control de síntomas en la agonía
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Control de síntomas en la agonía
María Concepción Alhama Lucena
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias
8/3/2012
Definición de agonía o situación de últimos días
Procede del griego “agón”: lucha o combate.
Aquel estado que precede a la muerte en las enfermedades en que
la vida se extingue gradualmente.
Se caracteriza por una serie de síntomas/signos tanto a nivel físico
como emocional que se van sucediendo y empeorando.
Su duración es inferior a una semana y si se acompaña de
disminución de conciencia no suele superar los 3 días.
Síntomas más frecuentes en los últimos días de vida
Somnolencia y confusión (55%).
Estertores y respiración ruidosa (45%).
Inquietud y agitación (43%).
Dolor (26%).
Disnea (25%).
Signos de los últimos días de vida
Aparición de nuevos síntomas o empeoramiento de los previos: Percepción
del dolor. Disnea. Cambio del color (palidez, color amarillento).
Pérdida del tono muscular: Aumento de la debilidad con encajamiento,
disminución de la ingesta, dificultad para la deglución, desinterés por la
comida. Boca seca, nariz con aspecto afilado, ojos hundidos. Alteración
esfinteriana (retención o incontinencia urinaria o fecal).
Alteración del nivel de consciencia: Somnolencia que alterna con periodo de
lucidez, desorientación, disminución de la capacidad de mantener la atención,
coma.
Cambios en los signos vitales: Disminución de la presión arterial, pulso
irregular y rápido. Respiración superficial con pausas de apnea.
Cambios en la circulación sanguínea: Livideces en zonas distales, cambios
en la temperatura corporal con frialdad distal y fiebre
Afectación sensorial: Visión borrosa y desenfocada, se mantienen el oído y el
tacto hasta el final.
Aparición de estertores
Normas generales de los cuidados en la agonía
El objetivo es la comodidad del paciente. Dar prioridad al control de síntomas.
Revisar fármacos prescritos. Descartar fármacos sin eficacia inmediata en el confort.
Cambiar la vía de administración de fármacos.
Indicar pautas fijas de tratamiento de los síntomas presentes y dejar pautas condicionales para
todas las posibles complicaciones o cambios en la evolución.
Evitar procedimientos diagnósticos o intervenciones innecesarias.
Mantener la comunicación con el paciente.
Asegurar una adecuada información a la familia sobre todo lo que está sucediendo.
Comunicar al resto del equipo la situación del paciente y de su familia.
Ambiente tranquilo. Apoyo a la familia.
Posibilidad de recibir apoyo espiritual y religioso.
Dar información sobre los trámites oportunos a realizar cuando se produzca el fallecimiento.
El duelo.
Cuidados y medidas no farmacológicas en la agonía
Higiene: Mantener al paciente confortable y limpio. Ventilar la habitación. Masajes
suaves de la piel con crema hidratante.
Curas: Administrar anestésicos tópicos o metronidazol tópico al 2%(o carbón
activado)para controlar el olor. Administrar 15 min antes del aseo 5mg de cloruro
mórfico sc y/o 5mg de midazolam sc. Evitar cambios posturales frecuentes. Evitar la
aparición de escaras.
Cuidados de la boca: La boca seca puede deberse a que el paciente respire por la
boca, oxigenoterapia, fármacos, deshidratación. Utilizaremos soluciones desbridantes
(¾ bicarbonato y ¼ de agua oxigenada o ¾ de s. fisiológico y ¼ de agua oxigenada).
Se desaconseja el uso de soluciones que contengan alcohol o clorhexidina ya que
producen mayor sequedad. La hidratación parenteral no mejora la xerostomía. En la
fase final simplemente se humedecerán los labios con una gasa.
Alimentación: La dieta debe adaptarse al nivel de conciencia del enfermo por el
riesgo de broncoaspiración. No iniciar alimentación enteral o parenteral.
