ROLUL CHIRURGIEI IN ONCOLOGIE

Chirurgia

Primul mijloc efcient de tratament al cancerului

Multa vreme a fost unica metod de tratament

Astzi principala metod terapeutica pentru tumorile solide.

Chirurgia oncologica - modificri majore datorit:Aparitiei tehnicilor si tehnologiilor noi ( lasser, termocauter, disectie cu ultrasunete, radiofrecventa)Aparitiei unor tehnici noi de ATI Intelegerii mai bune a istoriei naturale a canceruluiDezvoltrii unor metode terapeutice asociate:radioterapiechimioterapiehormonoterapieimunoterapieanticorpi monoclonali

Rolurile chirurgiei in oncologie

Preventia cancerului

Diagnosticul cancerului

Tratamentul cancerului

Rolul chirurgiei in preventia canceruluiTratamentul chirurgical al:

Leziunilor premaligne

Conditiilor de transformare maligna.

1. Tratamentul chirurgical al leziunilor premaligne (precancere, leziuni precursoare, tumori border-line )Dezordini tisulare cu expresie clinica, paraclinica si de laboratorAnatomie patologica:HiperplaziiDisplaziiMetaplaziiSe pot transforma in cancere

Exemple San :Hiperplazia adenomatoas - lobular atipica a snului - ductal atipica a snului Papilomatoza intrachistica hiperactiv a snului. Tumorile Phyllodes (sarcomatizare)Col uterin:Displazia agravat (CIN III)Metaplazia pavimentoas Endometru:Hiperplazia adenomatoas atipica

ExemplePlaman:Metaplazia pavimentoas atipica bronsic. Ovar:Chistadenoame - seroase- mucoase Tegument:nevi jonctionali - melanom malign.papiloame hiperkertozice - carcinom spinocelular. Vulva: - Keratoza vulvara

2. Tratamentul chirurgical al conditiilor de transformare malignaBoli care in cursul vietii individului se transforma in cancere.Exemple: Sindroamele polipozice colonice cancer al colonului Colita ulcerativa ( 40% cancer al colonului) Sindroamele polipozice gastrice cancer gastric Criptorhidia cancer testicular Cancerele familiale (ovar, sn, colon) Neoplazii endocrine multiple (MEN tip II si III) - cancere medulare tiroidiene

Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului Recoltarea de material tisular pentru examenul histopatologicExamenul histopatologic = certitudinea diagnosticului de cancerMetode de recoltare:Punctie aspirativ cu ac subtire:Examen citologicDaca este negativ nu infirma prezenta canceruluiNu foarte exactaSimpla

Rolul chirurgiei in diagnosticul cancerului

Punctie biopsie:Examen HP si IHCAcuratetea dgnSisteme Tru-Cut Costisitoare

Tumori ulcerate:AmprentaRaclat

Rolul chirurgiei in diagnosticul canceruluiBiopsie incizionala = extirparea unei margini dintr-o tumora mai mare:Precede interventia chirurgicala de anvenguraIndicatii limitate (tumori osoase si de parti moi, melanoame maligne intinse)Biotomul pentru tumori al colului uterin

Biopsie excizionala = extirparea in intregime a tumorii si/sau adenopatieiCea mai folosita metoda de diagnostic

Rolul chirurgiei in diagnosticul canceruluiUneori este necesara efectuarea examenului HP intraoperator (tumori mamare)

Chiar si pentru tumori inoperabile este necesar dgn de certitudine

Dgn stadial:Laparotomie exploratorieToracotomie exploratorie

Rolul chirurgiei in tratamentul canceruluiChirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate).Chirurgia citoreductiv.Chirurgia paleativ Chirurgia recidivelor si metastazelor.Chirurgia urgentelor oncologiceChirurgia de hormonosupresie.Chirurgia reconstructiv si de reabilitareTransplantul de organe.Interventia tip second-look.

1. Chirurgia cu intentie curativa ( de radicalitate).Intentie de radicalitate ptr. ca nu stim evolutia ulterioara a canceruluiScopuri:Ablatia tumorii primare (organul)Ablatia ganglionilor limfatici regionali (teritoriul limfatic)Reguli:AtraumaticaIn vas inchis si in tesut sanatosEvitarea insamantarii neoplazice (electrocauter, ultrasunete, laser)

Limitele exerezei (rezectiei) tumorii primareSe face in tesut sanatosExemple de limite minime ale rezectiei:Carcinoame bazocelulare cutanate 2 mmCarcinoame spinocelulare cutanate mai mare de 2 mmMelanoame maligne cutanate 1-3 cmCancerul colonului drept hemicolectomie dreaptaCancerul colonului stang hemicolectomie stangaCancerul gastric gastrectomie totalaSarcoamele tesuturilor moi excizie musculara extracompartimentalaAtentie! Rezectie mai larga = rata scazuta a recidivei

