conceitos de erro
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7/25/2019 Conceitos de Erro
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Conceitos de Erro
Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil 1
CONCEITOS DE ERRO
Prof. Deusdedit Carlos Reis
OBJETIVO
APONTAR AS FORMAS DE ABORDAGENS EMRELAO AO ERRO HUMANO AO LONGO DASGERAES DO CRM.
CONCEITOS DE ERRO
ROTEIRO
A ONIPRESENA DA FALHA HUMANA
A DIFERENA ENTRE ERRO E VIOLAO
O CRM COMO FERRAMENTA CONTRA O ERRO
CONCEITOS DE ERROO FATOR HUMANO
O HOMEM, COM SUAS CARACTERSTICASPECULIARES, INTERAGINDO COM MQUINAS,EQUIPAMENTOS, PROCEDIMENTOS E OUTRASPESSOAS, EM UM DETERMINADO AMBIENTE.
QUE FATORES LEVAM O SER HUMANO A
PROVOCAR ACIDENTES?
FISIOLGICO
PSICOLGICO
IMPRUDNCIA
NEGLIGNCIA
JULGAMENTO
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7/25/2019 Conceitos de Erro
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Conceitos de Erro
Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil 2
ABORDAGEM HISTRICA Segundo Maurino (1999)
1. Entendimento de comotodo sistema funciona;
2. Quais so as suas falhaspotenciais;
3. Quais so as aes paraminimizar aspossibilidades de erro
Nenhum treinamento criado em um vcuo, ele desenvolvido a partir do:
O treinamento CRM comeou...
Como uma ferramenta depreveno contra o queparecia ser um grandecockpit crisis ou umaepidemia nas companhiasareas.
Tornou-se um macro-sistema educacional quetreina para o normal, aocontrrio da mxima quecaracterizava ostreinamentos anteriores detreinarpara oanormal.
PRIMEIRA GERAO
Foco noCockpit(cabine de pilotos) e voltado paraquestes administrativas (1981);
Foco noCockpit(cabine de pilotos) e voltado paraquestes administrativas (1981);
O paradigma dominante acreditava que asegurana era o resultado da performance daequipe, portanto, existiam indivduos com atitudescertas e indivduos com atitudes erradas;
Foco noCockpit(cabine de pilotos) e voltado paraquestes administrativas (1981);
O paradigma dominante acreditava que asegurana era o resultado da performance daequipe, portanto, existiam indivduos com atitudescertas e indivduos com atitudes erradas;
nfase na comunicao e liderana;
Foco noCockpit(cabine de pilotos) e voltado paraquestes administrativas (1981);
O paradigma dominante acreditava que asegurana era o resultado da performance daequipe, portanto, existiam indivduos com atitudescertas e indivduos com atitudes erradas;
nfase na comunicao e liderana;Teoria do Grid Gerencial;
Foco noCockpit(cabine de pilotos) e voltado paraquestes administrativas (1981);
O paradigma dominante acreditava que asegurana era o resultado da performance daequipe, portanto, existiam indivduos com atitudescertas e indivduos com atitudes erradas;
nfase na comunicao e liderana;Teoria do Grid Gerencial;
O erro como conseqncia das deficincias noestilo de gerenciamento do piloto;
Foco noCockpit(cabine de pilotos) e voltado paraquestes administrativas (1981);
O paradigma dominante acreditava que asegurana era o resultado da performance daequipe, portanto, existiam indivduos com atitudescertas e indivduos com atitudes erradas;
nfase na comunicao e liderana;Teoria do Grid Gerencial;
O erro como conseqncia das deficincias noestilo de gerenciamento do piloto;
Treinamento envolvendo dinmicas de grupo norelacionados aviao.
