CONTRATO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE

PLANES COMPLEMENTARIOS, VOLUNTARIOS Y DE MEDICINA PREPAGADA

CONDICIONES GENERALES

El presente Contrato es suscrito entre, de una parte, ADMINISTRADORA DE RIESGOS DE SALUD HUMANO S.A. (ARS HUMANO), sociedad comercial organizada y existente de conformidad con las leyes de la República Dominicana, debidamente habilitada por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, quien en lo adelante y para fines del presente Contrato se denominará ARS HUMANO y, por la otra parte, EL CONTRATANTE, cuyas generales figuran al pie del presente documento y en las Condiciones Particulares y que en lo adelante y para los fines del presente contrato se denominará EL CONTRATANTE; ambas partes representadas por las personas físicas que firman al final de las presentes Condiciones Generales, declaran poseer las facultades y poderes necesarios para la suscripción del presente Contrato y sus Anexos y conocer y entender el contenido y alcance de lo aquí pactado.

CAPITULO I ASPECTOS GENERALES

ARTÍCULO 1.- DEFINICIONES. Para todos los fines y consecuencias del presente Contrato, los siguientes términos significarán lo expresado a continuación:

1.1. Accidente: Es cualquier suceso repentino, eventual e imprevisto no provocado deliberadamente sino por una o varias causa(s) externa(s) al AFILIADO, que le ocasionan una lesión o enfermedad en el curso de la vigencia del presente Contrato.

1.2. Accidente de Trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga durante la jornada de trabajo, esto es: durante el tiempo que el trabajador no pueda utilizar libremente, por estar a la disposición exclusiva de su empleador, o que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica o una perturbación funcional, la invalidez o muerte. De igual modo, se considera Accidente de Trabajo, en virtud de las disposiciones establecidas en la Ley de Seguridad Social, el que se produzca durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. La cobertura de riesgos por Accidentes de Trabajo se encuentra bajo la supervisión de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (“SISALRIL”) y compete a la aseguradora de dicho riesgo realizar la cobertura correspondiente, sin perjuicio de lo que se establezca más adelante.

1.3. Accidente de Tránsito: Suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehículo de motor, en una vía por la que transiten vehículos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de una disposición legal o reglamentaria de tránsito, cause daño a la integridad física de una persona o cualquier acontecimiento súbito que ocasione una lesión o un daño y que no haya sido previsto ni esperado por el conductor y que ocurra en la vía pública durante la prestación de los Servicios de Transporte, regulados en la República Dominicana por la ley 241 sobre Tránsito de Vehículos y la Ley 146-02 sobre Seguros y Fianzas de la República Dominicana, y normas complementarias.

1.4. Afiliado (a) (s) o Beneficiario (a) (s): Son las personas físicas que han sido aceptadas en esta calidad por ARS HUMANO, y los cuales tendrán acceso a los beneficios y servicios del (los) Plan(es) de ARS HUMANO contratado, conforme los términos y condiciones del presente Contrato y sus Anexos, siempre que previo cumplimiento de los criterios

de elegibilidad establecidos por ARS HUMANO y/o La Compañía, hayan sido aceptadas por ARS HUMANO.

1.5. Afiliado Titular: La persona que sea Afiliado bajo los términos y condiciones del presente Contrato, por ser empleado de EL CONTRATANTE y que no reúna la condición de dependiente.

1.6. Anexo y/o Endoso: Es un escrito complementario que forma parte del presente Contrato, mediante el cual se hacen adiciones, supresiones, aclaraciones o cualquier otra modificación al texto original o básico del Contrato, ya sea a solicitud de EL CONTRATANTE, el Afiliado o a iniciativa y prerrogativa de ARS HUMANO y que se detallan en el Artículo 31 del presente Contrato.

1.7. Año Contractual: Se refiere a cada período de doce (12) meses, el primero de los cuales es contado a partir del primer día de la entrada en vigencia del presente contrato y los siguientes periodos a partir de esa misma fecha cada año.

1.8. Antigüedad: Tiempo de vigencia del Contrato para la administración de Planes de Salud suscrito entre El Contratante y ARS HUMANO o entre El Contratante y cualquier otra Administradora de Riesgos de de Salud.

1.9. Autoridades de Salud: Son los organismos reguladores del Sistema Dominicano de Seguridad Social, a saber: Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril); Dirección de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (Dida); Tesorería de la Seguridad Social (TSS).

1.10. Beneficios: Son los servicios y gastos médicos que serán cubiertos por ARS HUMANO, conforme a los términos previstos expresamente en el presente Contrato, el Cuadro de Cobertura y sus documentos Anexos, y en que haya(n) incurrido el/los AFILIADO(S) a causa de una enfermedad o un accidente, en los casos en que se requiera asistencia médica de acuerdo al diagnóstico y necesidades del tratamiento y siempre y cuando los cargos efectuados hubiesen sido necesarios, usuales, razonables y acostumbrados y el AFILIADO se encuentre al día en el pago de las cuotas a la Compañía.

1.11. Casos catastróficos o Gasto Médico Mayor: Son los servicios de asistencia médica y quirúrgica para un grupo

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especifico de patologías y condiciones de salud, que tienen la característica de representar una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo en su atención, baja ocurrencia y bajo costo/efectividad en su tratamiento. Incluyen entre otras las siguientes: Condiciones neurológicas y neuroquirúrgicas, Cirugía cardiaca y angioplastia, Tratamiento de cáncer, Tratamiento del Trauma Mayor, Tratamiento de diálisis por insuficiencia renal crónica, Quemaduras Graves, Proceso séptico mayor, Trasplante de órganos.

1.12. Cirugía: Tratamiento o intervención quirúrgica, que no incluye exámenes endoscópicos o escáner, aún cuando los mismos requieran anestesia. Incluye, sin que la enumeración sea limitativa o exclusiva: operación por incisión; sutura de una herida; radioterapia (excluyendo terapia con isótopos radioactivos si se utilizan en lugar de extracción quirúrgica de un tumor); electrocauterización; procedimientos endoscópicos para diagnóstico o terapia; tratamiento por inyección esclesorante para hemorroides y venas varicosas.

1.13. Coberturas: Es la máxima responsabilidad que ARS HUMANO asumirá bien sea en por ciento y/o en límites, sumas de dinero, coberturas de días, número de consultas, sesiones y/o distancia, de acuerdo con los servicios utilizados por el (los) Afiliado(s), siempre que dichas sumas no superen los límites del Plan elegido y debidamente contratado.

1.14. Complicaciones de la enfermedad o lesión: Son las alteraciones de la salud distintas de las habituales de la enfermedad o lesión tratada, que pongan en peligro el estado de salud del AFILIADO y que dependan o se deriven de dicha enfermedad, lesión o de su tratamiento.

1.15. Condición y/o Enfermedad pre-existente: Es toda enfermedad, condición o afección existente a la fecha de entrada en vigencia del presente Contrato o anterior a la misma, haya sido declarada o no, detectada o no en el examen médico de ingreso si este se hubiese realizado, independientemente que el Afiliado haya tenido o no conocimiento de la enfermedad, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la vigencia o ejecución del presente Contrato. Para los fines del presente contrato se consideran las enfermedades, condiciones o afecciones congénitas como pre-existentes.

1.16. Condiciones especiales: Son las restricciones, limitaciones, ampliación y condiciones aplicadas a las presentes condiciones generales, que figuran en las condiciones particulares y que regirán para determinados Afiliados previa aceptación de ARS HUMANO y/o La Compañía conforme se establezca en los Anexos correspondientes.

1.17. Condiciones generales: Son las condiciones establecidas en el presente documento, aplicables a todos los Contratantes sin variaciones o restricciones, limitaciones o condiciones especiales.

1.18. Condiciones particulares: Son las condiciones aplicables individualmente a la relación contractual entre ARS HUMANO y El Contratante y sus Afiliados, que regirán para la relación contractual entre ARS HUMANO y el Contratante y sus Afiliados, en las cuales se incluyen la fecha de efectividad, el cuadro de cobertura y las coberturas especiales, los precios convenidos, el o los Planes seleccionados, las Redes de prestadoras, y cualesquiera otras estipulaciones y condiciones especiales convenidas entre el Contratante y ARS HUMANO, algunas de las cuales son aplicables a los Afiliados en virtud del presente Contrato y sus Anexos.

1.19. Continuidad: Es el reconocimiento del tiempo de permanencia, en contratos de medicina pre pagada inmediatamente anteriores a la vigencia del Contrato con ARS Humano, con el objeto de cubrir una enfermedad cuyo desarrollo y tratamiento médico se hubiere iniciado durante la vigencia del Contrato anterior.

1.20. Contratante: Toda persona física o moral identificada como contratante en el Formulario de Solicitud de Admisión, yque suscribe el presente Contrato de adhesión en beneficio de los Afiliados para la administración de planes de salud pre pagados con cobertura nacional e internacional, y que tiene a su cargo el pago de las cuotas generadas en virtud del presente Contrato, entre otras obligaciones estipuladas en el mismo.

1.21. Contrato: Es el Contrato de Adhesión para la Administración de los Planes de Salud Pre pagados con cobertura nacional e internacional que comprende las presentes Condiciones Generales, las Condiciones Particulares en los casos que aplique, los términos del Plan de Salud adquirido, la solicitud del AFILIADO y del Contratante, el Cuadro de Cobertura, el examen médico en los casos que aplique y cualquier otro documento, enmienda o anexo.

1.22. Co-pago: Es el monto pagado por el afiliado destinado a cubrir parcialmente el costo de la atención en salud que ha recibido, de acuerdo o conforme los montos fijos y/o porcentajes establecidos en las condiciones particulares que se incluyen en el anexo.

1.23. Cuadro de Cobertura: Es el documento que forma parte integral del presente Contrato en el cual se detallan los beneficios cubiertos por el Plan de Salud de Cobertura Nacional e Internacional seleccionado por el Afiliado y contratado.

1.24. Cuota Moderadora: Es el aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio (variable) o medio de diagnóstico (fija), equivalente a una parte del total de este servicio definido en el costo del Plan Básico de Salud.

1.25. Dependiente: El cónyuge del Afiliado Titular o falta de éste el compañero(a) de vida; los hijos del afiliado; los hijos con discapacidadpermanente que dependan del Afiliado; y los hijastros que cumplan los requisitos exigidos a los hijos del Afiliado Titular, así como cualquier otro relacionado con el Afiliado Titular y que dependa económicamente de él, siempre que sea(n) aceptado(s) como afiliados elegibles por ARS HUMANO conforme los términos del presente Contrato y sus Anexos.

1.26. Directorio Médico: Listado o Red de Prestadores de Servicios de Salud contratados por ARS HUMANO, y que puede ser modificado de tiempo en tiempo unilateralmente por ARS HUMANO, para lo cual El Contratante manifiesta su aceptación al suscribir el presente Contrato.

1.27. Emergencia:Todo tipo de afección aguda, inesperada y súbita, que requiera atención inmediata.

1.28. Emergencia(s) Vital(es): Todo tipo de afección aguda, inesperada y súbita, que de no ser diagnostica y tratada de inmediato pone en peligro la vida del Paciente.

1.29. Enfermedad: Condición médica que se manifiesta por signos o síntomas agudos que pueden razonablemente resultar en peligro inmediato para la vida o para la integridad corporal del afiliado, si no se proporciona atención médica dentro de las siguientes veinticuatro (24) horas..

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1.30. Enfermedad Congénita o Hereditaria: Es aquella que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o adquiridos durante la gestación hasta el momento del parto y que pueda manifestarse y ser reconocida inmediatamente tras el nacimiento o bien descubierta en cualquier momento de la vida del individuo.

1.31. Enfermedad Profesional: Todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa del trabajo que desempeña un trabajador, o del medio en que ha trabajado.

1.32. Enfermedades Crónicas: Es toda afección o condición patológica, congénita o adquirida de larga evolución, que afecta a un órgano o grupo de órganos alterando su función. Muchas de ellas son incurables o dejan secuelas de por vida en el órgano que afecta.

1.33. Enfermedades infecciosas: Significa toda enfermedad causada por bacterias, protozoarios, hongos o virus, pudiendo ser transmisibles o no transmisibles.

1.34. Enfermedades y/o defectos hereditarios: Es aquel que presenta el recién nacido por alteraciones del desarrollo fetal, a consecuencia de alteraciones en los genes transmitidos por los padres.

1.35. Evaluación de Ingreso: Son los exámenes que ARS HUMANO podrá requerir al Contratante o al futuro Afiliado, de manera facultativa, a fin de evaluar el estado y condición de salud del futuro Afiliado.

1.36. Experimental o investigativo: Significa que un tratamiento, procedimiento, suministro, tecnología o período de hospitalización (o parte de un período de hospitalización) no ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de enfermedades por el consenso de las organizaciones profesionales que están reconocidas por una comunidad médica internacional; y se encuentra bajo estudio, investigación, período de prueba, o en cualquier fase de un experimento clínico.

1.37. Fecha de renovación: Es el día, mes y año en que se produce de forma automática la Renovación del presente Contrato, y que tiene lugar cada doce (12) meses a partir de la fecha de vigencia del Contrato.

1.38. Fecha de vencimiento: Fecha en que la cuota correspondiente al Plan de Salud de Cobertura Nacional e Internacional debe ser pagada.

1.39. Fecha efectiva de cambio de plan y/o deducible: Es la fecha a partir de la cual el Afiliado podrá hacer uso de los servicios y coberturas establecidas en el nuevo Plan, que figurará en el carné de Afiliación luego de: a) Haber pagado las diferencias de precios establecidos por ARS HUMANO, b) Haberse producido la aceptación expresa y por escrito de ARS HUMANO respecto a dicho cambio, que se formalizara mediante anexo al presente Contrato.

