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CONDICIONES GENERALES

CONDICIONESGENERALES

Membresía Individual

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MEMBRESÍA INDIVIDUAL

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Definiciones

Accidente: Es un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al Asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es). No se considera accidente cualquier lesión corporal o daño provocado intencionalmente por el Asegurado.

ASEGURADO: La(s) persona(s) cuyo(s) nombre(s) aparece(n) en la Carátula de la Póliza, la(s) cual(es) tiene(n) derecho a las coberturas especificadas en el presente contrato.

CARÁTULA DE LA PÓLIZA: Documento que forma parte del contrato, el cual contiene las características del plan contratado, los límites, las coberturas y los Asegurados que tienen derecho a las mismas.

COBERTURAS: Servicios médicos tendientes a prevenir o restaurar la salud del Asegurado, de acuerdo con lo estipulado en el presente contrato. Las partes han convenido las coberturas y límites de cobertura que se indican como contratados en la Carátula de la Póliza.

COMPAÑÍA: Medi Access Seguros de Salud, S.A. de C.V., quien será la responsable de otorgar los servicios contratados a través de la Red de Prestadores de Servicios.

CONTRATANTE: Persona física o moral responsable del pago de la Prima a la Compañía.

COPAGO: Participación económica a cargo del Asegurado al utilizar los servicios, la cual puede estar dada como un porcentaje del costo del servicio o como una cantidad fija. Estos se encuentran indicados en la Carátula de la Póliza.

DEPORTES EXTREMOS: Aquellos deportes o actividades deportivas que exponen al límite las capacidades físicas, mentales y atléticas de quien los practica, y entre los cuales se encuentran: ala delta y similares, exploración de barrancos, bungee o caída libre, carreras de supervivencia, ciclismo de montaña, descenso en ríos o rafting

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hydrospeed (clase IV o V), escalada integral (sin equipo), paracaidismo, salto base, ski extremo, snowboard extremo, submarinismo a pulmón libre (sin equipo), triatlón extremo, u otras actividades deportivas igualmente peligrosas.

ENDOSO: Documento que forma parte de la Póliza, modificando y/o adicionando sus condiciones.

EXTRAPRIMA: Recargo aplicable a la prima por concepto de agravación del riesgo cubierto en el presente contrato, ya sea por ocupación o por el estado de salud presentado por el Asegurado al momento de la celebración del mismo.

ERROR DE DIAGNÓSTICO: Concepto equivocado o juicio falso al determinar la naturaleza de una enfermedad por sus síntomas.

FAMILIA: Para efectos de esta Póliza, se entenderá como Familia los siguientes parentescos: cónyuge o concubina(o), padres, hijos y hermanos del contratante.

FECHA DE ANTIGÜEDAD: Es la fecha en que el Asegurado es dado de alta en la Póliza siempre y cuando ésta se renueve con vigencias sucesivas ininterrumpidas. Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratar nuevamente en el futuro su plan, la nueva fecha de alta será considerada como fecha de antigüedad. Lo anterior sin perjuicio de lo señalado en la Cláusula de Rehabilitación de estas Condiciones Generales

HONORARIOS MEDICOS: Pago que obtiene el profesional médico legalmente reconocido, por los servicios que presta a los Asegurados.

MEDIACCESS: Medi Access Seguros de Salud, S.A. de C.V

MEDICAMENTOS: Es toda sustancia o mezcla que tenga efecto terapéutico, preventivo o de rehabilitación que se presente en forma farmacéutica y que se identifique como tal por su actividad farmacológica. Para efectos de la presente Póliza, se entenderá como Medicamento únicamente a los productos que sean preparados con

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fórmulas autorizadas por la Secretaría de Salud en establecimientos de la industria químico-farmacéutica y que se encuentren legalmente autorizados por dicha Secretaría para su comercialización en México.

PADECIMIENTO: Es toda alteración en la salud del Asegurado, provocada por una causa definida que amerita diagnóstico oportuno, tratamiento médico y, cuando el médico de la Red de Prestadores de Servicios lo indique, rehabilitación.

PADECIMIENTOS PREEXISTENTES: Aquellos padecimientos cuyos síntomas o signos se manifestaron antes de la fecha de antigüedad para cada Asegurado, se encuentren o no declarados en la solicitud, o aquellos por los que se hayan efectuado gastos o realizado un diagnóstico que señale que dichos síntomas o signos tuvieron inicio en fecha anterior a la contratación del seguro para cada Asegurado, cualquiera que sea su causa y/o complicación. Para efectos de preexistencia no se considerará que la vigencia se haya interrumpido si opera la rehabilitación de la Póliza.

PERIODO AL DESCUBIERTO: Tiempo durante el cual la Póliza no está pagada. Empieza el día siguiente de haber terminado el Período de Gracia y termina al momento de recibir el pago completo de la Prima, o la fracción previamente pactada, según las cláusulas del presente contrato. No se pagarán las reclamaciones por servicios otorgados durante este periodo.

