1

Dr. Ömer Barış Yücel

2Giriş

Son dönem böbrek yetmezliğinde tedavide ilk seçenek renal transplantasyondur.

İmmunsuprese hastalarda kanser insidansı artar.

Nakilli hastalardaki RCC nin büyük bölümü nativ böbreklerdedir, sadece %10 u grafttadır.

RCC nin nakilli hastalardoaki insidansı %4.6’dır, bu da normal popülasyondan fazladır.

3Giriş

En sık deri kanserleri %40

Lenfoma %11

Kaposi sarkomu %0,5-4

Prostat kanseri %0,3-1,8

Renal kanserler %0,5-3,9

4Giriş

Nativ böbrekler için, en büyük çapı ≤ 7cm ve böbreğe sınırlı tümörler için parsiyel nefrektomi önerilebilir.

>7cm böbreğe sınırlı tümörlerde de, eğer cerrahi sınır negatifliği sağlanacaksa ve morbidite yaratmadan çıkartılabilecekse önerilebilir.

Nakil böbrekleri için bir öneri yoktur, çünkü günümüze kadarki bütün veriler küçük seriler yada vaka sunularıydı.

Bu yazının amacı çok merkezli bir çalışma ile nakilli böbreklerde gelişen RCC ile Fransız deneyimini sunmaktır.

5Materyal-Metod

Retrorespektif, 32 Fransız nakil merkezinin kurulumundan bu yana tedavi ettikleri RCCli hastaların datası ile

Nakil öncesi bütün donörler BT yada USG ile kontrol edilmişti ve hiçbir şüpheli lezyon yoktu.

Sadece Yeni gelişen tümör

Parsiyel nefrektomi yapılan

Fonksiyone böbrekler

Komplikasyonlar Clavien sınıflamasına göre değerlendirildi.

6Sonuçlar

Ocak 1988 – Nisan 2012

32 merkez

41806 böbrek nakli

79 allograft tümörü

43 nefron koruyucu cerrahi (%54.4)

7Sonuçlar

Transpantasyon yaşı 38 (14,8 -62,5)

Tanı anında ortalama yaş 50 (27,4 - 81,6)

Diyaliz başlangıcı-transplantasyon arası süre 46.9 ay (0,7-219,8)

Cinsiyet E/K 2,3 (30/13)

Ortalama donör yaşı 36,8 (17/69)

Nakil böbreğin tanı anındaki yaşı 47,5 (26.1- 72,6)

Transplantasyon-tümör tanısı arası zaman 142.6 ay (12,2-300)

8Sonuçlar

9Sonuçlar

Son Dönem Böbrek Yetmezliği Glomerulonefrit 22

Vasküler nefrit 7

Üropati 6

Hipertansiyon 3

Diyabetik nefropati 2

Akut enfeksiyon 1

Genetik 2

10Sonuçlar

Tüm hastalar asemptomatik, sistemik tarama sırasında, 31 USG, 10 BT, 1 MRG

Sadece 1 hasta fonksiyon testlerinde yükseklik nedeniyle tetkik edilirken tanı

Tanı ile cerrahi arası zaman 246,8 gün (10-2449)

11Histoloji

19 tümörün cerrahi öncesi biyopsisi var (%44,2) 2 hastada biyopsi - final patoloji sonucu farklıydı. (Biyopside benign)

15 berrak hücreli karsinom (%34,9)

25 papiler karsinom (%58,1)

1 tümörde iki karakteri de gösteriyordu. (papiler-berrak hücre)

2 onkositom saptandı. (%4,65)

12Histoloji

Ortalama tümör çapı 26mm (12-45)

Fuhrman Grade 1: 10 (%24,4)

Grade 2: 24 (%58,3)

Grade 3: 8 (%19,5)

TNM sınıflamasına göre: pT1a 39 (%95,1)

pT1b 1 (%2.4)

pT3a 1 (%2.4)

Tüm cerrahi sınırlar negatifti

13Renal Fonksiyon

Preop. Kreatinin 152,7 µmol/L (80-250) 1,73 mg/dl (0,9-2,82)

Postop 1. ay Kreatinin 167,4 µmol/L (73-289) 1,89mg/dl (0,83- 3,23)

Kreatinin de artış önemli derecede değil.

