Dr. Yasin YİTGİN

GİRİŞ

• Ağrılı mesane sendromu/interstisyel sistit ürinerdepolama ve pelvik ağrı semptomları

• Kronik pelvik ağrı, tekrarlayan acil işeme hissi veya sık işeme hissi gibi en az bir üriner semptom ile beraberlik gösterir.

• İCSİ-PS hastaların yaygın işeme ve ağrılı semptomlarını tanımlamada en güvenilir tanı aracı olarak bilinir.

GİRİŞ

• Amitriptilin, hidroksizin ve pentosan polisülfatsodyum gibi oral ve intravezikal ajanlar.

GİRİŞ

• Amaç:

-eleştirel incelemeler yapmak

-verilerden güncel tedavi yaklaşımlarını ortaya çıkarmak

-PBS/İC için etkin tedavi üzerinde klinik anlaşma

KANIT TOPLAMA

• Literatür araştırması

-1990 ile eylül 2010 arası

-ağrılı mesane sendromu, interstisyel sistit, aşırı aktif mesane, tedavi modaliteleri

KANIT TOPLAMA

• Dışlama kriterleri

-İngilizce olmayan

-insansız çalışmalar

-olgu sunum, özet

-10 hastadan az

KANIT TOPLAMA

• Değerlendirme sonuçları

-persistent urge to void_urinary urgency

-RCTs SMD ye göre değerlendirildi. (0.2, 0.5, 0.8)

KANIT SENTEZİ

• 299 çalışmanın 86 sı dahil edildi.

• 86 çalışmanın 29 u RCTs.

• 1990-2011, 1999 hasta

• Ortalama 22.14 hafta

• Jadad skoru na göre 29 çalışmanın 19 u yüksek kalite randomize kontrollü.

JADAD Skoru (Jadad et al 1996) 0-5 arasındaRandomizasyonRandomize mi?Randomizasyon yöntemi uygun yapılmış mı?Körleme Çalışmayı tamamlamayan tüm hastalar da rapor edilmiş mi?

KANIT SENTEZİ

• İCSİ de SMD etki düzeyi:

4 çalışmada (0.8)

CyA - PPS, sakral - pudendal nöromodülasyon, amitiptilin - plasebo, hiperbarik oksijen - normal hava

KANIT SENTEZİ

4 çalışmada (0.5)

BoNT/A (+) HD - HD, RTX - plasebo, BCG – plasebo

9 çalışmada (0.2)

BoNT/A (+) HD - HD, RTX - plasebo, HD (+) PPS - HD veya plasebo, BCG - plasebo, L-arginin - plasebo , lidokain (+) NaHCO3 - plasebo

• Ağrıda SMD etki düzeyi

6 çalışmada (0.8)

BoNT/A(+)HD - HD, CyA - PPS, PPS(+) heparin -heparin

hiperbarik 02 - normal hava, amitriptilin -placebo,

RTX - placebo

5 çalışmada (0.5)

RTX - placebo, BCG - placebo, BoNT/A periurethralinjections, L-arginine ve simetidin

11 çalışmada (0.2)

BoNT/A(+)HD - HD, RTX - placebo, BCG - (DMSO) dimethylsulfoxide, hydroxyzine (+)PPS - hydroxyzine,

SMD geniş fark düzeyi

-CyA; İCSİ, ağrı ve sık işeme hissi

-Amitriptilin; ağrı ve acil işeme hissi

-Hiperbarik 02; İCSİ ve ağrı

-PPS(+)heparin; ağrı ve sık işeme hissi

RCT olmayan çalışmalarda tedavi etkinliği

• 41 non-RCT (1991-2011 , 4855 hasta)

6 retrospektif – 35 prospektif

• 1418 hasta çalışmayı tamamladı

• 16 nRCT – NIDDK kriterleri

• 3 nRCT – ESSIC kriterleri

• Takip süresi: 4 – 464 hafta (ortalama 73.79 hafta)

RCT olmayan çalışmalarda tedavi etkinliği

• 8 çalışma – intravesikal botilinium A toksin enjeksiyonu

• 6 çalışma – oral PPS

• 2 çalışma – nöromodülasyon

• 3 çalışma – intravesikal GAG ve BCG uygulanması

1 çalışma dışındakiler 4 tedavi şeklinden en az 1’inin etkili olduğunu göstermişler.

