomul234. - condrosarcomul235. - sarcomul pigmentat(melano-sarcomul)236. Simptomatologie:237. Debutul poate fi central sau periferic.238. n forma endoosoas debuteaz prin dureri dentare la dinii indemni la carie, anestezia buzei inferioare i a mentonului de partea leziunii(semnul lui Vincent). De obicei se practic extracia dintelui respectiv, dup care la scurt timp prin alveola dintelui extras burjoneaz esutul tumoral.239. n perioada de stare se prezint sub forma unei mase tumorale voluminoas, neregulat, polilobat.240. La palpare se percep zone dure alternnd cu zone moi, mucoasa este roie-violacee, apar vegetaii, ulceraii, mobilitate dentar. Adenopatia este tardiv. n stadiul final se instaleaz caexia canceroas.241. Radiografia relev zone de resorbie osoas ce alterneaz cu zone de condensare, geode, desen trabecular ters.242. Epiteliomul apare peste 40-50 de ani i poate fi:243. - primar - endoosos provenind din resturile epiteliale ale lui Malassez244. - secundar sau prin invazia neoplaziilor de vecintate(buze, obraz, limb, sinus maxilar, ganglioni).245. Anatomo-patologic: dup tipul celulelor se prezint sub form de :246. - epiteliom spinocelular care este mai malign, invadant,recidivant247. - epiteliom bazocelular248. - cilindric(cilindrom) cu localizare mai frecvent n bolta palatin.249. Epiteliomul maxilarului superior dup debut se clasific n :250. - epiteliom de infrastructur251. - epiteliom de mezostructur252. - epiteliom de suprastructur253. Epiteliomul infrastructurii - debuteaz pe creasta alveolar sub forma unei ulceraii infiltrative care se extinde progresiv n suprafa i profunzime, sngereaz uor, are aspect murdar, este foarte dureros, alteori mbrac forma vegetant.254. Epiteliomul mezostructurii - are punct de plecare sinusul maxilar, debuteaz prin dureri vagi ca n sinuzit, cu scurgeri lichide sanghinilente prin narina respectiv, cacosmie, nevralgie suborbitar. Este unilateral, trziu se instaleaz anestezia buzei.255. n stadiul de evoluie, tumora crete mult n dimensiuni, deformeaz obrazul i palatul posterior, dinii se mobilizeaz i n final invadeaz groapa zigomatic.256. Epiteliomul suprastructurii debuteaz n celulele etmoidale sau pe peretele superior al sinusului maxilar. Tumora invadeaz repede orbita.257. Obiectiv, apar secreii nazale sanghinolente, nevralgii suborbitare, cefalee, edem palpebral, chemozis. Apar deformaii ale regiunii geniene, protruzia globului ocular cu scderea vederii, i ulceraii cutanate.258. Radiografic: distrucie osoas, lacunar, floconoas, aspect de "os mucat".259. Epiteliomul mandibulei - se prezint sub dou forme clinice:260. 1. Forma superficial sau ulcero-vegetant, ncepe cu o ulceraie a mucoasei care se adncete i se extinde n suprafa, se acoper de vegetaii conopidiforme sngernde. Osul sufer procese destructive, cu adevrate caviti endoosoase, care rup corticala i invadeaz prile moi, pielea devine aderent i se ulcereaz.261. 2. Forma profund terebrant are debut endoosos la nceput bolnavul acuz dureri difuze, atipice, dureri dentare, iradiante, apoi dinii se mobilizeaz i se extrag. Dup extracii, plgile alveolare nu se mai nchid, apar ulceraii destructive care se acoper de muguri crnoi, sngernzi foarte dureroi. Prin suprainfectare devin murdare, fetide, apar sfacele i tulburri de sensibilitate n teritoriul nervului mentonier(anestezia buzei inferioare i a mentonului), adenopatia submental, submandibular i carotidian.262. Examenul radiologic: rarefierea osoas difuz, aspect de" os poros", "ros de oarece", "os mucat" cu margini neregulate la nivelul corticalei.263. Tratamentul este chirurgical, constnd n rezecii osoase asociate cu evidare ganglionar, asociat cu Rntgen sau radioterapie postoperatorie, sau chimioterapie. 264. Dup rezecia maxilarului superior, n cavitatea restant se aplic proteza cu opturator. 265. Dup rezeciile de mandibul se folosesc proteze cu plan nclinat mai rar osteoplastii cu grefon recoltat din creasta iliac.