PERIODO DE GRACIA: El plazo máximo para pagar la prima será de doce días naturales en la forma de pago anual. Para los pagos fraccionados el plazo máximo para pagar la primera parcialidad será de 12 días naturales, mientras que para las parcialidades subsecuentes no existe el plazo mencionado.

PERIODO DE ESPERA: Tiempo necesario que debe transcurrir a partir de la Fecha de Antigüedad para cada Asegurado, a fin de que las coberturas contratadas puedan ser otorgadas bajo las condiciones establecidas.

PRIMA: Es el costo por el presente contrato a cargo del contratante, correspondiente a cada uno de los Asegurados de acuerdo a su

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ocupación, sexo y edad en la fecha de inicio de vigencia estipulada en la Carátula de la Póliza. Se aplicarán las tarifas que estén en vigor precisamente en esa fecha para las condiciones contratadas. La Prima vence en el momento de la celebración del contrato. Se entenderán recibidas por La Institución las primas pagadas contra recibo oficial expedido por ésta.

PROGRAMACIÓN: Procedimiento mediante el cual la Compañía otorga autorización para brindar los servicios correspondientes.

PROTESIS Y ORTESIS: Son aquellos dispositivos destinados a sustituir o complementar una función, un órgano o un tejido del cuerpo humano.

RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS: Es un conjunto de proveedores de servicios médicos especializados (médicos, hospitales, laboratorios, farmacias y casas de ortopedia, entre otros) que dan servicio con el objetivo de atender a las necesidades de la salud de los Asegurados, la cual es asignada de acuerdo al plan contratado y se indica en la Carátula de la Póliza.

La Compañía se reserva el derecho de modificar a los proveedores que integran la Red de Prestadores de Servicios, sin previo aviso. La Compañía informará a sus Asegurados por escrito dentro de los quince días hábiles siguientes en que sucedan los cambios de hospitales de la Red de Prestadores de Servicios.

Adicionalmente los asegurados podrán comunicarse al Centro de Atención Telefónica MediAccess al 9150-2948 (D.F. y Área Metropolitana), y 01 800-681-0249 (lada sin costo) o si lo prefieren revisar dentro de la página www.mediaccess.com.mx los proveedores que integran la Red de Prestadores de Servicios, ya que ésta será actualizada continuamente.

REEMBOLSO: Gastos erogados por el Asegurado, los cuales serán reintegrados por la Compañía en los términos y condiciones descritos en las cláusulas del contrato.

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SERVICIO: Es la atención médica conjuntada de manera integral, necesaria para el mantenimiento o recuperación de la salud.

TRATAMIENTO: Conjunto de procedimientos médicos y técnicos que proporciona a una persona el equipo multidisciplinario de salud, para la atención curativa de sus enfermedades, su estabilización y en su caso la recuperación de la salud.

URGENCIA MÉDICA: Se entiende por urgencia, todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inmediata (Artículo 72 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica)

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Objeto del seguro

A través del seguro que adquiere el Contratante, la Compañía se compromete a otorgar al Asegurado la atención médica tendiente a prevenir y/o restaurar su salud, en los términos estipulados en el presente contrato y de acuerdo a lo establecido en la Carátula de la Póliza. La finalidad del presente contrato es establecer las condiciones de operación y las obligaciones de la Compañía, el Contratante y el Asegurado.

Coberturas

I. Coberturas Básicas

A continuación se definen las coberturas básicas otorgadas por la Compañía a través de la Red de Prestadores de Servicios.

1. Consulta de primer contactoEs la atención que proporciona cualquier médico de la Red de Prestadores de Servicios, a través de las cuales se pretende detectar y tratar oportunamente cualquier alteración de la salud y, en caso de ser necesario, referir al especialista adecuado.

El médico de primer contacto podrá dirigir o referir al Asegurado a los servicios que considere necesarios, otorgándole el formato correspondiente, con el cual podrá tener acceso a dichos servicios con los proveedores perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios.

Las especialidades de primer contacto son:• Medicina Familiar• Medicina Interna• Pediatría• Gineco-obstetricia• Ortopedia

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Alcance de la coberturaQuedan incluidos en esta cobertura:

1.1 HonorariosEs el pago que corresponde al médico de primer contacto por concepto de la consulta otorgada y por todos los procedimientos que realice dentro de su consultorio. En cada evento deberá cubrirse el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

2. Consulta de segundo contacto.Es la visita por parte del Asegurado a un médico perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, para el tratamiento de padecimientos cuya naturaleza requiera de la atención de alguna especialidad adicional a las de primer contacto.

El Asegurado deberá ser referido a una Consulta de segundo contacto por medio del formato correspondiente otorgado por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios de primer contacto.

El médico de la Red de Prestadores de Servicios de acuerdo al diagnóstico, podrá dirigir o referir al Asegurado a los servicios que considere necesarios, otorgándole el formato correspondiente, con el cual podrá tener acceso a dichos servicios con los proveedores pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios.


2.1 HonorariosEs el pago que corresponde al médico perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios por concepto de la consulta otorgada y por todos los procedimientos que realice dentro de su consultorio. En cada evento deberá cubrirse el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

3. Apoyos de diagnóstico

Son los estudios de laboratorio y/o gabinete que sirven como apoyo para la determinación del diagnóstico.