1.40. Fisioterapia: Consiste en la prestación realizada por un profesional mediante el uso de agentes físicos, tales como ejercicios mecánicos, luz, calor, agua, aire, empleados para tratar una enfermedad. Esta prestación se cubrirá hasta el monto y limite fijado dentro del Plan contratado.

1.41. Gastos Médicos usuales, razonables y acostumbrados: es la calidad de “costos razonables” - esto es, de costos normales o usuales en el lugar en donde ellos se presten según su naturaleza, y que resultan del promedio

de honorarios cobrados por Prestadores de Servicios de Salud dentro de una zona geográfica y en un momento determinado, y que además sean necesarios, exclusivamente desde el punto de vista médico, como consecuencia de los riesgos amparados de enfermedad, lesiones personales y, eventualmente embarazo – imprescindible para que ARS/HUMANO los asuma dentro de los límites establecidos por el presente Contrato, los Cuadros de Coberturas del(los) Plan(es) Seleccionado(s), y otros Anexos que formen parte integral del mismo.

1.42. Hospital: Es toda institución o establecimiento de salud donde se tratan enfermedades y emergencias médicas, legalmente autorizada para prestar servicios médicos y/o quirúrgicos en el país donde se encuentre establecida.

1.43. La Ley: Es la Ley 87-01 del 8 de Mayo del 2001 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, sus reglamentos y normas complementarias y sus eventuales modificaciones.

1.44. Lesión: Es el daño al cuerpo del AFILIADO, causado como resultado de una causa externa o interna al cuerpo del Afiliado. Todos los daños físicos sufridos por el AFILIADO en conexión con cualquier accidente, serán considerados una lesión. No todas las lesiones provocan una enfermedad ni requieren tratamiento.

1.45. Lesión grave: Es la lesión que puede poner en peligro la vida del Afiliado o generar secuelas permanentes, y que es calificada como tal después de una evaluación, y por acuerdo mutuo entre el médico tratante y el consultor médico autorizado por ARS HUMANO y/o La Compañía.

1.46. Manual de Honorarios Médicos Quirúrgicos: Documento creado al efecto por ARS HUMANO en el cual se hace constar, se describe y se hace referencia a los pagos que ARS HUMANO realizará a las PSS por cada tipo de actividad procedimiento o intervención, y que puede ser modificado de tiempo en tiempo unilateralmente por ARS HUMANO, para lo cual El Contratante manifiesta por medio del presente Contrato su consentimiento irrevocable.

1.47. Medicamentos: Es toda sustancia farmacológicamente activa o mezcla de éstas, con o sin adición de sustancias auxiliares, preparada para ser presentada como forma farmacéutica, que se utilice para la prevención, alivio, diagnóstico, tratamiento, curación o rehabilitación de las enfermedades.

1.48. Medicamentos por prescripción: Son aquellos productos farmacéuticos cuya venta y uso sólo puede efectuarse legalmente por prescripción de un médico, quedando fuera de este concepto los productos farmacéuticos o medicinas que puedan adquirirse libremente sin prescripción facultativa.

1.49. Médico: Es un profesional autorizado legalmente, para ofrecer o llevar a cabo el diagnóstico, tratamiento, operación o prescripción para cualquier dolor, lesión, enfermedad, deformidad o condición mental o física humana. Dicha persona debe estar provista de un título universitario y estar debidamente autorizada para el ejercicio de la medicina mediante la debida licencia o exequátur expedido por las instancias competentes del lugar donde ejerza y no puede estar relacionada con el AFILIADO por sangre o por ley.

1.50. Necesidad médica o médicamente necesaria/o: Significa que un tratamiento, servicio, traslado, medicamento,

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trasplante o estancia en un hospital (o parte de una estancia en un hospital) reúna las siguientes condiciones: a. Es apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento

de la enfermedad, accidente o emergencia de la persona asegurada;

b. No excede en alcance, duración, o intensidad el nivel de cuidado necesario para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado;

c. Ha sido prescrito por un médico; d. Es consistente con las normas profesionales

ampliamente aceptadas en la práctica de la medicina y en la comunidad médica internacional; o por la comunidad médica del país donde se presta el servicio o tratamiento; y;

e. En los casos de pacientes internos en un hospital, el tratamiento no puede ser administrado fuera de dicha institución sin riesgo para el paciente.

La necesidad médica es determinada por La Compañía y/o ARS HUMANO sobre la base de la definición anterior. El hecho de que un tratamiento, servicio, medicamento o periodo de hospitalización haya sido prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un médico no es necesariamente suficiente para considerarlo como una necesidad médica.

1.51. Nuevos afiliados: Son las personas que adquieren la calidad de Afiliados conforme el presente Contrato una vez iniciada la Fecha de Vigencia del mismo, conforme los términos del Artículo 4 del presente Contrato.

1.52. PDSS: Plan de Servicios de Salud aprobados mediante resoluciones del CNSS.

1.53. Período de Espera: Período de tiempo o plazo, que a partir de la Fecha de Entrada en Vigencia del AFILIADO, debe cumplir cada AFILIADO a fin de poder acceder a determinadas prestaciones, y durante el cual están cubiertas ciertos beneficios y/o servicios, establecidos en el Cuadro de Cobertura del presente Contrato.

1.54. Plan: Son los distintos conjuntos de prestaciones y prestadores de servicios de salud a que pueden acceder los Afiliados de ARS HUMANO, cada uno de los cuales posee características propias y determinadas, que varían según el precio convenido, y cuyos costos serán cubiertos por El Contratante, conforme a los límites y alcances establecidos en el presente Contrato y sus Anexos.

1.55. Plan Básico de Salud: (PBS) Es el conjunto de servicios de atención y reconocimientos económicos a los que tienen derecho todos los afiliados a los regímenes Contributivo, Contributivo-Subsidiado y Subsidiado del Sistema Dominicano de Seguridad Social.

1.56. Plan Complementario de Salud: Son aquellos servicios pre-pagados a las Administradoras de Riesgos de Salud destinados a cubrir un conjunto de actividades, procedimientos o intervenciones que no están incluidos en el Plan Básico de Salud, o que se ofrecen en condiciones diferentes o adicionales de hotelería, comodidad, tecnología o cualquier otra característica de atención.

1.57. Plan Especial de Medicina Pre pagada: Son todos aquellos planes individuales, familiares o colectivos de salud, con el objetivo de suplir coberturas adaptadas a los requerimientos de cada afiliado o de cada empleador, para ser brindadas total o parcialmente en el exterior del país.

1.58. Plan Voluntario de Salud: Son todos aquellos planes individuales, familiares o colectivos de salud, con el objetivo

de suplir coberturas de salud tanto en el país como en el exterior, a favor de las personas o núcleos familiares que no cotizan al SDSS.

1.59. Prestadoras de Servicios de Salud o PSS: Son las personas físicas o morales o entidades de cualquier naturaleza legalmente habilitadas por la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) para la provisión de servicios ambulatorios, de diagnósticos, hospitalarios, quirúrgicos y contratadas por ARS HUMANO o quien esta designe para prestar estos servicios de atención a la salud de las personas Afiliadas. En esta definición se incluyen de manera enunciativa: los Médicos, Clínicas, Laboratorios Clínicos, Farmacias, servicios de emergencia y, otras prestadoras contratadas por ARS HUMANO y que se encuentren vigente en el momento en que el Afiliado solicite los Servicios de Salud.

1.60. Prótesis: Piezas y o elementos, artificiales o biológicos utilizables como reemplazo de un órgano, parte de un órgano, o parte del cuerpo que sustituyan o complementen la función de un órgano o parte del mismo.

1.61. Reembolso: Es el pago por parte de ARS HUMANO, de una proporción de las sumas de dinero que el Afiliado ha erogado para recibir la prestación de un servicio, siempre que el Plan del Afiliado así lo contemple y que se hayan cumplido con las condiciones establecidas para su reclamación en el presente Contrato y sus Anexos.

1.62. Rehabilitación: Significa terapia respiratoria, fisioterapia y terapia ocupacional como resultado de una enfermedad o accidente cubierto por el Plan de Salud Seleccionado.

1.63. SDSS: Sistema Dominicano de Seguridad Social.

1.64. Servicio Ambulatorio: Tratamiento o servicios o tratamiento médico necesarios provistos y ordenados por un médico, en un hospital o clínica o un establecimiento de salud habilitado y autorizado para prestar estos servicios, para lo cual no es médicamente necesaria su hospitalización o cuando este no sea admitido en un centro hospitalario.

1.65. Servicio de ambulancia terrestre: Es el traslado por vía terrestre, a consecuencia de una emergencia médica, a un hospital o cuando sea médicamente necesario en razón de que el uso de otros medios de transporte pueda poner en peligro la vida del Afiliado o ir en detrimento de la salud del Afiliado, y que debe ser prestado por Compañías debidamente habilitadas para proporcionar este tipo de servicios.

1.66. Servicio de hospitalización: Es todo tratamiento médico suministrado al AFILIADO cuando no estén disponibles tratamientos o diagnósticos apropiados de servicios ambulatorios, si este se encuentra internado en el hospital, por un período interrumpido de por lo menos 24 horas. Los servicios de hospitalización comprenden los cargos de habitación, alimentación en el hospital, medicamentos, materiales e insumos, así como el uso de todas las facilidades médicas del mismo. Incluye todos los tratamientos y servicios médicos prescritos por un médico, enfermera o especialista, incluso el cuidado intensivo cuando sea necesario para el tratamiento de la enfermedad o lesión amparada por el Plan y el presente Contrato.

1.67. Servicios Ambulatorios especializados: Son aquellos servicios ambulatorios necesarios prescritos y/o proporcionados por un médico autorizado para ejercer como especialista o consultor, a quien la persona afiliada es remitida por su médico tratante.

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1.68. Servicios de laboratorios clínicos y radiología: Significa las pruebas de laboratorio, de imaginología y procedimientos de medicina nuclear empleados para diagnosticar condiciones médicas.

1.69. Servicios de Salud: Conjunto de programas, actividades, acciones clínicas y otras prestaciones que se ofrecen a los Afiliados de ARS HUMANO dentro de cada Plan.

1.70. Servicios electivos: Se define como servicios electivos cualquier enfermedad para la cual no se requiera asistencia facultativa, tratamiento o cirugía inmediata, pudiendo ser los servicios pospuestos, sin perjuicio de la salud del AFILIADO.

1.71. Solicitante: Es la persona que mediante la firma del Formulario de Solicitud y en la Declaración de Salud manifiesta su intención de contratar los Servicios contemplados en el presente Contrato conforme el Plan Seleccionado, para sí mismo y/o sus dependientes.

1.72. Solicitud: Son los documentos que debe presentar el Solicitante, que comprende el formulario que contiene los datos que deben ser proporcionados por el Contratante y por cada AFILIADO, sobre si mismo y/o sus dependientes los cuales son firmados y declarados bajo juramento por el AFILIADO en los formularios que ARS HUMANO suministrará para tales fines, quedando entendido que ARS HUMANO emitirá el correspondiente carné de afiliación partiendo de que se trata de informaciones correctas, completas y veraces; así como cualquier examen médico u otro documento que sea requerido por ARS HUMANO para determinar la aceptación o no de la Afiliación.

1.73. Solicitud de Afiliación: Es el formulario debidamente completado y acompañado de los documentos exigidos por ARS HUMANO, sujeto a los términos y condiciones establecidos en el presente Contrato que presenta El Contratante con la finalidad de contratar los servicios objeto del presente Contrato, para su beneficio, o el de otros Afiliados (relacionados, empleados y dependientes del Contratante) para cuya inclusión realiza la solicitud de Afiliación. La suscripción de la Solicitud de Afiliación implica aceptación por parte del Afiliado de los términos y condiciones establecidos en el presente Contrato y la sustitución del mismo por El Contratante, quedando en ese momento el Afiliado con las obligaciones de pago y El Contratante con las obligaciones de retención correspondientes, todo de conformidad con la Ley y la reglamentación establecida por las autoridades correspondientes.

1.74.Tratamiento electivo: Significa que un tratamiento, cirugía, suministro, procedimiento o período de hospitalización (o parte de un período de hospitalización), puede ser ordenado o programado a conveniencia del Afiliado, sin que se ponga en peligro la vida de dicho Afiliado o sin causarle severos trastornos a alguna de las funciones vitales del paciente.

1.75. Ultimos Gastos: Son los gastos que tiene que incurrir el Afiliado o sus dependientes a los fines de cubrir los gastos funerarios en caso de fallecimiento del Afiliado o uno de sus dependientes.

1.76. Vigencia Mensual: Es el día de cada mes durante la vigencia del presente Contrato en que se genera la facturación por los servicios prestados por ARS HUMANO al Contratante por cada Afiliado, conforme los precios convenidos y en la forma prevista en el presente Contrato y sus Anexos.

ARTÍCULO 2.- OBJETO.

ARS HUMANO se compromete,

previo al pago por parte de EL CONTRATANTE de los precios convenidos, a administrar los riesgos de salud de los Afiliados, a fin de que los mismos tengan acceso a servicios ambulatorios, de hospitalización y de emergencias, necesarios para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades, conforme lo establecido en estas Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, los Planes de Salud y demás Anexos suscritos al efecto y que forman parte integral del presente Contrato, sobre la base de criterios de racionalización de costos.

