Toxicologie: curs 2: conduita medicala in intoxicatiile acute

Toxicologie: curs 2: conduita medicala in intoxicatiile acute

Conduita medicala in intoxicatiile acute

I. Stabilizarea = examinare screening pt identificarea masurilor de preventive a agravarii starii pacientului/victimei intoxicate. De prima intentie.

II. Evaluarea completa a pacientului = istoric (timp de ingestie, ce, cum etc ) + ex. Fizic + teste de laborator (classic +toxicologic)

III. Masuri de scadere a absorbtiei toxicului = avem decontaminare externa ( spalare,etc) si interna (emeza, lavaj gastric), carbine activat (antidot nespecific), purgative saline.

IV. Masuri de stimulare a eliminarii toxicului din organism = 8 metode (MODIFICAREA pH PLASMATIC si URINA ,DIUREZA FORTATA ,HEMODIALIZA ,HEMOPERFUZIE, CARBUNE ACTIVAT SERIAT, HIPEROXIBARISM ,EXSANGVINOTRANSFUZIE, PLASMAFEREZA)

V. Antidot specific. 5% din intoxicatii

VI. Terapia de sustinere = observatie + evaluare psihica

I.Stabilizarea:De cele mai multe ori pacientul intoxicat este mai ciudat decat cel care se intalneste in celelalte sectii intrucat prezinta evolutie imprevizibila si se lucreaza cu foarte multe necunoscute initial. Pana la aparitia unor certitudini poate fi prea tarziu asa ca primele masuri de tratament sunt cele de stabilizare si abia apoi facem evaluarea pacientului.(Evaluam apoi pacientul cu ex fizic, teste de laborator etcTestele de laborator pot arata insuficiente ale anumitor organe si ne indreapta catre atitudinea potrivita de tratament. )-abordarea si stabilizarea functiilor vitale se face prin ABC ( A- cai aeriene, B-respiratie, C-circulatie) si ulterior deprimarea SNC prin toxic*DACA: intoxicatia survine in urma unui accident/incident ce se poate propaga si la alte persoane/poate duce la contaminarea pers. de interventie, inainte de stabilizare trebuie :-oprire accident/izolare zona-decontaminare haine si victime la locul evenimentului/inainte de a intra intr-o zona de urgenta ( UPU, CPU,RMA, etc )-dupa ce se ajunge la spital, izolare-protectia personalului = decontaminare in masa*Exista si contaminare externa : intoxicatia cu fum (diferita de cea cu monoxid de carbon; sunt temperaturi mari care afecteaza caile respiratorii, substante toxice prezente in fum) , pesticide. Sau substante lasate in exterior prin neglijenta oamenilor ( exemplul profului cu oamenii ce aruncasera intr-un put pesticide organofosforice furate care mai tz au degajat monoxid de carbon ). Sau exemplul atacului cu gaz sarin din Tokio. De aceea trebuie sa luam in calcul aceasta situatie si sa luam masuri cand se impune. Exista protocoale pt aceste decontaminari.*DACA NU: in primul rand functia vitala a pacientului apoi decontaminare1. Prioritatea I. : cai aeriene si asigurarea respiratiei (A+B )-obstructia cailor aeriene poate fi data de secretii, sange,corpi straini ( atentie la detinuti sau copii). Obstructia poate duce la alterarea sau chiar pierderea constientei. Alterarea constientei duce la deplasarea posterioara a bazei limbii obstruand astfel orificiul glotic. Apar manifestari de hioxie , la nivel cardiac aritmii, leziuni la nivel cerebral;-Alte manifestari la prezentare pot fi: tahipnee, dispnee,cianoza,diaforeza,alterarea starii de constienta; acestea pot plecca de la o valoare minima pana la stopul respiratorManagement: -eliberarea+ mentinerea libertatii caii aeriene superioare. La nevoie prin protezarea acestora ( IOT, masca laringiana )-mentinerea functiei ventilatorii :admin de O2 neinvaziv prin masca faciala (daca pacient constient) sau invaziv prin ventilatie mecanica.BLS: (algoritm) Verificarea starii de constienta (nu trebuie sa dureze mult, maxim 15 sec): - dam ordine verbale: Daca raspunde=stare de constienta etc-Se intreaba de orientare temporo-spatiala-Verificam memorie-stimulare dureroasa ( daca la cea verbala nu raspunde ) lobul urechii, vf degeteEliberarea CAS : - presarea pe menton pt cei cu gura intredeschisa-hiperextensie cap => exceptie la cei traumatizati la care se face subluxatia mandibulei=> guler cervical + intubareVerificare respiratie dupa aplicarea acestor masuri facand 3 observatii in acelasi timp a) vezi amplitudinea respiratiei. Daca nu poate fi dezbracat se pune palma pe torace pt a observa b) asculti sunetul resp c)simti pe obraz aerul Dupa aceasta daca pacientul respira se pune in :Pozitia laterala de siguranta => pt ca refl de varsatura sunt abolite si pt ca sa nu aspire secretiile.Daca nu respira + CAS libere :-NU respiratie gura la gura la cei intoxicati pt ca ne putem intoxica/infecta-masca faciala cu ventilatie gura la masca asigura doar protectie bacteriostatica- ventilatie pe balon cu masca (asigurarea 8 min de O2 pt 5 min de ventilatie ). Max 20 min=> nu tot aerul ajunge in plaman (viabil) si o parte in stomac =>dilatatii gastrice + regurgitatii. Plus ca O2 100% duce el insusi la toxicitate daca admin prea mult timp. (fomare de peroxizi ). Dupa un timp trebuie redusa concentratia la 40%/-e necesara comprimarea artic crico-tiroide pt a comprima esofagul daca e necesar >20 min O2.-intubatie oro-traheala/nazo-traheala : previne macroaspiratiile dar NU si pe cele mici =>aspiratie permanenta cu sonda nazo-gastrica. (Atentie la corzile vocale; Daca nu se stabilizeaza bine se poate deplasa sonda si se va oxigena preferential datorita str anatomice bronhia dreapta si in timp celalalt plaman devine atelectatic si dam din una in alta :D )-masca laringiana : daca NU merge IOT (intubatie oro traheala ). Dezavantaje: la cei cu ventilatie crescuta nu se mai realizeazaa etanseitatea nazo-glotica ; Nu se poate admin O2 la presiune mare. Nu se poate introduce sonda nazo-gastrica (se obstrueaza esofagul)Cricotiroidotomia=> daca nu merge nici ultima varianta;doar pt termen foarte scurt2. Prioritatea nr II.Circulatia (C) => determina pulsul central (carotidian bilateral )-mecanism: scaderea contractilitatii miocardului, aritmii, scaderea presarcinii si cresterea postsarcinii, hipovolemie. Indiferent de mecanism duce la hioxie plus ce am descris mai sus. Va rezulta :-socul : vasoconstrictie periferica, acidoza metabolica, hTA, oligurie,alterarea starii de constienta-stop cardio-respirator (SCR) : protocol de resuscitare cardiopulmonara (RCP) concomitent cu tratarea cauzei-alterarea constientei: lipsa puls, lipsa respDaca pacientul este in stop cardio-respirator facem :BLS: Masaj cardiac extern-presiune pe stren in 1/3 inf a acestuia cu o adancime de 3-5 cm cu ambele maini (podul palmei ). A nu se atinge coastele pt ca exista risc de fractura. Frecventa 100/ minut.-asigura 30-40 % din debitul cardiac de repaus. De aceea in timpul manevrei trebuie sa se caute si cauza intoxicatiei. Este bn ca in general sa fie 4 oameni in echipa de resuscitare. Se oboseste repede.-liniaritate umar-cot-pumn-30 compresii toracice + 2 ventilatii pana la epuizarea salvatorului-EKG stop: Trebuie stabilit ca nu este alta cauza pe ekg (infarct miocardic spre exemplu) Daca FV : soc electric ext (3 consecutiv) apoi resuscitare 1 min apoi socuri electrice; La fiecare 3 min se admin 3 mg/1 g adrenalina. Combaterea acidozei DefibrilatoareleCompuse din sursa energie, condensator,electrozi. Modele : manual, semiautomat, cu unda monofazica sau bifazica-Semiautomate ext : analiza ritm cardiac, pregat aplic socului si au specificitate pt ritm de 100%-Se aplica electrozii-Manual: (operatorul trebuie sa stie) : identif ritm EKG, incarcare aparat +aplicare socuri. Poate fi folosit pt cardioversia sincronaFV/TV dg dupa EKG si semne de stop-cardiac-selectare nivel corect de energie-incarcare padele dupa ce au fost aplicate socuri pacientului-Atentie (se striga) apoi verif vizuala a zonei, monitor si aplicare soc

