Craniofaringioma

Il ruolo del pediatra nella gestione dei problemi endocrini in età

evolutiva

Gerdi Tuli, Patrizia Matarazzo, Silvia Vannelli

Femmina di 3 anni 6 mesi giunge all’osservazione per iposomatismo

Anamnesi neonatale, remota e familiare non rilevanti

Altezza: 90 cm (3° centile)

Peso: 11 kg (<3° centile)

Bersaglio genetico: 156 cm (25° centile )

COSA FARE?

Visita tra 6 mesi per valutare velocità di crescita?

Esami per bassa statura?

Visita tra 6 mesi per valutare velocità di crescita +

esami per bassa statura?

Curva di crescita dimostra rallentamento della crescita dal 10° al 3° centile

Quali esami fare?

- Emocromo , glicemia, creatinina, esame urine nella norma

- IgA TG > 128 U/ml IgA anti-gliadina 96 U/ml IgG anti-gliadina 36 U/ml

- AST 63 U/l ALT 26 U/l

- TSH 1.5 mUI/l (0.4-4.4) fT4 5 pg/ml (vn 8.8-16.5)

Test di stimolo per la secrezione dell’ormone della crescita

Esami per escludere bassa statura secondaria a malattie croniche

Entrambe

Quali sono le ipotesi diagnostiche?

Bassa statura familiare

Iposomatismo causato dalla celiachia

Iposomatismo dovuto a celiachia e ipotiroidismo

- Ipotiroidismo autoimmune- Low fT4 syndrome- Ipotiroidismo secondario o terziario

- GH dopo glucagone 3.8 ng/ml

- Prolattina 443 mUI/l

- Cortisolo 146 mcg/l

- IGF 37.6 ng/ml (vn. 50-426)

- TSH 1.4 mUI/l fT4 4.7 pg/ml

- Anticorpi ABTPO e ABHTG negativi

- Esame urine nella norma con densità urinaria 1024

Day Hospital

Come procedere?

- Celiachia

- Deficit di secrezione del GH

- Ipotiroidismo secondario o terziario

Inizio Eutirox 25 mcg/die

Inizio ormone di crescita

Ormone della crescita + Eutirox

Terapia

Dosaggio fT4 durante la terapia con Eutirox: 8.1 pg/ml

RMN encefalo : grossa lesione sovrasellare, con componente cistica, ben delineata dopo mdc a orletto di enhancement. Sono divaricati i seni cavernosi, i sifoni carotidei e le loro biforcazioni, ancora riconoscibili i corpi mamillari, la struttura ipofisaria e le vie ottiche appaiono francamente deformate

Visita oculistica : astigmatismo ipermetropo e possibile deficit campimetrico bitemporale

TC encefalo : lesione ipodensa a carico della sella turcica di circa 2.5 x 2.5 cm con immagini calcifiche periferiche e netto ampliamento del pavimento sellare

CRANIOFARINGIOMA- Tumore raro, di origine embriogenetica

- Prende origine dai “remnants” delle cellule squamose della tasca di Rathke, che assumono la forma di “resti” epiteliali depositati tra il tuber cinereum e l’ipofisi, lungo il tragitto del dotto ipofiso-faringeo incompletamente involuto.

- Più frequente tumore della regione HH in età pediatrica, 8-13% dei tumori intracranici in soggetti di età < 14 anni.

- Può essere intra-sovrasellare (80% dei casi), intrasellare (20%) e/o del III° ventricolo (raro).

- Può estendersi in tutte le direzioni o invadere il liquor ed estendersi fino alla fossa cranica media e posteriore.

- Anche se raramente, può metastatizzare lungo il midollo spinale.

- Generalmente contiene calcificazioni, può essere solido, cistico o misto.

CRANIOFARINGIOMA

Craniopharyngioma. (a) Proton-density-weighted coronal magnetic resonance image shows a cystic area and high-intensity-signal area in a large sellar/suprasellar mass, typical of craniopharyngiomas. Characteristic globular calcification is easier to identify on a coronal computerized tomography image

Craniopharyngioma. (c) Coronal T1-weighted image of a different patient shows an intrasellar craniopharyngioma with a cyst that has intermediate-signal-intensity contents and a wall that enhances with intravenous contrast medium.