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El Asegurado tendrá derecho únicamente a la realización de los estudios prescritos y programados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios mediante el formato correspondiente. Para la realización de estos estudios el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Estos servicios se otorgan con los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios.

Los estudios especializados deberán ser prescritos y programados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios.

4. Medicamentos

Son los medicamentos necesarios para el tratamiento del Asegurado, de conformidad a las definiciones del presente contrato.

El Asegurado tendrá derecho únicamente a los medicamentos indicados por el Médico Tratante de la Red de Prestadores de Servicios a través del formato correspondiente. Para recibir estos medicamentos el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Este servicio se otorga a través de las farmacias que pertenezcan a la Red de Prestadores de Servicios.

5. Atención dental

Es la atención proporcionada por un cirujano dentista perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, a través de la cual se pretende brindar el diagnóstico y tratamiento preventivo y/o curativo de los problemas dentales que el Asegurado presente.

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5.1 HonorariosEs el pago que corresponde al cirujano dentista por concepto de la consulta otorgada y por los procedimientos cubiertos que realice dentro de su consultorio. Se podrán realizar un máximo de tres procedimientos en una misma consulta. En cada consulta deberá cubrirse el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

5.2 MedicamentosSon los medicamentos necesarios para el tratamiento odontológico del Asegurado, únicamente a consecuencia de procedimientos cubiertos.

El Asegurado tendrá derecho únicamente a los medicamentos indicados por el cirujano dentista de la Red de Prestadores de Servicios a través del formato correspondiente. Para recibir estos medicamentos el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el cirujano dentista de la Red de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Este servicio se otorga a través de las farmacias que pertenezcan a la Red de Prestadores de Servicios.

5.3 Procedimientos cubiertos

• Profilaxis y programa preventivo• Aplicación de flúor para menores hasta de doce años de edad• Selladores de fosetas y fisuras• Obturaciones con resinas fotopolimerisables y/o amalgamas• Extracciones de piezas temporales y permanentes (no

quirúrgicas)• Pulpotomías.

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Cualquier procedimiento no enunciado anteriormen-te, se encuentra excluido. En caso de que al Asegu-rado se le realizara cualquier procedimiento no cu-bierto, éste deberá pagar el 100% de su costo.

6. Fisioterapia e InhaloterapiaEl Asegurado tendrá derecho únicamente a los servicios indicados por el Médico Tratante de la Red de Prestadores de Servicios mediante el formato correspondiente. En cada evento, el Asegurado deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.


6.1 FisioterapiaSon terapias físicas con base en ejercicios, ultrasonido, corrientes interferenciales, láser terapia, mecanoterapia, terapia con calor y gimnasio. Estas terapias se otorgan dentro de algunas de las clínicas u hospitales de los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios.

6.2 InhaloterapiaSon sesiones de aspiraciones de aire o vapor, especialmente con sustancias medicamentosas.

Estas sesiones se otorgan dentro de algunas de las clínicas u hospitales de los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios.

7. Otros serviciosEs la atención otorgada por los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios como apoyo para facilitar la recuperación o rehabilitación del Asegurado.

El Asegurado tendrá derecho únicamente a los servicios indicados por el Médico Tratante de la Red de Prestadores de Servicios mediante el formato correspondiente. Para recibir estos servicios el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess,

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identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Alcance de la coberturaDentro de esta cobertura, quedarán incluidos los siguientes conceptos:

7.1 Servicio de ambulancia de trasladoEs el apoyo complementario al tratamiento médico para facilitar el traslado del Asegurado, indicado por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, previa valoración y programación de la Compañía.

Se otorga el servicio de traslado de ida y vuelta en un mismo día (con espera máxima de una hora) y únicamente dentro de los límites geográficos establecidos en el mapa de localización del folleto explicativo. En cada traslado se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

En caso de que se requiera un traslado adicional o mayor tiempo de espera de la ambulancia, estos costos quedarán a cargo del Contratante o Asegurado.

7.2 Órtesis, Prótesis y OrtopediaSe otorgarán los aparatos de órtesis, prótesis y ortopedia, previa valoración de la Compañía de acuerdo a los tipos, modelos y marcas ya establecidos por la misma. En cada evento se deberá cubrir el copago correspondiente indicado en la Carátula de la Póliza.

7.2.1 Prótesis Se otorgarán en caso de accidentes que no sean de trabajo o

enfermedades no profesionales. Los aparatos de prótesis se pueden suministrar cuando las limitaciones físico orgánicas impidan al Asegurado desarrollar adecuadamente sus funciones y no cuando sean requeridos con fines estéticos o cosméticos.

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La prótesis dental se otorga sólo cuando el Asegurado la requiera a causa de un accidente.

El Asegurado absorberá el gasto por mantenimiento, pérdida, destrucción o mal uso del aparato.

7.2.2 Órtesis y Ortopedia Se otorgará la ayuda de órtesis y ortopedia para: bastones,

muletas, férulas de fibra de vidrio, collarines, cuando a consideración del médico de la Red de Prestadores de Servicios el Asegurado lo requiera, previa autorización de la Compañía.

