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Tema Central - Redesenhando o Hospital: Centrado no Paciente
Mesa RedondaConstruindo Equipes Focadas nas Necessidades do Paciente e nos Resultados
Construindo Equipes Multidisciplinares para Gerenciamento de Pacientes de Longa Permanência
Ary Ribeiro, MD; PhDSuperintendente
HCor14.03.2017
Agenda
O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor – dimensionando o problema
O que estamos fazendo no HCor
Buscando melhorias – Programa Idoso Bem Cuidado HCor
Agenda
O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor –dimensionando o problema
O que estamos fazendo no HCor
Buscando melhorias – Programa Idoso Bem Cuidado HCor
80
410
27
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<15 anos 15 a 29 anos 30 a 44 anos 45 a 59 anos 60 a 74 anos 75 a 89 anos >=90 anos
N. S
aíd
as
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Distribuição anual das saídas hospitalares com permanência maior que 30 dias segundo a faixa etária –2002 a 2016. (Obs: Rótulo de valor só do último ano)
Os pacientes de LP no HCor são preponderantemente pediátricos (<15 anos) ou idosos (>60 anos), com crescimento expressivo na faixa acima de 75 anos
DISTRIBUIÇÃO ANUAL DAS SAÍDAS HOSPITALARES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS - 2002 A 2016
NOS ÚLTIMOS 15 ANOS O NÚMERO ABSOLUTO DE SAIDAS DE PACIENTES DE LONGA PERMANÊNCIA (LP) CRESCEU A UMA TAXA MÉDIA ANUAL DE 6% (E ESTÁ ESTABILIZADO EM 3% DAS SAIDASTOTAIS)
MÉDIA DE PERMANÊNCIA (DIAS) ANUAL DAS SAÍDASHOSPITALARES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS – 2002 A 2016
NOS ÚLTIMOS 15 ANOS O TEMPO MÉDIO DE PERMANÊNCIA EM DIAS, DOS PACIENTES LP, CRESCEU A UMA TAXA MÉDIA ANUALDE 2%
148 150164
191
222 225240
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256 254264
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N. s
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51 50
62 62
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60 61 59
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Dia
s
DISTRIBUIÇÃO ANUAL DE SAÍDAS HOSPITALARES DE PACIENTES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIASSEGUNDO A PORTA DE ENTRADA - O PS É A PRINCIPAL PORTA DE ENTRADA, E DE FORMA CRESCENTE A PARTIR DE 2007.DE 2002 A 2016 A TAXA MÉDIA DE CRESCIMENTO ANUAL DAS ENTRADAS VIA PS FOI DE 11%.
TAXA ANUAL DE SAÍDAS HOSPITALARES (%) COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS , TENDO O PS COMOPORTA - 2002 A 2016. NOS ÚLTIMOS 15 ANOS OBSERVAMOSAUMENTO PROGRESSIVO DO PS COMO PORTA DE ENTRADA DOS PACIENTES DE LP A UMA TAXA MÉDIA DE CRESCIMENTOANUAL DE 4%
6655
74
104 109 116
135127
161170
185 188
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95 9584 79
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N. s
aíd
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PS Eletiva
45
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Porc
enta
gem
Tx origem PS (%) Linear (Tx origem PS (%))
TAXA ANUAL DE SAÍDAS HOSPITALARES (%) COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS SEGUNDO PASSAGEMEM UTI - 2002 A 2016. OS PACIENTES DE LP SÃO DE COMPLEXIDADE ASSISTENCIAL MAIOR. A GRANDE MAIORIA TEM PASSAGEM PELA UTI DURANTE O PERÍODO DE INTERNAÇÃO
TAXA DE DIAGNÓSTICOS SECUNDÁRIOS (%) ANUAL DAS SAÍDAS HOSPITALARES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS - 2002 A 2016. OS PACIENTES DE LP, COMO PREVISTO E DE ACORDO COM A LITERATURA, TEM CO-MORBIDADES.