ARTÍCULO 3.- FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA. El presente Contrato entrará en vigencia y empezará a producir plenos efectos para cada uno de los Afiliados, cuando se produzcan las siguientes condiciones: i) la aceptación expresa del Afiliado por parte de ARS HUMANO; y ii) la fecha en la cual el Afiliado efectúa el pago correspondiente al precio, a partir de cuyo momento el Afiliado adquiere el derecho a recibir los servicios en la forma prevista en el presente Contrato y sus Anexos.

ARTÍCULO 4.- ELEGIBILIDAD.

Serán elegibles como Afiliados de los Planes de ARS HUMANO aquellas personas que El Contratante esté interesado en afiliar a ARS HUMANO y que cumplan con los requisitos siguientes: i) El cónyuge o el compañero(a) de vida; los hijos del afiliado; los hijos con discapacidad permanente que dependan del Afiliado; y los hijastros que cumplan los requisitos exigidos, así como cualquier otro relacionado con el Afiliado Titular y que dependa económicamente de él, siempre que sea(n) aceptado(s) como afiliados elegibles por ARS HUMANO conforme los términos del presente Contrato y sus Anexos.

ARTÍCULO 5.- INCLUSION DE NUEVOS AFILIADOS. Este contrato entrará en vigencia para los nuevos afiliados elegibles, que sean solicitados por EL CONTRATANTE, dentro de los plazos siguientes:

5.1. En los casos en que la Solicitud de Afiliación sea recibida entre el primer (1er) y el quinceavo (15vo) día de la vigencia mensual; a partir del primer día del mes siguiente de vigencia mensual.

5.2. En los casos en que la Solicitud de Afiliación sea recibida después del quinceavo (15vo) día y hasta el último día de la vigencia mensual, a partir del primer día del mes sub-siguiente de vigencia mensual.

PARRAFO I: ARS HUMANO se reserva el derecho de aceptar o no a los nuevos Afiliados luego de evaluar la Solicitud de afiliación y los documentos que la acompañan, conforme sus políticas internas y de explicar o no, las razones o argumentos que justifican su decisión de no aceptación.

PARRAFO II: En caso de no aceptación de un afiliado ARS Humano no devolverá las sumas de dinero recibidas de El Contratante y/o del Afiliado por concepto de exámenes médicos.

PARRAFO III: La exclusión de un Afiliado deberá ser solicitada por escrito por El Contratante, anexando a la solicitud los físicos de los carnés del Afiliado que se solicita excluir. Aplicarán para las exclusiones los mismos plazos establecidos en este artículo para la inclusión de Afiliados.

ARTÍCULO 6.- EXÁMENES MEDICOS PERIÓDICOS. ARS HUMANO podrá ordenar exámenes médicos a cualquier Afiliado antes de su aceptación como Afiliado (Evaluación de Ingreso) o en cualquier momento durante la vigencia del

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presente Contrato, cuando lo considere necesario. ARS HUMANO deberá comunicar al Afiliado su decisión de efectuar estos exámenes, por lo menos diez (10) días antes de la fecha fijada por ARS HUMANO para realizar el examen médico.

ARTÍCULO 7.- IDENTIFICACIÓN:

7.1. Una vez cumplidos con los requisitos establecidos para la afiliación formal de los Afiliados, ARS HUMANO expedirá a cada Afiliado un Carné de Identificación en la forma que determine ARS HUMANO. Los Carnés son propiedad de ARS HUMANO, son personales e intransferibles. Para tener acceso a los servicios establecidos en este Contrato será obligatoria la presentación del Carné de Identificación expedido por ARS HUMANO, así como un documento de identidad personal y su huella digital en caso de que así le fuere requerido. Los recién nacidos podrán recibir los servicios de su Plan usando el Carné de Identificación de su madre durante los treinta (30) días siguientes a su nacimiento.

7.2. Los Afiliados están obligados a mantener debidamente conservados sus Carnés de identificación a fin de evitar acciones, negligencias u omisiones, complicidad en el uso indebido, abusivo o fraudulento de los mismos. En caso de pérdida del Carné, el Afiliado personalmente, o a través de El Contratante, debe notificar de inmediato a ARS HUMANO la pérdida por escrito. En caso contrario, El Contratante se hará responsable por el mal uso dado al mismo, pudiendo ARS HUMANO exigir el repago a El Contratante, en aquellos casos en que se verifique la comisión de un mal uso o uso abusivo del Carné. ARS HUMANO cobrará los gastos generados por reimpresión del Carné al Contratante.

7.3.Los Afiliados están obligados a devolver a ARS HUMANO su Carné dentro de los 3 días laborables siguientes a la fecha en que ha terminado el Contrato de Afiliación, por cualquiera de las causas enunciadas más adelante en el presente Contrato.

7.4. Para fines de ejecución del presente Contrato se considera una obligación sustancial de El Contratante y cada uno de los Afiliados, el cumplimiento de las obligaciones previstas en el presente Artículo, por lo que El Contratante se obliga a tomar las medidas de lugar para poner en conocimiento de sus Afiliados las obligaciones asumidas a través del presente Contrato.

ARTÍCULO 8.- SERVICIOS Y COBERTURAS. Las prestaciones o servicios de salud a que tendrán derecho los Afiliados en virtud del presente Contrato, son los que expresamente se describen a continuación, los cuales tendrán las coberturas indicadas en el presente Artículo, y las establecidas en las Condiciones Particulares y conforme los Planes Elegidos por cada Afiliado, las cuales el Afiliado reconoce que pueden variar en el tiempo. Los Afiliados tendrán derecho a estos servicios a partir de la fecha de entrada en vigencia del Afiliado, y una vez cubiertos los plazos de los períodos de espera que se incluyen en este contrato para ciertos servicios específicos.

8.1. Servicios Médicos en forma Ambulatoria (Consultas): Servicios Médicos en forma Ambulatoria, son aquellos requeridos por el Afiliado cuando su dolencia, quebranto o enfermedad no requiera hospitalización y el Afiliado utilice los servicios de la Prestadora de Servicios de Salud contratada en forma externa, con el fin de evaluar, diagnosticar o tratar al Beneficiario o Afiliado. En los servicios médicos ambulatorios se incluyen los siguientes renglones:

8.1.1. Consulta:

Consulta ambulatoria de medicina general

Consulta ambulatoria de medicina especializada

Consulta ambulatoria de Nutrición

Consulta ambulatoria de Psicología

Consulta ambulatoria de Psiquiatría: acceso a consultas psiquiátricas de forma ambulatoria dentro de una red exclusiva de psiquiatras afiliados

En lo que respecta a las consultas ambulatorias psiquiátricas, ARS HUMANO cubrirá los porcentajes y sumas establecidas en cada Plan, quedando establecido que no se incluye dentro de la cobertura ningún tipo de tratamiento psiquiátrico.

Cada Afiliado tiene derecho al número de consultas indicadas en el Plan elegido. ARS HUMANO implementará las medidas de control necesarias para evitar el uso indebido del servicio de consulta ambulatoria, las cuales serán comunicadas en forma oportuna a los afiliados.

La prestación de estos servicios médicos conllevará siempre, de parte del Afiliado titular o sus dependientes, una determinada suma de cuota moderadora establecida en el Plan elegido.

8.1.2. Servicios Diagnósticos en forma ambulatoria: ARS HUMANO cubrirá el porcentaje de los gastos del Afiliado definido en cada Plan por el uso de estos servicios de diagnóstico hasta el límite especificado en las Condiciones Particulares para cada Año Contractual, siempre que éstos servicios sean indicados y efectuados por Médicos y Laboratorios, debidamente habilitados y siempre que hayan sido debidamente indicados. Para ser válidos, las indicaciones deberán estar firmadas por el médico tratante y deberán cumplir con las condiciones y normas de autorización aprobadas por ARS HUMANO. Los Diagnósticos Ambulatorios, incluyen entre otros, los siguientes renglones:

Laboratorio clínico de rutina

Laboratorio clínico especializado

Laboratorio de patología

Electrocardiograma

Prueba de esfuerzo

Holter

Rayos X

Sonografías

Tomografías

Endoscopias

Estudios especiales

Desitometría ósea

Electromiografías

Doppler

Procedimientos diagnósticos invasivos (Cateterismo)

Arteriografía

El Afiliado reconoce y acepta que para recibir algunos de estos servicios ofrecidos se requerirá autorización previa de ARS HUMANO.

Dependiendo del plan elegido por el Empleador y/o Afiliado, adicionalmente a los servicios antes enunciados se incluye dentro de la cobertura por Diagnósticos Ambulatorios y bajo los límites establecidos en el contrato los siguientes renglones: Anestesia para procedimientos endoscópicos, medios de contraste para exámenes de radiología especializado como TAC, Resonancia Magnética Nuclear y Gammagrafías, y terapia con Yodo Radioactivo para tratamiento de enfermedades tiroideas.

Una vez el Afiliado haya agotado la Cobertura de su Plan, los costos generados deberán ser pagados directamente por el

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Afiliado al PSS, hasta que se cumpla un nuevo año contractual.

8.1.3. Procedimientos Ambulatorios: ARS HUMANO cubrirá de acuerdo con los planes y condiciones contratados, los procedimientos que se listan a continuación, los cuales no requieren internamiento y pueden ser realizados en consultorio, sala de procedimientos o sala de cirugía de acuerdo con su complejidad:

Biopsias

Artroscopias

Pequeña cirugía y Cirugía ambulatoria

Laparoscopia La cobertura de este último renglón incluye honorarios quirúrgicos, anestesia, material gastable y sala de cirugía. Se excluye de esta cobertura la extracción de verrugas vulgares y la extirpación de queloides.

8.1.4. Fisioterapia: Se reconocerá la fisioterapia posterior a un tratamiento médico o quirúrgico, hasta los límites establecidos en el Plan elegido y contratado, cuando ésta sea practicada por un fisioterapista titulado, según prescripción médica y siempre que la lesión se haya originado durante la vigencia del contrato de salud con ARS HUMANO. Una vez agotada la cobertura, los costos generados serán cubiertos directamente por el usuario al PSS que presta la atención.

8.1.5. Medicina Ambulatoria: Siempre y cuando el usuario haya adquirido esta cobertura y de acuerdo con las condiciones particulares del plan seleccionado, ARS HUMANO cubrirá los medicamentos por prescripción de médicos afiliados a la red de servicios de ARS HUMANO hasta los montos establecidos en el plan. Están excluidos los medicamentos antirretrovirales para el tratamiento de SIDA, tiras para glucometría, medicamentos no aprobados por las autoridades sanitarias nacionales e internacionales, medicamentos de carácter experimental, medicamentos homeopáticos, medicamentos para alopecia (calvicie) de cualquier tipo, elementos cosméticos, suplementos nutricionales, esteroides, inmunosupresores, anticonceptivos, productos naturales, hormonas, anti-depresivos entre otros. De ningún modo serán cubiertos los medicamentos no prescritos ni aquellos que excedan la cantidad razonable para el tratamiento.

8.1.6. Vacunas: ARS HUMANO cubrirá las siguientes vacunaciones de los niños en los primeros siete (7) años de su vida, de acuerdo con los protocolos establecidos por la autoridad sanitaria del país:

Difteria y Polio

Difteria y Tétanos

Hexavalente

Hepatitis A/ Hepatitis B

Meningococo

Meningitis Hemofilus Influenza

BCG (Tuberculina)

Papera

Pentavalente

Sarampión

Triple Vírica

Varicela

8.2. Emergencias: Las emergencias vitales estarán cubiertas en un cien por ciento (100%) por ARS HUMANO. Las emergencias que no entren en esta categoría serán cubiertas conforme lo establecido en el cuadro de coberturas del Plan Seleccionado. La cobertura incluye honorarios médicos, material gastable, yesos, derechos de sala de emergencias, exámenes de diagnóstico. Los servicios de emergencias serán prestados por entidades adscritas a ARS HUMANO, de

acuerdo con los convenios que con ellas se hubieren celebrado. En el caso de que en virtud del estado de salud del paciente el servicio haya sido provisto por un prestador no adscrito, los costos en que incurra el AFILIADO serán reconocidos por ARS HUMANO mediante el mecanismo de reembolso hasta el monto establecido en las condiciones particulares del plan contratado. Para ello, EL CONTRATANTE o el AFILIADO, deberá solicitar a ARS HUMANO expresamente y por escrito el reembolso de los gastos incurridos, indicando su valor y los servicios prestados y anexando las facturas en original expedidas por el profesional y/o la entidad que hubiere prestado el servicio, fotocopia del resumen de atención médica correspondiente y demás documentos que ARS HUMANO estime convenientes y necesarios para acreditar la existencia del evento, la cuantía del mismo y la atención recibida por el AFILIADO. La solicitud de reembolso deberá efectuarla EL CONTRATANTE o el AFILIADO según el caso, en un término máximo de sesenta (60) días contados a partir de la fecha en que el AFILIADO haya sido dado de alta de la institución que lo haya atendido. Si se comprueba que para acreditar el derecho al pago de los reembolsos se presentaron documentos adulterados o fraudulentos, ARS HUMANO quedará exenta de toda obligación o responsabilidad y no se efectuara el reembolso al CONTRATANTE o al AFILIADO, siendo además la circunstancia descrita, causal de terminación automática del presente contrato para el grupo familiar al que pertenezca el usuario. 8.3. Servicios de Hospitalización: Estos son los servicios que cubre el Plan de ARS HUMANO cuando el quebranto o enfermedad del Afiliado, incluyendo el SIDA y sus complicaciones, requiere internamiento en una Prestadora de Servicios de Salud (PSS) contratada por un período superior a veinticuatro (24) horas. ARS HUMANO ofrece a sus Afiliados los servicios de hospitalización en todas las épocas del año, con los límites estipulados en las Condiciones Particulares y sus Anexos. Los servicios cubiertos durante el internamiento incluyen:

Habitación

Medicamentos (Excluyendo los Antirretrovirales para el SIDA)

Material gastable

Exámenes de diagnóstico (Laboratorio, Patología, Imaginología, etc.)