3. Prioritatea III. : Starea SNC-evaluare pupile--coma=> evaluare printr-o scala de severitate. GlasgowImportanta pt ca putem vedea : mioza/midriaza. Inegalitate pupilara (semnifica proces inlocuitor de spatiu. Se poate intoxica cu CO si sa cada, etc )

4. Prioritatea IV. Decontaminarea(ce e cu * e marcat cu in plus) a) decontaminarea ext => tegumente + mucoase - indepartarea hainelor + H2O/sol salina izotona (pt mucoase )-*piele,-ochi, sol salina 4-6 lb) decontaminarea int => emeza (sirop ipeca) si lavaj gastric*A. Dilutie => pt caustice si corozive ( 300 ml H2O, lapte) CI: neutraliz cu sol acide/alcaline (reactie exoterma ) B. Emeza => sirop de ipeca, apomorfina, detergent lichid 30 ml-indic, eficienta max 4-6 h dupa ingestie, intoxicatul treaz si toxice dizolvate in hidrocarburiDoza 30 ml cu efect in 15-30 minuteCI: Ioduri, nitrat de argint, alcaline, acizi, hidrocarburi-alterarea constientei-convulsii, hemoragie, hematemeza-toxice cu ef rapide ( ADT, HIN, stricnina )

C. Lavaj/spalatura gastrica-indicatii : CI emezei (coma, convulsii, deprimare rapida,corozive )-timp max 4-6 ore post infect cu sol salina 200-250 ml; drenajCI:subst corozive, hemoragice

c) Carbune activat => 50g diluat in 200 ml H2O cu admin dupa emeza/lavaj gastric*30-100 g ( 10x doza de toxic ), repetate, doze seriate-argumente:eficienta relativa a emezei/lavajului; poate fi prima optiuneIndicatii:fenobarbital,teofilina,digoxin, noritriptilina etcCI: metab ( Fe, Li, Ba ), Ac Baric, malation, DDT, carburanti, organo-fosforici ,acizi, alcali-etanol, metanol, eletroliti, glicoli, distilate ? de petrol

d) Purgative osmotice => cresc elim digestive (manitol 20%, sorbitol 20%, sulfat de Mg )

II. Cresterea eliminarii toxicului1. Modificarea ph-ului plasmatic si urinar (1 si 2 cele mai frecvent utilizate )a) Alcalinizarea => cresterea ph urinar, 7,5-8 : indic in intox cu barbiturice si salicilati. *Bicarbonat de Nab) Acidifiere => ph urin 5,5-6 : indic in intox cu fenilciclidina,amfetamine,chinidina,stricnina. Se admin clorura de Na 75mg/Kg/24h p.o/iv2. Diureza fortata-Diuretice de ansa (furosemid, manitol 20% ) + incarcare lichidiana (sol cristaloida)-Indic in intox cu barbiturice, salicilati, amfetamine3. HemodializaConditii: GM N-acetilcisteinaOrganofosforice: AtropinaCianuri: nitrat de sodiu, tiosulfat de sodiu, cobalt EDTADigoxin: anticorpi FabOpioide : Naloxona

IV. Terapia de sustinere1.Supravghere clinica-monitorizare2.Managementul ventilatiei IOT,VM asistata,antibiotica3.Managementul cardiocirculator-mentinerea TA, prevenire+combatere aritmii4.Tratare edem cerebral-hiperventilatie controlaterala, trat antiedematos etc5. Prevenirea si trat convulsiilor: diazepam iv6. Prevenirea si combaterea tulb ech acido bazic7.Prevenirea si trat hipotermiei8. Hipertermia (maligna)9. Prevenirea si combaterea rabdomiolizei10. Evaluarea psihiatrica si trat psihiatricPage 7 of 7