curs 16 chirurgie

8/16/2019 Curs 16 Chirurgie

1/6

Curs

16,

Chirurgie

OMF

An V,

Medicind

Dentari

Complicatiile

orale

la bolnavii

cu tratament

anticanceros

Complicatiile

orale

apirute

in urma

radioterapiei

efectuate

la

nivelul

capului

gi

gitului

sau

chimioterapiei

poate

compromite

sindtatea

pacientilor

gi

calitatea

vietii

afectind

capacitatea

lor

de a

finaliza

tratamentul

planificat

al

neoplaziei.

Pentru

unii

pacienli

complicatiile

pot

fi

atit

de

debilitante

incit

pot

tolera

numai

doze

mici

de

iradiere

sau cimioterapice,

pot

amina

tratamentul

sau

il

pot

intrerupe.

Complicatiile

orale

pot

duce la infectii

sistemice

grave.

ingrijirile

orale

efectuate

inaintea,

in

timpul

sau

dupi

tratamentul

oncologic

pot

preveni

sau

reduce incidenla

gi

severitatea

complica{iilor

orale, ameliorind

atit

supravietuirea

cit

gi

calitatea

vietii.

Complica(iile

orale legate

de

tratamentul neoplaziilor

Complicatiile

orale legate

de

tratamentul

cancerului

este

extrem

de

variat

ca

formd

gi

severitate

depinzind

de

pacient

gi

de

tratamentul

efectuat. Chimioterapia

deseori

interferd

cu

functiile

miduvei

osoase,

producind

supresia

formirii

celulelor

albe,

rogii

gi

a

trombocitelor

(mielosupresie).

Unele

tratamente

neoplazice

sunt

descrise ca

stomatotoxice pentru

cd

au un

efect

toxic

asupra

tesuturilor

orale.

Descriem

mai

jos

o listi

cu

cele

mai

frecvente

efecte

colaterale

ale tratamentului

radiant

gi

chimioterapiei,

precum gi

complicatiile

specifice

fiecdruitip

de tratament.

Ori de

cite ori veti

fi in fata

unui

bolnav cu

cancer

trebuie

sd

aveti

in

vedere

pos

i

bi litatea

existentei

acestor

com

p

li

cati

i.

Complica(ii

orale

comune chimio gi radioterapiei

o

Mucozitd

orali:

inflamalia

gi

ulcerarea

mucoasei

orale;

poate

cregte

riscul

de

aparitie

al

durerii,

suprainfectdrii

orale

gi

sistemice,

cu

compromiterea

nutritiei

.

lnfectia:

viralS,

bacteriand,

fungicS;

produsi

ca

efect

al mielosupresiei,

xerostomiei,

leziunilor

mucoasei

orale

post

radio-chimioterapie.

o

Xerostomie/

disfunc(ia glandelor

salivare:

uscdciunea

gurii

se

datoreazi

cregterii

viscozititii

salivei,

reducerii

sau

absenlei

fluxului

salivar.

Cregte

riscul suprainfectdii

gi

compromite

fonatia,

masticatia

gi

deglutitia.

Persistenla

unei

guri

uscate

cregte riscul

aparitiei

cariilor

dentare.

.

Tulburdri

funcfionale:

scade

abilitatea

de

a

minca,

de

a

simli

gustul

alimentelor,

de

deglutitie

gifonatie

datoriti

mucozitelor, uscdciunii

gurii,

trismusului

gi

infectiei.

o

Alterarea

gustului

alimentelor:

apar

modificiri

in

perceperea

gustului

alimentelor

mergind

de la

gust

neplicut

pind

la

lipsa

gustului.

.

Compromiterea

alimentafiei:

o

nutri{ie

deficitari

cauzatl

de

o

masticatie

dificili

produsi

de mucozitS,

guri

uscati,

disfagie

sau lipsa

gustului.

o

Dezvoltarea

anormali

a

din(ilor:

alterarea

dezvoltdrii

dentare,

a

cregterii

gi

dezvoltirii

craniului

sau

a scheletului

copilului

secundar

radioterapiei

gi/sau

folosirii

dozelor

mari

de

chimioterapice

inaintea

vlrstei

de

9 ani.


2/6

Alte

complicalii ale

chimioterapiei

.

Neurotoxicitatea:

durere

persistentd profundi

sau

durere sub

formi

de

arsurd

care

mimeazi

o

durere

dentari

dar

Ia

care

nu

se

poate identificd

o

cauzd odontald. Aceastd

complicatie este un efect colateral a unor clase de medicamente cum ar fi vinca alkaloid.