Estudios especiales

Consultas en internamiento

Honorarios medico quirúrgicos

Anestesia

Sala de cirugía

Unidad de Cuidados Intensivos

Unidad de Cuidados Coronarios

Terapia respiratoria y fisioterapia

Cuando un Afiliado elija una habitación suite o semi-suite para su hospitalización, ARS HUMANO se limitará a pagar los precios habituales del manual de honorarios médicos. ARS HUMANO no se hará responsable de los excedentes cobrados por los médicos y/o el Centro Hospitalario. En caso de que los gastos por habitación, honorarios médicos y medicinas excedan la suma asignada para tales fines, el paciente Afiliado deberá pagar directamente a la Prestadora de Servicios de Salud el excedente producido por estos conceptos.

Cuando un Afiliado sea internado en una Prestadora de Servicios de Salud contratada, para ser intervenido quirúrgicamente o tratado por afección no quirúrgica (tales como neumonía y hepatitis A entre otras) por un Médico contratado, no tendrá que pagar excedentes por conceptos de cirugías, tratamiento médico, sala de operación, anestesia y

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habitación, siempre y cuando el valor cobrado por estos renglones no exceda el límite establecido en el Plan elegido. ARS HUMANO cubrirá el pago de honorarios de los médicos no contratados, según el monto y de conformidad con las condiciones de plan elegido.

Si durante la hospitalización y a consecuencia de complicaciones debidas a la intervención quirúrgica o por cualquier otra enfermedad, el Afiliado requiere atención médica por parte de uno o varios especialistas distintos del cirujano, además de los honorarios médicos del cirujano, se reconocerá una (1) visita médica diaria para cada uno de ellos, mientras la persona permanezca hospitalizada, siempre de acuerdo a las condiciones del plan elegido.

Para las pólizas individuales la cobertura de hospitalización aplicará luego de transcurrido tres (3) meses contados a partir de la entrada en vigencia del presente Contrato.

8.4. Maternidad: ARS HUMANO pagará los beneficios de hospitalización hasta los límites indicados en el Plan elegido, y que se detallan en los Anexos del presente Contrato, así como los honorarios médicos por el parto y demás atenciones relacionadas con la maternidad, incluyendo el aborto exclusivamente terapéutico, no provocado y las complicaciones derivadas de los mismos, siempre y cuando el embarazo se haya iniciado después de los 31 días de la fecha de entrada en vigencia del presente Contrato para la Afiliada de que se trate para las pólizas colectivas y después de tres (3) meses de la fecha de entrada en vigencia del Contrato para las pólizas individuales, tendrá derecho a los servicios de atención obstétrica ambulatoria y hospitalaria. La cobertura de maternidad no aplica si se tratare de una hija dependiente del Afiliado Titular.

Entre los beneficios a cubrir están:

Habitación

Sala de parto

Anestesia

Cuidados al recién nacido

Honorarios medico quirúrgicos

Medicamentos

Material gastable

Exámenes de diagnóstico (Laboratorio, Patología, Sonografía, etc.)

Estudios especiales

Consultas en internamiento

Unidad de Cuidados Intensivos

Terapia respiratoria y fisioterapia

Tiene derecho a este beneficio la afiliada titular o cónyuge o compañera de vida del afiliado titular.

8.5. Servicios al Recién Nacido: En el caso que haya sido contratado en el Plan, los recién nacidos recibirán los servicios, hasta la cobertura indicada en las Condiciones Particulares del presente Contrato, de chequeo y evaluación de crecimiento y desarrollo del niño, circuncisión, y tendrán derecho, durante el primer año de vida, a la cantidad de consultas establecidas en el Plan elegido. Tendrán derecho a esta cobertura solamente aquellos recién nacidos cuya madre sea elegible para la cobertura de maternidad.

Asimismo los recién nacidos tendrán cobertura con el carné de la madre solamente por el primer mes de nacido.

8.6. Cobertura de Casos Catastróficos: Siempre y cuando haya sido contratada esta cobertura y de acuerdo con las condiciones y montos específicos contratados, ARS HUMANO pagará a la Prestadora de Servicios de Salud contratada los costos de las atenciones definidas como CASOS

CATASTROFICOS que se detallan en las condiciones particulares y los anexos del presente contrato, conforme el plan contratado.

Los gastos médicos cubiertos por concepto de Trasplantes incluyen los tratamientos médico directamente relacionados con un procedimiento de trasplante cubierto bajo este contrato, así como cualquier tratamiento o procedimiento médicamente necesario, requerido por el paciente antes o después de haberse efectuado el trasplante, pero siempre que tal procedimiento o tratamiento se efectué dentro del periodo de tiempo contratado. Los gastos médicos cubiertos por concepto de trasplantes no incluirán los gastos incurridos por un donante de órgano(s).

Para que un caso sea considerado como Caso Catastrófico, debe contar con el diagnóstico positivo realizado por un médico, copias de exámenes de laboratorios, RX y cualquier otro reporte que justifique el diagnóstico. Igualmente deberá contar con la autorización escrita de ARS HUMANO.

Para acceder a los servicios descritos y siempre que no se trate de una preexistencia, a los afiliados se les aplicará un periodo de espera mínimo de tres (3) meses s, a partir de la fecha de efectividad de cada contrato. Se exceptúa el periodo de espera para quemaduras graves y politraumatismo.

Para los Casos Catastróficos no aplica la continuidad de cobertura. Igualmente no aplica si el caso fue diagnosticado durante el período de espera.

8.7. Cobertura de Ultimos Gastos: Siempre y cuando haya sido contratada esta cobertura y de acuerdo con las condiciones y montos específicos contratados, ARS HUMANO pagará a la Prestadora de Servicios contratada los costos de las servicios definidos como ULTIMOS GASTOS que se detallan en las condiciones particulares y los anexos del presente contrato, conforme el plan contratado.

8.8. Verificación de Indicaciones: ARS HUMANO se reserva el derecho de verificar, sin responsabilidad a su cargo, las indicaciones generadas o expedidas por médicos o profesionales no afiliados a la red de prestadores de servicios de salud, antes de proceder a autorizar la prestación del servicio indicado.

PÁRRAFO: REVISION DE COBERTURAS: ARS Humano se reserva el derecho de revisar y ajustar de tiempo en tiempo las coberturas establecidas en este contrato, debiendo avisar dichos ajustes a los afiliados con 30 días de anticipación por un medio de comunicación o publicidad fehaciente, el cual será elegido por ARS Humano en cada momento.

ARTÍCULO 9.- PRE-CERTIFICACIÓN. En adición a la aprobación regular que otorga ARS Humano a las PSS para los servicios ofrecidos a los afiliados, para ciertos servicios especializados, como Servicios de Cirugía y/o procedimientos ambulatorios y/o diagnósticos y/o estudios especiales será necesario obtener autorización previa, escrita y sellada de ARS HUMANO, para lo cual ARS HUMANO requerirá las informaciones necesarias conforme el formulario de Autorización de Servicios Vigente, el cual ARS HUMANO puede modificar de tiempo en tiempo unilateralmente, así como puede modificar los servicios para los que establece este requisito. Constituye una obligación de los Afiliados, procurar la obtención de estas autorizaciones de ARS HUMANO.

ARTÍCULO 10.- PERIODO DE ESPERA. Para que los Afiliados puedan acceder a los siguientes servicios, deben

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esperar los periodos que se indican a continuación, contados a partir de la fecha de entrada en vigencia para el Afiliado de que se trate o de la fecha en que haga efectivo el cambio de Plan:

10.1. En los casos que haya sido contratada la cobertura de maternidad en el Plan elegido y siempre y cuando el embarazo se haya iniciado después de los 31 días de la fecha de entrada en vigencia del Contrato de la Afiliada de que se trate para las pólizas colectivas y después de tres (3) meses de la fecha de entrada en vigencia del Contrato para las pólizas individuales, tendrá derecho a los servicios de atención obstétrica ambulatoria y hospitalaria. La cobertura de maternidad no aplica si se tratare de una hija dependiente del Afiliado Titular.

10.2. Seis (6) meses para los siguientes servicios:

Histerectomía

Tonsilectomia

Herniorrafia

Salpingectomia

Salpingoclasia

Hemorroidectomia

Escisión de Pterigium

Adenoidectomia

Colpoperinorrafia

Hidrocelectomia

Litotricia

Colecistectomía

Prostatectomia

Vasectomía

Miomectomía

Tiroidectomía

Circuncisión

Quistes

Resonancia Magnética Nuclear

Cirugías de urología

Cirugías Ortopédicas

10.3. Dos (2) años para cobertura para la septoplastia y la rinoplastia (no estética). Sin embargo, si dentro del primer año es necesario efectuar algunas de estas cirugías como consecuencia de un accidente, las mismas se indemnizan, siempre y cuando el accidente haya ocurrido con posterioridad a la entrada en vigencia del presente contrato y se presenten previamente a ARS HUMANO, las radiografías con sus respectivas lecturas en las cuales se identifique el trauma.

10.4. Seis (6) meses para las coberturas de los siguientes servicios de conformidad con el plan elegido y las condiciones particulares de la póliza contratada:

Hipertensión arterial y sus complicaciones

Diabetes y sus complicaciones

Epilepsia y sus complicaciones

HIV

Estas coberturas aplican a los pacientes cuyo diagnóstico sea realizado por primera vez posterior a la efectividad del contrato y con el tiempo de espera indicado, o en aquellos casos que el cliente inicie su vigencia con continuidad de cobertura.

Estos beneficios se brindarán al afiliado previa autorización y bajo los límites establecidos en el plan elegido. No aplican para casos pre-existentes, ni en los casos que el cliente tenga eliminación del período de espera.

10.5. Tres (3) meses para la cobertura de hospitalización en planes individuales.

ARTÍCULO 11.- ALCANCE DE COBERTURA.

En los casos

en que el Afiliado no haya hecho uso de la totalidad de determinados servicios que ARS Humano cubre por Año Contractual, los mismos no serán acumulables para el siguiente Año Contractual, ni podrán ser transferidos a otro usuario.

ARTÍCULO 12.-EXCLUSIONES.

Los Planes de Salud de ARS

HUMANO, no cubren los siguientes servicios, los cuales se consideran como exclusiones generales y las cuales pueden variar dependiendo del plan elegido y contratado:

12.1. Servicios prestados por instituciones del Estado, por las cuales el Afiliado no está obligado a pagar. Servicios prestados fuera de la República Dominicana. Servicios compensados por otra compañía de seguros.

12.2.Beneficios, Servicios o Tratamiento para enfermedades congénitas y/o hereditarias, enfermedades o condiciones preexistente(s) y/o cualquier medio de diagnóstico para estudios genéticos y/o tratamiento mediante terapia genética, así como estudios para determinar el mapa genético.

12.3. Visitas médicas domiciliarias, Servicios de ambulancia aérea y/o enfermera privada o curas periódicas de emergencias. Servicio de Ambulancia contratado de forma directa o privada por el Afiliado.

12.4. Tratamientos, internamientos o emergencias por problemas dentales, alveolares o gingivales, o complicaciones derivadas de dichos tratamientos.

12.5. Intervenciones quirúrgicas o procedimientos diagnósticos no contemplados en el Manual de Honorarios Médicos Quirúrgicos de ARS HUMANO.

12.6. Tratamientos por lesiones o enfermedades causadas por o relacionadas con radiación ionizada, polución o contaminación, radioactividad proveniente de cualquier material nuclear, desecho nuclear o artefactos nucleares.

12.7. Tratamientos o cirugías de cualquier tipo de carácter estético o con fines de embellecimiento. Tratamientos para la reducción o aumento de peso.

12.8. Servicios de internamiento, consultas o emergencia por enfermedades tales como: lepra, tuberculosis, viruela, cólera, etc., así como sus complicaciones y enfermedades contagiosas que requieran aislamiento por su carácter epidémico.

12.9. Tratamientos médicos experimentales o no avalados por las asociaciones científicas reconocidas en el país.

12.10. Servicios de internamiento, tratamientos médicos o quirúrgicos, servicios ambulatorios o emergencias para cualquier padecimiento de origen psiquiátrico, psicomotores, de lenguaje, o de aprendizaje, enfermedades del sueño, curas de reposo o similares, roncopatías y uvulopalatoplastías, así como tratamientos de cualquier tipo para adicción a drogas ó alcoholismo y las enfermedades o accidentes producidos bajo el efecto de bebidas embriagantes o estupefacientes.

12.11. Intento de Suicidio o intoxicación con medicamentos con fines suicidas, aún cuando se cometan bajo un estado de enajenación mental; enfermedades provocadas por participación activa del Afiliado en riñas habiéndola o no ocasionado, o a consecuencia de motín, huelga o actos ilícitos, o actos infringidos contra si mismo.

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12.12. Consecución o compra de plasma o sangre o sus derivados y cualquier procedimiento relacionado con ésta; internamientos, servicios y tratamientos para anemias, tales como falcemia, talasemia y anemia megaloblástica, entre otras.

12.13. Tratamiento de cualquier tipo para cirrosis hepática, insuficiencia renal aguda o crónica. Diálisis. Enfermedades crónicas y degenerativas. Tratamientos quirúrgicos o médicos por enfermedades cancerosas. Trasplante de órganos.

