condiciones hta en pacientes especiales
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Pacientes con condiciones especiales de Hipertensión
Raúl Guevara Builes
PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVAS
EPIDEMIOLOGÍA• Menos del 1% de los pacientes hipertensos
• Mal control
• Descontinuar el tratamiento– Aumentos de tono simpático
• Medicamentos: – Estimulantes: cocaína, anfetaminas– AINES, IMAO, AOC– Esteroides, ciclosporina
CLÍNICA
•Síntomas:▫Cefalea, alteración de conciencia▫Disnea, dolor torácico▫Epistaxis, edemas▫Fatiga, debilidad
•Signos:▫Ojo: papiledema, exudado, hemorragia
DIAGNÓSTICO
•Clínico▫PA: miembros superiores y uno inferior▫Fondo de ojo▫S3, soplos abdominales▫Pulsos periféricos▫Pulso venoso yugular
DIAGNÓSTICO
• Laboratotio:–ECG–HLG, sedimentación–Na+, K+–Función renal–Uroanálisis
• Radiografía de tórax• TC de cráneo• Tóxicos en orina
PACIENTE CON HTA severa
•PA: >180/110•Síntomas mínimos•No daño de órgano blanco
•Tratamiento: ambulatorio▫Medicamentos orales de acción prolongada▫Bajar PA en días, 72h
URGENCIA HIPERTENSIVA
•PA: >180/110 mmHg•Paciente con síntomas leves: disnea,
cefalea•HTA severa sin daño de órgano
▫↑ Creatinina
•Tratamiento: ambulatorio▫Bajar PA en 24-72h: bajar 20-25% PA en 1 h▫Medicamentos de inicio de acción rápida
PACIENTE CON URGENCIA HIPERTENSIVAMedicamento Inicio de
acción/Duración• Labetalol 200-400 mg 20-120 min/8-12h• Clonidina 0.1-0.2 mg 30-60 min/6-12h• Captopril 12.5-25 mg 15-60 min/6h
• Amlodipino 5-10 mg 30-50 min• Prazosina 1-2 mg 2-4 h
–No nifedipina
PACINETE CON EMERGENCIA HIPERTENSIVA• PA: >220/140 mmHg• Disfunción de órgano
• Causas: – IAM, ICC aguda– Disección aórtica: PAS <120 mmHg en 20 min– TEC, ECV hemorrágico, HSA: Bajar 20-25% PA <2h– Eclampsia– Catecolaminas: abstinencia bloqueadores βeta,
clonidina; cocaína, feocromocitoma–Hemorragia
DAÑO DE ÓRGANO
•ECV, Hemorragia cerebral•IAM, HVI•ERC
•Encefalopatía hipertensiva: hiperperfusión▫Edema cerebral▫Microinfartos▫Hemorragias petequiales
TRATAMIENTO
•Con medicamentos i.v.•UCI
•Reducir PA de 15-25% en <1h… 6h… 24h▫Aumentos mayores están relacionados con
isquemia cerebral
TRATAMIENTO. VasodilatadoresMedicamento Dosis Acción/
DuraciónEfectos adversos
Indicaciones
Nitroprusiato de Na+
0.25-10 .00 ug/kg/min
Inmediato/2-3 min
MetaHb, tiocianato
TEC, ECV, HSADisección aórtica, edema pulmón
Nicardipina 5-15 mg/h i.v.
1-5min/15-30min
↑FC, PIC
Nitroglicerina Infusión de 0.2ug/kg/min
1-5min/5min ↑PIC SCA
Verapamilo 5-10mg i.v. en infusión3-5mg/h
1-5min/30-60min
↓FC, bloqueo AV
Fenoldopam 0.1-0.3mg/kg/min
5min/30min Cefalea, vasodilatación renal
TRATAMIENTO. Bloqueadores SNAMedicamento
Dosis Inicio/Duración
Efectos adversos
Indicaciones
Labetalol 10-80mg bolo c/10min, infusión 2mg/min
2-5min/2-4h Bloqueo AV Disección aórtica
Esmolol 500 ug/kg bolo c/ 5minInfusión 25-100ug/kg/min
1-5min/15-30min
Bloqueo AV, enfermedad respiratoria
Disección aórtica
Fentolamina 5-15mg bolo 1-2min/10-30min
↑FC Exceso catecolaminas
TRATAMIENTO
•Crisis adrenal:▫Feocromocitoma: fentolamina +
bloqueador beta▫Sínd. Abstinencia a clonidina: clonidina
•Preeclampsia:▫Metil-Dopa▫Hidralazina, Nifedipino, Labetalol▫Sulfato de Mg++
TRATAMIENTO
•Edema pulmonar agudo:▫Nitroglicerina▫Nitroprusiato de Na+▫Diurético
•IAM: ▫Nitroglicerina + Bloqueador Beta + IECA
Evitar Nitroprusiato de Na+