Las sillas de ruedas, andaderas y camas se otorgan únicamente en préstamo al Asegurado desde el comienzo de la enfermedad y hasta un plazo de 52 semanas. Si el padecimiento lo requiere el plazo se ampliará a otras 52 semanas como máximo, independientemente de la renovación y siempre que la Póliza se encuentre vigente. Únicamente podrán otorgarse sillas de ruedas manuales (no motorizadas).

Únicamente los Asegurados en etapa de crecimiento hasta los 16 años de edad, tienen derecho a plantillas médicas, zapatos y alerones.

II. PERIODOS DE ESPERA

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Se cubrirán los gastos generados por tratamientos médicos derivados de la presencia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en el asegurado, siempre y cuando el asegurado cuente con al menos cuatro años de contratación ininterrumpida de su plan.

El servicio aplica siempre y cuando el Virus de Inmunodeficiencia Humana no haya sido detectado antes o durante ese periodo de cuatro años. Durante este mismo periodo, no se otorgará el servicio de diagnóstico para detectar la presencia del VIH en el Asegurado.

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III. EXCLUSIONES GENERALES

Esta Póliza NO CUBRE los conceptos que a continuación se enumeran. Tampoco cubre los gastos por complicaciones originadas por cualquier estudio, tratamiento, padecimiento, lesión, afección, intervención, enfermedad o accidente expresamente EXCLUIDO en esta Póliza.

1. Servicios originados por hechos ocultados, mal infor-mados o por padecimientos preexistentes.

2. Servicios no ordenados expresamente por el médico de la Red de Prestadores de Servicios, así como cual-quier servicio realizado fuera de la Red de Prestado-res de Servicios.

3. Tratamientos y/o procedimientos quirúrgicos, aun cuando hayan sido indicados por el Médico Tratante de la Red de Prestadores de Servicios.

4. Hospitalización del Asegurado, aun cuando haya sido indicada por el Médico Tratante de la Red de Presta-dores de Servicios.

5. Cualquier procedimiento no indicado en el apartado I. Coberturas básicas para Atención Dental.

6. Prematurez, estrabismo, malformaciones y padeci-mientos congénitos de los Asegurados nacidos fuera de la cobertura de la Póliza o cuando la madre tenga menos de diez meses continuos de contratación al momento del nacimiento.

7. Los tratamientos de planificación familiar o trata-mientos de anticoncepción en cualquiera de sus for-

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mas, así como cualquier evento hospitalario deriva-do de dichos tratamientos.

8. Estudios para diagnóstico de esterilidad o fertilidad, su tratamiento ni cualquiera de sus consecuencias, incluyendo embarazos y sus complicaciones, así como cualquier evento hospitalario derivados de di-chos tratamientos o estudios.

9. Cualquier procedimiento quirúrgico, tratamiento o medicamento con fines estéticos o cosméticos.

10. Gastos por reparaciones, mantenimiento, pérdida, destrucción o mal uso de los aparatos de prótesis y ortopedia.

11. Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis que el Asegurado ya utilizaba a la fecha de contratación de esta póliza, sin importar la naturaleza o causa de su reposición.

12. Taloneras, cabestrillos y muñequeras.

13. Tobilleras, rodilleras y coderas elásticas, de neopreno o mecánicas.

14. Estudios y/o tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apnea de sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje, hiperquinéticos, dé-ficit de atención, terapias de lenguaje, enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos todo lo anterior indepen-dientemente de su causa y/o complicación.

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15. Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, sobrepeso, anorexia y bulimia, así como sus complicaciones.

16. Curas de reposo, Check-up o estudios de cualquier naturaleza para la comprobación del estado de salud que no estén justificados por la sintomatología, pa-tología o antecedentes médicos presentados por el Asegurado, aun cuando hayan sido indicados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servi-cios.

17. Anteojos, lentes de contacto o lentes intraoculares y anillos intracorneales.

18. Tratamientos médicos o quirúrgicos efectuados por médicos sin cédula profesional.

19. Padecimientos resultantes del intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, aunque se hayan cometido en estado de enajenación mental.

20. Padecimientos resultantes de la práctica profesional de cualquier deporte por la que el Asegurado perciba cualquier tipo de retribución, así como los resultantes de su participación en competencias, entrenamien-tos, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.

21. Tratamiento para la cura del alcoholismo o toxicoma-nía del Asegurado.

22. Gastos por enfermedad, estado patológico o acciden-te producidos por la ingestión voluntaria de alcohol, drogas, estupefacientes o medicamentos sin prescrip-ción médica

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23. Padecimientos y lesiones resultantes de actos delic-tivos intencionales cometidos por el Asegurado, ni aquellos derivados de riñas en los que el asegurado haya participado directamente siempre y cuando sea el provocador.

24. Todos los estudios y procedimientos quirúrgicos rea-lizados a donadores y a la sangre en el caso de que se emplee el banco de sangre.

