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Critères diagnostiques et prise en charge thérapeutique des médiastinites post opératoires
POROT VéroniqueDES PneumologieDESC Réanimation médicaleClermont-Ferrand, Juin 2008
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Généralités
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Sternotomie médiane = voie d’abord de choix en chirurgie cardiaque de puis 1956 (Julian)
Sternum = pièce maîtresse de la dynamique thoracique, soumis à un stress post opératoire constant (mvts respi, toux)
Zone d’instabilité et de fragilité à haut risque de complication cicatricielle
Mediastin
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Définition:Infection profonde du site opératoire associant une infection
de cicatrice à une ostéomyélite sternale, +/- désunion sternale, avec ou sans infection concomitante de l’espace rétrosternal
Infection de plaie superficielle (confinée à peau et T. SC)
Selon le CDC: (Center for Disease Control and Prevention)
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Incidence:Varie selon les études de 0,4 à 5%
Mortalité de 10 à 35%
Complique préférentiellement la chirurgie coronaire
Impact économique +++ ( de la morbi-mortalité et de la durée d’hospitalisation)
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Les agents pathogènes:
Staph +++ et BGN Candida (3 à 5% cas) associé à une tres forte morbi-mortalité Plurimicrobienne: 10 à 15% cas
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Facteurs de risques:- Svt intriqués- Pré opératoire : Obésité DID +++ ( > DNID) BPCO Colonisation nasale par SA
- Opératoire: Défaut asepsie, rasage Utilisation des artères mammaires internes
- Post opératoire: Déséquilibre glycémique Reprise chirurgicale Defaillance hemodynamique Durée de la VM
•Perl, Intranasal MUPIROCIN to preventStaphylococcus aureus Infections,NEJM 2002•Kluytmans,Infect Control Hosp Epidemiol 1996
•Carrier M, « Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization », Ann Thrac surg. 1992•Loop FD and al, Ann Thorac Surg 1990•LU JC and al, Eur J Cardiothorac Surg 2003
•Furnary AP, Ann Thorac Surg 1999
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Critéres diagnostiques
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La clinique
Délai apparition de 7 à 21 jours
après la chirurgie
Signes locaux:
Signes généraux:
- Fièvre élevée (40%)
- Altération de l’état
général, sepsis…
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Paraclinique:
Culture des électrodes épicardiques:faible VPP, forte VPN (98%)
Ponction étagée sternale ou retro sternale à l’aiguille fine +++
Benlolo S and al « Sternal puncture allows an early diagnosis of post sternotomy mediastinitis » J Thorac Cardiovasc Surg 2003
Positive pour les 23 patients avec médiastinite Négative chez 23/26 sans médiastinite Diminution délai du diagnostic
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Les hémocultures :
- Bonne Sp (surtout Staph Aureus), mais Se 50 – 60%- Se positivent assez tardivement- Attention EI!!! ( ETT/ETO) Gottlieb GS, J Am Coll Surg,
2000
CRP et hyperleucocytose: non spécifique, constamment augmenté
PCT:Normalisation après J3 post-op Lecharny, CCM 2001 Basse dans 5/9 médiastinites
Aouifi,CCM 2000
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L’imagerie:
Le scanner: Scintigraphie aux leucocytes marqués:
Peu sensible Pas en urgencePeu specifique Excellente Se Bitkover CY, Ann Thorac Surg 1999 Bonne Sp, utilité dans
suivi?
Au total: Imagerie décevante mais ayant sa place en pratique courante
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Prise en charge thérapeutique
Urgence medico-chirurgicale
Antibiothérapie adaptée Germe Pénétration osseuse
Reprise chirurgicale nécessaire
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Antibiothérapie initiale:
Durée : 6 semaines dont 3 par voie IV Secondairement adapté au germe et à l’antibiogramme Attention SAMR TR Vanco > 25 – 30 ug/ml GISA TR Vanco > 40 ug/ml
A débuter précocement, dès prélèvements bactériologiques réalisés, orientée par le direct:
Fellahi, Anesthésie-Réanimation en chirurgie cardiaque, Arnette 2006
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La prise en charge chirurgicale:
Exploration chirurgicaleMise à plat
Pus macroscopiquement abondantNécrose extensive
oui non
Fermeture en 2 temps Fermeture en 1 temps
1- Parage cutané, sous cutané +/- sternectomie
2- Pansements (pluri) quotidiens
3- Plvts négatifs + absence Sd septique:
Fermeture directe sous drainageEn aspiration continue ouPlastie musculaire / epiploon
Drainage en aspiration continue
Irrigation / lavage
Plastie muscle /epiploon
Système VAC
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Comparaison des techniques de drainage à Tx fermé: CI: Continuous Irrigation
VD: Vacuum Drainage
Redons aspiratif:- Diminution taux echec- Diminution de la mortalité- Diminution des complications
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Thorax ouvert:
Permet le drainage abcès et T. nécrotique
Indications limitées au maximum
En 1ere intention: - Impossibilité de fermer thorax- Dégâts tissulaires majeurs- Sd septique sévère Pb: 2eme intention: - Pansements- Échec des technique à Tx fermé -
Astreignant/traumatisant- Récidive - Risques +++: Hemorragies ( pontages) Rupture VD VM prolongée =
mortalité Trouillet, JTCS 2005
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Le système VAC (Vacuum Assist Closure):
2006
- Stimule granulation tissus- perfusion tissulaire
- Aspiration de l’exsudat- Mobilisation précoce
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Au total
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Infection nosocomiale rare mais grave Mesures préventives!
Urgence médico chirurgicale
Antibiothérapie large et précoce
Reprise chirurgicale: Thorax fermé +++ Thorax
ouvert Redons aspiratifs Systéme VAC
Staph +++BGN