RCT olmayan çalışmalarda tedavi etkinliği

• Van Ophoven ve Hertle’nin yaptığı çalışmalarda:

• 1 hafta ara ile 20 mg’dan 40 mg’a yükselterek 5 hafta boyunca günde 2 kez olmak üzere 40 mg oral duloksetin tedavisinin ICSI , ağrı, acil işeme hissi ve sık işeme hissi üzerine faydasının olduğu gösterilememiş

RCT olmayan çalışmalarda tedavi etkinliği

• 6 haftalık takiplerde amitriptilin tedavisi alan hastaların %25’inin yan etki nedeniyle tedaviyi bıraktığı görülmüş.

• CyA 2 çalışmada kullanılmış olup, küçük örneklem grubunda uzun dönemde terapötiketkisi görülmüş.

• Mesane enflamasyonunun var olup olmaması açısından incelemede çalışma sonuçları arasında fark görülememiş.

Tablo 2

Cerrahi tedavi

• 9 çalışma: (1995-2007 , 218 hasta)

5 retrospektif / 4 prospektif

• 1 çalışma: Hunner ülserlerinin neodymium-yttrium-aluminum-garnet lazer ablasyonu

• 4 çalışma – NIDDK kriterleri

• 92 ile 412 hafta arası takip(ortalama 219.1 hafta)

• Standardize edilmiş semptom sorgulaması sadece 2 çalışmada mevcut

• Ağrıda iyileşme: %2-100 hastada, ama çoğu çalışma standardize edilmemiş sorgulama sistemine sahip

Tablo 3

Multimodal tedavi

• 7 prospektif çalışma: (2002- 2010 , 292 hasta )

• 5 çalışma – NIDDK

• 4 çalışma – standardize edilmiş sorgu sistemi

• 3 çalışma – VAS görsel analog skala skoru

• Ağrıda iyileşme:7 çalışma

• İşeme sıklığında azalma:3 çalışma

Sadece 1 çalışmada yüksek yan etki oranı raporlanmış(%75.6, TAD ve siklooksijenaz inhibitör kombinasyonu - %10.8 tedaviye devam etmeme)

Tablo 4

Yan etkiler

• Oral amitriptilin : yüksek yan etki oranı(%79-88, plasebo:%21-72) (ağız kuruluğu, başdönmesi, GIS yan etkileri)

• Antibiyotik tedavisi: %80 , plasebo:%40 (bulantı, kusma, diarre, başağrısı, başdönmesi, döküntü)

• Oral PPS: %1-80

• İntravesikal kondroitin sülfat: %76.9 hastada en az 1 yan etki

Yan etkiler

• İntravesikal BCG:%50 hastada irritatifsemptomlar

• İntravesikal RTX: uygulama sırasında ağrı

• CyA – 30 hasta – kan basıncı↑ , serum kreatinini↑ - 6 aylık takipte %25 bırakma oranı(AUA guideline’ında 5ci sıra tedavi)

• PPS – 18 hasta – GIS yan etkiler, başağrısı, kırgınlık ve 1 hastada görülen gross hematüri –6 aylık takipte %12.5 bırakma oranı

Sonuçlar

• 29 RCT’nin 9’unda 4 sonuçla ilgili veri mevcut:

1) ICSI sorgulamasında değişme

2) Ağrı

3) Sıkışma

4) İşeme sıklığı

Sonuçlar

• Bu çalışmaların meta-analizi CyA tedavisi alanlarda(günde 2 kez 1.5mg/kg, 6 aylık tedavi) PPS tedavisi alanlara oranla yüksek etkinlik oranına sahip olduğunu göstermiş(ICSI , ağrı ve işeme sıklığı sonuçlarında)

Sonuçlar

• Amitriptilin:

1) Günde 1 kez 25 mg’dan 100 mg’a yükselen doz(4 aylık tedavi) plaseboya oranla ağrı ve sıkışma açısından anlamlı farkla etkili

2) Günde 1 kez 10 mg’dan 75 mg’a yükselen doz(12 haftalık tedavi) plaseboya oranla ICSI ve işeme sıklığı açısından anlamlı farkla etkili

Sonuçlar

• Van Ophoven ve ark. VS Foster ve ark.