266. 2 PATOLOGIA DE GRANITA ORL-CMF267. 3. ABORDUL CHIRURGICAL AL AFECTIUNILOR CMF268. 269. LEZIUNILE ODONTALE I PARODONTALE270. TRATAMENTUL DE URGENPULPITELE sunt procese inflamatorii ale pulpei dentareTratamentul de urgen n pulpitele acute const n :- toaleta cavitii- aplicarea unui pansament calmant - bulet de vat cu soluie de Bonain (fenol,mentol, cocain sau dentocalmin)PARODONTITELE APICALE ACUTE sunt inflamaii acute ale regiunii periapicale, producndu-se de obicei de la o gangren pulpar, care progresnd prin canalul radicular la nivelul apexului dentar, l infecteaz.Tratament : infiltraii plexale (n dreptul apexului dintelui bolnav) cu Xilin sau Novocain; analgetice obinuite, antiflogistice, decongestionante, antibiotice.Chirurgical se poate recurge la trepanarea dintelui la nivelul coroanei dentare, cu drenarea endodontal a coleciei purulente apicale sau osteotomia transmaxilar ce const n trepanarea tablei osoase vestibulare corespunztoare apexului i drenarea coleciei pe aceast cale.PARODONTOPATIILE MARGINALE sunt afeciuni cronice ale paradoniului marginal. n general afeciunea apare dup 30-40 de ani, cu o morbiditate foarte mare.Tratamentul este complex, urmrind oprirea procesului din evoluie, nerealiznd ns niciodat o restitutio ad integrum.Ca principii:- tratamentul disfunciilor;-tratament local prin ndeprtarea factorilor iritativi i confecionarea de lucrri protetice de reechilibrare;- ndeprtarea tartrului sau detartrajul este urmat de un tratament antiflogistic local prin badijonri cu clorur de zinc 20% sau azotat de argint 2%;- tratament chirurgical ce urmrete ndeprtarea pungilor gingivale i a esutului patologic, transformarea atrofiei osoase verticale n atrofie orizontal (gingivectomie, operaia lambou Neuman-Wittman); - alimentaie bogat n vitamine i sruri minerale.SUPURAIILE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALE. Abcesul vestibular -Tratamentul - incizie pe maximul de bombare cu drenaj prin lam de cauciuc pentru 24-48 de ore. Abcesul palatinalTratamentul : incizie cu excizie eliptic n felie de pepeneAbcesul perimandibular externTratamentul : incizie submandibular pe maximum de bombare cu drenaj prin lam de cauciucAbcesul perimandibular intern sau submucosTratamentul : incizie pe mucoasa sublingual la nivelul maximei bombriAbcesul obrazului (genian)Tratamentul : incizie endobucal pe maximum de bombare cnd colecia evolueaz spre endobucal, incizie exobucal submandibular cnd colecia evolueaz spre exobucal i incizie combinat exoendobucal n coleciile cu caracter extensiveAbcesul lojei maseterineTratamentul : incizie endobucal vertical n afara regiunii anterioare a ramului ascendent mandibular n coleciile profunde. Incizie exobucal submandibular de cca. 4-6 cm. n coleciile superficiale i cele profunde cu tendin extensiv.. Abcesul limbiiTratament : incizie endobucal n abcesele superficiale ale poriunii libere a limbii, practicat n anul paralingual. Incizie exobucal suprahioidian