control de síntomas en el enfermo terminal

Principios generales del control de síntomas en el paciente terminal

Dra. Ana Egea RondaDr. Alberto Pedro SalazarMFyC C.S. Algemesi

Necesidades de los Enfermos en la Fase Final de Necesidades de los Enfermos en la Fase Final de la Vidala Vida

ÍndiceÍndice

• Prevalencia y características de los síntomas.

• Principios metodológicos.Principios metodológicos.

• Criterios generales del uso de fármacos.

PrevalenciaPrevalencia

El dolor, la astenia y la anorexia aparecen en más del 70% de los pacientes.

11 síntomas más frecuentes11 síntomas más frecuentes

Características de los síntomasCaracterísticas de los síntomas

LA LA ENFERMEDADENFERMEDAD

EL EL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

EL PACIENTEEL PACIENTE

SÍNTOMASSÍNTOMAS


DOLORDOLOR

INFECCIONESINFECCIONESANEMIAANEMIA

ANSIEDADANSIEDAD

DEPRESIÓNDEPRESIÓN S.CONFUSIONAS.CONFUSIONALL

ASTENIAASTENIA

ESTREÑIMIENTOESTREÑIMIENTO

BOCA SECABOCA SECA

MUCOSITISMUCOSITIS

NAUSEAS/NAUSEAS/VÓMITOSVÓMITOS

MUCOSITISMUCOSITIS

ANOREXIAANOREXIA

INSOMNIOINSOMNIO ETC....ETC....

DISNEADISNEA

En un mismo paciente coexisten diversos síntomas con distintos grados de incapacitación, preocupación o impacto emocional.

La frecuencia de síntomas que aparecen en la primera visita oscila entre 8 y 10 en series publicadas.

MÚLTIPLES SÍNTOMASMÚLTIPLES SÍNTOMAS

Múltiples elementos moduladores

Aumenta con el estadio evolutivo .

INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMASINTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS

Significado de la enf.

Estado de Ánimo.

Entorno.

Familiar.

Afectivo.

Laboral.

Etc.

MULTIFACTORIALESMULTIFACTORIALES

Mútiples causas.

Tratamiento sintomático polivalente.

Límites en la evaluación causal:

-Estado general del paciente-Coste-beneficio -Accesibilidad a exploraciones e implicación en efectividad delas medidas terapéuticas.-Sentido común.

EVOLUTIVOS Y CAMBIANTESEVOLUTIVOS Y CAMBIANTES

La gran fragilidad de estos pacientes y la probabilidad de cambios bruscos en la evolución descompensan a menudo la situación del paciente y la familia, y su grado de ajuste emocional, generando una alta demanda de atención.

Nuestra actitud debe de ser preventiva y flexible.

MULTIDIMENSIONALIDADMULTIDIMENSIONALIDAD

SÍNTOMAS

Dimensión AfectivaDimensión Afectiva:- Ansiedad, Malestar, Depresión, Confusión...

Dimensión CognitivaDimensión Cognitiva:- Significado del dolor, Valor del sufrimiento, Estrategias afrontamiento...

EntornoEntorno:- Fármacos, Nutrición, Estado funcional, Comunicación...

Dimensión socioculturalDimensión sociocultural:- Cuidados, Relaciones, Apoyo espiritual...

Componente Componente subjetivo-afectivosubjetivo-afectivo

(Umbral)

Componente Componente objetivo-objetivo-cognitivocognitivo

(Etiología)

POSIBILIDAD DE CONTROLPOSIBILIDAD DE CONTROL

Síntomas en los que es posible un buen control (dolor, boca seca, estreñimiento) Objetivo: Control.

Síntomas con dificultades de mejora (anorexia, astenia, disnea, parálisis) Objetivo: facilitar la adaptación del enfermo.

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• Principios metodológicos.Principios metodológicos.

• Criterios generales del uso de fármacos.

Principios metodológicosPrincipios metodológicos

EVALUAR ANTES DE TRATAREVALUAR ANTES DE TRATAR

• Evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener cáncer a través de una minuciosa anamnesis y exploración física.

• Conocer el mecanismo fisiopatológico concreto de cada uno de los síntomas.

• Además de la causa, evaluar la intensidad, impacto físico y emocional y factores que provoquen o aumenten cada síntoma:

– Utilizar escalas de medición.

– Monitorización de los síntomas.

Algoritmo de Algoritmo de

tratamiento de síntomastratamiento de síntomas

Herramientas de medidaHerramientas de medida

Unidimensionales: ESCALAS.

- Miden una sola dimensión.

Multidimensionales: CUESTIONARIOS.

- Miden dos o más dimensiones a la vez.

Escala Visual Analógica

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SIN DOLOR MÁXIMO DOLOR

(VAS o EVA)

Escala Rotterdam Symptom Checklist:Escala Rotterdam Symptom Checklist:– Validada al castellano.– Útil en investigación o en estudios.