TRATAMIENTO
•Disección aórtica:▫Nitroprusiato de Na+▫Bloqueador βeta
Tratamiento agresivo
•Disección aórtica
•Preeclampsia
•Niños
Embarazada con Síndrome hipertensivo asociado al embarazo.SHAE
Generalidades
•Evitable•Complicación del 6-8% de los embarazos•Colombia: 11 millones de mujeres en edad
reproductiva ▫1,2 millones gestaciones/año 72-96 mil
casos•Causa de mortalidad materna: tanto en
▫Países desarrollados: 4-5/100.000 ▫Países en desarrollo: 6-100/100.000
Teorías-hipótesis
Etiología:
• Reacción inmune materna contra trofoblasto• ROS Disminuyen ON• Arterias espirales sufren vasoconstricción• Acúmulo de plaquetas ↑5-HT(S1) Prostaciclina que induce liberación de AT-II
Factores de riesgo
• Nuliparidad, gestación múltiple• >IMC, ERC, SAF, HTA crónica
Clínica
•PA: >140/90mmHg•Proteinuria >0.3gr/24h (30mg/dL, +)
•Cefalea, visión borrosa•Dolor abdominal•Edema
•Trombocitopenia, ↑ALT/AST, hiperuricemia
Severidad
•PA >160/110mmHg (140-159/90-105mmHg)
•Proteinuria >5gr/24h (+++)•Oliguria <500cc/24h (<30cc/h)•Síntomas intensos, convulsiones•Edema pulmonar, cianosis•Plaquetas <100.000 Sínd HELLP•Creatinina >1.2mg/dL•RCIU, sufrimiento fetal
¿Qué tiene la paciente?
•HTA crónica: antes de semana 20, no resuelve en el posparto, semana 12▫Sospecha DM, nefropatía▫BUN/creatinina
▫Tratamiento: Metildopa: 500-1000mg/d v.o. en 3-4 tomas
¿Qué tiene la paciente?
•HTA gestacional: después de semana 20, desaparece antes de 12ª semana
▫Sin proteinuria
Preeclampsia-Eclampsia
•Generalmente, luego de semana 20.
▫PA: >140/90mmHg▫Proteinuria >0.3gr/24h (30mg/dL, +)
•Puede superponerse a HTA crónica: peor pronóstico
Manifestaciones sistémicas
SNC:
• Hemorragias, edema, barotrauma• Lesión occipital Visual
Cardiovascular:
• Baja Pº oncótica, aumenta Pº hidrostática
Hepático:
• Hemorragia subcapsular Dolor• Necrosis focal, periportal ↑ enzimas
Manifestaciones sistémicas
Renal:
• Daño endotelio… IRA• Proteinuria
Hematológico:
• Daño endotelio Consumo plaquetas• Lesión vascular microangiopática Hemólisis• Hemoconcentración Anemia• S.HELLP, desprendimiento placenta CID
Tratamiento
•LEV con precaución: 100cc/h
•Antihipertensivos▫Hidralazina▫Labetalol
▫Nitroprusiato de Na+, nitroglicerina
•Anticonvulsivante
TratamientoMedicamento
Dosis Inicio/Duración
Efectos adversos
Comentario
Labetalol Bolo 20-40mg iv/10-15min… 80mg. Inf 2mg/min
2-5min/2-4h ↓FC, cefaleaRN: ↓FC, PA, Tº, Glu
Bloqueo AV
Hidralazina Bolo de 10-20 mg IM, 5-10mg/20min
10min/4-6h Cefalea, ↑FCEn RN reacción como lupus, ↓Plaquetas
No tan buenos resultados materno fetales
Nitroprusiato de Na+
0.25-10 .00 ug/kg/min
Inmediato/2-3 min
MetaHb, tiocianato
No más de 6h.En edema pulmonar
Nitroglicerina Infusión de 0.2-0.5ug/kg/min
1-5min/5min ↑PIC SCA. Previene HTA por IOT
Tratamiento
•Sulfato de Mg++:▫4-6gr en 10-15 min, continuar con 1-2gr/h▫Recurrencias (10%): 2-4gg en 3-5min▫Dar hasta 48h posparto▫Profiláctico: bolo 1-2gr, sigue con
1gr/h Baja morbimortalidad
•Terminación de la gestación
Hipertensión sistólica aislada
•PA: >160/<90mmHg
•Por falta de reducción de distensibilidad aórtica▫Tejido fibroso, calcificado▫Bajo ON
•Factores de riesgo:▫DM, Dislipidemia, tabaquismo, alcohol▫HVI, FA
Hipertensión sistólica aislada
•Complicaciones▫Cardiopatías▫ECV, asintomáticos, deterioro cognitivo
•Tratamiento:▫Diuréticos… BCC▫Bloqueadores βeta… IECA/ARA
MUCHAS GRACIAS