n coleciile profunde cu tendine extensive. Abcesul lojei sublingualeTratament : deschiderea se face de regul pe cale extern submandibular care asigur un drenaj eficient, calea endobucal avnd indicaii mai restrnse.Abcesul lojei submandibulareTratament ; incizie submandibular de cca.5-6 cm.; se poate folosi i calea endobucal cu o incizie situat n anul mandibulo-lingual n cazul coleciilor ce se dezvolt n recesul lojiiAbcesul lojei submentoniereTratament : incizie curb submentonier la jumtatea distanei dintre menton i osul hyoidAbcesul lojei parotidieneTratamentul : incizie subangulomandibular uor recurbatAbcesul orbiteiComplicaii : panoftalmia, distrugerea nervului optic sau tromboflebita sinusului cavernos.Tratament : ct mai precoce la primele semne de supuraie din cauza complicaiilor grave. Incizii n unghiul intern al ochiului pentru coleciile de origine etmoidal pe marginea inferioar a orbitei pentru coleciile din obraz, groap zigomatic, sinus maxilar i marginea superioar a orbitei pentru coleciile cu punct de plecare sinusul frontal.. Abcesul laterofaringian - loja se ntinde pn la baza craniului n sus, n jos se deschide spre loja marilor vase, nuntru perete lateral al faringelui. Este mprit de apofiza stiloid i buchetul lui Riolan n spaiul prestilian i retrostilian n care se gsesc artera carotid intern, jugular intern, nervii cra Tratament : incizie endobucal cnd colecia bombeaz submucos, incizie exobucal arcuat subangulomandibular nieni IX,X,XI,XII. Spaiul comunic nainte cu fosa intratemporal

Flegmonul difuz al planeului bucal - cunoscut clasic n patologie sub numele de angin LudwigTratament : chirurgical, deschiderea larg pentru a favoriza eliminarea produselor toxice i o bun aerisire a esuturilor infiltrate, printr-o incizie n potcoav ce se ntinde de la un gonion la cellalt cu secionarea tuturor planurilor musculare.Tratament general - antibioterapie asociat n doze masive, ser antigangrenos, medicaie analeptic i tonicardic i vitaminoterapieTRAUMATISMELE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALELEZIUNILE PRILOR MOILEZIUNI ASOCIATE ALE PRILOR MOI I ALE OASELORTratamentul plgilor oro-maxilo-facialeSe desfoar n patru etape:- tratamentul de urgen care se adreseaz tulburrilor grave ce pun viaa n pericol;- tratamentul de urgen sau imediat al plgilor (pri moi i osoase);- tratamentul definitiv al leziunilor osoase i de pri moi;- tratamentul reparator tardiv.Tratamentul de urgen al tulburrilor grave ce pun viaa n pericolTrebuie acordat de orice medic, indiferent de specialitate. n principiu se procedeaz astfel: rnitul adus imediat de la locul accidentului i degajat de tot ceea ce-i poate jena respiraia sau circulaia; va fi aezat pe o ptur n poziia de securitate Arnaud (pe o parte, cu corpul destins i cu gura deschis pentru evacuarea secreiilor din cavitatea bucal, evitnd inundaia bronho-pulmonar). Apoi, pe baza unui examen loco-regional se face un bilan sumar al leziunilor, apreciindu-se gravitatea lor. Tulburrile vitale care impun msuri de mare urgen sunt: hemoragia, asfixia i ocul.Hemoragia : regiunea fiind foarte vascularizat, hemoragia este abundent, putnd fi n jet sau n mas, osul maxilar fiind un adevrat "burete sanguin".Se poate interveni prin:1.Hemostaz prin compresiune pe trunchiurile vasculare corespunztoare, realiznd o hemostaz provizorie. Se efectueaz o compresiune n urmtoarele puncte: marginea inferioar a mandibulei, naintea maseterului, pentru artera