critères de sélection des patients et techniques d implantation des bioprothéses sans armatures...
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Critères de sélection des patients et techniques d ’implantation des bioprothéses sans
armatures
Pr Paul Menu
DESC Nantes
5-6 Novembre 1999
Introduction
• Les homogreffes sont connues pour leurs excellentes performances hémodynamiques et leur très longues durabilitées.(E Baudet, M Yacoub)
• Leurs usages est limitée par leurs moyennes disponibilités.
DESC Nantes Novembre 1999
Introduction II
• L’ambition des valves sans armatures est de faire aussi bien, en longévité que les homogreffes.
• Du fait de la plus grande « difficulté » technique d’implantation, il faut aussi qu’elles ne présentent pas plus de complications immédiates et secondaires que les valves avec armature.
• Il y a certainement des indications spécifiques pour chaque type de prothèses
DESC Nantes Novembre 1999
Physio-anatomie
Flexibilité
Souplesse
DESC Nantes Novembre 1999
• Les premiers rapports sur les VSA ont montrés un temps de clampage aortique supérieur à 100 minutes et des difficultés d ’implantation plus grandes
• Ceci a limité les indications• Endocardites
• Patient jeune
• Et contre indiqué pour• > 80 ans
• Gestes associés
• Mauvaise fonction VG
DESC Nantes Novembre 1999
Sous l ’impulsion de S Westabi et de T David
• La courbe d ’apprentissage est rapide.
• Le temps supplémentaire de clampage inférieur à 15 minutes.
• Le bénéfice immédiat est réel.
• L ’avenir à long terme encore incertain, mais très probablement au moins aussi bon que les bioprothèses péricardiques.
DESC Nantes Novembre 1999
Indication
• Elective et courante• Rétrécissement aortique > 72 ans
• Endocardite
• patient jeune avec contre indication des AVK
• petit anneau aortique
• Dilemme• Après 80 ans
• Mauvaise fonction VG
DESC Nantes Novembre 1999
Après 80 ans
• A cet âge, quel est le bénéfice en terme de durabilité par rapport à une valve péricardique?
• Le bénéfice n’est réelle que dans les petits anneaux (< 21mm et femme)
Dans notre série, sur les 11 patients de plus de 80 ans ayant bénéficiés d ’un RVA isolé par STL il n ’y a aucune mortalité
DESC Nantes Novembre 1999
Mauvaise fonction VG
• Le traitement inotrope est toujours facteur d ’aggravation du gradient résiduel.
Sur les 8 patients ayant une FEVG < 0.30%seulement 3 ont eu besoin de support inotropeIl y a un décès.
DESC Nantes Novembre 1999
Diminution du temps de clampage aortique
12085,6 85,8
0
20
40
60
80
100
120
10 premières 10suivantes 10 dernières
Est
Courbe d ’apprentissage
DESC Nantes Novembre 1999
Étape N°2
• L ’aorte est toujours ouverte par une incision transversale
• Cette incision doit toujours être à plus de 15 mm au-dessus de l ’ostium de la coronaire droite
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Les recommandations techniques
• CEC• Aortotomie• Nettoyage de l ’anneau• Mesure• Suture inférieur
• Protection des cups• Nœuds inférieurs• Suture supérieure• Temps de clampage
aortiqueDESC Nantes Novembre 1999
Étape N°1
• CEC entre une canule aortique et une canule cave.
• Cardioplégie antérograde• Décharge du VG• Hypothermie modérée
• Sternotomie classique• Ministernotomie
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Détail pratique
• Après la mesure, poser un 5/0 prolen au-dessus de chaque ostia.
• Et un fil solide dans chaque commissure pour tracter et s ’exposer
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Étape N°3: Décalcification
• Après excision de la valve aortique , la décalcification doit-être méticuleuse et complète.
• Le résultat doit-être une ablation totale des calcifications
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La mesure précise est essentielle
• Il est fondamentale de ne pas distordre l’anneau.
• La mesure de la jonction sino-tubulaire et de l’anneau est impérative.
• Une différence de plus de 2 taille contre-indique l ’implantation free-hand
Quelque soit la technique ne pas sur tailler de plus de 1mm
Étape 5: Suture inférieure
• Les points de sutures inférieurs sont réalisés en respectant l’anatomie scaloppée
• Sauf au niveau des commisures
DESC Nantes Novembre 1999
• Puis nous coupons le mur aortique.
Chaque nœud est noué sous contrôle totale de la vue et sans traction
Suture Supérieure
• Nous utilisons les sutures de prolen
• De préférence avec des aiguilles 2/3 à petite courbure 16mm
• Il faut bien maintenir les tractions commissurales pour s’exposer.
• Plutôt suturer de dedans en dehors.
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Technique Freehand :
Pas de mur Aortique
Indication : Petit anneausujet plus jeune : 70 ans
Inconvénient : possible distorsion
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Totale « root replacement »
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Hemi-root: Technique
• Avantage– Diminue les risques de
distorsion
• Inconvenients– Laisse en place
beaucoup de mur aortique xenotypique
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Inclusion non coronaire
• Avantage– Diminue les risques de
distorsion
• Inconvénients– Laisse en place un peu
de mur aortique xénotypique
DESC Nantes Novembre 1999
Technique : mini root
Pas de DistorsionPas de Distorsion
Beaucoup d’Aorte XénotypiqueRéimplantation des ostia coronaires
Hémodynamiqueexcellente
Durabilité moindre> 75,80 ans.
DESC Nantes Novembre 1999
Materiels et méthodes
Pts(n)
Averageage
(years)
Female(n)
NYHApreoperative
Sinusrhythm
BSA(m2)
Average ofmean
gradient(mm Hg)
Group IFreestyleMedtronic
42 69.5 15/42 3.1 37 sr5DDD
1.76 62.4(47/91)
Group IIPrimaBaxter
38 69.8 15/38 3.2 35 sr3 DDD
1.72 66.5(53/101)
Entre Janvier 1995 et Octobre 1998, 80 patients ont bénéficiés d’un RVA.
Données Opératoires
Freestyle SD Prima SD
Average Aortic valve size 25.1 1.8 24.8 1.9Concomitant CABG (n(%) 8(19) 12(31.5)Associated procedures 3 1Average aortic clamp timeAll (min)
92.8 15.4 90.1 16.3
Aortic clamp time withoutCABG (min)
77.6 13.2 74.4 14.8
Minimally invasivetechnique (n)
5 1Techniques Freehand/miniroot
38/4 37/1