SEGUNDA GERAO
Foco na Crew (tripulao) e voltado paraquestes administrativas aplicadas na aviao;
Foco na Crew (tripulao) e voltado paraquestes administrativas aplicadas na aviao;
A segunda gerao ainda era alicerada nasatitudes individuais, liderana e comunicao,mas j abordava conscincia situacional, tomadade deciso, gerenciamento de estresse;
Foco na Crew (tripulao) e voltado paraquestes administrativas aplicadas na aviao;
A segunda gerao ainda era alicerada nasatitudes individuais, liderana e comunicao,mas j abordava conscincia situacional, tomadade deciso, gerenciamento de estresse;
O conceito de cadeia de eventos/corrente deerros;
Foco na Crew (tripulao) e voltado paraquestes administrativas aplicadas na aviao;
A segunda gerao ainda era alicerada nasatitudes individuais, liderana e comunicao,mas j abordava conscincia situacional, tomadade deciso, gerenciamento de estresse;
O conceito de cadeia de eventos/corrente deerros;
Psycho-babbles.
Ento.... 10 de maro de 1989
Dia: 10 de maro de 1989
Hora: 12:09 h
Aeronave: Focker F28-1000
Vo: 1363 da Air Ontario
Local: Aeroporto de Dryden, Ontario, Canad
Fatalidades:
21 passageiros e trs tripulantes.
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7/25/2019 Conceitos de Erro
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Conceitos de Erro
Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil 3
Foco na culturaorganizacional que
se refletia naoperao do avio;
TERCEIRA GERAO
Foco na culturaorganizacional que
se refletia naoperao do avio;
Glass cockpit.Ambiente complexoe dinmico;
Foco na culturaorganizacional que
se refletia naoperao do avio;
Glass cockpit.Ambiente complexoe dinmico;
nfase na dimensocognitiva e no maisem habilidadespessoais degerenciamento;
A importncia de sedesenvolver
modelos mentaiscompartilhados;
Treinamento voltadopara aspectos daaviao;
Todo o sistemadeveria adotar medidas pr-ativas eno retroativas.
TERCEIRA GERAO
ABORDAGEM REATIVA
X
ABORDAGEM PR-ATIVA
A histria da aviao tem sido escrita a sangue!
Processo
deGerenciamentoOrganizacional
CondiesContextuais
Erros
ORGANIZAO
LOCALDE
TRABALHO
INDIVDUO/EQUIPE
Difcil de ser identificado antes do acidente
ACID
ENTE
ANLISE RETROATIVA
ANLISE PR-ATIVA
Processode
GerenciamentoOrganizacional
CondiesContextuais
Errose
Violaes
Sistemastecnolgicos
Polticas,Procedimentos,
Padres
Supervisoe Controle
Treinamento,Exerccios deEmergncia
Equipamentos deProteo Pessoal
Identificvel pr-ativamente
DEFESAS
ORGANIZAO
LOCALDE
TRABALHOINDIVDUO/
EQUIPE
Difcil de ser aceito antes do acidente
ACIDENTE
Enquanto muitas das falhas somente sero reveladas retrospectivamente, o potencialdeum sistema para desenvolv-las deve ser avaliado pr-ativamente.
QUARTA GERAO
Foco na prtica da Filosofia CRM atravs dosimulador - Line Oriented Flight Training (LOFT);
Foco na prtica da Filosofia CRM atravs dosimulador - Line Oriented Flight Training (LOFT);
O FAA introduziu o AQP Advanced QualityProgram, levando todas as empresas a ter oCRM/LOFT;
Foco na prtica da Filosofia CRM atravs dosimulador - Line Oriented Flight Training (LOFT);
O FAA introduziu o AQP Advanced QualityProgram, levando todas as empresas a ter oCRM/LOFT;
Valorizao da comunicao, dos modelos mentaiscompartilhados e da cultura organizacional nospadres de segurana das empresas.
Foco na prtica da Filosofia CRM atravs dosimulador - Line Oriented Flight Training (LOFT);
O FAA introduziu o AQP Advanced QualityProgram, levando todas as empresas a ter oCRM/LOFT;
Valorizao da comunicao, dos modelos mentaiscompartilhados e da cultura organizacional nospadres de segurana das empresas.