CRANIOFARINGIOMA

TRATTAMENTO PERIOPERATORIO DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI AD INTERVENTO NEUROCHIRURGICO PER TUMORE PARASELLARE

Tempi Trattamento Valutazioni diagnostiche

8 ore prima dell'intervento Idrocortisone 50 mg e.m

Infusione Ringer 10 ml/kg/hvalutazione oraria di :

Na, K, Osm su plasma volume, densità, Na, K, Osm su urine

Durante l'intervento Idrocortisone 8 mg/mq/h e.v.

DDAVP 1 mcg e.v. ( se Na > 150 mmol/l + Ddiuresi > 50 +

osmolalità urinaria <300 mmol/kg H2O) Ringer 5 ml /kg/h

( se Na <130 mmol/l + Ddiuresi < 50 + osmolalità urinaria > 500 mmol/kg H2O)

Infusione Ringer 10 ml/kg/hvalutazione ogni 4 ore di :

Na, K, Osm su plasma volume, densità, Na, K, Osm su urine

24 ore successive all' intervento Idrocortisone 50 mg/mq /12 h e.v.

DDAVP 1 mcg e.v. ( se Na > 150 mmol/l + Ddiuresi > 50+

osmolalità urinaria <300 mmol/kg H2O)Ringer 5 ml /kg/h

( se Na <130 mmol/l + Ddiuresis < 50 + osmolalità urinaria > 500 mmol/kg H2O)

CRANIOFARINGIOMA

Criticità:

Recidive/ricorrenze: 18-25% a distanza

Mortalità: 18%; perioperatoria 1.8%, 24% nei re-interventi

Terapie adiuvanti: irradiazione convenzionale, soluzioni colloidali di fosforo o ittrio intra-cavitario, brachiterapia interstiziale, radiochirurgia stereotattica

Obesità grave: 95% ns. casistica, 50% obesità severa + 44% sovrappeso in Letteratura

Disabilità: long-term cardiovascular, neurological and psychosocial morbidity rate: 22, 49, 47%

Migliore strategia terapeutica (chirurgia radicale vs. chirurgia parziale + RT per prevenire danno ipotalamico)

HORMONAL SUBSTITUTIVE TREATMENT

HYPOCORTISOLISMCortone Acetate 15 mg/m2/day p.o.Hydrocortison 10 mg/m2/day p.o.

HYPOTHYROIDISM

Levo-Thyroxine 2-3 mcg/kg/daily p.o.

DIABETES INSIPIDUSDDAVP 60-120 mcg 1-3 times/daily s.l.

GH DEFICIENCY

25-30 mcg/kg/week s.c.

HYPOGONADISMMale: testosterone esthers 50-250 mg/month i.m.

Female: cyclic oestroprogestinic treatment

Interazioni farmacologiche tra i vari deficit e trattamenti- la terapia cortisonica accentua il deficit clinico di ADH

- la terapia con L-tiroxina accentua l’espressione clinica dell’ipocortisolismo

- la terapia con GH può accentuare gli effetti clinici dell’ipotiroidismo

- l’ipotiroidismo può simulare il deficit di GH

- l’ipogonadismo può simulare il deficit di GH

Effettuare in ordine:- Per prime terapia cortisonica e con L-tiroxina

- Successivamente terapia con ADH

- Successivamente terapia con GH e gonadotropine

GESTIONE “ACUTA” del PAZIENTE IPOPITUITARICO CRONICOQuando?

Periodo peri-operatorio di interventi neurochirurgici, sia negli ipopituitarici già noti sia nei “possibili” ipopituitarici

Stress psico-fisici intercorrenti: febbre, infezioni, interventi chirurgici in generale, perdita di coscienza; gare sportive,

esami scolastici, viaggi di lunga durata e con cambio di fuso orario..

INSUFFICIENZA SURRENALICA ACUTA

Triplicare la dose orale giornaliera di Idrocortisone/Cortone Acetato

Sostituire l’ Idrocortisone/ Cortone Acetato per os con Idrocortisone i.m. o e.v. 2 mg/kg a bolo seguiti da 5 mg/kg in 3 ore, seguiti da 5-10 mg/kg in 24 ore

Infusione e.v. di soluzioni idroelettrolitiche (bilanciata pediatrica) 120-150 ml/kg/24 ore, correggibili con apporto di sodio se necessario