Diyalize başlanan hasta olmadı.

14Cerrahi Komplikasyonlar

9 hasta (%20,9) 3 Üriner fistül

2 tanesine revizyon cerrahisi Clavien 2 ve 2b

2 Üreteral striktür

1’i sütür nedeniyle, 1 i septik iskemi Clavien 3b

1 Lenfosel Clavien 1

1 Hematom Clavien1

1 Derin ven trombozu Clavien 2

1 Üriner enfeksiyon Clavien 2

15Sonuçlar

16Immunsupresyon

43 hastadan 6 sı kalsinörin inhibitörü alıyordu.(3 siklosporin, 3 takrolismus)

Tanı sonrası mTOR ile değiştirildi.

Değişiklik zamanı bilinmiyor.

Komplikasyonlarla bağ kurulmadı, ek komplikasyon bildirilmedi, (uzamış yara iyileşmesi gibi)

7 hastanın datası eksik.

17Immunsupresyon

18Uzun dönem sonuçlar

Ort. takip süresi. 35,2 ay (6-108,7)

41 hastanın uzun dönem komplikasyonu ve diyaliz ihtiyacı olmadı.

1 hastada kronik rejeksiyona bağlı non-fonksiyone böbrek ve diyaliz ihtiyacı gelişti.

Hastalığa bağlı survi %100,lokal yada uzak rekürens olmadan kür

1 hasta transplantasyondan 29,5 ay sonra mezenterik iskemiden öldü, böbreği çalışıyordu.

19Tartışma

Böbrek nakilli hastalarda RCC insidansı %0,19- %0,5 arasında

Bu oran, nakil yapılacak hastaların ve donörlerin yaşları günden güne arttığı için artacak

NSS, genel popülasyonda,onkolojik ve fonksiyonel açıdan başarılı. 15 yıllık survi %96,4

Literatürde nakilli böbrekler için veriler sınırlı

Literatürdeki kabul edilebilir cerrahi sonuçlu vaka sayısı 30 dan az

20Tartışma

Bu çalışmaya kadar çok merkezli bir yayın sunulmamış

Bu tümörlerin tanı ve tedavisi için konsensüs oluşmamış

Takipte USG ve BT taraması erken tanıyı mümkün kılmakta

21Tartışma

2 hastanın biyopsi sonuçları, final patoloji ile farklılık göstermekte.(%10.2)

Halverson küçük böbrek kitleleri için biyopside %96 sensivite ve %100 spesifiklik göstermiştir, bu seridekinden daha başarılı.

4cm’den küçük kitlelerin biyopsisinde sonuç %15.9-21 benign olarak sonuçlanır.

Perkütan biyopsilerin komplikasyonları minördür ve benign lezyon için yapılacak gereksiz bir cerrahiyi önler.

Nakilli böbreklerdeki kitleler için biyopsi yapılmalıdır.

22Tartışma

Benign patolojili, küçük renal tümörlerde ‘watchful waiting’ önerilebilir.

Radyolojik şüphede ikinci bir biyopsi yada cerrahi, yanlış negatiflikten kaçınmak için tartışılmalıdır.

Bu seride iki hastada onkositom saptanmıştır. Bu hastaların preop biyopsileri yoktu ve BT sonuçlarına göre cerrahi

kararı alındı.

Yazarlar, biyopsinin, gereksiz cerrahi kararını azaltacağını düşünüyor.

23Tartışma

Papiller karsinomalar (%58,1) RCC* (%34.9) den daha sık

Genel olarak papiller karsinomlar,multifokal olmaları nedeniyle transplantektomi endikasyonu olarak görülürler.

Bununla birlikte papiller karsinomalar, berrak hücreli kanserlere göre daha az agresif ve daha iyi prognozludurlar.

Méjean ve ark. (2003) çalışmasına göre koruyucu cerrahi için engel değil.

