Dra. Aurelia Gonzlez Martnez EAP Tomelloso II1

Estado que precede a la muerte en aquellas situaciones en que la vida se extingue gradualmente.Diccionario terminolgico de ciencias Mdicas. Barcelona, 1977

Estado que precede a la muerte, cuando ocurre gradualmente, con deterioro fsico severo, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de conciencia, dificultad de relacin y de ingesta y pronstico vital de dasConsenso sobre situaciones al final de la vida. Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad, 1999

Angustia y congoja del moribundo; estado que precede a la muerteDiccionario de la RAE 22 ed., 20012

Podemos reconocer la fase de agona en nuestros pacientes?

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Signos premonitorios de Agona Deterioro progresivo y evidente del estado general Prdida del tono muscular: debilidad, incontinencia Cambios signos vitales. Enlentecimiento circulacin,

trastornos respiratorios Afectacin sensorial: somnolencia, dificultades de comunicacin Dificultad/incapacidad para la ingesta Sntomas psicoemocionales variables: Hiperactivos: crisis de ansiedad, agitacin Hipoactivos: tristeza, resignacin, miedo

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Criterios clnicos de agona

Nariz fra blanca Extremidades fras Livideces Labios cianticos Somnolencia>15horas/da Estertores Pausas de apnea>15 Anuria 4 sntomas: agona (el 90% fallecer en < 4 das

Alrededor del 10% de los pacientes En CP fallecen sin avisar5

Sntomas en la fase agnicaEstertoresDolor

56%51%

Dolor incidentalAgitacin

18%42%

Incontinencia de orinaDisnea Retencin urinaria

32%22% 21%

Nauseas-vmitosSudoracin

14%14%

MioclonasConfusin

12%9%6

Atencin a la familia

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No hay nada que hacer

Siempre se puede hacer algo (calidad de muerte)

Problemas de los familiares ante el paciente en agonaCansancio fsico Gran estrs psicoemocional que conduce en muchas ocasiones a reacciones intempestivas y a peticiones al equipo poco realistas Aumento de la demanda de soporte y asistencia Gran ansiedad sobre la forma de tratar al paciente Acumulacin de las tareas pendientes que resultan difciles de afrontar: solucin de conflictos familiares, aspectos legales y financieros, despedida, apoyo religioso Preocupaciones relativas a la presencia de los nios y ancianos de la familia Sentimientos de inutilidad y desesperanza Riesgo de Sensacin de culpaClaudicacin del Cuidador

Morir con dignidad No desea morirla vida Se prolongar sin dolor, y sin

El paciente debe tener la opcin de elegir

intilmenteestando dormidola sufrimiento, con ayuda de o inconsciente, de forma tecnologa existente rpida, estando rodeado de familiares y Morir sin sintomatologa amistades ntimas, a una edad que monopolice toda la avanzada y en casa en la propia energa y trata del canon de la cama. Se conciencia del paciente Y probablemente la no muerte. mayora un la poblacin Morir ende entorno dignose ajusta a este canon.* tanto humano como fsico Morir consciente

* Marga Mar-Klose. El canon de la muerte. Universidad de Barcelona. Poltica y Sociedad,35 (2000), Madrid (pp.115-1439

Factores relacionados con una buena calidad de muerteMejor relacin/comunicacin con el equipo de atencin sanitaria Mayor disponibilidad de los miembros del equipo de atencin Presencia de los familiares Menor carga sintomatologa Mejor control de la sintomatologa Dejar las cosas en orden Muerte en la localidad elegida por el paciente10

Contencin emocional

Posiciones reivindicativas de la familia !deberamos llevarle a algn sitio !no se est haciendo nada !por favor, hagan algo

Actitud de los profesionales

Escucha activa Tranquilizadora: lo que hacemos es lo correcto Disponibilidad, accesibilidad Refuerzo positivo de todo el cuidado que estn realizando los familiares

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Instrucciones a la familiaExplicar claramente la situacin del paciente. Comentar como y cuando creemos que se va a producir la muerte. Fomentar una actitud activa. Conseguir su implicacin en los cuidados del paciente. Enfatizar la importancia del tacto y acompaamiento Discutir los objetivos del tratamiento mdico. Aclarar la medicacin pautada y de rescate Hablar de los tramites que han de realizarse tras el fallecimiento.12