96 98 9692 93 92 89 89 86
89 8985 85 84
79
0,0
20,0
40,0
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Porc
enta
gem
Tx passagem UTI (%) Linear (Tx passagem UTI (%))
59
6975
68 6873
84
71
0,0
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20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
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2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Porc
enta
gem
Tx Dx Secundários (%) Linear (Tx Dx Secundários (%))
TAXA DE RE-INTERNAÇÃO EM ATÉ 30 DIAS (%) ANUAL DAS SAÍDASHOSPITALARES COM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS - 2002 A 2016A TAXA DE RE-INTERNAÇÃO EM ATÉ 30 DIAS NOS PACIENTES DE LP TEM REDUZIDO, MAIS MARCADAMENTE A PARTIR DE 2014, MAS AINDA É ELEVADA, COMPARADA COM O ÍNDICE GERAL DO HCOR(8,2%)
TAXA DE MORTALIDADE ANUAL (%) DAS SAÍDAS HOSPITALARESCOM PERMANÊNCIA MAIOR QUE 30 DIAS - 2002 A 2016OS PACIENTES DE LP DO HCOR TEM PERFIL DE GRAVIDADE, CARACTERIZADO POR TAXA DE MORTALIDADE HOSPITALAR ELEVADA. O ÍNDICE DE MORTALIDADE GLOBAL NO HCOR É DE 2,4%
2729
27 28 27
23 24
21
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2830
27
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0,0
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Porc
enta
gem
Tx mortalidade (%) Linear (Tx mortalidade (%))
2729
27 28 27
23 24
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2726
2830
15
1916
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
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Porc
enta
gem
Tx Re-Int 30 dias (%) Linear (Tx Re-Int 30 dias (%))
O “perfil” do paciente de LP (internação > 30 dias) no HCor, analisado com base em indicadores gerenciais, demográficos e epidemiológicos, de 2002 a 2016
Crescem em número absoluto e em dias de permanência. Estáveis em representatividade na taxa de saídas hospitalares.
Tem o PS como principal porta de entrada,
São representados preponderantemente por pacientes pediátricos e idosos. Crescimento maior na população idosa (e acima de 75 anos),
Tem complexidade assistencial maior com altas taxas de utilização de UTI e mortalidade elevada,
Tem taxa de reinternação elevada,
Alta prevalência de co-morbidades,
Maior representatividade de diagnósticos principais de condições cardiopulmonares e cerebrovasculares.
Agenda
O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor – dimensionando o problema
O que estamos fazendo no HCor
Buscando melhorias – Programa Idoso Bem Cuidado HCor
A gestão é feita pelo Grupo de Longa Permanência, um time multidisciplinar, criado em 2012 e reformulado no segundo quadrimestre de 2016 com a inclusão de uma enfermeiracom função de Gerenciamento de Leitos, com o foco nas ações de desospitalização. O Grupo é coordenado pelo Gerente Médico.
Desospitalização segura de pacientes com
internação superior à 21 dias (Obs-mudança
em 2016 de 30 para 21 dias!).
Reuniões semanais
Enf. do Gerenciamento de Leitos atua pró-
ativamente - interfaces com Equipes Médicas /
Time Multidisciplinar, Médicos Auditores /
Operadoras de Planos de Saúde, Empresas de
Home Care e Hospitais de Transição e
Pacientes / Familiares.
Composição do Grupo
Área Médica: Gerente Médico (Coordenador) e Coordenador Medico dos Hospitalistas;
Área Assistencial: Gerente de Enfermagem das Unidades de Internação, Enf Coordenadora da EMTN; Psicóloga; Fisioterapeuta;
Área Administrativa: Gerente da Internação; Enf do Gerenciamento de Leitos (Lider Operacional);
Áreas de Apoio: Ass Social e Representantes do SCIH e Comercial
ANÁLISE CRITICA DO PROCESSO EM 2016 -BARREIRAS IDENTIFICADAS
• Contratuais
• Processos internos de interlocução multidisciplinar e de interface com operadoras e home care com fragmentação e ineficiências.
• Demora na análise e liberação pela operadora
• Divergências nas solicitações• Elegibilidade (Home Care / Hospital de Retaguarda)
• Indicação (Home Care / Cuidador)
• Formulário de solicitação Ass. Domiciliar/Hospital de Baixa complexidade
• Expectativas das equipes medicas e familiares• Internação domiciliar vs responsabilidade familiar
•Desconhecimento da RDC 11/2006 e da Tabela de Avaliação para o Planejamento de Atenção Domiciliar – NEAD
ACÕES IMPLEMENTADAS
• Melhoria na interlocução com as operadoras (redução de prazos nos processos)
• Follow up ativo - contato telefônico com as operadoras 24horas após o envio da solicitação;
• Enf de Gerenciamento de Leitos como educadora• Casos com solicitação de Assistência Domiciliar: visita a pacientes /
familiares - esclarecimentos de dúvidas, orientação quanto ao papel da família /cuidador sobre Assistência Domiciliar/Internação Domiciliar/Hospital de baixa complexidade /Transição.