facial; pe arcada zigomatic, pretragian, pentru artera temporal superficial; pe tuberculul Chassegnac (faa anterioar a apofizei transverse a lui C6, pe marginea anterioar a muchiului sterno-cleido-mastoidian) pentru artera carotid extern.2. Hemostaza prin tamponament compresiv indicat n sngerrile n mas i cele osoase. Se realizeaz prin ndesarea compreselor sterile n plag, acestea fiind meninute de un bandaj stns. Aceeai metod se folosete i n hemoragiile nazale, care sunt oprite prin tamponament nazal anterior, posterior sau asociat.n hemoragiile planeului bucal se folosesc rulouri de comprese aplicate n anul paralingual i n cel submandibular, apropiate prin fire transfixiante de la mucoas la piele.3. Pensarea i ligaturarea trunchiurilor vasculare : se pot ligatura arterele facial, temporal superficial i lingual, cnd trunchiul se leag la locul de elecie.n plgile profunde, cu sngerare n mas se poate sutura sau ligatura cu ajutorul unui fir ce prinde n mas esuturile cu vasele deschise. Acest procedeu este indicat mai ales n plgile limbii.Se mai poate practica ligatura arterei carotide externe n triunghiul Farabeuf. Compensarea pierderii de snge se face prin transfuzii cu snge proaspt izogrup, plasm i substitueni, ser fiziologic. Nu trebuie neglijat hidratarea pe cale oral a bolnavului.Asfixia poate fi produs prin:1. Obstruciile cilor aeriene superioare prin : - cheaguri de snge; - secreii; - corpi strini.2. Inundarea cilor aeriene cu snge sau aspirarea coninutului gastric refluat n gur.3. Cderea limbii napoi cu obstrucia orificiului glotic n:- fracturile bilaterale ale osului mandibular;- zdrobirea arcului mentonier i distrucia muchilor suprahioidieni;4. Hematomul i edemul perifaringian;5. Prin depresiune brutal a centrilor respiratori datorit traumatismului cranio-encefalic asociat.Mijloace de combatere a asfixiei:Se degajeaz cile aeriene superioare prin traciunea limbii n afar cu degetele sau cu pensa "en coeur" ; dac limba are tendina de cdere napoi se fixeaz cu un fir de hain sau de nasturele hainei. Se evacueaz apoi secreiile i sngele din cavitatea bucal i se degajeaz fundul gtului cu degetul nvelit n compres, cu comprese montate pe o pens sau cu aspiratorul de gur.Dup degajarea cilor aeriene, dac respiraia nu se reia, se trece la respiraia artificial, cea mai activ i eficient fiind gur la gur sau gur la nas. Se face n ritm de l8/minut, cu ajutorul practicnd masaj cardiac (3/1).n asfixia prin edem infiltrativ al planeului, al bazei limbii sau al faringelui se face:- intubaie laringo-traheal cu sonda;- puncie traheal cu 2-3 ace sau cu un trocar la nivelul membranei intercrico-traheale(locul de traheostomie);- traheostomie.ocul - n acest caz se face nclzirea bolnavului, reechilibrarea hidro-electrolitic, suprimarea durerii, tonicardiace, analeptice respiratorii.Transportul accidentailor maxilo-faciali:Se face n poziie eznd, cu capul uor aplecat la piept. Nu se face n decubit dorsal, datorit riscului de ostrucie faringo-laringian prin cderea limbii, secreii, cheaguri. Dac sunt incontieni, ocai, transportul se face n decubitul lateral pentru favorizarea circulaiei cerebrale i scurgerea secreiilor.Tratamentul de urgen al plgilor oro-maxilo-facialeSe face dup aceleai modaliti ca cele cunoscute n chirurgia general, respectnd ns cteva principii de baz legate de particularitile morfofuncionale ale regiunii. Aceste principii urmresc: - conservarea la maximum a tuturor esuturilor: piele, mucoas, os, dini;- sunt contraindicate exciziile de pri moi, eschilele largi, suturile forate cu deformaii mari ale feei;- n plgile asociate(pri moi i pri osoase) se aplic mai nti imobilizarea provizorie a fracturilor i apoi sutura;- fragmentele osoase aderente de periost se pstreaz, nu se nltur;- dinii se extrag numai cnd sunt mobili sau mpiedic reducerea fragmentelor osoase.Practicarea tratamentului plgii const n: curirea mecanic a plgii, reducerea i imobilizarea fragmentelor osoase, sutura plgilor i combaterea infeciilor.1. Curirea mecanic a plgii : const n splarea tegumentelor cu un degresant, tergerea cu alcool, irigarea plgii cu soluii dezinfectante. Nu se face incizie profilactic.2. Reducerea i imobilizarea fragmentelor fracturate :- se realizeaz nainte de sutur deoarece manoperele de reducere i imobilizarea sunt mult uurate n plgile care realizeaz un acces larg n cavitatea bucal;- n cazul politraumatismelor, n care leziunile maxilarelor sunt asociate cu leziuni cranio-encefalice, se temporizeaz tratamentul fracturilor cnd acest tratament prezint riscul de agravare a leziunilor amintite.Imobilizarea fragmentelor fracturate poate fi:- provizorie;- definitiv.Reducerea i imobilizarea de urgen a fracturilor este indicat pentru evitarea n timpul transportului a accenturii deplasrii fragmentelor, a durerilor i a agravrii tulburrilor funcionale. n plus imobilizarea precoce influeneaz pozitiv evoluia ulterioar a procesului de consolidare, oprirea hemoragiei i prevenirea complicaiilor infecioase. Ea este indispensabil n:- fracturile bilaterale ale ramurilor orizontale mandibulare (pentru a preveni asfixia prin cderea limbii);- disjunciile cranio-faciale, cnd masivul facial se prbuete napoi i jos.Pentru imobilizarea de urgen a fracturilor mandibulare se folosesc urmtoarele dispozitive: bandajul mento-cefalic, fronda mentonier, ligaturile de srm, atele de srm monomaxilare, ligaturile intermaxilare, dispozitive perfecionate.Fronda mentonier (brbi sau pratia mentonier) indicat n :- fracturile cu decalej vertical al fragmentelor;- fracturile complete sau incomplete fr deplasare, cnd poate rmne un dispozitiv definitiv.Este contraindicat n: fracturile cu deplasare mare n plan orizontal i n fracturile n edentaii totale(agraveaz deplasrile).Se compune dintr-un dispozitiv mentonier care se aplic pe brbie, confecionat din srm, piele, stof, rini acrilice, n form de grtar. Lateral dispozitivul este prevzut cu crlige pentru ancorarea gumelor de traciune.Dispozitivul mentonier trebuie acoperit cu vat sau burete. n afar de aceasta mai este un dispozitiv pericranian fronto-occipital care este confecionat din band elastic (din camer de automobil) sau care se prezint ca o capelin din stof sau piele. i acest dispozitiv este prevzut lateral cu crlige pentru ancorarea dispozitivului mentonier. Pe crligele dispozitivelor pericranian i mentonier se aplic gume pentru traciunea elastic ce trebuie s fie bine dozat.Prin frond se realizeaz contenia mandibulei pe maxilar, care joac rol de atel fix. Bandajele gipsate mento-cefalice nu sunt indicate n fracturile mandibulare.Ligaturile de srm realizeaz solidarizarea fragmentelor cu ajutorul unor ligaturi de srm aplicate pe dini, de o parte i de alta a focarului de fractur. Acestea pot fi:- ligaturi n 8 sau ligaturi hipocratice indicate n fracturile crestei alveolare i n cele fr deplasare sau cu deplasri minime;- ligaturi cu fire separate pe 2-3 dini, de o