12.14. Gastos por suministro de aparatos ortopédicos o de rehabilitación, material de osteosintesis (clavos, bandas metálicas, tornillos, etc.), prótesis de cualquier tipo, ortesis, bragueros, inmovilizadotes, estructuras de soporte para caminar, sillas de ruedas, muletas corsés, fajas, medias antiembólicas en régimen ambulatorio, calzado ortopédico, plantillas, tutores externos, lentes o aparatos para sordos, válvulas e implantes de derivación, marcapasos, cardiodesfibrilador, mallas, filtros vasculares, injertos artificiales o provenientes de bancos de huesos.

12.15.Diagnóstico, tratamiento médico o quirúrgico y/o sus complicaciones para infertilidad, esterilidad, control de natalidad, impotencia o disfunción eréctil. Abortos provocados no terapéuticos y complicaciones derivadas.

12.16. Tratamientos y/o cirugías con Rayos Láser.

12.17. Chequeos médicos de carácter preventivo y aquellos exámenes y/o hospitalización para chequeos ejecutivos o para certificados médicos, hospitalización para cirugías o tratamientos que puedan realizarse en forma ambulatoria.

12.18. Tratamiento para enfermedades inmunológicas, y servicios médicos relacionados con la inmunoprevención, inmunoterapia, autovacunas, así como pruebas de alergias o evaluación del sistema inmunitario y otras relacionadas con alergias.

12.19. Venorrafia por venas varicosas o safenectomia, salvo que haya producido alguna infección o ulceración.

12.20.Enfermedades profesionales o Accidentes de Trabajo.

12.21. Corrección para defectos de refracción visual; suministro de anteojos y/o lentes, diagnóstico, seguimiento y tratamiento quirúrgico del Queratacono, y exámenes especializados para el estudio de defectos de refracción visual y complicaciones derivadas de la corrección de la miopía, la hipermetropía y astigmatismo; cirugía facoretroactiva, ni la cirugía refractiva personalizada.

12.22. Lesiones o afecciones causadas directa o indirectamente por eventos catastróficos de origen natural o provocado por el hombre en forma accidental o voluntaria, tales como temblores, terremotos, huracanes, ciclones, derrumbes, inundaciones, energía atómica, guerra (declarada o no), conmoción civil, revolución asonada, actos terroristas provocados por explosivos o acciones terroristas de cualquier otra naturaleza, secuestro y participación activa en huelgas, motines o comisión de delitos.

12.23 Tratamientos de cualquier tipo por adicción a drogas o alcoholismo así como enfermedades o accidentes producidos bajo el efecto de bebidas alcohólicas o estupefacientes

12.24. Llamadas de larga distancia, a teléfonos celulares, comidas extras, elementos de uso personal, toallas higiénicas,

pañales, jabones, biberones, servicio de cafetería y demás servicios no amparados expresamente en internamiento.

12.25. Accidentes que sufra cuando viaje como ocupante de algún automóvil o cualquier otro vehículo en carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.

12.26. Servicios brindados por clínicas no afiliadas.

ARTÍCULO 13.- ACCIDENTES DE TRABAJO. Conforme se establece en el Artículo precedente ARS HUMANO no cubrirá los servicios de salud derivados de la atención ambulatoria, hospitalaria, quirúrgica o de cualquier naturaleza prestada al Afiliado, cuando la misma tenga su origen en una enfermedad profesional o accidente de trabajo, los cuales son responsabilidad de la Administradora de Riesgos Laborales (ARL) del Afiliado, conforme establece la Ley.

PARRAFO I: No obstante lo anterior, El Contratante y los Afiliados se comprometen por medio del presente contrato, a entregar a ARS HUMANO la documentación que le permita ejercer su derecho de subrogación y obtener el re-cobro por parte de las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL), en aquellos casos en que ARS HUMANO, en cumplimiento de la reglamentación existente haya efectuado pagos a las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) por concepto de servicios médicos originados por accidentes de trabajo o enfermedades profesionales.

PARRAFO II: A los fines de que ARS HUMANO pueda reclamar el pago a las ARL, ARS HUMANO notificará al Afiliado los documentos necesarios para ejercer su reclamación. En caso de que el Afiliado no le comunique estos documentos a ARS HUMANO, el Afiliado deberá hacer el pago correspondiente a ARS HUMANO, para lo cual ARS HUMANO podrá interponer las acciones judiciales y extrajudiciales que considere de lugar.

ARTÍCULO 14.- ACCIDENTES DE TRANSITO. Conforme se establece en el presente Contrato y en función de las disposiciones contenidas en la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social y las normativas sobre el Fonamat, ARS HUMANO cubrirá los servicios de salud derivados de la atención ambulatoria, hospitalaria, quirúrgica o de cualquier naturaleza prestada al Afiliado, cuando la misma tenga su origen en un accidente de tránsito, siempre que ARS HUMANO esté recibiendo el per cápita correspondiente al Fonamat. En caso contrato el Contratante y los Afiliados reconocen que no tendrá cobertura los servicios de salud derivados de la atención ambulatoria, hospitalaria, quirúrgica o de cualquier naturaleza prestada al Afiliado, cuando la misma tenga su origen en un accidente de tránsito.

PARRAFO I: El Contratante y los Afiliados se comprometen por medio del presente contrato, a entregar a ARS HUMANO la documentación que le permita ejercer su derecho de subrogación y obtener el re-cobro por parte de las Compañías de Seguros correspondiente o en su defecto contra el causante responsable del Accidente de Tránsito, en aquellos casos en que ARS HUMANO, de manera facultativa haya efectuado pagos a las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) por concepto de servicios médicos originados por accidentes de tránsito. Sin perjuicio de lo anterior, El Contratante, por su parte, se obliga a realizar las gestiones judiciales y extrajudiciales necesarias a los fines de obtener del tercero causante del accidente, o cualquier persona civilmente responsable, o la compañía de seguros correspondiente, el reembolso de los gastos en que haya incurrido por el servicio prestado al Afiliado accidentado.

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PARRAFO II: De conformidad con la norrmativa que establece las condiciones y requisitos necesarios para el funcionamiento del Fondo Nacional de Atención Médica por Accidentes de Tránsito (Fonamat) previsto en la Ley 87-01, ARS HUMANO notificará al Afiliado los documentos necesarios para ejercer su reclamación. En caso de que el Afiliado no le comunique estos documentos a ARS HUMANO en un plazo de sesenta (60) días, el Afiliado deberá hacer el reembolso correspondiente a ARS HUMANO, para lo cual ARS HUMANO podrá interponer las acciones judiciales o extrajudiciales que considere de lugar.

ARTÍCULO 15.- CAMBIO DE PLAN.

EL CONTRATANTE podrá solicitar el cambio de un Plan a otro que sea comercializado por ARS HUMANO, siempre y cuando el(los) Afiliado(s) al momento de cambio no tenga(n) un tratamiento en curso, una cirugía programada, una condición de enfermedad o que la(s) Afiliada(s) se encuentre(n) embarazada(s) en dicho momento.

15.1. En todo caso ARS HUMANO se reserva el derecho de aceptar o no el Cambio de Plan requerido por El Contratante. Para fines de esta aceptación ARS HUMANO realizara las evaluaciones de lugar y exigirá el cumplimiento de las condiciones requeridas como si se tratase de una nueva afiliación.

15.2. Si se produjere(n) una(s) hospitalización(es) por cualquiera de las causas citadas en el presente Contrato, durante un cambio de plan, hasta tanto no se cumpla con los periodos de espera establecidos en el Artículo 11 dentro del mismo Plan, al Afiliado se le dará cobertura conforme el Plan anterior.

ARTÍCULO 16.- PRECIO, OBLIGACION Y FORMA DE PAGO. El precio a pagar por El Contratante por las prestaciones y servicios de salud a los que tendrán derecho de los Afiliados en virtud del presente acuerdo está estipulado en el Anexo correspondiente el cual forma parte integral del presente contrato. El Contratante pagará a ARS HUMANO el Precio de los Servicios, conforme los precios convenidos en las Condiciones Particulares, por adelantado, dentro de los primeros diez (10) días cada mes, y teniendo en cuenta la cantidad de afiliados, sexo y edad de los mismos, así como de acuerdo a los precios vigentes establecidos y comunicados por ARS Humano para las diferentes categorías de Afiliados.

16.1. En caso de retraso o mora por parte de El Contratante en el pago del precio de cualquiera de las cuotas según la forma de pago acordada, ARS HUMANO podrá cobrar sobre los saldos pendientes intereses moratorios a la tasa máxima permitida por la Ley.

16.2. Los Pagos serán recibidos en el domicilio social de ARS HUMANO o, en cualquier otro lugar que indiquen las Condiciones Particulares o, conforme lo dispusieren en el futuro las nuevas regulaciones aplicables.

16.3. Mientras dure la relación contractual, ARS HUMANO tendrá el derecho de ajustar los precios en cualquier momento, de acuerdo a los precios de plan asociado a dicho contrato. A tales fines, ARS HUMANO notificará a El Contratante el incremento de los precios mediante aviso enviado por correo a la última dirección comunicada por El Contratante, con no menos de treinta (30) días de antelación a la fecha en que éstas hayan de entrar en vigor. Si El Contratante no estuviere de acuerdo con los nuevos precios, deberá comunicar su decisión de dar por terminado el Contrato, mediante escrito enviado por correo certificado dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha de

remisión de la comunicación correspondiente. En caso de que no se produzca esta manifestación dentro del término indicado, se presumirá la aceptación de El Contratante respecto de los nuevos precios y su intención de continuar con el Contrato.

16.4. El Contratante reconoce y acepta que el precio convenido será reajustado una vez el Afiliado o cualquiera de sus dependientes llegue a la edad de 70 años, en la proporción siguiente: i) De 70 a 80 años de edad en un 100%; y ii) A partir de los 80 años hasta la vigencia de la póliza un 200%.

16.5. El pago de los precios convenidos y el uso de plan contratado, implica por parte del Contratante la aceptación de los términos y condiciones del presente Contrato y sus Anexos.

ARTÍCULO 17.- OTRAS OBLIGACIONES A CARGO DE EL CONTRATANTE Y EL AFILIADO.

17.1. El Contratante se compromete y obliga por medio del presente Contrato a:

17.1.1. Presentar a ARS HUMANO informaciones completas y veraces, en los formularios y demás documentos requeridos por ARS HUMANO para la suscripción del presente Contrato, y sus documentos complementarios.

17.1.2. Poner en conocimiento a sus Afiliados de los términos y condiciones estipuladas en el presente Contrato y de todas y cada una de las Obligaciones que los Afiliados están asumiendo al aceptar la afiliación a ARS HUMANO, en virtud del presente Contrato y los anexos correspondientes. Quedando bajo la única responsabilidad del Contratante el cumplimiento de la obligación aquí consignada.

17.1.3. Pagar de manera anticipada los Precios establecidos en las Condiciones Particulares y en los Anexos correspondientes, en razón de la prestación de los servicios objeto del presente Contrato y al amparo de las disposiciones contenidas en el Artículo 16 del presente Contrato.

17.1.4. Respetar y cumplir con todas las disposiciones contenidas en el presente Contrato, el cual estará compuesto por las Condiciones Generales, Condiciones Particulares y Anexos correspondientes.

17.2. Los Afiliados se comprometen a:

17.2.1. Presentar a ARS HUMANO informaciones veraces y completas sobre su sobre su historia clínica, estado de salud, y el de sus dependientes, y/o permitir el acceso de ARS HUMANO a la misma.

17.2.2. Informar por escrito a ARS HUMANO acerca de las fechas de nacimiento de sus hijos, y cambio de residencia y de teléfonos, dentro de los treinta (30) días de ocurridos estos hechos.

17.2.3. Acudir a las citas médicas establecidas por ARS Humano cuando se exija examen médico de ingreso, o en cualquier otro período, considerándose su falta como una declaración expresa de desistimiento a formar parte del contrato como Afiliado.

17.2.4. Respetar y cumplir con todas las disposiciones contenidas en el presente Contrato, el cual estará compuesto por las Condiciones Generales, Condiciones Particulares y Anexos correspondientes.

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ARTÍCULO 18.- USO RACIONAL DE SERVICIOS. De conformidad con la Ley 87-01 los Afiliados están en el deber de llevar una vida que propicie la conservación de la salud y, entre otros, a usar los servicios con criterios de economía y responsabilidad social, no pudiendo en consecuencia usar los mismos en forma reiterativa, repetitiva, ni excesiva, sino conforme con sus necesidades de salud.

ARTÍCULO 19.-INFORMACIONES CONFIDENCIALES.EL CONTRATANTE y los Afiliados se obligan por medio del presente Contrato a suministrar y expresamente autorizan a cualquier PSS a suministrar -a solicitud de ARS HUMANO- los informes o documentos relacionados con el diagnóstico y los servicios suministrados a cualquiera de sus Afiliados. ARS HUMANO se compromete a mantener esos Informes y documentos con carácter estrictamente confidencial y, por tanto se obliga a no revelar o divulgar los mismos a ninguna persona o tercero, salvo que se vea compelido u obligado legalmente.

ARTÍCULO 20.- DOBLE AFILIACION.

Sin perjuicio de las disposiciones que fueren aplicables por el Seguro Familiar de Salud de la Ley 87-01, el Afiliado está en la obligación de comunicar a ARS HUMANO la existencia de cualquier otra afiliación con otra Administradora de Riesgos de Salud o compañía de seguros médicos de hospitalización y/o beneficios quirúrgicos. En este caso, al momento de ocurrir un riesgo el Afiliado deberá presentar la reclamación por orden de antigüedad, y cada compañía indemnizará de acuerdo a cada uno de los contratos, si las fechas de los contratos coinciden, la indemnización se hará proporcionalmente, entre todas las compañías cuyas fechas de contratos sean coincidentes, manteniendo el orden de antigüedad con respecto a las otras. En ningún caso el total de las indemnizaciones podrá exceder de los gastos incurridos.