↓ ↓NIDDK semptom kriterlerini Daha önce IC için

karşılayan hastalar tedavi almamışlar

Daha önce IC için medikal

tedavi almış hastalar

Sonuçlar

• Van Ophoven ve ark. VS Foster ve ark.

2 çalışma sonucunda yüksek doz ve uzun süre amitriptilin tedavisinin yüksek oranda yan etkilere rağmen semptomları iyileştirdiği görülmüş.

Sonuçlar

• İntravesikal RTX: (çelişkili 2 sonuç)

1) İntravesikal 0.001 μM RTX ağrı ve işeme sıklığında büyük etkisi olduğu gösterilmiş, ama 0.10 μM RTX’nın sıkışma hissinde etkili olduğu gösterilmiş

2) Payne ve ark. RTX ile yapılan tek yüksek kaliteli RCT’sinde IC tedavisinde RTX’ninplasebodan anlamlı olarak farklı olmadığı gösterilmiş

Sonuçlar

• İntravezikal BCG:

1 yüksek kaliteli RCT çalışma kısıtlı etkisi olduğunu göstermiş. Bu ve diğer çalışma sonuçlarına göre biz AUA guideline’nın önerdiği gibi BCG tedavisinin sadece araştırma nedenli tedavilerde kullanılması gerektiğini onaylıyoruz

Sonuçlar

• Hiçbir RCT 4 sonuç parametresinde birlikte yüksek etkinlik olan tedavi gösterememiştir

Sonuçlar

• RCT olmayan çalışmalarda tedaviyi bırakma oranları yüksek(en sık neden oral PPS tedavisi)

• Bu çalışmalar arasında en uzun takip(240 ay) ve yüksek sayıda hasta Hanno’nunçalışmasında mevcut - bu çalışmaya göre de oral PPS(100mg, 3x1) %50 oranında ağrı ve sıkışma hissinde pozitif yanıta neden olmuş.

Sonuçlar

• Günümüzde IC tedavisinde Botulinium A toksininin kullanımı artmıştır. Ama buna rağmen nörotoksin her zaman 3’cü düzey kanıt derecesi ile 2’ci sıra tedavi olarak kabul edilir.

• Bütün prospektif çalışmalar intradetrusorbotilinium A enjeksiyonunun ağrı ve sık işeme hissinde anlamlı azalmaya neden olduğunu göstermiştir ama maalesef ki sadece 3 çalışmada standardize edilmiş sorgulama sistemi mevcut.

Sonuçlar

• Trigon enjeksiyonu ekstra fayda sağlar mı?- Ramsey ve ark. enjeksiyon sahasını tanımlamamış- Kuo ve ark. trigon enjeksiyonunun ekstra

katkısının olmadığını göstermiş- Pinto ve ark. sadece trigon enjeksiyonunun

anlamlı derecede klinik iyileşmeye neden olduğunu göstermiş

- Giannantoni ve çalışanları trigondan lateral ve mesane arka duvarına yapılan enjeksiyonlarda pozitif sonuçlar elde etmişler.

Sonuçlar

• Cerrahi tedavi?

Refrakter PBS/IC tedavisinde en son seçenek olarak kullanılmalıdır

Varılan Sonuç

• RCT ve non-RCT’lerin meta-analizinde metodolojide, semptom seçilmesinde, tedavi ve takip süresinde büyük heterojenite olması nedeniyle fizyopatoloji net olarak ortaya konamamış ve bu nedenle kesin ve net PBS/IC tedavisinde yöntem seçilememiştir.

• Bu çalışma ileride yapılacak olan çalışmaların optimizasyonu için teşvik olarak görülmelidir.