parte i de alta a focarului, solidarizate ntre ele prin rsucire.Atele monomaxilare:- atel simpl vestibular, ce se modeleaz din srm i se fixeaz cu ligatur de srm pe dini;- atel dubl vestibulo-lingual.Ligaturile dentare intermaxilare realizeaz blocajul fragmentelor osoase mandibulare pe arcada superioar ce servete ca atel fix. Blocajul poate fi rigid sau elastic.Blocajul rigid - srme legate pe dinii inferiori i superiori, pe fiecare fragment i solidarizate ntre ele.Blocajul elastic - butoni sau crlige metalice care se fixeaz pe dinii cu ligaturi de srm pe care se prind gume de traciune elastic.n fracturile maxilarului superior :- n cele fr deplasare - bandaj mento-cefalic sau frond mentonier n cele cu traiect orizontal, ce fixeaz maxilarul pe craniu prin intermediul mandibulei;- dispozitivul n form de zbal, alctuit dintr-o capelin i o bar transversal(creion, bar de lemn), folosit n fracturile orizontale cu deplasare. Maxilarul se fixeaz pe baza craniului. Bara transversal care se aplic n dreptul premolarilor nu trebuie pstrat mai mult de 24 de ore deoarece produce decubitus comisural.- n fracturile verticale cu deplasare folosim ligatura n 8, atele vestibulare sau dispozitive preconfecionate.Sutura plgilor datorit particularitilor acestor regiuni (vascularizaie foarte bogat) sutura primar este posibil, spre deosebire de alte regiuni, chiar dup 24-36 de ore. De aceea cnd nu avem condiiile necesare, este preferabil ndrumarea bolnavului ntr-un serviciu de specialitate.Tehnica suturii primare- n plgile liniare se face sutura imediat, complet, cu afrontarea corect a marginilor. Se execut cu fire separate, subiri, neresorbabile, de preferin pr de cal i ace atraumatice.- Plgile periorificiale (pleoape, nri, buze) - la buz se identific jonciunea cutaneo-mucoas, primul fir aplicndu-se la acest nivel. La buza superioar trebuie reconstituit filtrul i columela. La nri se ncepe sutura aripii nazale, apoi, versantul endonarinar i apoi tegumentul.n plgile feei trebuie luate ca repere anurile nazo-geniene, nazo-labiale, columela, cutele frontale, pentru simetria feei.Sunt contraindicate firele de a sau mtase(se mbib i las cicatrici vizibile), setolin (este rigid, nepermind alipirea buzelor, plgilor), agrafele Michel(las cicatrici neestetice).Firele de sutur trebuie s treac prin marginile plgii, nu prin profunzime, s fie ct mai dese(0,5 cm) cu nodul nu prea strns i ntins.Plgile perforate i penetrante - sutura ncepe la mucoas, se aplic cteva fire de catgut la planul muscular i ultimul se sutureaz tegumentele. n plgile endobucale, cnd nu pot fi suturate complet pentru evitarea aderenelor la nivelul anurilor periosoase este indicat tratamentul cu mee iodoformate care nu se mbib i nu se altereaz timp de 8-10 zile, favoriznd granularea secundar.Cazuri particulare - fragmentele detaate complet din pleoape, buze, nas, ureche, trebuiesc replantate, avnd n vedere valoarea lor fizionomic. Se poate face autotransplant chiar dup 2-3 sptmni, dac fragmentele au fost conservate la rece.Plgile parotideo-maseterine pot duce la instalarea fistulelor salivare. De aceea, n plgile glandulare se face sutura n 2-3 planuri cu pansament compresiv iar n plgile canalului Stenon se va reface continuitatea sau se va face derivaia endobucal a salivei.Pansamentul n plgile oro-maxilo-faciale trebuie s fie ct mai sus pentru a nu se mbiba cu secreii. El trebuie meninut cu benzi i suprimat ct mai repede, lsnd plaga descoperit.