Queda expresamente entendido y convenido que este contrato no se extenderá, en caso alguno, a cubrir la insolvencia o incumplimiento de cualquier otro asegurador.

ARTÍCULO 21.- RECLAMACIONES POR REEMBOLSOS. El Afiliado, cuyo Plan contemple el pago por reembolsos deberá efectuar su reclamación dentro de los sesenta (60) días de recibidos los Servicios, a través de los formularios suministrados por ARS HUMANO debidamente completados, acompañados de los soportes de pago y las facturas médicas, clínicas y hospitalarias en originales, y de los resultados, de los exámenes de diagnostico, laboratorios y Rayos X, historias clínicas, resultados de anatomías patológicas y demás documentos que le sean requeridos en los formularios por ARS HUMANO.

21.1. ARS HUMANO se reserva el derecho de examinar directamente al Afiliado que tuviese pendiente una Reclamación cuando lo considere pertinente conforme lo previsto en el Presente Contrato.

21.2. ARS HUMANO no reconocerá las reclamaciones que se efectúen fuera del plazo previsto en el presente Artículo y solo reconocerá las reclamaciones por reembolsos justas y razonables, hasta las coberturas máximas, previstas en el presente Contrato.

21.3. ARS HUMANO únicamente reembolsara los servicios prestados por Prestadores de Servicios de Salud no Contratados en los Planes que expresamente así lo contemplen. En ningún caso ARS HUMANO reembolsará servicios prestados por Prestadoras de Servicios de Salud contratadas por ARS HUMANO.

ARTÍCULO 22.- SANCIONES POR INCUMPLIMIENTO: REINTEGRO DE GASTOS.

22.1. Sin perjuicios de las demás acciones que pudiere realizar ARS HUMANO conforme los términos del presente Contrato y las disposiciones legales vigentes, EL CONTRATANTE se compromete y obliga a reintegrar a ARS HUMANO los gastos incurridos en pago de Servicios en los casos siguientes:

22.1.1. En todos aquellos casos en que ARS HUMANO haya efectuado pagos por Servicios de que hayan sido beneficiarios los Afiliados, sin que le correspondieran conforme los términos de estas Condiciones Generales, las Condiciones Particulares y sus Anexos.

22.1.2. Cuando el Afiliado haya presentado para fines de reclamación, datos, documentos o informaciones falsas o fraudulentas, o bien por haber hecho omisiones al suministrar la información.

22.1.3. Cuando se compruebe que el Afiliado ha sobrepasado los límites establecidos en las Condiciones Particulares o que ha realizado un uso irracional de los Servicios, por cualquier otra causa imputable al Afiliado.

22.1.4. Cuando se compruebe que para fines de Afiliación o de ejecución del presente Contrato, EL CONTRATANTE o los Afiliados presentaron informaciones falsas o engañosas sobre su estado de salud o el de sus Dependientes.

22.1.5. Cuando como resultado de la pérdida del Carné de uno o varios Afiliados, o de la no devolución del mismo en los casos de terminación, terceros hayan hecho uso indebido o fraudulento de los mismos, y se compruebe que el Afiliado o EL CONTRATANTE incumplió con su obligación de informar a ARS HUMANO acerca de la pérdida del Carné.

22.1.6. Cuando se compruebe que el Afiliado ha permitido, por acción, complicidad u omisión el acceso a terceros no Afiliados a los Servicios previstos en el presente Contrato.

22.1.7. Cuando el Afiliado haga uso de los servicios excluidos conforme el artículo correspondiente a las Exclusiones del presente Contrato.

PÁRRAFO: EL CONTRATANTE deberá hacer efectivo estos reintegros, dentro de un plazo de treinta (30) días, contado a partir de la fecha en que ARS HUMANO le notifique el reclamo, por cualesquiera de las causas antes enunciadas, siempre y cuando la acción que haya dado lugar o motivado el reclamo, se haya producido con seis meses o menos de anterioridad a la fecha del reclamo.

ARTÍCULO 23.-PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD. Las Partes declaran que la prestación de los Servicios de Atención a la salud de las personas cubiertos por el presente Contrato, conforme las disposiciones establecidas en estas Condiciones Generales, las Condiciones Particulares y sus Anexos es (son) responsabilidad exclusiva de la (las) prestadora (s) de servicios de salud (PSS) contratadas por ARS HUMANO y cuya relación contractual con ARS HUMANO se encuentre vigente al momento en que el Afiliado requiere la prestación del servicio, y en aquellos Planes que expresamente contemplen reembolsos, las Prestadoras de Servicios de Salud no contratadas que cumplan los requisitos y condiciones establecidos en las Condiciones Particulares y

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sus Anexos; quien(es) actúa(n) con plena autonomía científica, técnica y administrativa.

PARRAFO I. En consecuencia de lo antes expuesto, y en función de la naturaleza y al objeto del presente Contrato, las partes reconocen que ARS HUMANO no es ni será responsable de ningún acto, acción, omisión, falta, o negligencia de el (la) o (las) prestador(a)(s) que pudiera causar o haber causado daños o perjuicios al Afiliado.

PARRAFO II. El Contratante y El Afiliado consienten y Autorizan a ARS HUMANO dentro de sus funciones de gestión y administración de los riesgos de salud de los Afiliados, a modificar en cualquier momento, unilateralmente, sin necesidad de notificación previa el Directorio Medico, mediante las exclusiones e inclusiones de profesionales y establecimientos prestadores de servicios de salud que ARS HUMANO entienda pertinente, renunciando expresamente El Contratante y/o el Afiliado a interponer contra ARS HUMANO cualquier acción judicial o extrajudicial por tales motivos.

ARTÍCULO 24.- VIGENCIA DEL CONTRATO.

El presente Contrato tendrá una duración de un año (1). No obstante lo anterior, si con no menos de treinta (30) días de antelación a la fecha de vencimiento del Contrato, EL CONTRATANTE o ARS HUMANO no manifiestan por escrito su decisión de no prorrogarlo, el Contrato se renovará automáticamente por el término inicialmente pactado, esto sin perjuicio de las causas de terminación establecidas en el presente Contrato.

ARTÍCULO 25.- SUSPENSIÓN. ARS HUMANO se reserva el derecho de suspender, conforme los términos del presente Artículo, total o parcialmente, de forma automática y sin necesidad de puesta en mora, notificación o comunicación alguna, los servicios de uno, varios o la totalidad de los Afiliado(s), temporalmente, sin incurrir en responsabilidad, y sin perjuicio de las demás acciones que conforme el presente contrato y la legislación vigente pueda llevar a cabo ARS HUMANO.

25.1. La suspensión tendrá un efecto total, es decir respecto a la totalidad de los Afiliados, en caso de que el contratante incurra en falta de pago de una (1) de las mensualidades.

25.2. Se producirá la suspensión parcial, es decir respecto a uno o varios de los Afiliados, en caso de reporte o notificación por parte de una PSS o del personal de ARS HUMANO de mal comportamiento, conducta y acciones impropias en las instalaciones de cualquier PSS afiliada o cualquiera de las oficinas de ARS HUMANO o, sus promotores y relacionados o por el Uso Abusivo o Fraudulento de los Carnés o cualquier otra actividad o actuación realizada por el afiliado que afecte la imagen, reputación, prestigio y buen nombre de ARS HUMANO, hasta tanto se realice una investigación definitiva sobre el caso.

PARRAFO I. Durante la suspensión se mantiene la obligación de pago por parte de EL CONTRATANTE quien deberá para fines de reingreso o reinserción, pagar la(s) cuota(s) vencida(s).

PARRAFO II. Durante la suspensión ARS HUMANO no está en la obligación de cubrir ni rembolsar los Servicios de Salud de que haya sido beneficiario el o los Afiliados durante el periodo de la suspensión, ni a cubrir los servicios derivados de atenciones, tratamientos y secuelas de las enfermedades o accidentes originadas durante el periodo de suspensión, aun cuando se haya producido la reinserción o rehabilitación de el o los Afiliados, salvo el caso en que la suspensión haya sido

motivada por la causa estipulada en el numeral 25.2, y que se haya demostrado la ausencia de responsabilidad del Afiliado.

PARRAFO III. En el caso de que ARS HUMANO no haya terminado el Contrato unilateralmente como consecuencia de una suspensión por cualquiera de las causas antes citadas, se podrá realizar la solicitud de reingreso en los casos siguientes: i) Por suspensión total, si EL CONTRATANTE se ha puesto al día en el pago de las cuotas; ii) Por suspensión parcial si se ha demostrado la falta de responsabilidad del Afiliado suspendido. A tales fines se deberá presentar las nuevas pruebas y requisitos exigidos por ARS HUMANO para el reingreso, sin menoscabo de las prerrogativas que tiene ARS HUMANO de reservarse el derecho de aceptar o rechazar todo nuevo ingreso, así como el derecho de aplicar cargos por reingresos.

PARRAFO IV. Todo reingreso o reinserción para considerarse como tal, debe ser solicitada por EL CONTRATANTE suspendido dentro de los treinta (30) días de la fecha en que se originó la suspensión del Contrato. En caso contrario se considerará como un nuevo Afiliado y su reinserción o reingreso estará sometida a los requisitos de una nueva Afiliación.

PARRAFO V. El reingreso o reinserción, surtirá efecto a partir de los cinco (5) días laborables en que haya cesado la causa que le dio origen. En ningún caso se considerara que el reingreso o reinserción antes de los 30 días de la suspensión modifica la fecha de vigencia ni de Año Contractual.

ARTÍCULO 26.- CAUSAS DE TERMINACIÓN. Las partes convienen que este Contrato podrá ser terminado:

26.1. Unilateralmente por cualquiera de las Partes, sin responsabilidad alguna, en cualquier momento, mediante un aviso por escrito a la otra parte, con por lo menos treinta (30) días de anticipación. Si la terminación es efectuada por ARS HUMANO, ésta reintegrará la parte de precio del último recibo pagado, proporcional al período de vigencia que falte por transcurrir. Cuando la terminación es efectuada por EL CONTRATANTE, ARS HUMANO devolverá la parte de precio correspondiente al tiempo que falte por transcurrir, previa deducción de una PENALIZACION POR TERMINACION A CORTO PLAZO, de conformidad con la tabla que figura a continuación:

Permanencia Anual Semestral Cuatrimestral Trimestral 0-1 mes 73% 67% 60%

53% 1-2 meses 67% 53% 40%

27% 2-3 meses 60% 40% 20%

0% 3-4 meses 53% 27%

0% 4-5 meses 47%

13% 5-6 meses 40%

0% 6-7 meses 33% 7-8 meses 27% 8-9 meses 20% 9-10 meses 13% 10-11 meses 7% 11-12 meses 0%

26.2. Por rescisión o decisión unilateral de ARS HUMANO, sin plazo alguno, en los siguientes casos:

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26.2.1. Por incumplimiento de la obligación de pago de los precios a cargo de EL CONTRATANTE durante dos (2) meses, sean estos consecutivos o no. En caso de que fuere necesario, ARS HUMANO ejercerá las acciones legales que fueren pertinentes para el cobro de las sumas adeudadas.

26.2.2. Por incumplimiento de las obligaciones de reintegro de gastos a cargo de EL CONTRATANTE, estipuladas en el presente Contrato.

26.2.3. Por incumplimiento de cualquiera de las obligaciones establecidas a cargo de EL CONTRATANTE en las presentes Condiciones Generales, en las Condiciones Particulares y sus Anexos, o en las disposiciones legales vigentes.

26.3. ARS HUMANO podrá poner término a su relación contractual frente a uno o varios de los Afiliados, de pleno derecho y sin necesidad de intervención judicial alguna, en los siguientes casos:

26.3.1. En caso de que EL CONTRATANTE notifique la exclusión del Afiliado.

26.3.2. Por la comprobación de falsas declaraciones, o declaraciones inexactas en lo que concierne a la identidad, edad o condiciones de salud, o cualesquiera otras informaciones que le sean requeridas por ARS HUMANO durante el tramite para el ingreso de los Afiliados o durante la ejecución del presente Contrato; o por la omisión de informaciones relativas a su estado de salud, tales como Condiciones Previas Existentes o Enfermedades Congénitas u otras informaciones que le hayan sido requeridas por ARS HUMANO al momento de su Afiliación o durante la vigencia del presente Contrato, y por la violación a las demás obligaciones de información establecidas en el presente Contrato.

26.3.3. Cuando el Afiliado haya realizado, o haya permitido, sea por descuido, negligencia, omisión o complicidad un uso Abusivo o de mala fe del Carné de identificación o de los servicios a que tiene derecho como Afiliado, entendiéndose como uso abusivo o de Mala fe, de manera enunciativa y no limitativa, los siguientes:

26.3.3.1. Solicitar u obtener para sí Servicios o Prestaciones que no sean necesarios, haciendo un uso irracional de los servicios.

26.3.3.2. Permitir sea por préstamo del Carné o por otras actuaciones u omisiones, a terceros distintos al Afiliado, el obtener Servicios o prestaciones, u obtener autorizaciones, habiendo alterado o no para ello el Carné o documento de identificación.

26.3.3.3. Por presentar informaciones falsas u ocultar informaciones en las reclamaciones para reembolsos.

26.3.3.4. Cuando a consecuencia de una investigación, se determine que el Afiliado a actuado bajo un mal comportamiento, conducta y acciones impropias en las instalaciones de cualquier PSS afiliada o cualquiera de las oficinas de ARS HUMANO o, sus promotores y relacionados o por el Uso Abusivo o Fraudulento de los Carnés o cualquier otra actividad o actuación realizada por el afiliado que afecte la imagen, reputación, prestigio y buen nombre de ARS HUMANO.