.

Singerarea: singerarea orald cauzati de sciderea

numdrului

de

trombocite

gi

a

factorilor de coagulare asociati

efectului tratamentului asupra miduvei

osoase.

Alte

complicafii asociate

radioterapiei

.

Cariile

postradioterapie:

risc ce tine toati

viala

de aparilie a cariilor cu

evolutie

acceleratd care

pot

apdrea

in

primele

3

luni

post

iradiere

gi

se datoreazi

persistentei

tulburirilor

cantitative

gi

calitative ale

salivei.

.

Trismus/fibrozi tisulari:

perderea

elasticitdtii

mugchilor masticatori

duce la aparitia

tulburdrilor

in

migcirile

de deschidere normald

a gurii.

o

Osteonecroza:

compromiterea

vascularizafiei

gi

necroza osului expus la iradieri cu doze

mari duce la sciderea

capacitdtii de vindecare

in

caz de traumatisme.

Cine are

complica{ii

orale?

Complicatiile orale apar

virtual la toti

pacientii

cirora li se

administreazd

tratament

radiant

pentru

neoplazii

al

capului

gi

gitului,

la

aproximativ

B0%

din

pacientii

cu transplante

de

celule

stem

hematoformatoare

9i

la

aproximativ

40% din

pacienlii

care

au

primit

chimioterapie.

Riscul

de aparilie al complicaliilor

orale

poate

fi

clasificat ca risc scdzut sau risc inalt:

o

Risc

scdzut:

pacienti

care au

primit

chimioterapie minimd mielosupresivi

sau

nonmielosupresivd

.

Risc

inalt:

pacienli

care au

primit

chimioterapie stomatotoxicd

care

a dus

la o

mielosupresie

prelungit5,

inclusiv

pacienlii

cdrora

li

s-a

practicat

transplant

de

celule

stem

hematopoietice,

pacien{ii

cdrora

li

s-a

efectuat radioterapie a

capului

gi

gitului

pentru

cancer oral, faringian

gi

laringian.

Unele

complicaliiapar

numai in timpul

tratamentului;

altele

cum ar fi

xerostomia

poate

persista

ani

de

zile.

Din

picate, pacienlii

cu cancer

nu beneficiazi

intotdeauna

de

ingrijiri

orale

adecvate

pind

la

aparilia complicaliilor serioase.

Rol

u

I

tratamentu

I u

i

oral

efectuat

in

ai ntea

rad

io-chi

mioterapiei

O

evaluare

oralS

atenti

efectuatd de

un medic care cunoagte

problema

efectuatd

inaintea

inceperii

tratamentului

pentru

cancer

este

extrem

de

important

pentru

succesu

pe

ansamblu

altratamentului.

Tratamentul oral

pre

radio-chimioterapie

poate

rezolva

urmitoarele:

.

Reduce

riscul

9i

severitatea complicatiilor orale

o

Permite identificarea

gi

tratamentul

prompt

al

infectiilor

existente

sau a

altor

probleme.

.

imbunitilegte

posibilitatea

ca

pacientul

si

termine

cu

succes

intregul

plan

terapeutic

preconizat.

.

Previne,

elimind sau

reduce

durerea oralS


3/6

.

Minimalizeazd infectiile

orale care ar

putea

duce

potential

la supuralii

sistemice serioase

.

Previne

gi

minimalizeazi

complicatiile care

compromit nutrilia

.

Previn

sau reduc

incidenla

tardivi a necrozelor

osoase

.

Conservd

sau

imbunitd{esc sindtatea

orali

.

Furnizeazd

o

posibilitate

de

a

educa

pacientul

despre

igiena

orald

in

timpul

terapiei

antineoplazice

.

imbundtdtesc calitatea vietii

.

Scad costurile ingrijirilor dentare

in

urma unei

evaludri effectuate

inaintea

tratamentului

echipa dentarS

poate

identifica

gi

trata

unele

problem

cum

ar fi dinli

fracturafi,

restaurdri dentare,

infeclii

dentare

sau

parodontopatiile

marginale

care

pot

duce

Ia

aparilia

de

complicalii dupd

inceperea

tratamentului

pentru

cancer.