25. Materiales de consumo (materiales de curación, bol-sas recolectoras de orina, protectores cutáneos, pla-cas adhesivas, materiales para ostomías, etc.), pro-ductos odontológicos (cepillos dentales, pasta dental, hilo dental, etc.), productos de perfumería o belleza considerados en la Ley General de Salud, medicamen-tos de autoservicio o que no cumplan con la defini-ción del presente contrato, multivitamínicos, comple-mentos alimenticios, alimentación artificial, nasogástrica o paranteral, así como ningún tipo de leches, fórmulas o sustitutos de leche materna.

26. Vacunas para Asegurados mayores a 12 años de edad o que no estén incluidas en la Cartilla Nacional de Vacunación.

27. Tratamientos de origen experimental o de investiga-ción.

28. Tratamientos basados en medicina alternativa y com-plementaria, con beneficio incierto y/o con fines pre-ventivos.

29. Todos los productos, medicamentos, o terapias que sea utilizados en medicina alternativa y/o comple-mentaria.

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30. Prótesis Auditivas, implantes auditivos, cocleares o auxiliares para mejorar la audición.

31. Honorarios médicos, medicamentos y/o apoyos de diagnóstico, cuando el médico sea el mismo Asegu-rado o familiar. (De acuerdo a la definición de familia de las presentes condiciones generales)

32. Cualquier enfermedad o accidente cuyo inicio se haya manifestado en el periodo al descubierto, así como cualquier gasto erogado en dicho periodo.

33. Padecimientos resultantes del servicio militar de cual-quier clase, así como de la participación del Asegu-rado en actos de guerra, insurrección, revolución o rebelión.

34. Aborto sin importar cual se a su causa, así como sus complicaciones.

35. Interrupción del embarazo durante las primeras doce semanas sin importar cual sea su causa, así como sus complicaciones.

Cláusulas Generales

1. CONTRATOEsta Póliza, la solicitud, el cuestionario médico, las cláusulas y los endosos que se agreguen, así como las declaraciones escritas proporcionadas por el Contratante y Asegurado, son prueba y forman parte del contrato de seguro celebrado entre el Contratante y la Compañía. Todos los Asegurados que integran esta Póliza quedan amparados por la misma.

La Compañía se reserva el derecho de expedir endosos para excluir la cobertura de determinadas actividades que, por su naturaleza,

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influyan en la agravación del riesgo. Los endosos se expedirán al momento de la notificación a la Compañía, por cambio de residencia o por cambio de ocupación del o los Asegurados.

2. MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONESLas condiciones generales de la Póliza, las cláusulas y los endosos sólo podrán modificarse previo acuerdo entre el Contratante y la Compañía. Estas modificaciones deberán constar por escrito y estar debidamente registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (Artículo 19 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). Por lo anterior, los agentes o cualquier otra persona que no esté expresamente autorizada por la Compañía, NO podrá hacer modificaciones ni concesiones.

Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la Póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

Cualquier notificación relacionada con esta Póliza deberá enviarse, por escrito, al domicilio de la Compañía, señalado en la Carátula de la Póliza.

Cualquier solicitud de modificación a las condiciones originales de la Póliza, surtirá efecto a partir de la fecha en que sea recibida por la Compañía.

3. DESCUENTO FAMILIARPara tener derecho al descuento familiar, todos los integrantes de la Póliza deberán cumplir con la definición de familia, respecto al parentesco con el contratante de las presentes condiciones generales. Dependiendo del número de participantes dentro de una misma Póliza, la Compañía podrá otorgar un descuento familiar a la Prima Neta Anual, el cual estará especificado en la Carátula de la Póliza. Este descuento podrá ser modificado durante la vigencia de la Póliza de acuerdo al número de participantes en cada momento. Dicha modificación se realizará mediante un endoso a la Póliza original y entrará en vigor desde el momento en que el número de participantes en una misma Póliza varíe.

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4. ALTAS DE ASEGURADOSLos hijos de Asegurados que nazcan dentro de la vigencia de la Póliza, quedarán cubiertos desde su nacimiento, sin necesidad de pruebas médicas. Para ello, es requisito indispensable que el trámite de alta se realice dentro de los primeros 30 días naturales después del nacimiento y que la madre tenga al menos diez meses cumplidos en forma continua de haber contratado la Póliza al momento de dar a luz.

Si no se cumplen cualquiera de los dos requisitos anteriores, la aceptación del nuevo Asegurado estará sujeta a la aprobación por parte de la Compañía, una vez presentados los requisitos para el alta del nuevo Asegurado.

Las notificaciones deberán ir acompañadas por copia del acta de nacimiento respectiva.

Una vez que la Compañía acepte incluir al nuevo Asegurado, para realizar el alta deberá pagarse la Prima correspondiente.

5. INICIO DE LOS SERVICIOSUna vez aceptada la solicitud por parte de la Compañía, la fecha de inicio de los servicios corresponderá a la fecha de inicio de vigencia estipulada en la Carátula de la Póliza.