Hidratación
Eliminación
Hidratación
En algunos estudios se ha visto que la deshidratación aumenta el riesgo de
delirium y es causa desencadenante de toxicidad opioide, especialmente si
existe insuficiencia renal. Por lo que puede plantearse la hidratación.
En el paciente comatoso la hidratación no contribuye al control de los
síntomas y puede empeorar las secreciones respiratorias, el edema, la
cuantía de los vómitos y obligar al sondaje urinario en caso de retención
de orina.
Si planteamos mantener la hidratación y el paciente pierde la vía venosa,
puede recurrirse a la vía subcutánea, administrando alrededor de 1000-
1500ml de suero salino o glucosalino en infusión continua cada 24h.
Tratamiento de los síntomas
Dolor
Disnea
Estertores
Agitación psicomotriz. Delirium
Fiebre
Hemorragia masiva
Estridor agudo
Mioclonías
Oclusión intestinal
Dolor
Debemos mantener la analgesia y pasar a la vía sc en dosis equivalentes,
a medida que aparece disfagia o bien mantener la vía transdérmica.
La supresión brusca de opiodes puede producir un síndrome de
abstinencia , por lo que debemos mantenerlos aunque el paciente esté
estuporoso o en coma.
Si aumenta el dolor , incrementaremos la dosis de opiodes en una 30-
50%(1/6 de la dosis de morfina/24h o el equivalente a la mitad de la
dosis del parche de fentanilo en forma sc/iv).
Si el dolor es un síntoma nuevo, utilizaremos: morfina de liberación
rápida 10-20mg/4h/oral , o bien cloruro mórfico 5-10mg/4-6h/sc o en
infusión continua , 10-50mg/24h.
La vía sc es 2-3 veces más potente que la vía oral por lo que habrá que
reducir un 30-50% la dosis total diaria de morfina que el paciente estaba
tomando por vía oral.
Disnea
Es junto con el dolor uno de los síntomas que producen mayor disconfort
en el paciente.
De etiología multifactorial y tratamiento difícil.
En ocasiones es necesaria la sedación para su control adecuado.
El fármaco de elección es la morfina. Subiendo la dosis en un 30-50% si
el paciente ya la utilizaba o dosis de 2,5-5mg/4-6h/sc o su equivalente de
morfina de liberación rápida oral si no la utilizaba.
Añadir benzodiacepinas: alprazolan 0,25-0.5mg a demanda o cada
8h/oral, lorazepan 0,5-2mg a demanda o cada 4-12h/oral o sl, diazepan
5mg a demanda o 5-20mg/12-24h/oral o rectal, midazolam 5mg a
demanda/sc o en infusión continua, 0.4-0.8mg/horas/sc.
Dejar en el domicilio dosis adicionales de morfina y midazolam para las
crisis de disnea y/o pánico.
En insuficiencia cardiaca refractaria: furosemida 20-40mg sc o en icsc.
Estertores y respiración ruidosa
Son el ruido que produce el paso del aire a través de las mucosidades que
se acumulan en la laringe, la tráquea y los bronquios gruesos debido a la
debilidad del enfermo par expulsarlas.
Colocar al paciente en decúbito lateral con el cabecero de la cama
incorporado.
La aspiración no está indicada ya que es traumática y poco efectiva.
Aparece en la mayoría de los pacientes agónicos y produce gran angustia
en la familia.
Se recomienda utilizar anticolinérgicos y no retirarlos a pesar de la
mejoría o desaparición de los síntomas.
Butilbromuro de hioscina 10-20mg/4-6h sc-iv
Escopolamina 0.5-1mg /4-6h sc-iv o en ICSC-ICIV en combinación con
midazolam (10-15mg/24h) para prevenir la agitación que se asocia con
escopolamina.
Delirium (agitación psicomotriz o delirium hiperactivo)
Puede producirse por progresión neoplásica cerebral, sd paraneoplásico,
trastornos hidroelectrolíticos o metabólicos, o por toxicidad farmacológica
(opiodes, glucocorticoides).