Colaborarea

dintre

medical dentist si oncolog

este

esenlia15

pentru

a asigura informalia necesard

fiecSruia

dintre

medicii

curan i

astfelincit

sd

furnizeze cele mai

bune

ingrijiri

medicale.

Evaluarea:

in mod ideal

o evaluarea

orali

completd

ar trebui

sd

se

efectueza cu

cca.

1 lund

inaintea

inceperii tratamentului

pentru

cancer astfel

incit

sd

permit

o

perioadi

de timp adecvatd refacerii

gi

vindecdrii

oricdrei

procedure

dentare invasive

necesare. Evaluarea

preterapeuticd

include

o

examinare

atenti

a

p5(ilor

moi

gi

dure

orale ca

gi

investigatii

imagistice

care

si descopere

surse

posibile

de infectie ca

gi patologia

asociati.

in

mod obigniut

trebuiesc urmati urmitorii

pagi:

.

Se

identifici

gi

se

trateazi

procesele

inflamatorii

existente, leziunile carioase,

din[i

compromigi, leziunile sau

traumatismele

pirtilor.

.

Se

stabilizeazi

sau elimind sediile

potenliale

de infectie

.

Se extrag

dinlii

irecuperabili

din

cimpul

de

iradiere sau

cei care

ar

putea

pune probleme

viitoare

astfelincit

sd se

prevind

osteonecroza indusi de extracfii.

.

Se

va

face

gi

o

evaluare

proteticd.

Dacd

pacientul

are

o

protezd

acrilicd

trebuie sd

vd

asigurali

cd ci

este curatd

(neimpregnatd

microbian),

bine adaptatd.

Instruiti

pacientul

si nu utilizeze

proteza

in

timpul

tratamentului

in

mdsura in

care

este

posibil,

sau

cel

putin

si nu o utilizeze noaptea.

o

Efectuali

profilaxia

oralS daci este

indicat.

.

Programali

interventiile

de

chirurgie

orali

astfel

incit si

rdmind

cel

pulin

2

siptimini

pentru

vindecare

inaintea inceperii terapiei

radiante.

La

pacientii

care urmeazi

si

primeascd

mielosupresive

interventile de

chirurgie oral5 trebuiesc

effectuate cu cel

pulin

7-10 zile inainte

de

tratament. Consultul

medical este indicat

inaintea

procedurilor

invazive.

.

Se suprimd

aparatele ortodontice fixe, brackets-urile

daci este

planificatd

o

chimioterapie

cu risc stomatotoxic

crescut sau dacd acestea sunt

localizate

in

cimpul de

iradiere.

o

Extrageti

dintii temporari

cu mobilitate la

copii sau

dinli

care vor

fi schimbati

pe

durata

tratamentului.


4/6

.

Prescrieli

un

regim

individualizat

de

igiend

orald

pentru

a minimaliza complicalii orale.

Pacientii cdrora urmeazd

si Ii

se aplice radioterapie

la nivelul capului

gi gitului

trebuiesc

instru iti si foloseas cd fluorizdri

supl i

mentare

Fluorizarea

suplimentard

Apele de

gurd

cu

fluor

nu sunt indicate

pentru

a

preveni

demineralizarea

dentari.

in

schimb,

este recomandat un

gel

cu

flor

aplicat

prin

intermediul unei linguri de aplicare

a

gelului.

Cu citeva

zile inainte

de

inceperea

radioterapiei

pacientul

trebuie

sd

inceapd

aplicarea

zilnici

timp

de

10 min a unui

gel

de

fluorat

de

sodiu

1,1oh

cu

pH

neutru,

sau

unui

gelfluorat

0,4o/ofard

arome.

La

pacienlii

cu

coronae

de

podelan

sau

restaurdri

cu

glass

ionomeri

trebuie

folosit

un

gel0,4ok

cu

pH

neutru.

Trebuie

avutd aten{ie ca

lingura si acopere toate structurile

dentarefdrd

a

irita

gingia

sau mucoasa.

Pentru

pacientii

care nu

vor

sd

foloseasci o

linguri

se

poate

recomanda folosirea unui

gel

cu

flor

concentrate

care va fi aplicat cu

periula

pe

dinti

prin periaj

dupi

periajul

zilnic

obignuit.

Se recomandi fie

un

gel

cu

pH

neutru

l,lohflorurd

de sodiu, fie0,4%

gelin

functie de

restaurdri le

protetice

ale

pacientului.

Pacientii la

care

apar disfunctii ale

glandelor

salivare

dupi

iradiere aplicatiile cu

flor

trebuiesc

continuate toatd

viala.