O erro passa a ser resultado de uma dinmica detoda organizao e no mais do piloto;
Foco na prtica da Filosofia CRM atravs dosimulador - Line Oriented Flight Training (LOFT);
O FAA introduziu o AQP Advanced QualityProgram, levando todas as empresas a ter oCRM/LOFT;
Valorizao da comunicao, dos modelos mentaiscompartilhados e da cultura organizacional nospadres de segurana das empresas;
O erro passa a ser resultado de uma dinmica detoda organizao e no mais do piloto;
O ERRO no causa, conseqncia, e noreside em uma pessoa e sim em toda organizao.
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7/25/2019 Conceitos de Erro
4/10
Conceitos de Erro
Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil 4
QUINTA GERAO
Foco no gerenciamento do Erro - ErrorManagement ;
Foco no gerenciamento do Erro - ErrorManagement ;
CRM como uma contra-medida contra o erro;
Foco no gerenciamento do Erro - ErrorManagement ;
CRM como uma contra-medida contra o erro;
FOQAFlyght Operation Quality Assurence;
Foco no gerenciamento do Erro - ErrorManagement ;
CRM como uma contra-medida contra o erro;
FOQAFlyght Operation Quality Assurence;
LOSALine Operations Safety Audity (2004 carterrecomendvel / 2006 carter obrigatrio);
Foco no gerenciamento do Erro - ErrorManagement ;
CRM como uma contra-medida contra o erro;
FOQAFlyght Operation Quality Assurence;
LOSALine Operations Safety Audity (2004 carterrecomendvel / 2006 carter obrigatrio);
Relao entre erro e cultura.
ERRO E CULTURA
Cultura Nacional
Cultura Organizacional
Cultura Profissional
Joo Ubaldo Ribeiro
Crnica Argentina e Marrocos
SEXTAGERAO
Uma sexta gerao chamada Threat and ErrorManagement (TEM), segundo Helmreich (2003)mantm a idia de gerenciamento do erro eacrescenta um outro contedo que diz respeitoao reconhecimento do risco ou da ameaa;
Uma sexta gerao chamada Threat and ErrorManagement (TEM), segundo Helmreich (2003)mantm a idia de gerenciamento do erro eacrescenta um outro contedo que diz respeitoao reconhecimento do risco ou da ameaa;
Segundo o autor, quando uma ameaa esperadaou no esperada detectada, a tripulao podegerenciar o curso das aes a serem tomadaspara reduzir a possibilidade de erro e realizar umvo seguro.
AMEAAS AO CONTEXTO
Tempo
Manuteno
Pessoal deterra
Comissrios
Passageiro CTA
Relevo
Alarmes
Pressesde tempo
Trfego areo
Aeroportos nofamiliares
Automao Aproximao
Maufuncionamentodo sistema
Distraes
ERRO OU VIOLAO?ERRO
Voc erra quando a suaao no ocor re deacordo com a suainteno, ou a suainteno no apropria-da.
O ERRO DE ORIGEM
INFORMACIONAL.
VIOLAO
Voc comete uma violaoquando intencionalmenteno executa a ao previstano regulamento. A violao intencional e pode setransformar numa rotina.
A VIOLAO DE
ORDEM MOTIVACIONAL.
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Conceitos de Erro
Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil 5
Prof. Deusded it -FUMEC
PIRAMIDE DE HEINRICH1931
Prof. Deusdedit -FUMEC
Industrial Accident PreventionHerbert William HEINRICH
Personalidade do
trabalhador
Prtica de atos insegurospor parte do trabalhador
Existncia de condiesinseguras nos ambientes detrabalho
Prof. Deusded it -FUMEC
1ACDT
29
INCIDENTES
300SITUAES DE PERIGO
Prof. Deusded it -FUMEC
PREMISSA BSICA:
O ERRO INERENTE AO SER HUMANO!