• Corpo Clinico e Equipe de Enfermagem: maior interação do dia a dia. Apresentação da Tabela de Avaliação para o Atendimento Domiciliar – NEAD e Suporte a equipe médica observando critérios de elegibilidade com base na RDC 11/2006
•Novo formulário para Solicitação de Assistência Domiciliar/ Hospital de transição com base na RDC 11/2006 e Tabela de Avaliação para Planejamento de Assistência Domiciliar – NEAD 11/2016 (IMPORTANTE – REDUZIU INDICE DE JUDICIALIZAÇÃO)
•Ampliação do Grupo de Longa Permanência (multidisciplinar e apoio).
Em torno de 77% das solicitações foram para pacientes idosos (>60 anos), sendo 65% para pacientes acima de 70 anos.A taxa de sucesso para desospitalização de casos de LP no HCor em 2016 foi elevada. A modalidade preponderante foi Home Care. Alguns poucos casos foram transferido para instituições de apoio.
2016
Solicitações de Desospitalização 370
-Alta c/ Home Care 329 88,9 %
-Transferência p/ Hospital de Retaguarda 2 0,5 %
-Solicitações canceladas (piora clínica) 22 5,9 %
-Solicitações negadas (cobertura) 4 1,1 %
-Óbitos antes do termino do processo 6 1,6 %
-Solicitações em avaliação (31/12/2016) 7 1,9 %
Agenda
O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor – dimensionando o problema
O que estamos fazendo no HCor
Busca de melhorias – Programa Idoso Bem Cuidado HCor
Projeto Idoso
Bem Cuidado
Hospital do
Coração (HCor)
Agência Nacional
de Saúde (ANS)
1. Rastreio
4. Seguimento
3. Intervenções Multidisciplinares
2. Avaliação Multimensional
Identificar idosos frágeis que se beneficiam do modelo
Identificar problemas, estratificar os riscos, definir prioridades e estabelecer metas
Reduzir complicações, preservar a funcionalidade, evitar internação prolongada e reinternação
Monitorar as intervenções, redefinir metas, obter dados administrativos
• Idoso Bem Cuidado - internação hospitalar
► Finalizado piloto. Em expansão; estará implementado em todas as unidades até abril/17.
• Centro Integrado de Atenção ao Idoso -atendimento ambulatorial► Início das atividades previsto para segundo semestre/17.
Programa Idoso Bem Cuidado HCor
• Desenvolver um modelo de atenção ao idoso centrado no indivíduo através de um programa multidisciplinar coordenado por um gestor de casos• Implementar ações educativas para profissionais sem formação específica no atendimento do idoso• Gerar bases de dados para monitorar a qualidade do atendimento e a incidência de desfechos adversos• Desenvolver junto às operadoras parcerias de custeio em modelos sustentáveis de remuneração
Escala FRAIL aplicada a todos os idosos (≥ 60 anos) na admissão
MARCHA
No último mês, você conseguiu andar um quarteirão sem dificuldade? SIM NÃO
FORÇA
No último mês, você conseguiu subir um lance de escada sem dificuldade? SIM NÃO
FADIGA
No último mês, você sentiu-se cansado na maior parte do tempo? NÃO SIM
PERDA PONDERAL
No último ano, você perdeu peso? Quanto? (considerar 3kg ou mais) NÃO SIM
MULTIMORBIDADE
Presença de três ou mais diagnósticos médicos (entre os 11 listados) NÃO SIM
Adaptado de Morley JE et al. J Nutr Health Aging. 2012 Jul;16(7):601-8
Total: (0) Robusto (1-2) Pré-Frágil (3-5) Frágil
1. Rastreio
Identificar idosos frágeis que se beneficiam do modelo
A Avaliação Multidimensional observa: Recomendações da ANS; Desfechos do “standard set” ICHOM (InternationalConsortium for Health Outcomes Measurement) e a experiência do grupo HCor.Detecção das vulnerabilidades