6. CANCELACIÓNLa Póliza se cancelará automáticamente cesando cualquier derecho y obligación por cualquiera de las partes en los siguientes casos:

Para el caso de forma de pago anual, una vez transcurridos doce días naturales a partir del inicio de vigencia de la Póliza sin haber recibido el pago de la Prima.

Para el caso de forma de pago fraccionada, una vez transcurridos doce días naturales a partir del inicio de vigencia de la primer parcialidad sin haber recibido el pago de la Prima. Asimismo, la Póliza quedará cancelada si no ha sido recibido el pago de la Prima a más tardar en la fecha de inicio de vigencia de las parcialidades subsecuentes.

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En ambos casos, el Asegurado se obliga a reembolsar a la Compañía todos los servicios que se le hubieren otorgado en el período de gracia, salvo que proceda la rehabilitación de su Póliza.

En caso de bajas de Asegurados o cancelación voluntaria de la Póliza por parte del Contratante, él mismo deberá dar aviso por escrito a la Compañía con al menos 5 días hábiles de anticipación a la fecha de vencimiento de la siguiente parcialidad o de renovación. La Compañía estará obligada a devolver el 60% de la Prima correspondiente al período de tiempo pendiente de transcurrir entre la fecha de cancelación y la fecha de fin de vigencia de la última factura pagada.

7. REHABILITACIÓNEl Asegurado podrá rehabilitar su Póliza cuando ésta haya sido cancelada por falta de pago, siempre y cuando se presente el cuestionario médico de reactivación de la Póliza y no hayan transcurrido más de 30 días naturales a partir de la fecha de cancelación.

La Compañía se reserva el derecho de rechazar la aceptación del Asegurado de acuerdo a los resultados del cuestionario de reactivación de la Póliza.

8. RENOVACIONLos Asegurados incluidos en esta Póliza, cuentan con la Garantía de Renovación, en la cual la Compañía se obliga a:

• Dar aviso por escrito al contratante dentro de los 30 días naturales anteriores al inicio de la renovación, del costo y condiciones que contemplará dicha renovación.

• Renovar otorgando una nueva Póliza por un período de un año de acuerdo a los planes que se encuentren vigentes. Dicha renovación se llevará a cabo siempre y cuando el Contratante no dé aviso por escrito de la cancelación de la Póliza dentro de los diez días naturales antes del inicio de la renovación.

• Otorgar una renovación vitalicia, en los términos y condiciones que prevalezcan en cada vigencia

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Las tarifas para cada Asegurado serán las que se encuentren vigentes en la fecha de inicio de vigencia de la renovación y estén debidamente registradas en la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

El Asegurado perderá la Garantía de Renovación, si la Compañía comprueba que hubo dolo, mala fe, u omisiones o inexactas declaraciones.

El recibo de pago de la prima correspondiente, autorizado y expedido por la Compañía, será la prueba de renovación para el Contratante.

9. PRESCRIPCIÓNTodas las acciones derivadas de esta Póliza prescriben a los dos años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen (Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro), salvo las excepciones consignadas en el Artículo 82 de la misma Ley, el cual señala lo siguiente: “El plazo de que se trata el artículo anterior, no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, si no desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de terceros beneficiarios se necesitara, además que estos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor”

La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquellas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al usuario de Servicios Financieros, así mismo se suspenderá en los casos previos de los mismos.

10. MONEDATodos los pagos derivados de esta Póliza, tanto del Asegurado como de la Compañía y del Contratante, serán en Moneda Nacional.Los gastos que se originen en el extranjero y que procedan conforme a las condiciones de esta Póliza, se reembolsarán de acuerdo con el tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación del día en que se erogaron dichos gastos.

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11. FORMA DE PAGOEl pago de prima deberá cubrir el período correspondiente a la periodicidad de pago seleccionada.

El Contratante podrá optar por el pago de la prima en forma mensual, trimestral, semestral o anual. En caso de optar por una periodicidad de pago diferente a la mensual, se aplicará el descuento por pago anticipado que corresponda al momento de la celebración del contrato y que estará estipulado en la Carátula de la Póliza. Asimismo, el Asegurado podrá realizar el pago de la prima correspondiente con cargo a tarjeta de crédito, cuenta de cheques u otra forma de pago conforme a las políticas de pago que establezca la Compañía.El estado de cuenta en donde aparezca el cargo correspondiente de las primas, hará prueba suficiente de dicho pago, por lo que es obligación del contratante verificar en sus estados de cuenta la realización de los cargos de acuerdo con la periodicidad contratada. En caso de que por causas imputables al Asegurado, no pueda efectuarse el cargo, aplicará la cláusula de cancelación.

La cancelación de la autorización para la realización de los cargos automáticos se aceptará únicamente por escrito con firma del Contratante de la Póliza y de acuerdo con las políticas de pago establecidas por la Compañía

12. INTERÉS MORATORIOEn caso de que la compañía, no obstante haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización correspondiente en los términos del Artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, estará obligada a pagar al Asegurado, una indemnización por mora de acuerdo con lo establecido en el artículo 135 bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros

13. EDADLos límites de edad de aceptación para esta Póliza son desde el nacimiento, hasta los 64 años. En caso de renovación, el Asegurado podrá contar con derecho a renovar en forma vitalicia. Se considerará

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como edad de aceptación o renovación la que el Asegurado tenga al momento de la celebración de la Póliza, o la fecha de renovación en su caso.

