Fait clinique

Cruralgie secondaire à une compression par un léiomyosarcomede la veine iliaque : à propos d’un cas

C. Camiade1*, A. Deplas2, J. Soyer3, E. Menet4, J.B. Ricco1

1Service de chirurgie vasculaire, CHU la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France ; 2service de rhumatologie, CHU la Milétrie,86021 Poitiers cedex, France ; 3service d’orthopédie, CHU la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France ; 4service d’anatomie et de

cytologie pathologiques, CHU la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France

RESUME

Les tumeurs primitives de la veine iliaque sont rares,habituellement malignes et révélées par un œdème dumembre inférieur ou une phlébite. Nous rapportons un casprinceps de léiomyosarcome révélé par une cruralgie.Un patient de 69 ans avait une cruralgie gauche évoluantdepuis trois mois, apparue suite à un traumatisme minime.Une masse douloureuse, ferme de la fosse iliaque gaucheétait palpée associée à un psoïtis gauche. La tomodensi-tométrie pelvienne initiale objectivait une masse dévelop-pée au contact du muscle psoas. Deux mois plus tôt, lepatient avait fait une embolie pulmonaire. Le diagnosticd’hématome du psoas comprimant le nerf crural et lesvaisseaux iliaques avait été évoqué. À son entrée, devantla persistance de la cruralgie, une tomodensitométrie etune imagerie par résonance magnétique étaient réaliséesmettant en évidence une masse hétérogène, englobantles vaisseaux iliaques. L’examen anatomopathologique decette lésion concluait à un léiomyosarcome. En raisond’une dissémination métastatique pulmonaire, seule unechimiothérapie était réalisée, et le patient devait décéderquelques semaines plus tard.Le diagnostic de tumeur vasculaire doit être évoquédevant une cruralgie associée à une phlébite, car seule laprécocité du diagnostic permet un traitement curatif.© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

compression / cruralgie / léiomyosarcome

ABSTRACTIliac venous leiomyosarcoma revealed by cruralgia:about one case.The iliac venous leimyosarcoma is rare, usually malignant,and often occurs with oedema or phlebitis. We report onecase of iliac venous leiomyosarcoma revealed by crural-gia.A 69 years old patient, presented with a left cruralgia whichhad been developing for three months and which hap-pened after an insignificant trauma. The clinical examina-tion objectified a stiff painful mass of the left iliac fossatogether with left psoitis. The initial pelvic tomodensitom-etry showed a mass at the contact of the psoas muscle. Atfirst, the diagnosis of a psoas haematoma complicated bya compressive cruralgia was evocated. Two months ago,the patient had a pulmonary embolism. At his hospitalisa-tion, considering the persistent cruralgia, a tomodensito-metry and a pelvic magnetic resonance imaging werecarried out and had shown an heterogeneous mass thatwas including the iliac vessels. The result of the anato-mopathologic examination was leiomysarcoma. Due to thedisease’s evolution (pulmonary metastasis), only a medi-cal treatment by chemotherapy was undertaken and thepatient died a few weeks later.The association of phlebitis and cruralgia should let usthink of the diagnosis of vascular neoplasm. Indeed, onlyan early diagnosis enables a curative treatment. © 2002Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

compression / cruralgia / leiomyosarcoma

Les tumeurs primitives de la veine iliaque sont rareset le plus souvent malignes[1-3]. Habituellementces tumeurs sont révélées par un œdème du membreou des signes de phlébite[4-7]. Nous rapportons le

Reçu le 8 août 2001 ; accepté le 27 novembre 2001.*Correspondance et tirés à part.Adresse e-mail : cca.chir.vasculaire@chu-poitiers.fr (C. Camiade).

Ann Chir 2002 ; 127 : 142-5© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

S0003394401006915/SCO

cas princeps d’un léiomyosarcome de la veineiliaque gauche révélé par une cruralgie.

OBSERVATION

En décembre 2000, un homme de 69 ans étaithospitalisépour une suspicion d’hématome du psoascompressif responsable d’une cruralgie gauche. Cepatient n’avait pas d’antécédent particulier en dehorsd’un ulcère gastrique. Trois mois plus tôt, suite àunechute de sa hauteur, une douleur lombaire persis-tante diurne et nocturne, irradiant au niveau de lacuisse gauche de topographie L3 était apparue.Différents examens avait été réalisés en ville. Sur lesradiographies du bassin et du rachis lombaire, il n’yavait pas de lésion osseuse visible. Un échodopplerveineux du membre inférieur avait mis en évidenceune zone hypoéchogène de 6 cm de grand axe enamont des vaisseaux fémoraux, avec un amortisse-ment du flux veineux en aval. La tomodensitométriedu pelvis (sans injection) avait mis en évidence unemasse au contact du muscle psoas (chef iliaque).Deux mois avant son hospitalisation, le patient avaitfait une embolie pulmonaire intéressant l’équivalentde trois segments pulmonaires, avec sur la phlébo-graphie une interruption du flux et un passage trèsfin de produit de contraste, ainsi que de petitesimages lacunaires intravasculaires au niveaufémoro-iliaque gauche, sans anomalie des axesd’amont. Le diagnostic d’embolie pulmonairesecondaire à une thrombose veineuse iliaque par unhématome du psoas compressif avait été retenu. Enraison de la persistance et de la majoration de lacruralgie le patient était alors hospitalisé dans leservice. L’examen d’entrée mettait en évidence unedouleur lombaire irradiant dans la face antéro-interne de la cuisse gauche, avec une douleur à lapression de l’ insertion dorsale du psoas gauche, unpsoïtis gauche irréductible, et une tuméfaction dou-loureuse fixée de la fosse iliaque gauche. Lesexamens biologiques étaient sans particularité endehors d’une élévation des phosphatasesalcalines = 291 UI/L (normale < 120), et de la pro-téine C-réactive = 113,3 mg/L (normale < 3). Latomodensitométrie du pelvis mettait en évidence unprocessus tissulaire isodense de 7,5 × 7 × 10 cm,non calcifié, se rehaussant après injection de produitde contraste de façon hétérogène. La masse englo-bait les vaisseaux iliaques, respectant la graisse enpériphérie, sans apposition périostée au niveau de