Cognição 10-point Cognitive Screener (10-CS)
Delirium Short CAM
Sintomas Depressivos Escala de Depressão Geriátrica (GDS-15)
Estado Nutricional Mini-Avaliação Nutricional (MAN)
AVDs Escala de Barthel
Mobilidade Short Physical Perfomance Battery (SPPB)
Força Dinamômetro Hidráulico de Preensão Palmar
Massa Muscular Bioimpedância InBody S10
Risco de Quedas Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool
Ulcera de Pressão Braden Scale
Disfagia Orofaríngea MetroHealth Dysphagia Screen
Suporte Social UCLA Loneliness Scale
EnfermagemCoordenação da equipe e execução de protocolos institucionais: quedas, úlcera de pressão e delirium
FisioterapiaReabilitação: Avaliação complementar e ações para preservar a mobilidade
FarmáciaSegurança do paciente: correção de dose por função renal, carga anticolinérgica, interação medicamentosa
NutriçãoCasos com rastreio positivo: avaliação complementar, antropometria, bioimpedância e suplementos
FonoCasos com rastreio positivo para disfagia: avaliação, adaptação de dieta e acompanhamento
PsicologiaCasos com rastreio positivo: avaliação complementar para depressão e comprometimento cognitivo
Serv. SocialCasos com rastreio positivo: mapeamento da rede de suporte, vulnerabilidade financeira, isolamento, abuso
Equipe Multidisciplinar - Linhas de cuidado –ações direcionadas de acordo com a detecçãodas vulnerabilidades para melhor desfecho nainternação
O QUE MEDIMOS DURANTE A INTERNAÇÃOHOSPITALAR.
REDUZINDO A OCORRENCIA DESTES DEFECHOS, IMPACTAREMOS POSITIVAMENTE O TEMPO MEDIODE INTERNAÇÃO, PROMOVENDO DESOSPITÁLIZAÇÃOMAIS PRECOCE
Desfechos Intra-Hospitalares Monitorados:
- Declínio funcional (AVDs e marcha na entrada vs saída)
- Queda
- Delirium
- Contenção física no leito
- Necessidade de UTI
- Passagem de sonda nasoenteral ou gastrostomia
- Reação adversa a medicamentos
- Tempo de internação
- Destino no momento da alta
- Óbito
CUIDADO AMBULATORIAL – CENTRO INTEGRADO DE ATENÇÃO AO IDOSO. DESFECHOS CLINICOS “STANDARD SET” ICHOM
A POSSIBILIDADE DE CONTINUIDADE DO CUIDADO COM SUPORTE MULTIDISCIPLINAR FACILITA A DESOSPITALIZAÇÃO E REDUZ OS INDICES DE REINTERNAÇÃO
Seguimento telefônico: 30 dias e 12 meses (mesmo para casos não aderentes ao Centro Integrado)
Estrutura- Salas de atendimento multidisciplinar
- Centro de reabilitação
Localização:- Uma quadra da Unidade Paraíso
Financiamento:- Parceria com operadoras para gestão de casos
complexos (idosos frágeis com multimorbidades e reinternações frequentes)
PILOTO TRANSVERSAL 04/11/16 – 158 PACIENTES NA UNIDADE DE INTERNAÇÃO.
97 IDOSOS (61%), A MAIORIA (64%) POR CONDIÇÃO PRINCIPAL DE DIAGNOSTICO CARDIOVASCULAR
Escala de Fragilidade (Frail)◦ Robustos 16/97 (16,5%)
◦ Pré Frágeis 39/97 (40,2%)
◦ Frágeis 42/97 (43,3%)
Fragilidade por faixa etária
PILOTO LONGITUDINAL 13/02 A 07/03/17 – 175 PACIENTES ADMITIDOS NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO
60-69 anos 5/25 20,0%
70-79 anos 7/24 24,7%
80 ou mais 30/48 62,5%
Escala de Fragilidade (Frail)
◦ Pré Frágeis (com critérios de inclusão) 13/175 (7,4%)
◦ Frágeis 110/175 (62,9%)
Média Estimada:
- 7,3 inclusões por dia útil
- 160 inclusões por mês
Concluindo...
O perfil do paciente de longa Permanência (LP) no HCor – dimensionando o problema
O que estamos fazendo no HCor
Buscando melhorias – Programa Idoso Bem Cuidado HCor