La Compañía podrá solicitar documentos que comprueben la edad de los Asegurados: acta de nacimiento, pasaporte o credencial para votar. La Compañía anotará en la Póliza o le extenderá otro comprobante y no podrá exigir nuevas pruebas de edad.

Si por su edad algún Asegurado queda fuera de los límites fijados por esta Póliza, los beneficios de esta Póliza quedarán rescindidos para este Asegurado. La Compañía devolverá al Contratante el 60% de la Prima pagada de este Asegurado, correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia del último recibo pagado. La Compañía ejercerá esta acción al momento de conocer el hecho.

Si el Asegurado hubiese pagado una Prima mayor a la de su edad real, la Compañía devolverá al Contratante el 60% de la Prima en exceso que hubiese pagado respecto a la que le hubiera correspondido de acuerdo con la edad real del Asegurado. El nuevo monto de la Prima se fijará entonces de acuerdo a la edad real del Asegurado.

Si el Asegurado hubiese pagado una prima inferior a la de su edad real, la Compañía solamente estará obligada a pagar los gastos cubiertos en la proporción existente entre la prima estipulada y la prima de tarifa que corresponda a su edad real. Para este cálculo se tomarán las tarifas vigentes en la fecha de celebración del Contrato. (Artículo 161 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

14. OCUPACIÓN Y DEPORTESi el Asegurado cambia de ocupación o inicia la práctica de alguno de los deportes enlistados a continuación, modificando las condiciones de su contrato original, deberá avisar por escrito a la Compañía.

• Artes marciales• Automovilismo y motociclismo• Box• Buceo• Charrería

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• Deportes extremos• Fútbol americano• Lucha libre y grecorromana

La Compañía se reserva el derecho de extender las coberturas de atención médica para cubrir dicha ocupación o deporte, así como de modificar las condiciones pactadas al momento de celebración del contrato, según la variación en el riesgo al que se exponga.

Si el Asegurado no da aviso por escrito a la Compañía, ésta no tendrá obligación de proporcionar coberturas, ni cubrir gastos por reclamaciones que se deriven de la nueva ocupación o práctica de deporte.

15. RESIDENCIAPara efectos de esta Póliza solamente estarán protegidos por este seguro los Asegurados que vivan permanentemente en la República Mexicana. El Contratante tiene la obligación de notificar a la Compañía cualquier cambio del lugar de residencia de los Asegurados incluidos en la Póliza.

Si el Asegurado no da aviso por escrito a la Compañía, ésta no tendrá obligación de proporcionar coberturas, ni cubrir gastos por reclamaciones que se presenten.

16. OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONESContratante y Asegurados tienen obligación de declarar por escrito a la Compañía, en la solicitud y cuestionarios respectivos, los hechos importantes que conozcan o deban conocer al momento y para la celebración de este contrato, que permitan a la Compañía apreciar las condiciones de salud y ocupacionales de los Asegurados.En caso de omisión o inexacta declaración por parte del Contratante y/o Asegurado al momento de llenar la solicitud y cuestionarios sobre los hechos importantes para la apreciación del riesgo, la Compañía podrá rescindir de pleno derecho la Póliza, aun cuando el hecho ocultado o mal informado no haya influido en la realización del evento (Artículo 8 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Asimismo, el Contratante y/o Asegurado se obliga a reembolsar a

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la Compañía el monto erogado por ésta a consecuencia de todos los servicios que se le hubieren otorgado, derivado de la omisión o inexacta declaración.

17. LÍMITE DE COBERTURAEl presente contrato tiene cobertura ilimitada de acuerdo a lo estipulado en la Carátula de Póliza

18. PERIODO DE BENEFICIOEsta Póliza abarcará las coberturas especificadas en la Carátula de la Póliza, aplicando las exclusiones correspondientes, siempre que la eventualidad prevista en el presente contrato ocurra dentro de la vigencia del mismo, y terminará al presentarse alguna de las situaciones siguientes:

1. Al certificarse la curación del padecimiento de que se trate, a través del alta médica, o

2. Al agotarse el límite máximo de responsabilidad convenido por las partes, o

3. Al concluir el término que para estos efectos se haya pactado para la prestación del servicio, el cual no podrá ser inferior a dos años, contados a partir de la fecha en la que termina la vigencia del contrato.

19. OTROS SEGUROSSi al momento de la reclamación las coberturas otorgadas en esta Póliza estuvieran amparadas total o parcialmente por otros seguros, en esta u otras aseguradoras, el Asegurado no podrá recibir más del 100% de los gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la suma de varios. Es obligación del Asegurado presentar a esta Compañía fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido otra(s) Aseguradora(s) con relación al evento reclamado.

20. COMPETENCIAEn caso de controversia, el Contratante, Asegurado y/o Beneficiario, podrán hacer valer sus derechos en los términos previstos por la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. En caso de que el reclamante opte por demandar, podrá acudir ante

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los Tribunales competentes de la Jurisdicción que corresponda a cualquiera de los domicilios de las Delegaciones Regionales de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros.