l’os coxal, et il existait une thrombose de la veineiliaque gauche en aval (figure 1). L’ imagerie parrésonance magnétique du pelvis objectivait unemasse englobant les vaisseaux iliaques gauches,reposant sur le chef iliaque du muscle psoas gauche,en hyposignal T1, en hypersignal T2 et STIR,prenant le contraste de manière hétérogène aprèsinjection de gadolinium (figures 2 et 3). Une biopsiechirurgicale était réalisée et l’examen anatomopa-thologique mettait en évidence un sarcome peudifférencié àcellules fusiformes dont le grade de laFédération nationale des centres de lutte contre lecancer était estimé àIII. En raison de la localisationtumorale, de caractéristiques morphologiques etimmuno-histo-chimiques, le diagnostic de léiomyo-sarcome de la veine iliaque était retenu. Devant deslésions métastatiques pulmonaires bilatérales récu-sant tout geste d’exérèse chirurgicale curatif, unechimiothérapie par adriamycine associée àdes antal-giques et à une corticothérapie était mise en route.L’évolution fut fatale en un mois.

COMMENTAIRES

D’après une revue de la littérature, 200 cas environde léiomyosarcomes veineux ont été rapportés [1].Ces tumeurs veineuses sont préférentiellement loca-lisées au niveau de la veine cave inférieure et de laveine cave supérieure [1].

Figure 1. Tomodensitométrie : volumineuse masse reposant sur lemuscle psoas (chef iliaque gauche).

Léïomyosarcome et cruralgie 143

Aucun cas de cruralgie secondaire à une compres-sion par ce type de tumeur n’a jusqu’à présent étérapporté. En effet, leur mode de révélation esthabituellement un œdème du membre inférieur ouune phlébite secondaire à une obstruction veineuse

par développement endoluminal de la tumeur [4-7].Dans ce cas, le développement principalement exo-luminal de la tumeur explique le tableau cliniqueinitial de cruralgie secondaire à la compressiontumorale, ainsi que la latence d’apparition des signescliniques vasculaires habituels dans ce type denéoplasie.

L’échographie abdominale constitue le plus sou-vent l’examen initial permettant la mise en évidencede la tumeur, et sa nature solide parfois hétérogène.Couplée au doppler, elle permet de visualiser sonretentissement hémodynamique veineux. Elle doitpermettre aussi la recherche de localisations secon-daires hépatiques. La tomodensitométrie avec injec-tion de produit de contraste et/ou l’ imagerie parrésonance magnétique affirment le caractère malinde la formation par son signal ou aspect hétérogèneainsi que son retentissement sur les axes vasculaires[8]. L’artériographie permet de visualiser le reten-tissement artériel, et les éventuelles possibilités dereconstruction artérielle [3].

Le diagnostic est affirmé par la biopsie avecexamen anatomopathologique. Les biopsies àl’aiguille sont le plus souvent insuffisantes, et il estpréférable de réaliser des biopsies chirurgicales [5].Macroscopiquement, les léiomyosarcomes sont destumeurs volumineuses lobulées, fermes, de colora-tion grisâtre ou rougeâtre. À l’examen histologiquede la tumeur, il existe une prolifération fasciculée decellules fusiformes allongées avec des tourbillons etdes formations palissadiques. La présence de volu-mineux noyaux anisocaryotiques et de nombreusesmitoses rend évidente la malignité de la tumeur [3].En immuno-histo-chimie, il existe un marquagecytoplasmique de cellules tumorales par les anti-corps anti-desmine et α-actine muscle lisse.

Ces tumeurs ne sont pas radio-sensibles et sontpeu chimiosensibles. Le pronostic dépend unique-ment de la précocitédu diagnostic et de la possibilitéd’une exérèse chirurgicale complète qui est parfoisassociée à une reconstruction veineuse et/ou arté-rielle [1, 3, 9]. Quel que soit le mode de dévelop-pement, l’envahissement des structures de voisinageest peu fréquent et généralement tardif [5]. Un plande clivage est habituellement présent, même dansles formes évoluées [3]. En cas d’exérèse incom-plète ou impossible, leur pronostic est sombre avecdes survies n’excédant pas quelques mois [10].

Figure 2. Imagerie par résonance magnétique : masse en hyposi-gnal T1 englobant les vaisseaux iliaques (coupe frontale).

Figure 3. Imagerie par résonance magnétique : masse en hypersi-gnal T2 englobant les vaisseaux iliaques (coupe frontale).

144 C. Camiade et al.

CONCLUSION

Le diagnostic de léiomyosarcome (tumeur vascu-laire primitive) doit être systématiquement évoquédevant une phlébite associée à une cruralgie inex-pliquée. En effet, seule la précocité du diagnostic lerend accessible à un traitement curatif.

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