Escala Edmonton Symptom Assessment Escala Edmonton Symptom Assessment System (ESAS):System (ESAS):– Secillez.– Más apropiada para uso clínico .

Escalas de mediciónEscalas de medición

INICIAR UN TRATAMIENTO COMBINADOINICIAR UN TRATAMIENTO COMBINADO

• Tratamiento farmacológico adaptado la intensidad de los síntomas y su patogenia:

– Tratamiento en pautas fijas y regulares.

– Con pautas para responder a crisis.

• Medidas generales asociadas: apoyo emocional, intervención psicológica, etc.

PREVENIR EFECTOS SECUNDARIOS Y PREVENIR EFECTOS SECUNDARIOS Y PROMOVER EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICOPROMOVER EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

• Adaptando el gusto y presentación farmacológica a las preferencias del enfermo.

• Iniciar siempre prescripción fija de laxantes si el tratamiento es con opioides.

ESTRATEGIA GRADUAL PLANIFICADAESTRATEGIA GRADUAL PLANIFICADA

• Ofrecer una explicación detallada del plan de tratamiento empleando el tiempo que sea necesario para su completa comprensión por parte del enfermo y familia.

• Documentación por escrito.

ATENCIÓN A LOS DETALLESATENCIÓN A LOS DETALLES

• Permite optimizar el grado de control de síntomas y minimizar efectos secundarios.

• Actitudes y conductas adecuadas: escucha activa, risa, terapia ocupacional, contacto físico, etc.

– Disminuye la sensación de abandono o impotencia.

– Elevan umbral de percepción de síntomas como el dolor.

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• Principios metodológicos.

• Criterios generales del uso de fármacos.Criterios generales del uso de fármacos.

Criterios generales del uso de Criterios generales del uso de fármacosfármacos

VIA DE ADMINISTRACIÓNVIA DE ADMINISTRACIÓN

ORALORAL

-Vía por excelencia.

-Método más aceptable y lógico.

-Permite periodos prolongados.

-Pacientes en domicilio.

-Niveles de fármaco estable si se cumplen horarios.

-Ventajas: cómoda y fácil, no es invasiva ni requiere técnicas ni aparataje complejo. Facilita la autonomía del paciente y de su familia


SUBLINGUALSUBLINGUAL

-Alta biodisponibilidad. Fácil utilización

-Acumulación en tejidos bucales produciendo un efecto de liberación lenta

-Puede utilizarse en pacientes con alteraciones GI o de la deglución.

-Ventajas: autonomía del paciente.

-Inconvenientes: requieren una alta liposolubilidad del fármaco e integridad en la mucosa oral.


RECTALRECTAL

-Alternativa o complemento si no se tolera la vía oral.

-Ventajas: es independiente de la motilidad gástrica.

-Inconvenientes: alteraciones GI, biodisponibilidad variable, lento inicio de acción, pocos fármacos disponibles en esta presentación y mala aceptación de los pacientes.


INTRAMUSCULARINTRAMUSCULAR

-Prácticamente no se utiliza.

-Inconvenientes: muy dolorosa en pacientes con caquexia y poca masa muscular. Dependencia de otra persona para la administración de la medicación. Variabilidad de absorción.


INTRAVENOSAINTRAVENOSA

-Poco utilizada

-Uso principal en situaciones urgentes

-Ventajas: rápido inicio de acción. Facilita el ajuste de dosis. Biodisponibilidad absoluta. Absorción inmediata. --Inconvenientes: difícil acceso. Requiere de personal adiestrado en la punción venosa. Pérdida de autonomía del paciente y familia. Dolorosa.

-Complicaciones: tromboflebitis, extravasación


TRANSDÉRMICATRANSDÉRMICA

-Pocos preparados disponibles.

-En forma de parche transdérmico capaz de liberar de forma sistémica y continua.

-Dolor crónico moderado o severo.

-Necesidad de buena adhesión a la piel.


SUBCUTÁNEASUBCUTÁNEA

Control de síntomas: conclusionesControl de síntomas: conclusiones

1) Valoración de los síntomas multidisciplinar, individualizada, adaptada al enfermo y su familia y continuada en el tiempo.

2) En el caso de que se opte por el uso de escalas de valoración de síntomas, puede utilizarse la escala ESAS.

Control de síntomas: conclusionesControl de síntomas: conclusiones

3) Los principios de un control efectivo de síntomas incluyen: - Valoración individualizada.

- Evaluación de los tratamientos.- Elección de la pauta de tratamiento más sencilla, efectiva

y cómoda.- Información al enfermo y a su familia.- Consideración de sus preferencias.

4) La vía de administración preferente debe ser la vía oral. Cuando la vía oral no es posible, se recomienda utilizar la vía subcutánea.

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