21. VIGENCIALa vigencia de la Póliza será la que se encuentre indicada en la Carátula de la Póliza.

22. REEMBOLSOSe pagarán por reembolso los servicios otorgados al Asegurado a consecuencia de una urgencia médica en los que la propia Red de servicios de MediAccess no le haya brindado la atención necesaria sobre los derechos previstos en el contrato por acreditarse saturación, falta de disponibilidad del servicio o error de diagnóstico. En este caso, previa recepción y evaluación del caso, la Compañía reintegrará al Asegurado el monto que corresponda.

El reembolso se realizará siempre y cuando la Póliza se encuentre vigente al momento de ocurrir el evento que da origen a la reclamación de los gastos. En caso de que la Póliza se encuentre en el período de gracia, se deducirá del reembolso la cantidad de prima que se encuentre pendiente por pagar.

En ningún otro caso se efectuarán reembolsos.

23. COBRO POR SERVICIOS NO CUBIERTOSLa Compañía tendrá el derecho de exigir el pago por parte del Contratante de los servicios que le hubiere otorgado al Asegurado, si alguno de estos servicios no corresponde a las coberturas contratadas o si bien se demuestra que el servicio fue originado por alguna causa de exclusión del presente contrato.

24. SUBROGACIONDe conformidad con el Art. 152 de la ley sobre el contrato de seguros, la empresa aseguradora que pague la indemnización, se subrogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado. La Compañía podrá liberarse en todo o parte de sus obligaciones si la

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subrogación es impedida por hechos u omisiones que provengan del Asegurado. Si el daño fue indemnizado solo en parte, el Asegurado y la Compañía concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente.

El derecho a la subrogación, no procederá en caso de que el Asegurado o beneficiario tenga relación conyugal o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que les haya causado el daño, o bien si son civilmente responsables de la misma.

25. LÍMITE DE RESPONSABILIDAD PARA LA COMPAÑÍAEn los términos de esta Póliza, queda entendido que el Asegurado y/o beneficiario al elegir voluntariamente dentro de las opciones ofrecidas por la Compañía, el hospital, los médicos que le atienden y en general cualquier servicio que tenga por objeto brindar servicios para la recuperación de salud, asume que la relación que establece el Asegurado y /o beneficiario y cualquiera de los prestadores de servicios mencionados anteriormente, tiene carácter estrictamente personal, por lo que el vínculo contractual derivado de esa elección voluntaria se establece únicamente, entre tales prestadores de servicios, hospitales y médicos con el asegurado y/o beneficiario, por lo que la Compañía no es responsable de manera alguna por cualquier responsabilidad profesional, legal, moral, o de cualquier otro tipo, el contenido de esta cláusula aplica a todos los conceptos y servicios derivados de esta Póliza, incluyendo cualquier beneficio adicional contratado.

26. GASTOS DE ADQUISICIÓNDurante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por escrito a la institución le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. La institución proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud

27. BENEFICIARIOSEl Asegurado tiene derecho a designar o cambiar libremente a los Beneficiarios, siempre que no exista restricción legal alguna. El

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Asegurado deberá notificar el cambio por escrito a la Compañía, indicando el nombre del nuevo Beneficiario. En caso de que la notificación no se reciba oportunamente, la Compañía pagará al último Beneficiario de que tenga conocimiento y quedará liberada de las obligaciones contraídas en este Contrato.

El Asegurado podrá renunciar al derecho de cambiar la designación del Beneficiario, haciendo una designación irrevocable, siempre que la notificación de esa renuncia se haga por escrito al Beneficiario y a la Compañía y conste en la presente Póliza, como lo previene el artículo 165 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Si habiendo varios Beneficiarios falleciere alguno, la parte correspondiente se distribuirá en partes iguales entre los supervivientes, salvo indicación en contrario del Asegurado.

Cuando no haya Beneficiarios designados, el importe del seguro se pagará a la sucesión del Asegurado, la misma regla se observará salvo estipulación en contrario, en caso de que el Beneficiario y el Asegurado mueran simultáneamente o cuando el Beneficiario designado muera antes que el Asegurado.

El Asegurado debe designar Beneficiarios en forma clara y precisa, para evitar cualquier incertidumbre sobre el particular. La designación de Beneficiario atribuye a la persona en cuyo favor se hace, un derecho propio al crédito derivado del seguro, de manera que son ineficaces las designaciones para que una persona cobre los beneficios derivados de este Contrato y la entregue a otras.

ADVERTENCIAS: El Asegurado en el caso de que desee nombrar Beneficiarios a menores de edad, no debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.

Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al Contrato de Seguro, como el instrumento adecuado para tales designaciones.

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La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores Beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra Beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de Beneficiarios en un Contrato de Seguro, le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36,36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-H0702-0023-2012 de fecha 22 de agosto de 2012.

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condiciones generales · condiciones generales membresía individual. 2 al. 3 definiciones ... o...

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