26.3.4. Por incumplimiento de cualquiera de las obligaciones puestas a su cargo, en el presente Contrato.

26.3.5.En la eventualidad de promulgación o entrada en vigencia de reglamentos, normas u otras disposiciones gubernamentales que afecten sustancialmente el contenido del presente Contrato, sus Condiciones Generales, Particulares y sus Anexos y que no permitan a ARS HUMANO viabilizar los servicios ofertados en los mismos.

PARRAFO I: En caso que a la Fecha de Terminación se produjere(n) o se haya(n) producido hospitalización(es), ARS HUMANO pagará los gastos correspondientes, solo hasta el último día en que el Contrato permanezca vigente.

PARRAFO II: En caso de fallecimiento o disolución de El Contratante, el Afiliado titular deberá comunicar tal hecho a ARS Humano dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha de ocurrencia del mismo, indicando expresamente su interés o no de continuar su relación contractual con ARS Humano y designando la persona física o jurídica que asumirá la calidad de “Contratante”.

PARRAFO III: En caso de fallecimiento del Afiliado Titular, cuando éste fuere el único beneficiario, el contrato se dará por terminado. Si existieren otros dependientes sobrevivientes, distintos del Afiliado Titular, éstos deberán comunicar la muerte dentro de los quince (15) días siguientes a la fecha de la misma, indicando expresamente su interés de continuar o no la relación contractual con ARS Humano, y designando la persona que asumirá la calidad de Afiliado Titular.

PARRAFO IV: En caso de no cumplirse con el procedimiento anterior dentro de los plazos establecidos, el contrato terminará automáticamente vencidos los plazos.

PARRAFO V: En cada caso de los mencionados en los párrafos II y III que anteceden, ARS Humano evaluará la solicitud recibida y se reserva el derecho de aceptar o no la sustitución del Contratante o Afiliado Titular, así como de establecer las nuevas condiciones bajo las cuales se acepta la solicitud, estableciéndose, que en caso de aceptación por parte de ARS Humano, no se considerará la continuidad del contrato anterior y de los planes elegidos, y se aplicarán los períodos de espera establecidos para los nuevos afiliados por tipo de servicios.

ARTÍCULO 27.-MODIFICACIONES.Sin perjuicio de lo establecido en las Condiciones Particulares y los Anexos del presente Contrato, sus Condiciones, Particulares y sus Anexos podrán ser enmendados o modificados a solicitud del Contratante siempre y cuando la misma sea aceptada por ARS HUMANO, en manifestación de lo que las partes deberán firmar la enmienda correspondiente. De igual modo el presente Contrato y sus Anexos puede ser modificado por ARS HUMANO, previa notificación al Contratante por lo menos treinta días antes de la fecha en que se pretende hacer efectiva la enmienda. El CONTRATANTE en caso de no estar de acuerdo debe notificar a ARS HUMANO su decisión de no aceptación dentro de los diez (10) días de la fecha de recepción de la propuesta de enmienda. Las partes convienen que esta no aceptación constituye una causa justificada de terminación. La no respuesta del Contratante en el plazo antes indicado se reputa como aceptación de la enmienda.

PARRAFO:ARS HUMANO podrá modificar unilateralmente el presente Contrato, sus Condiciones Generales, Particulares y sus Anexos, en cuyos casos ARS HUMANO comunicará a EL CONTRATANTE sobre estas modificaciones correspondientes con un plazo de treinta (30) días de anticipación a la fecha de entrada en vigencia de las mismas, siempre que esto sea posible, en caso de la eventualidad de promulgación o entrada

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en vigencia de reglamentos, normas u otras disposiciones gubernamentales que afecten el contenido del presente Contrato, sus Condiciones Generales, Particulares y sus Anexos; y En la eventualidad de que haya que realizar ajustes a los Planes Complementarios como consecuencia de modificaciones al Plan Básico de Salud. La no respuesta del Contratante en el plazo antes indicado se reputa como aceptación de la enmienda.

ARTÍCULO 28.- ACCIONES. Las Partes convienen en que prescribirán en un período de tres (3) meses, contado desde el momento en que nace, la acción en responsabilidad contra ARS HUMANO por cualquier derecho relacionado con este Contrato.

PARRAFO:Por otra parte, los Afiliados no podrán iniciar acciones legales, instancias, demandas u otras acciones judiciales o extrajudiciales en reclamo de sus derechos antes de transcurrir sesenta (60) días después de haber suministrado prueba escrita del Servicio que da origen a la reclamación. Esto para permitir a ARS HUMANO disponer de la documentación necesaria para atender el reclamo. Las partes convienen que las acciones o reclamaciones que se hicieren obviando esta disposición legal, se consideraran como no realizadas.

ARTÍCULO 29.- PROHIBICIÓN DE CESIÓN. Este Contrato se firma en consideración de la persona de EL CONTRATANTE y de cada uno de los Afiliados, por lo que, no podrá ser cedido, ni en todo, ni en parte a favor de ninguna otra persona sin el consentimiento por escrito de ARS HUMANO.

ARTÍCULO 30.- ANEXOS.

Las partes declaran y hacen constar que forman parte integral del presente Contrato los documentos que se listan a continuación, pero no limitados a: 30.1. Solicitud de Contrato firmada por EL CONTRATANTE. 30.2. Solicitud de Afiliación firmada por El Afiliado. 30.3. Las Condiciones Particulares. 30.5. Los Cuadros o Planes de Coberturas 30.5.Los exámenes y/o las pruebas de laboratorio de evaluación de ingresos. 30.6. Los demás documentos y comunicaciones que se originen en ocasión del Contrato y las reclamaciones

ARTÍCULO 31.- EXCLUSION DE RELACION LABORAL.

Nada de lo estipulado en este Contrato crea relaciones de trabajo, asociación, vinculaciones económicas, ni de ninguna otra índole entre las partes. Este es un Contrato de Servicios puro y simple por lo que, las partes no quedan vinculadas de ninguna de las formas antes indicadas.

ARTÍCULO 32.- SOLUCION DE CONFLICTOS. Sin perjuicio de las atribuciones que le confiere la Ley al Superintendente de Salud y Riesgos Laborales para resolver, en primera instancia las controversias en su área de incumbencia que susciten los Afiliados y Empleadores, así como las ARS, sobre la aplicación de la Ley y sus Reglamentos, las Partes de común acuerdo se obligan a someter cualquier controversia o reclamación que surja con relación a este contrato, al arbitraje en base a la Ley No.50-87, del 4 de junio de 1987 y el Reglamento de Arbitraje de la Cámara de Comercio y Producción de Santo Domingo, Inc. El eventual laudo arbitral será final e inapelable y podrá ser ejecutado por la parte gananciosa.

ARTÍCULO 33.- CLAUSULAS. En caso de que alguna disposición de este contrato fuere considerada ilegal o carente de validez, tal ilegalidad o invalidez no afectará la validez o la ejecutoriedad de ninguna otra parte de este Contrato, el cual será interpretado como si tal disposición o disposiciones

ilegales o inaplicables no se hubieran insertado en este contrato, a menos que la eliminación de tal porción ilegal o inaplicable destruyere el propósito subyacente del objeto del mismo.

ARTÍCULO 34.- ENCABEZADOS. Las partes acuerdan que los encabezados, números de párrafo y otras designaciones están hechos solamente a modo de organización del presente Contrato, y en ningún caso serán usadas para interpretar o determinar el significado o alcance de los términos, palabras o frases del presente Contrato.

ARTICULO 35.- REGLAS DE INTERPRETACION: Las condiciones particulares y sus Anexos priman sobre las Condiciones Generales del Contrato, y este a su vez tendrá primacía sobre cualquier otro documento o comunicación suscrita por una de las partes.

ARTÍCULO 36.- ELECCION DE DOMICILIO Y NOTIFICACIONES.

Las partes hacen elección de domicilio para las notificaciones, actos, documentos, informes y cualesquier otros escritos a comunicar, en sus respectivos domicilios sociales que se indican al inicio de este Contrato.

PARRAFO: EL CONTRATANTE está obligado a informar por escrito a ARS HUMANO acerca de cualquier cambio de dirección o domicilio, respecto a la establecida en el preámbulo del presente Contrato. En caso de no cumplir con esta obligación EL CONTRATANTE exime a ARS HUMANO de cualquier responsabilidad que existiere por el envió de correspondencia, comunicaciones y notificaciones al domicilio o dirección establecida en el preámbulo del presente contrato.

CAPITULO II ASPECTOS EXCLUSIVOS A LOS PLANES

COMPLEMENTARIOS

ARTÍCULO 37. Sin perjuicio de las disposiciones contenidas en el presente contrato, las siguientes disposiciones aplicarán única y exclusivamente para los Afiliados a los Planes Complementarios:

37.1 ARS HUMANO se compromete, previo pago por parte de EL CONTRATANTE de los Precios convenidos, a ofrecer los servicios adicionales a aquellos previstos por el Plan Básico de Salud, conforme lo establecido en estas Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, el Plan de Salud contratado por el Afiliado y demás Anexos suscritos al efecto y que forman parte integral del presente Contrato.

37.2 Los Planes Complementarios mantendrán su vigencia siempre y cuando el Afiliado esté vigente en el Plan Básico de Salud y se encuentre al día en el pago de sus cotizaciones a la TSS. La suspensión de los servicios del Plan Básico de Salud al Afiliado, por falta de cotización, en la forma establecida por la legislación vigente, implicará la suspensión automática de los servicios del Plan Complementario contratado mediante el presente contrato.

37.3 En casos de suspensión de los servicios del Plan Complementario por falta de cotización, las partes acuerdan que el Plan Complementario pasará automáticamente a un Plan Voluntario, ajustándose a los términos y condiciones establecidos en el presente Contrato, las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares y los Anexos correspondientes.

37.4 En adición a las condiciones establecidas en el presente Contrato sobre la Elegibilidad, es requisito indispensable para

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optar por los Planes Complementarios y contratar los mismos, que el Afiliado esté previamente cubierto por el Plan Básico de Salud y por ende afiliado al Sistema Dominicano de Seguridad Social.

37.5Los servicios de los Planes Complementarios serán provistos exclusivamente en la República Dominicana.

37.6 De Conformidad con lo establecido por el Seguro Familiar de Salud de la Ley 87-01, los Afiliados de ARS HUMANO solamente podrán contratar los servicios ofertados por los Planes Complementarios de Salud con ARS HUMANO.

El contratante después de haber completado los trámites y requisitos necesarios, por medio de este Contrato, consiente en afiliar a sus Afiliados o Beneficiarios y sus Dependientes, como Beneficiarios de los Servicios incluidos en los Planes de ARS HUMANO, conforme se establecen en las Condiciones Generales, Particulares y Anexos que forman parte integrante de este Contrato. EL CONTRATANTE declara tener capacidad legal para la suscripción del presente Contrato, y haber leído y examinado el mismo y sus Anexos y, manifiesta su total aceptación y conformidad con su completo contenido por lo que, consiente en firmar y sellar conforme se hace constar a continuación.

En constancia del lo antes escrito se firma en la República Dominicana, tres originales del presente Contrato, a los _

(_ _ )

días del mes de _

del año dos mil _ _

(20__ ).

Por ARS HUMANO, S.A. Por EL CONTRATANTE

Cinthia Dayeh Garcia

Nombre representante legal Nombre de la empresa

Departamento Suscripcion

Departamento Nombre representante legal

001-0518411-3 Cédula Cédula

Firma Firma

YO, _____________________________, abogado notario publico de los del número para el Distrito Nacional, matrícula del Colegio de Notarios No._______, CERTIFICO Y DOY FE que las firmas que anteceden fueron puestas en mi presencia por los señores _________________________________ en sus ya indicadas calidades; quienes me han declarado haberlo hecho por sus libres y expresas voluntades, y que es la firma que acostumbran a usar en todos los actos de su vida públicos como privados. En la ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional, capital de la República Dominicana, a los ___________ (___) días del mes de _________________ del año dos mil _______ (200___).

Notario Público

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Anexo Coberturas de Gastos Médicos Mayores

Suscrito en

a los ________Para adherirse y formar parte integrante del Contrato de

Afiliación para la Administración de Servicios de Salud ( Local) No. emitida a favor de:

SEGURO INDIVIDUAL DE SALUD

Por medio de este anexo se hace constar que forma parte integral de este contrato, la cobertura de Enfermedades de Gastos Médicos Mayores, por medio del cual, ARS HUMANO se compromete a pagar los servicios médicos y/o tratamientos que estén sujetos a los términos de las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares y de este Anexo, con efectividad a partir de la Fecha de Inicio del mismo.

1.- Definiciones. Para todos los fines y consecuencias del presente Anexo, los siguientes términos significan lo expresado a continuación y complementan las definiciones detalladas en el Artículo 1 del Contrato de Afiliación para la Administración de Servicios de Salud, del cual el presente Anexo forma parte integral:

1.1 Accidente: Es cualquier suceso repentino, eventual e imprevisto no provocado deliberadamente sino por una o varias causa(s) externa(s) al afiliado, que le ocasionan una lesión o enfermedad en el curso de la vigencia del presente Contrato.

1.2 Accidente Cerebro-Vascular: Enfermedad que consiste en la suspensión brusca y violenta de las funciones cerebrales fundamentales, ya sea por isquemia o hemorragia.

1.3 Ambulancia Área: Transporte aéreo de emergencia desde el hospital donde el afiliado esta hospitalizado hasta el hospital más cercano donde el tratamiento médico adecuado puede ser proporcionado.