Principios generalesRedefinir objetivos. Confortabilidad Retirar frmacos no imprescindibles y sin utilidad inmediata No nutrir ni rehidratar Intensificar los cuidados del paciente. Tener en cuenta sus necesidades psicolgicas y espirituales. Atencin a la familia. Dejar siempre acompaado al enfermo

Cuidados Generales

Ventilar la habitacin Luz tenue Sin ruidos Evitar la presencia de mucha gente en la habitacin Mantener contacto fsico con el paciente Ropa de cama ligera No esta indicada la nutricin ni la hidratacin artificial en esta fase. Es fundamental explicar a la familia que su uso no modificar el proceso yadems lo har mas penoso14

Cuidados especficos

Movilizacin Evitar cambios posturales si resultan dolorosos o

incmodos para el paciente Pueden resultar beneficiosos para facilitar el control de los estertores al movilizar las secreciones y proporcionar alivio al cambiar los puntos de apoyo del cuerpo

Higiene Realizar higiene y cambios de sbanas al menos una

vez al da La incontinencia en s misma no es indicacin de sondaje vesical. Utilizar absorbentes15

Cuidados especficos

Piel Colchn antiescaras Cura paliativa de las lceras, orientadas a paliar el

dolor y olor

Boca Retirar dentadura postiza

Humedecer boca y labios

Ojos Si permanecen abiertos instilar suero salino o

lagrimas artificiales

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Tto. farmacolgico

La va oral se vuelve impracticable, siendo de eleccin la va SC

Frmacos utilizables por va SCAtropina Escopolamina Calcitonina Granisetrn Dexametasona Haloperidol

HeparinaKetorolaco

HioscinaLevopromacina

InsulinaMeperidina

MetadonaMorfina

MidazolamOndasentrn

MetoclopramidaTramadol

FenobarbitalClonazepam Ceftriaxona

DiclofenacoEryitropoyetina Omeprazol

FurosemidaTorasemida

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Frmacos contraindicados por va s.c

Diazepam Clorpromacina Metamizol

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FRMACOS

Tramadol: Indicaciones: Dolor:

equivalencia oral/SC=1:1 Equianlgesia con morfina:

mg de tramadol/4=mg de morfina oral Presentacin: Ampollas de 100 mg (2ml)

Dosificacin 50-100 mg/6-8 horas (mximo 400 mg/24h)19

FRMACOS

Cloruro mrfico: Administracin: Infusin continua subcutnea en 24 h Inyecciones intermitentes SC cada 4h Proteger de la luz (fotosensible)

Presentaciones: 1% (1cc=10mg), amp 1cc 2% (1cc=20mg), amp/viales 1,2,20 cc

Dosificacin: Equivalencia Morfina oral:

Rectal:1:1 SC: 2:1 Intravenosa: 3:1 Paciente sin tto. previo con morfina:

Sin tto. previo con opioides: 15-30 mg/24h (2.5-5mg/4h) Tto. Previo con tramadol a dosis plenas: 60mg/24h (10mg/4h) Paciente en tto. previo con morfina oral:

Dosis de morfina SC=1/2 de la dosis oral en 24 h Dosis de rescate:

1/6 de la dosis de morfina SC administrada en 24h. Repetir si no cede cada 15-

30 luego cada 4 h

20

FRMACOS

Fentanilo: Administracin: Parches de uso transdrmico Utilizacin cada 48-72h Durante la agona la absorcin transdrmica podra estar disminuida Nunca utilizar de novo en la agona Dosificacin: paso fentanilo a morfina Aproximadamente 25gr de fentanilo equivalen a 25 mg de morfina sc/da Se retira el parche y se comienza la administracin de morfina a las 12 horas de la retirada. Si dolor se administran los rescates de morfina correspondientes desde el inicio.21

FRMACOS

Bromuro de butilescopolamina Indicaciones: Secreciones (estertores premorten)