Atitudinea fata de ganglionii limfatici regionaliLimfadenectomie regionala de principiu (electiva)In acelasi timp cu rezectia tumorii primareIn timpul al II-lea (cancer vulvar, melanom malign cutanat)Limfadenectomie terapeutica (de necesitate)Doar cand apare invazia ggl limfatici regionaliPot exista deja M1Limfadenectomie de toaleta chiar daca exista M1Adenopatii ulcerateAdenopatii sangerandeAdenopatii compresiveLimfadenectomie selectiva (identificarea si biopsia ganglionului santinela)

Identificarea si biopsia ganglionului santinelaConceptul de ganglion santinela = primul ganglion la care dreneaza limfa de la nivelul tumorii primareStarea HP a acestui ganglion caracterizeaza starea HP a celorlalti ggl ai bazinului limfatic respectivDaca ganglionul santinela este (- ) nici ceilalti ggl limfatici regionali nu sunt invadati (nu se efectueaza limfadenectomie regionala)Daca ganglionul santinela este (+) este singurul invadat sau exista si alti ggl invadati ( se efectueaza limfadenectomie regionala)Indicatia de limfadenectomie regionala evita evidarile limfatice inutileMetode: 1. Coloranti vitali 2. Izotopi radioactivi 3. Combinatia lor

2. Chirurgia cu intentie paleativaScopuri:Ameliorarea dureriiRestabilirea unor functii in pericol de a fi compromiseImbunatateste calitatea vietii pacientuluiExemple:Derivatii digestive (interne sau externe) - ptr. ocluzii sau fistule digestiveDerivatii biliare ptr. cancere ce comprima caile biliareDerivatii urinare obstructii sau fistule urinareExcizia tumorilor sau adenopatiilor ulcerate sau suprainfectate (ex: mastectomia de toaleta)Interventii chirurgicale ptr intreruperea cailor nociceptive (metode ablative sau neurostimulatorii)Atentie!!Nu are rol curativNu prelungeste supravietuirea

3. Chirurgia recidivelor si metastazelorChirurgia recidivelor:

Recidiva = reaparitia bolii la sediul tumorii primare dupa interventie chirurgicala

Tratament: - chirurgie + RT- PCT

Creste intervalul liber de boala

3. Chirurgia recidivelor si metastazelorChirurgia metastazelor:Indicatii limitate (std IV) pt M1 simptomaticeConditii:Stabilitatea sau disparitia tumorii primareInterval liber de boala > 2 aniM1 intr-un singur organ1-4 metastaze grupate si accesibile chirurgieiRata de crestere mica a M1Scop imbunatatirea calitatii vietiiOrgane parenchimatoase (plaman, ficat, creier)

4. Chirurgia urgentelor in oncologieUrgentele aparute in cursul evolutiei unor cancereExemple:Hemoragii masive rezectii sau ligaturi (eroziuni ale unor vase de catre adenopatii)Perforatiile viscerale (perforatii gastrointestinale in limfoame)Tumori sau adenopatii cu abceseRevarsate masive pleurale, pericardiceCompresii medulare - laminectomii

5. Chirurgia citoreductiva (debulking surgery)Scop:- reducere maximala a tesutului tumoral restant- PCT + RT

Indicatii:- anumite localizari (cancer ovarian, cancere digestive, cancer ORL, unele limfoame)- stadii avansate, dar fara M1

6. Chirurgia cu scop hormonosupresivIndicatii cancerele hormonodependenteHormonodependenta trebuie confirmata (imunohistochimie)Exemple:Castrarea chirurgicala (anexectomie bilaterala) pentru cancerele mamare la femeile menstruate care au receptori hormonali prezentiOrhiectomie bilaterala la barbatii cu cancer de prostata

7. Chirurgia reconstructiva si de reabilitareScop:Reconstructia unui organ ablat (ex: protezarea sanului postmastectomie)Refacerea functiilor unor organe ablate (neovezica, neovagin, protezare membre amputate)

Rezultat: Cosmetizare aspect estetic Ameliorare confort psihic al pacientuluiReintegrare in societate

8. Transplantul de organeProcedura foarte complexaEx: Transplantul de ficat pentru neoplasme hepatice limitate la ficat, dar nerezecabileRisc recidiva localaTehnici deosebiteMedicatie imunosupresoare

9. Interventie tip second-lookLaparotomie de control efectuata dupa interventia chirurgicala pentru tumora primara (6 luni, 1 an)Indicatii cancere ovarieneConditii absenta semnelor clinice, paraclinice si de laboratorScopuri:Diagnostic - evaluare raspuns la PCT - identificarea unei recidive - biopsii peritoneale multipleTerapeutic - rezectia tumorilor gasite (citoreductie secundara)Tehnici:- laparotomie- laparoscopie