1.4 Angioplastia Transluminal Percutanea: Dilatación de un vaso sanguíneo por medio de catéter con globo.

1.5 Cáncer: Enfermedad que se manifiesta por la presencia de un(os) tumor(es) maligno(s) y/o su(s) metástasis.

1.6 Cirugía Cardiovascular: Cirugía de las arterias coronarias con el fin de corregir su estrechamiento u obstrucción, por medio de revascularización (by-pass) realizada posteriormente a síntomas de angina de pecho y/o infarto del miocardio.

1.7 Condición y/o Enfermedad pre-existente: Es toda enfermedad, condición o afección existente a la fecha de entrada en vigencia del presente Contrato o anterior a la misma, haya sido declarada o no, detectada o no en el examen médico de ingreso si este se hubiese realizado, independientemente que el Afiliado haya tenido o no conocimiento de la enfermedad, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la vigencia o ejecución del presente Contrato. Para los fines del presente contrato se consideran las enfermedades, condiciones o afecciones congénitas como pre-existentes.

1.8 Desorden Infeccioso Grave (Septicemia): Desorden causado por la multiplicación de bacterias y la presencia de sus toxinas en la sangre, y que puede manifestarse con por lo menos cuatro de las siguientes condiciones: Cultivo de sangre positivo, temperatura rectal mayor que 38.50 grados, anemia, leucocitosis (>12,000) o leucopenia (<4,000), trombocitopenia (<140,000), trastornos de la coagulación y acidosis metabólica.

1.9 Diagnostico: Para que una condición sea considerada una enfermedad o condición amparada bajo este Anexo de cobertura, se requerirá como parte del diagnostico positivo hecho por un medico, las copias

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de los exámenes de laboratorio, Rayos X, o cualesquiera otros reportes o resultados de los estudios médicos en los que fue basado dicho diagnostico.

1.10 Donante: Persona viva o fallecida a la cual se le ha extraído uno, o mas de uno de los órganos o tejidos del su cuerpo con la finalidad de transplantarlos en el cuerpo de otra persona (receptor).

1.11 Emergencia: Es una condición medica que se manifiesta por signos o síntomas agudos que pueden razonablemente resultar en peligro inmediato para la vida o para la integridad corporal del afiliado, si no se proporciona atención medica dentro de las siguientes veinticuatro (24) horas.

1.12 Enfermedades Congénitas o Hereditarias: Es aquella que existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o adquiridos durante la gestación hasta el momento del parto y que pueda manifestarse y ser reconocida inmediatamente tras el nacimiento o bien descubierta en cualquier momento de la vida del individuo.

1.13 Enfermedades Neurológicas: Enfermedad en la cual el sistema nervioso central y/o periférico, se encuentran afectados por un desorden que se origina y ocurre principalmente dentro de las estructuras que componen el sistema nervioso central y/o periférico. No se considerara enfermedad neurológica a los efectos de este Anexo, cualquier enfermedad o desorden que afecte en forma secundaria al sistema nervioso central y/o periférico, o el cual haya sido causado por condiciones o factores ajenos al sistema nervioso.

1.14 Enmienda: Modificación que varia los términos y condiciones del presente Anexo aclarando, explicando o modificando el mismo.

1.15 Infarto del Miocardio: Enfermedad que consiste en la muerte de una parte del músculo cardiaco como consecuencia de un aporte sanguíneo deficiente a la zona respectiva. El diagnostico debe ser respaldado por cambios nuevos y relevantes en el electrocardiograma (ECG), aumento en los valores de las enzimas cardiacas y otros estudios diagnósticos.

1.16 Insuficiencia Renal: Etapa terminal de una enfermedad crónica renal, que significa la perdida total e irreversible del funcionamiento renal, como consecuencia de la cual se hace necesario el tratamiento con diálisis o el transplante del riñón.

1.17 Necesidad médica o médicamente necesaria/o: Significa que un tratamiento, servicio, traslado, medicamento, trasplante o estancia en un hospital (o parte de una estancia en un hospital) reúna las siguientes condiciones:

f. Es apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, accidente o emergencia de la persona asegurada;

g. No excede en alcance, duración, o intensidad el nivel de cuidado necesario para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado;

h. Ha sido prescrito por un médico; i. Es consistente con las normas profesionales ampliamente aceptadas en la práctica de la medicina y en

la comunidad médica internacional; o por la comunidad médica del país donde se presta el servicio o tratamiento; y;

j. En los casos de pacientes internos en un hospital, el tratamiento no puede ser administrado fuera de dicha institución sin riesgo para el paciente.

La necesidad médica es determinada por La Compañía y/o ARS HUMANO sobre la base de la definición anterior. El hecho de que un tratamiento, servicio, medicamento o periodo de hospitalización haya sido prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un médico no es necesariamente suficiente para considerarlo como una necesidad médica.

1.18 Neurocirugía: Toda intervención quirúrgica del sistema nervioso central y/o periférico.

1.19 País de Residencia: Es el país donde el afiliado reside la mayor parte del año calendario o del año del contrato, es decir donde el afiliado ha residido por mas de ciento ochenta (180) días continuos durante cualquier periodo de trescientos sesenta y cinco (365) días mientras el Contrato de Afiliación esta en vigor.

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1.20 Politraumatismo: Es un trauma grave de varios órganos y tejidos del cuerpo humano como consecuencia de una acción física externa y debido a la cual el paciente puede sufrir incapacidad temporal o definitiva.

1.21 Quemaduras Graves: Lesión de los tejidos causada por acción de factores físicos o químicos. A los efectos de la presente cobertura solo serán consideradas como Quemaduras Graves aquellas que sean catalogadas como Quemaduras de Tercer (3) Grado.

1.22 Quimioterapia: Uso de agentes químicos, prescritos por un medico para el tratamiento y control del cáncer.

1.23 Radioterapia: Uso de radiaciones ionizantes prescritas por un medico para el tratamiento y control del cáncer.

1.24 Receptor: La persona que ha recibido o esta en proceso de recibir un transplante de órgano o tejido.

1.25 Transplante de Órgano: Procedimiento mediante el cual se inserta en el cuerpo de una persona (receptor) un órgano o tejido procedentes de un donante de la misma especie.

2.- Fecha de Inicio. Es el primer día del mes siguiente a la fecha de la firma del Anexo, a partir de la cual el presente Anexo entra en vigencia y surte efectos jurídicos, Los Afiliados tendrán derecho a los servicios y coberturas previstas en el presente Anexo a partir de esa fecha.

La edad límite de entrada para la cobertura de Gastos Médicos Mayores es de 64 años, y la edad límite de permanencia es hasta los 70 años.

3.- Fecha de Inicio para los Nuevos Afiliado: La fecha de inicio para los nuevos afiliados, cuya solicitud de afiliación para las coberturas previstas en el presente Anexo, sea aprobada por ARS HUMANO, son las siguientes: 3.1. En los casos en que la solicitud sea recibida dentro de los primeros quince días del mes, el primer día del mes siguiente. 3.2. En los casos en que la solicitud sea recibida en la segunda quincena del mes, el primer día del mes sub-siguiente.

4.- Pre-Certificación: Es necesario que el Afiliado contacte a ARS Humano a fin de obtener autorización escrita y sellada antes de recibir los servicios y/o tratamientos médicos relacionados a los beneficios de esta cobertura. Cualquier tratamiento médico de Emergencia debe ser notificado dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes al inicio del tratamiento.

Si el afiliado no contacta a ARS Humano como se ha establecido previamente, el afiliado será responsable por el 20% de todos los gastos cubiertos de médicos y hospitales relacionados con la reclamación (si es aplicable a dicha cobertura).

5.- Cobertura Máxima: La cobertura máxima por afiliado, por año de contrato es de RD$350,000.00

Si el afiliado recibe atenciones en el extranjero, solo dispondrá del equivalente en dólares del monto máximo indicado anteriormente, que es la cobertura máxima de este beneficio, siempre que los servicios que requiera el afiliado sean a través de una red de proveedores contratada por ARS Humano.

Para el cumplimiento de esta obligación, las partes convienen que se utilizará la tasa de compra de divisas establecida por el Banco Central de la República Dominicana del promedio de la tasa imperante en el mercado, para el día en que se haga efectivo el pago de la factura o el reembolso en los casos que aplique.

ARS Humano, determinará los casos que ameriten tratarse en el extranjero y realizará los trámites correspondientes.

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6.- Servicios y Coberturas de Enfermedades y Lesiones:

a) Enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas, incluyendo accidentes cerebro vasculares.

b) Cirugía cardiaca y angioplastia. c) Tratamiento de cáncer, incluyendo quimioterapia y radioterapia.

d) Tratamiento médico quirúrgico para el paciente con Trauma Mayor (politraumatismo), incluyendo rehabilitación.

e) Tratamiento por insuficiencia renal crónica (diálisis)

f) Quemaduras que requieran cuidados especiales.

g) Proceso séptico mayor. h) Transplantes de Órganos:

Este beneficio otorga cobertura para los siguientes transplantes:

Hígado

Corazón

Pulmón (Doble / Sencillo)

Páncreas

Riñones

Médula Ósea (Alogénica y Autóloga)

i) Ambulancia Aérea hasta un límite de US$5,000

Nota: El monto correspondiente a la cobertura de Ambulancia Aérea esta dentro del límite total de la cobertura de Gastos Médicos Mayores en su equivalente a pesos dominicanos, es decir, no es adicional a la misma establecida en el presente Anexo. Dicha cobertura deberá ser pre-certificada por ARS Humano la cual realizara las gestiones de lugar.

Los gastos médicos cubiertos por concepto de transplantes incluirán los siguientes servicios y procedimientos:

Tratamiento médico directamente relacionado con un procedimiento de transplante cubierto bajo este beneficio, incluyendo cualquier tratamiento o procedimiento médicamente necesario requerido por el paciente, antes o después de haber efectuado el transplante, pero siempre que tal procedimiento o tratamiento se efectúe dentro del periodo de cobertura de este beneficio.

Los gastos médicos cubiertos por concepto de transplantes no incluirán los gastos incurridos por un donante de órgano(s).

7.- Reclamaciones: ARS Humano, a su propio costo, tendrá el derecho y la oportunidad de examinar a cualquier afiliado cuyas enfermedades o lesiones sean la base de una reclamación cuando y cuantas veces lo considere necesario durante el tiempo que dicha reclamación se encuentre pendiente. El afiliado proporcionara a ARS Humano todos los expedientes y reportes médicos cuando sean solicitados y firmara todos los formularios de autorización necesarios para que ARS Humano obtenga tales expedientes y reportes médicos. El no cooperar, o el no autorizar la entrega de los expedientes médicos solicitados por ARS Humano será motivo para que la reclamación sea negada. En caso de muerte ARS Humano tiene el derecho de requerir una autopsia en el lugar escogido por ARS Humano.

8.- Periodo de Espera: Todos los afiliados tienen derecho a los beneficios previstos en el presente Anexo, una vez transcurrido el Periodo de Espera que se especifica a continuación, los cuales serán contados a partir de la fecha de inicio de la Cobertura de Gastos Médicos Mayores señalada en este Anexo.

a) Durante los primeros ciento veinte (120) días, a partir del comienzo de esta cobertura de Gastos Médicos Mayores o de la inclusión del afiliado en la misma, solo se cubrirán las lesiones causadas por accidentes, es decir, Politraumatismos y Quemaduras Graves.

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b) Luego de transcurridos noventa (90) días de vigencia del Contrato o de la inclusión del afiliado en la

misma, se consideraran amparadas las enfermedades diagnosticadas, o los síntomas o signos relacionados con un diagnostico de las enfermedades y lesiones, si los mismos ocurren a partir de la fecha indicada.

9.- Exclusiones: Este Anexo no incluye la cobertura o prestación de los servicios o beneficios para lo siguiente:

a) Cualquier cargo relacionado con condiciones Pre-Existentes como se define en este Anexo. b) Tumores en presencia de virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) c) Con la excepción de la angioplastia con globo, no estará cubierto cualquier otro procedimiento

cardiovascular que no requiera cirugía. d) Cualquier transplante de órgano o de tejido que no esté amparado por esta Cobertura. e) Cirugía electiva o cosmética o tratamiento médico cuyo propósito principal es el embellecimiento,

aun cuando sea necesario debido a una lesión, deformidad o enfermedad ocurrida por primera vez estando el afiliado cubierto bajo este Anexo, excepto la cirugía reconstructiva como resultado de cáncer o quemaduras graves.

f) Cualquier porción de cualquier gasto que exceda lo usual, acostumbrado y razonable, es decir, los servicios, tratamientos, suministros, equipos y estancia en un hospital que no sean médicamente necesarios.

g) Lesiones o enfermedades causadas por o relacionadas con radiación ionizada, polución o contaminación, radioactividad proveniente de cualquier material nuclear, desecho nuclear o artefactos nucleares.

h) Enfermedades Congénitas o Hereditarias. i) Las exclusiones de las cláusulas generales del contrato de Salud Colectivo, del cual forma parte

este Anexo, son aplicables a esta cobertura, excepto aquellas que están cubiertas por el presente Anexo.

10.- interpretación. La suscripción y firma del presente Anexo no implica, salvo que lo establezca expresamente, variación alguna en las condiciones y obligaciones asumidas por las partes en las Condiciones Generales y Particulares y sus Anexos, del Contrato No. , suscrito por las partes en fecha .”

En término de lo cual, ARS Humano ha emitido el presente Anexo, en Santo Domingo, Distrito Nacional.

___________________________________ Firma Autorizada-Sello ARS HUMANO

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