Dolor clico oclusin intestinal Accin antiemtica

Presentacin: Ampollas: 20 mg (1cc)

Dosificacin: Dosis de inicio: 20mg/8h Pueden utilizarse dosis hasta 180 mg/24h

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FRMACOS

Metoclopramida Indicaciones: Nauseas, vmitos (estasis gstrico)

Acciones: aumenta motilidad gastro-intestinal,

receptores zona gatillo Buena tolerancia. Irritacin local Presentacin: Ampollas: 10mg (2cc)

Dosificacin: 10-20 mg/4-8 h (120 mg/da)

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FRMACOS

Dexametasona: mantenerla hasta el final Indicaciones: Analgsico coadyuvante Hipertensin craneal SVCS Disnea por infiltracin tumoral Disfagia (por obstruccin tumoral) Presentacin: Ampollas: 4, 8, 40 mg (mas estable) Dosificacin Dosis: 2-4-12-20 mg/12-24h Absorcin SC aumentar 20% dosis

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FRMACOS

Haloperidol: Indicacin y dosis: Neurolptico de alta potencia antipsicotica y relativo

bajo efecto sedante (no es buen sedante). Vmitos (causa central) 3-5 mg/24h Estados confusionales : 5-30 mg/24h Hipo Vida media larga: se puede dar cada 24 horas La va SC produce menos efectos extrapiramidales

Presentacin: Ampollas 5 mg (1ml)

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FRMACOS

Levomepromazina (Sinogan) Indicaciones: Neurolptico de menor potencia antipsictica y gran

efecto sedante Estados confusionales con agitacin Coadyuvante analgsico Accin antiemtica Presentacin: Ampollas 25 mg (1ml)

Dosificacin: 10-25 mg/12h, mxima: 300 mg/24h

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FRMACOS

Midazolam Indicaciones Gran variabilidad individual en cuanto a respuesta Estados confusionales/agitacin con ansiedad. til en combinacin con haloperidol Anticonvulsivante Sedacin Hidrosoluble. Buena tolerancia local Presentacin: Ampollas 15mg (3cc), 5mg (5cc) Dosificacin: Dosis de inicio 2-10 mg. Mantenimiento 5-10 mg/4h. Dosis mxima 200-300 mg/24h Se puede administrar en infusin continua o bolos cada 4 horas Vida media + 4h. Efecto muy rpido < 5minutos27

Sntomas principales

Disnea Dolor Estertores Agitacin/delirio/convulsiones Nausea y vmitos Hemorragias Fiebre

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Disnea

Morfina: Si el paciente ya reciba tto. con morfina,

incrementaremos la dosis previa en un 30-50% Si no, pautaremos entre 3-5mg/4h con dosis de rescate y se ajusta segn evolucin La equivalencia oral/sc es de 1/2

Adyuvantes: Ansiolticos: midazolam 5-15 mg

Neurolpticos: clorpromazina 25 mg

Oxigenoterapia?

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Dolor

AINE: Ketorolaco 30 mg/6h Diclofenaco 50 mg/8h (mas irritante)

Tramadol: Igual dosis que por va oral

Si se pauta de novo: amp/6h

Morfina: Mismas normas descritas par la disnea

En el control del dolor suelen necesitarse dosis

mayores30

Estertores

Medidas generales: Cambio de posicin Evitar rehidratacin

Tratamiento farmacolgico (inicio precoz) NBB de hioscina: 20 mg/4-8h Escopolamina clorhidrato: 0.5mg/6h

!Nunca utilizar aspirador en la agona

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Ansiedad

Medidas generales: Ambiente tranquilo Compaa familiares

TTO. Farmacolgico BZP: Lorazepam: 0.5-2mg/6-8h va SL

Midazolam: 2-10 mg/da va SC

Haloperidol 0.5-5 mg/2-12h va SC

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Agitacin/s.confusional

Medidas generales: Ambiente tranquilo Acompaamiento

Descartar causa reversible e intentar tto. etiolgico:

Deshidratacin (hidratacin SC) Impactacin fecal (desimpactar) RAO (sonda vesical) Neurotoxicidad: rotacin opioides