Educafia

pacientului

Educatia

pacientilor

reprezintd

o

parle

integral

a evaluirii

preterapeutice

gi

trebuie

si

includi

o

discutie despre

potentialele

complicatii

orale. Este

foarte

important

ca echipa dentari

sd

convingi

pacientul

ci

o

igieni

oralS

optimi

in

timpul tratamentului,

o

nutritie adecvati,

evitarea

fumatului

gi

a consumului

de alcool

poate preveni

sau minimaliza aparilia

complicatiilor.

Sfituifi

pacientul

sd:

.

igi

perieze

dintii,

gingiile gi

limba cu blindete folosind

o

periuld

moale

sau

foarte moale

gi

pastd

de dinli cu flor

dupi fiecare masi

gi

inainte de

culcare. Aci

periajul

produce

rdni

pe gingie

sfdtuiti

pacientul

si

inmoaie

periuta

in

apd fierbinte.

.

Si

foloseascd ata

dentard

zilnic. Daci

gingiile

sunt

dureroase

sau

singereazd

se

evitd

zonele respective dar

trebuiesc curdtati ceilalti din(i.

.

Sd urmeze

instrucliunile

folosirii

gelului

cu

flor

.

Sd evite apele de gurd ce contin

alcool.

.

Sd

cldteascd

gura

cu o solulie

de

bicarbonat de sodiu

gi

sare, urmatd de

cldtirea cu

apd

(plata)

de mai multe

ori

pe

zi

(114

linguritd

de

bicarbonat

gi

sare

lalo

I

apdcaldd).

Nu se

folosegte sarea

in

mucozite.

.

Sd efectueze migcdri musculare

(miogimnastici)

de

trei

ori

pe

zi

pentru

a

preveni

aparilia

limitirilor

de deschidere

a

gurii

postiradiere.

Se

deschide

gura

cit se

poate

de

mult

firi si apard durerea;

se repetd de 20 de ori

.

Se

evitd folosirea bomboanelor,

gumei

de

mestecat

gi

a

bduturilor acidulate

dacd nu

sunt fdri zahdr


5/6

.

Se

evite

consumul de alimente condimentate

sau

acide, a

scobitorilor, tutunului

gi

alcoolului

.

Si respecte

programul

de vizite la dentist

ingrijirile

orale

in

timpul

tratamentului anticanceros

Monitorizarea atenti a sdndtitii

orale

este

foarte

importanti

pentru

a

preveni,

detecta

gi

trata

complicatiile

cit

mai repede

posibil.

Atunci cind este necesar un tratament dentar se va consulta

mai

intii

oncologul

(inclusiv

pentru profilaxie).

1. Se vor

examina

p5(ile

moi depistind orice

inflamatie

gi

se

va

evalua

nivelul

plicii

bacteriene

gi

a

cariilor

dentare.

2.

Se

revid

protocoalele

privind

igiena oralS

gi

a ingrijirilor dentare;

se

va

prescrie

tratament antimicrobian

dacd este indicat

3.

Recomandati tratementul adecvat pentru uscarea

gurii gi

a altor complicatii

a.

Si bea apd des

b.

Si sugd cuburi de

gheati

sau bomboane

fdrd

zahdr

c.

Poate

folosi

gumd

de

mestecatfdrd

zahdr

d.

Si foloseasci

substituenli

de

salivd

spray

sau

gel

sau si

prescrie

stimulenti

salivari

daci

este necesar

e.

Si evite folosirea

glicerineiin

gurd

4. Sd evite leziunile traumatice

5.

Sd furnizeze anestezice topice sau analgetice

pentru

durerea

orali.

Alti factori

de

luat

in

considerare:

.

Statusul

hematologic:

dacd

pacientul

urmeazd

chimioterapie trebuiesc

determinate

valorile

hematologice

cu

24 de

ore inaintea

tratamentului

stomatologic

determinind

trombocitemia, factorii de coagulare numdrul de neutrofile.

Se

amind

interventia

chirurgicali

dacd:

o Numirul de

trombocite

este

sub

75.ooo/mm3

sau dacd

coagulograma nu

este

normali

o

Numdrul

de neutrofile este sub 1.000/3

(considerati

antibioterapia

profilacticd)

.