Puede empeorar por una retención aguda de orina, fecaloma, dolor mal
controlado, inmovilidad o ansiedad.
El haloperidol es el fármaco de elección (puede administrarse por via sc y es
poco sedante), 2mg iniciales seguidos de 1mg cada 20-30min hasta controlar el
síntoma seguido de una pauta de 1,5-2,5mg/8h sc-iv (5-20mg/24h en infusión
continua).
Si el haloperidol aislado no puede controlar el delirium podemos utilizar un
neuroléptico con acción sedante como la levomepromazina (12,5-50mg/4-
12h/oral o sc). Puede asociarse también el midazolam 5mg cada 5min sc, post.
infusión de 30-120mg/24h icsc-iciv (dosis máxima 200mg/dia).
En ningún caso se recomienda la contención.
Un 10-20% de pacientes con delirium requieren sedación para controlar los
síntomas.
Fiebre
Sólo se debe tratar en los casos que produzca malestar (diaforesis profusa
o escalofríos).
Puede estar originada por la destrucción tisular o deshidratación y no por
infección.
Evitar poner compresas frías porque producen disconfort.
Ketorolaco 30mg sc-iv, metamizol 2g iv, paracetamol 1g iv.
Hemorragia
Díficil manejo por ser muy impactante.
Tener preparadas toallas de color oscuro.
Jeringa precargada de 15mg de midazolam que se administrará cada 5min
sc-iv hasta conseguir la sedación profunda porque la muerte puede llegar
en pocos minutos.
Oclusión intestinal
Levomepromazina (50-100mg/24h icsc-iciv o en bolus 6-8h sc).
Butilbromuro de hioscina (120mg/24h icsc-iciv o en bolus 20mg/6-8h sc).
Escopolamina 0,5-1mg/4-6h o 3-6mg icsc + midazolam 10-15mg/24h.
Mioclonías y convulsiones
Es conveniente prever la posibilidad de aparición de las crisis en pacientes
con antecedentes previos o presencia de lesiones ocupantes de espacio.
Generalmente son un signo frecuente de neurotoxicidad opioide, que
puede mejorar con su rotación.
Otras posibles causas incluyen el uso de fármacos con efectos secundarios
extrapiramidales (metoclopramida y neurolépticos), la retirada de
benzodiacepinas o anticonvulsivantes, y la insuficiencia hepática, renal y
respiratoria.
Si no hay causa tratable, el fármaco de elección es el midazolam(bolus 5-
10mg seguido de 15-30mg/24h icsc-iciv) o clonazepan (bolus 1mg
seguido de 1,5-3mg/24h icsc-iciv).
Náuseas y vómitos
Se recomienda usar para su control neurolépticos como el haloperidol
(2,5-10mg/24h en icsc iciv o en bolus cada 6-8h sc.
Si la causa del síntoma fuera la hipertensión endocraneal, la dexametasona
es el fármaco de elección.
Sedación en la agonía
Aquella maniobra terapéutica que, a través de la administración deliberada de
fármacos, busca lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un
sufrimiento físico y/o psicológico mediante la disminución suficientemente
profunda y previsible de la conciencia, en un paciente cuya muerte se prevé
muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.
El objetivo de la sedación es tratar los síntomas refractarios insoportables
para el paciente en la etapa final de su vida.
Los síntomas ante los que con más frecuencia se indica la sedación paliativa
son el delirium y la disnea.
Los fármacos de elección para inducir la sedación al final de la vida son el
midazolam y la levomepromazina. La vía de elección es la subcutánea.
Sintoma refractario: aquel que no responde a un tratamiento paliativo
correcto e intenso sin comprometer el estado de conciencia.
Síntoma difícil: Aquel para cuyo adecuado control se precisa una
intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios habituales. Su
control es difícil pero no imposible en manos expertas.
Bibliografía
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Atención a la situación en los últimos días. Capítulo 11. Material didáctico.
Impartido por IAVANTE. Formación básica en Cuidados Paliativos
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