Tto. Farmacolgico: Haloperidol: 0.5-5mg/2 -12h. 10mg sc en situaciones graves Levomepromazina: 12-5-25/8h (mximo 300mg/da) Midazolam: 2-5mg/4h. Dosis >30mg/da se utilizan para

sedacin

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Otros

Hemorragia masiva: Preparar toallas de colores, no blancas Considerar la sedacin

Fiebre: Medidas generales: paos fros, destapar Si incomoda mucho al paciente y mantiene la

va oral: paracetamol Si incomoda mucho al paciente y no mantiene la va oral: ketorolaco va SC (1/2 ampolla) o diclofenaco (1ampolla)34

Organizacin en el domicilioVerificar in situ el correcto uso de la va SC Dejar los diferente frmacos cargados en jeringas dentro de distintas bateas correctamente sealizadas Ordenes de tto. por escrito especificando horario y dosis extras Dejar material de reserva (frmacos, jeringa, palomilla) Telfono de contacto. Servicio de urgencias Informe con el Dx., Tto., y pronstico, firmado por el mdico facilita la firma del certificado de defuncin35

Burocracia de la MuerteCertificado de defuncin Mdico firma certificado Funeraria Iniciacin del servicio y ritos funerarios La existencia de un informe con el diagnstico, tratamiento y pronstico, firmado por equipo responsable, facilita la firma del certificado de defuncin por los equipos de urgencia

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Caso Clnico

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ONCOLOGA El creyente es ms proclive a dilatar su agonaSuplemento salud El mundo 19 de Marzo 2009I.P.

Las personas con arraigadas creencias religiosas suelen mantener que slo Dios conoce cuando ha llegado su hora, pero eso no implica que se entreguen a la muerte sin presentar batalla. Al menos, en lo que respecta a los cuidados mdicos. Un estudio, publicado en 'The Journal of the American Medical Association' ('JAMA'), desvela que los enfermos de cncer avanzando ms devotos tienden a recibir ms cuidados extraordinarios durante su ltima semana de vida, como ventilacin mecnica o resucitacin cardiopulmonar, que aquellos menos religiosos. El trabajo muestra que la probabilidad de solicitar este tipo de intervenciones se triplica en los pacientes fervorosos y que stos son menos proclives a firmar rdenes de no resucitar o documentos de voluntades anticipadas. Otras investigaciones haban dado cuenta del impacto que tienen las creencias religiosas en los afectados por un cncer avanzado. El 80% de estos pacientes reconoce que la espiritualidad les ayuda a afrontar su enfermedad y muchos de ellos rezan o meditan cada da. Se considera que la religiosidad puede dar sentido al sufrimiento que implica una dolencia terminal, as como sensacin de control, al mismo tiempo que ayuda a adaptarse al estrs. Pero no se saba en qu medida influye en la toma de decisiones mdicas, si bien se sospechaba que las personas ms fervorosas tienden a optar por tratamientos agresivos en el momento final para prolongar la vida, una decisin que puede incrementar su sufrimiento, empeorar la 'calidad' de la muerte y dificultar el duelo de la familia. Aunque los resultados del estudio no son directamente aplicables al contexto espaol, como seala Csar Rodrguez, miembro de la seccin de Cuidados Paliativos de la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica, ayudan a entender por qu los creyentes se aferran a la vida con ms fuerza. Una explicacin es que no pierden la esperanza en la ayuda de Dios aadida a los recursos mdicos. Y el sufrimiento es un concepto asumido como positivo por muchas religiones. El no creyente no ve motivacin alguna para prolongarlo innecesariamente, destaca. Los autores aconsejan tener en cuenta estas creencias al planificar los cuidados terminales.38

A modo de conclusionesEl paciente moribundo, es todava un ser vivo y como tal hay que tratarlo: compartiendo sus ilusiones, sus temores, sus esperanzas, ayudndolo a utilizar sus recursos y autonoma que le permitan vivir el tiempo que le queda.La Medicina a de considerar una prioridad la creacin de circunstancias clnicas que favorezcan a que las personas mueran en paz.