TODO TRIPULANTE SER HUMANO!
PORTANTO, TODO TRIPULANTE ERRA!
ERRO
VIOLAO
No passvel de punio
passvel de punio
INDUTORES DE ERRO
METEOROLOGIA;
FADIGA E ESTRESSE;
MUDANA DE ROTINA;
CARGA DE TRABALHO;
VO CURTO E LOTADO; FALHAS DE COMUNICAO;
VONTADE DE CHEGAR EM CASA;
PRESSO PARA TIRAR O ATRASO;
PANES EM SISTEMAS DA AERONAVE...
So elementos que aumentam as chances de ocorrer o erro:
COMO GERENCIAR O ERRO?
O ERRO EST DIRETAMENTE RELACIONADO AOSER HUMANO, CONSCIENTIZAR-SE DISTO NOBASTA!
NECESSRIO QUE ACEITEMOS A CONDIO DEVULNERABILIDADE, E FAAMOS USO DEMECANISMOS QUE POSSIBILITEM EVITAR OERRO.
1. Identificar os indutores de erro presentes
2. Detectar para evitar o erro3. Corrigir o erro
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Conceitos de Erro
Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil 6
SEGURANA DE VO COMEA DO ALTO
Os supervisores e gerentes de empresas
areas devem entender que as suas decisestm profundo impacto na segurana de vo
de suas organizaes.
VIOLAO
Crime, delito ou transgresso!
CDIGO PENAL
Ttulo: Dos Crimes
Contra a Pessoa
Cap. III Dapericlitao da vida eda sade
Perigo para a vida ousade de outrem:
Art. 132 Expor avida ou a sade deoutrem a perigo diretoe iminente.
CONSELHEIRO LAFAIETEERCOUPE 415C - 1997
POR
QUEVIOLAR?
POR QUE O SER HUMANO VIOLA?
Tendncia natural em agir de forma que cause
menor esforo;
Quando existe um ambiente e/ou uma cultura que
propicia a impunidade;
Quando acredita que a sua maneira melhor;
Quando o excesso de regras limita a atuao da
pessoa em determinadas situaes.
http://c/Users/DETO/FUMEC/CRM/(3)%20ERRO/ERRO/12.mp4http://c/Users/DETO/FUMEC/CRM/(3)%20ERRO/ERRO/11.mp4http://www.airliners.net/photo/Erco-415C-Ercoupe/0630410/L/&sid=941031ece770e14aa427540a617d2af0 -
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Conceitos de Erro
Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil 7
FALHAS ATIVAS FALHAS LATENTES
Ocorrem em vrios locais
de trabalho
Principalmente associadas
com as fraquezas ou
ausncia de defesas
Apresentam um impactoimediato e direto sobre a
integridade do sistema
Podem ficar inativas porlongos perodos, at serem
combinadas a falhas ativas
e "gatilhos" locais querompem as defesas dosistema
Cometidos por aqueles que
lidam diretamente com osistema
Derivam de decises
tomadas em esferasgerenciais e organizacionais
SEUS EFEITOS SO
SENTIDOS QUASEIMEDIATAMENTE
SEUS EFEITOS PODEMPERMANECER DORMENTES EOCULTOS NO SISTEMA POR
UM BOM TEMPO
ATIVA
O PILOTO SEMPRE A LTIMA ESPERANA DE SEEVITAR O ACIDENTE, QUANDO MUITOS JERRARAM E, POR ISSO, COMUMENTE, SOFRE ONUS DA RESPONSABILIDADE!