Bu çalışmada da uzun dönem onkolojik ve fonksiyonel sonuçlarda fark yok.

24Tartışma

Renal lenfoma gibi bazı tümörler, RCC ye benzeyebilir, lenfadenopati varlığında düşünülmelidir.

Literatürde insidansı çok düşük ( tüm tümörlerin %0,5)

Görüntülemeler atipik ise biyopsi önerilir.

25Tartışma

Cerrahi sonrası tüm sınırlar negatifti.

Cerrahi sınır kalınlığı önemli değil

Sadece pozitif sınır negatifliği prognostik faktör Bu mümkün olduğunca nefron korumaya olanak sağlar

Lokal nüks olsa bile tekrar nefron koruyucu cerrahinin uygulanabilir olduğu gösterilmiş.

26Tartışma

< 4cm tümörlerde NSS uygun tedavidir >4cm tümörler için de endikasyonu genişletilmeli

Becker ve ark. 15 yıllık spesifik sağ kalımın %100 olduğunu göstermiş

Kaouk ve ark. böbrek nakilli hastalarda NSS’nin uygulanabilir olduğunu göstermiş

27Tartışma

NSS ye alternatif fokal tedaviler kriyoablasyon(CA) ve radiofrekans(RF) ablasyondur.

Hui ve ark. RF ve NSS’yi kıyaslayan metaanalizde onkolojik sonuçlarda fark olmadığını göstermişler

Kriyoablasyonda, 46 aylık takipte, mükemmel renal fonksiyon + %100 kansersiz sağ kalım gösterilmiş

Bir metaanalizde ise lokal rekürrensin RF de(%11,7), CA’dan (%4,6) sık olduğu gösterilmiş

Nakilli hastalarda çok az vaka sunulmuş

28Tartışma

AUA: Cerrahi komplikasyonlar, Açık parsiyel (%6,3) , CA (4,9) ve RF(%6) için benzer

Laparoskopik parsiyel için yüksek (%9)

Ablatif tedaviler NSS sonrası rekürensler için kullanılabilir.

Düşük morbiditeleri, iyi fonksiyonel ve onkolojik sonuçları ile bu tedaviler, tek böbrekli hastalar gibi nakilli hastalar için de çekici

29Tartışma

Böbrek greft tümörleri genel popülasyondakilere göre daha az agresif

Tanı-tedavi arasındaki ortalama zaman 8.2 aydı. (0,3-81,6)

Bu uzun bekleme süresi; Bu tümörlerin tedavisi için kılavuz yok

Boyutları küçük

Büyüme hızları düşük

İzleme olanak sunan bir periyod var

30Tartışma

Bazı ekipler tedavi öncesi ,kitleleri izlemeyi seçti, Ancak immunsuprese hastalarda sonucu tahmin etmek zor

81,6 ay sonra tedavi edilen hastanın lokal yada uzak rekürensi olmadığı gibi cerrahi evresi de pT1 di.

Papiler (daha az agresif) ve düşük dereceli tümörler daha sık

Tedavi öncesi izlem seçilebilir.

31Tartışma

Tedavi sonrası takip için öneri bulunmamakta.

Postop 3–6. ayda BT yada MR ile batın ve akciğer taraması, En az 3. yıla kadar 6 ayda bir,

Orta-yüksek riskli hastalarda da 5. yıla kadar yıllık USG-BT ya da MR ile,

görüntüleme öneriliyor

32Tartışma

İmmunsupresyon rejimlerinin tanıdan önceki hali ve tanı sonrası değişiklikleri çok heterojen, tümörlerle ilişikisini göstermek olanaksız

Parsiyel nefrektomi yada minimal invaziv tedavi sonrası immunsuprese tedavi hastaların %83’ünde aynen devam etti

Literatürde immunsupresyon modifikasyonu için bir öneri yok

mTOR inhibitörlerinin antitumoral özellikleri en ilginç hedefe yönelik tedavi olarak duruyor.

Tedavisi mTOR inhibitörlerine çevrilen 6 hastanın hiçbirinde komplikasyon gelişmedi ve hastalıksız sağkalım %100dü.