Lo que significa calidad de vida es una cuestin personal e individual que se presta ms a disquisiciones filosficas que a una aproximacin cientfica. El paciente es el mejor juez de su propia calidad de vidaLa vida es difcil. Nos encontramos en ella sin darnos cuenta y cuando nos acostumbramos llega el final. Ese final temido por desconocido y por la incertidumbre hacia un dudoso futuro. Cuando se aproxima el final, las personas solo echan de menos el afecto, el cario, la compaa y el trato humano. No debemos olvidar nunca que si la muerte es inevitable, morir de mala manera no lo es. Sanz Ortiz, J. Desasosiego o disconfortabilidad:un sntoma refractario en la fase final de la vida?. Med Clin (barc) 2009;132(17):669-67039

Bibliografa-Alberto Alonso Babarro. Atencin a la Agona. X Edicin del Mster en Cuidados Paliativos UAM. Hospital La Paz. Madrid 2007-Beatriz Ogando Daz. Sedacin en la agona. Casos de tica clnica FMC. 2007;14(9):544-6 -Mara Pilar Torrubia Atienza. Atencin a la agona. Aten Primaria. 2006 38(suple 2):72-78-Sanz Ortiz, J. Desasosiego o disconfortabilidad:un sntoma refractario

en la fase final de la vida?. Med Clin (Barc) 2009;132(17):669-670-Gonzlez Barn M et al. ltima etapa de la enfermedad neoplsica progresiva: cuidados en la agona, sntomas refractarios y sedacin. Med Clin (Barc), 2006;127(11):421-8 -Porta J, Gmez-Batiste X, Tuca A. Manual de control de sntomas en pacientes con cncer avanzado y terminal. Editorial Arn.2004

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Saberse

amado da ms fuerza que saberse fuerte Goethe

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Claudicacin familiar

La incapacidad de los miembros de una familia para ofrecer una respuesta adecuada a las mltiples demandas y necesidades del paciente

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Como se manifiesta

Dificultad para mantener una comunicacin positiva con el paciente. Esta misma dificultad entre los miembros sanos de la familia Dificultad de comunicacin con el equipo teraputico La presencia y/o calidad de los cuidados puede quedar comprometida Si no se resuelve, el resultado suele ser el abandono emocional del paciente y/o la ausencia o deterioro de los cuidados prcticos del mismo Puede llevar a malos tratos por negligencia en los cuidados.43

al

Qu entendemos por espiritualidad?Es el mbito de las preguntas radicales Quien soy yo? Que he venido a hacer aqu? Que sentido tiene mi vida? Que puedo esperar? Que hay despus de la muerte? Se caracteriza por la capacidad de bsqueda de sentido en la vida, de tener confianza y coraje, de amar y perdonar y de ver mas all de las circunstancias y capacita a las personas a trascender el sufrimiento.47

Qu son las necesidades espirituales?Espiritualidad: aspiracin profunda e ntima del ser humano a una visin de la vida y la realidad que integre, conecte, trascienda y d sentido a la existencia, se puede aceptar que esta bsqueda personal de sentido, conexin y trascendencia aflore especialmente en forma de necesidad, insatisfaccin e incluso sufrimiento en el entorno del final de la vida. Segn Puchalski y Romer: es lo que permite a una persona la experiencia trascendente del significado de la vida. El mbito espiritual se expresa a menudo como una relacin con Dios pero esta relacin tambin puede darse con la naturaleza, la msica, la familia, la comunidad, en la medida en que tales valores dan a una persona sentido, significado y propsito a su vida. La espiritualidad es un trmino mas amplio que la religin, y un individuo puede ser espiritual sin ser religioso.

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La espiritualidad del cuidadorNadie puede acompaar a otro mas all de donde uno mismo ha llegado. Solo podemos comunicar lo que tenemos, y necesitamos: Competencia, compasin, ecuanimidad, comunicacin

emptica y compromiso. Prctica de la atencin plena y autoreflexin. Compromiso con el autocuidado

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Identificar necesidades espirituales por los profesionalesActitud abierta Voluntad de comprensin y sensibilidad Capacidad de reconocimiento del sufrimiento de la persona enferma

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