Aveti in vedere febra de

cauzi odontald:

febra

de

etiologie

necunoscutd

poate

fi

datorati unei

cause orale. Trebuie

sd avefi in

vedere

cd

simptomatologia

infectiilor

orale

sau a altor complicatii

poate

fi modificatd

de

imunosupresia

produsd

de

chimioterapie.

.

Evaluati

necesitatea

antibioterapiei

profilactice:

dacd

pacientul

are

un cateter venos

central

consultati oncologul

pentru

a determina daca este

nevoie

de

antibioterapie

profilacticd pentru prevenirea

endocarditei

inainte

de

tratamentul dentar

Mon

itorizarea ingriji

rilor

orale:

Chimioterapie:

odatd

rezolvate

toate

complicatiile chimioterapiei

pacientul poate

duce

o

viatd

normali

iar

ingrijirile

dentare sunt in consecinti.. Dacd totusi,

functia

imunitard

continui si

fie

compromisi

trebuie

sd determinate

statusul

hematologic al acestuia

inainte

de a

incepe orice


6/6

tratament

dentar

sau

interventie

de

chirurgie

orald. Acest

lucru

este

important in mod deosebit

pentru pacientii

care au

suferit transplante de

cellule

stem. intrebati

pacientii

daci

au

primit

tratament

i.v.

cu bifosfonati

Radioterapie:

odatd

ce

pacientul

a

incheiat

radioterapia

fi complicatiile

orale acute au

fost

depdlite evaluati

pacientul

regulat

(la

4-6

siptimini)

in

primele

6luni.

Dupd aceea

puteti

intocmi

un calendar de

controlale bazate

pe

necesititile

pacientului.

Trebuie

insd

sd nu

uitati

cd

pot

apdrea complicatii

post

radioterapie

la

perioade

lungi

dupd incheierea acesteia.

De

retinut:

.

Tratamentul radiant

in doze

mari

reprezinti

un

risc crescut de xerostomie, carii

dentare

sau osteonecrozd

toatd

viata

o

Datoritd

riscului declanL

drii osteonecrozei

mai ales

la mandibulS

pacientii

trebuiesc

feriti

de

procedee

chirurgicale

invasive inclusiv

extractii dentare

in

cimpul

de

iradiere

Dacd

este necesari

o

interventie

invazivi

utilozarea antibioterapiei

ri

a

oxigenoterapiei

hiperbare

inainte

I

i

dupd interventie trebuie

luati

in

considerare.

.

Fluorizareazilnicr,

tot

restul

vietii,

alimentatia

sd

ndtoasi i iigiena orala

riguroasd sunt

extreme

de importante

pentru

pacientii

cu disfunctii salivare.

o

Protezele trebuiesc

reficute dacd

tratamentul

a modificat tesuturile orale.

Unii

pacienti

u

mai

vor sd

poarte

proteze

datoriti

xerostomiei

i i

a

tesuturilor orale

sensibile.

.

Dentistii

trebuie

si monitorizeze

cu

atentie copiii

care

au

suferit

o

radioterapie la

nivelul

structurilor

capului

I i

gitului

depistind

dezvoltiri anormale

ale

structurilor

craniofaciale

f

i dentare.

.

Denti-tii

trebuie

si aibi

in vedere

posibilitatea

aparitiei

recidivelor la

aceL

ti

pacienti,

de

aceea

un

examen

minutios

alzonelor

de

mare risc oncologic

Lli

alintregii mucoase orale

este extreme

de important.

Gonsideratii

special

pentru

pacientii

cu transplante

hematopoietice

de cellule stem.

Regimul intensive ni strict al transplanturilor

poate

duce la aparitia unei

imunosupresii

pronuntate

crescind riscul

pacientului

la

aparitia

de

mucozite,

ulceratii,

hemoragie,

infectii

fi

xerostomie.

Complicatiile incep si fie

rezolvate odati

cu ameliorarea

statusului

hematologic.

DeL i hemoleucograma

poate

fi

normal

imunosupresia

poate

rimine

prezentd pini

la

1

an dupd

transplantimpreund cu

riscul de infectii. De asemenea cavitatea orali niglandele salivare

sunt

interesate in

procecesul grefd-gazdd

la

pacient

ii

care

primesc

alogrefe.

Monitorizarea

atrentd

a

cavitdtii

orale

atit

imediat

posttransplant

cit

i

la

o

perioadd mai

indepirtatd

este

important

pentru

sinitatea

per

ansamblu

a

pacientului.

curs 16 chirurgie

Documents