33Tartışma

Çalışmanın kısıtlamaları; Retrorespektif olması

Eski kayıtlara ulaşma zorluğu

En büyük seri olmasına rağmen hasta azlığı

Greft tümörlerinin nadir görülmesi, prospektif büyük çalışmaları zorlaştırır.

Eksik olan data, klemp tipi, sıcak iskemi ve cerrahi tekniktir ancak yazarlar bunların sonuçları etkilemediğini düşünüyor.

34Tartışma

Bu rapor edilmiş en büyük seri.

Nefron koruyucu cerrahi, transplante böbrekteki küçük tümörlerde, iyi fonksiyonel ve onkolojik sonuçları ve hastayı diyalizden koruması ile güvenli ve uygun tedavidir.

Perkütan biyopsiler, benign lezyonların gereksiz cerrahiye gitmesini önlemede faydalıdır.

Noninvaziv terapiler alternatif olarak düşünülmeli, gelecekte ilgi bu yöne kayacaktır.

35Değerlendirme

US Preventive Services Task Force 

Level I: En az bir düzgün planlanmış  Randomize Kontrolü Çalışma  Çalışma verisi 

Level I‐1: Düzgün planlanmış ancak randomize olmayan kontrolüçalışma verisi 

Level I‐2: Düzgün yapılmış, mümkünse birden çok merkez veya araştırmacı tarafından yapılmış vaka ‐kontrol veya kohort araştırma .

Level I‐3: Müdahalesi olan veya olmayan çok sayıda zaman serisi  serisi verisi (Beklenmeyen verilerin tekrarı değerli) 

Level II: Uzman görüşü, klinik deneyi, uzman paneleri, tanımlayıcı araştırmalar 

The UK National Health Service 

Level A: Randomize Kontrolü Çalışmalardan elde edilen utarlı veriler,kohort çalışmalar,farklı toplumlarda tekrar edilebilir

Level B: Retrospektif kohortlardan tekrarlayan veriler, Kohort, Ekolojik çalışmalar, vaka ‐kontrol, çalışmalar

Level C: Vaka serileri

Level D: Uzman görüş

36Değerlendirme

37Değerlendirme

Bu makale ,American Journal of Transplantation dergisinde 2014 yılında yayınlanmıştır.

En büyük vaka serisi olması ile önemlidir.

Böbrek nakilli hastalarda greftlerde gelişen tümörlerin tedavisine yönelik bir makale

38Değerlendirme

Çalışma planlarken doğru soruyu sorma

‘P’ Patient/Problem – Hasta/Sorun

‘I’ Intervention – Müdahale,ne planlanıyor?

‘C’ Comparison – Karşılaştırma,alternatif ne?

‘O’ Outcome – Çıktı: Sonuçta neyi amaçlıyorsunuz?

39Değerlendirme

İdeal tedaviyi araştırmak için çalışma Randomize plasebo kontrollü

Çok merkezli

Doğru metodoloji kullanan

Birden fazla çalışma

Meta-analizlerin sonucu kullanılmalı

40Değerlendirme

Cerrahi tedavilerde Öğrenme eğrisinin hesaplanması

Cerrahi tecrübe farklılıkları

Cerrahi tekniğin zorluğu

Tedaviye niyet edilen bütün hasta grubunun değerlendirilmesi

Körleme (Hasta, cerrah/doktor, sonuçları değerlendirenler)

41Değerlendirme

Bu sonuçların benim hastama faydası olacak mı?

Hasta grubu benim hastalarıma benzer mi?

Dahil ve hariç etme kriterleri

Çalışma hasta için önemli kriterleri içermekte mi?

42Değerlendirme

Hangi hastaların seçildiği belirtilmemiş

Kontrol grubu yok (izlem?)

Uzun dönem fonksiyonel sonuçlar verilmemiş.

Tümör boyutu, yeri belirtilmemiş.

Hasta popülasyonu düşük

Bu haliyle nefron koruyucu cerrahinin, greftlerde uygulanabilir olduğunu gösterir ancak ideal tedavi olduğu konusunda çok değerli değil.