A FALHA LATENTE MAIS FACILMENTE ADMINISTRADADO QUE OS ESTADOS MENTAIS IMPREVISVEIS E
EFMEROS QUE HABITAM A MENTE DO TRIPULANTEANTES DA FALHA OPERACIONAL
CONJUNTO DE VALORES ECRENAS COMPARTILHADOSPELOS MEMBROS DO GRUPO
UMA FORA QUE TEM OPODER DE MOLDAR A
PERCEPO E AS AES DASPESSOAS
SUAS AES E ATITUDES
REFLETEM AS POSIES DOGRUPO AO QUAL
PERTENCEM
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Conceitos de Erro
Capacitao em CRM para Inspeo na Aviao Civil 8
FALHAS DETREINAMENTO
O DESRESPEITO AOS PADRES DE OPERAO NO SE DESENVOLVEDA NOITE PARA O DIA, E SIM, APS UMA PROLONGADA EXPOSIO A
UMA ATMOSFERA DE INDIFERENA!
FALHAS DELIDERANA
FALHAS INDIVIDUAIS
FALHA DOS PADRESOPERACIONAIS
OS PADRES NO SO CLAROS
NO SO PRTICOS OU NO
EXISTEM
OS PADRES SO CONHECIDOS
MAS NO SO COBRADOS
OS PADRES EXISTEM MAS NO
SO CONHECIDOS OU A MANEIRA
DE APLIC-LOS NO
CONHECIDA
OS PADRES SO CONHECIDOS
SUPERVISIONADOS MAS NO
SO SEGUIDOS
O grupo admite que se faa de outra
maneira; Os padres so conhecidos, mas no so
cobrados;
Individualmente no vale a pena se esforarpara tentar mudar.
O ACIDENTE S UMA QUESTO DE TEMPO!
POR QUE VRIOS CO-PILOTOS NUNCA REPORTARAM ADMINISTRAO??
Muitas culturas ainda valorizammais o indivduo do que acomunidade.
Reportar poderia vir a prejudic-lo individualmente.
Este comportamento coniventepode desenvolver uma atitude deomisso e de complacncia naorganizao.
As consequncias sobre o grupos sero sentidas aps aocorrncia do acidente.
UMA EMPRESA ENVIOU UMA AERONAVE PARA BUSCAR UM PACIENTENO INTERIOR DE SO PAULO. NO CHEQUE ANTES DA DECOLAGEM
APRESENTOU PANE NO SISTEMA DE EMBANDEIRAMENTOAUTOMTICO DE UM MOTOR. O CMT, SEGUINDO A MEL, DECIDIU NO
DECOLAR AT O CONSERTO DO DEFEITO.
NO REGRESSO FOI DEMITIDO E, EM FRENTE AOS DEMAIS PILOTOS, OCHEFE DE OPERAES ENFATIZOU QUE AQUELE COMPORTAMENTOERA INADEQUADO NUMA EMPRESA QUE TRABALHA PARA QUE OS
OUTROS POSSAM VIVER.
MN V
XZLHDS
MNV
AS AES DA ADMINISTRAO TM UMAFORTE INFLUNCIA NO GRUPO!!!
ROTEIRO
ABORDAGEM HISTRICA DO TREINAMENTO CRM
AS GERAES DO CRM
O TREINAMENTO CRM COMO FERRAMENTA CONTRAO ERRO
A DZIA DE ERROS
CONCEITOS DE ERRO
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Conceitos de Erro
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TREINAMENTO EM GERENCIAMENTO DERECURSOS POR EQUIPES
CRM
CorporateResource Management
Treinamento que inclui todas as equipes que compemuma organizao envolvida na atividade area -tripulantes tcnicos e de cabine, pessoal damanuteno, despachantes operacionais de vo e deterra, pessoal de rampa, pessoal de check-in/check-out,alta direo, pessoal administrativo e outros segmentos.
Componentes do Treinamento em CRM
As Fases
O Treinamento em CRM consiste de trs fases
1. Fase - Treinamento dos Conceitos Iniciais
2. Fase - Prtica de CRM
3. Fase - Reciclagem em CRM
1 FaseTreinamento dos Conceitos Iniciais
abordar as tcnicas de CRM para in fl uenciar o
desempenho das equipes;
defin ir os conceitos envolvidos, bem como relacion-los
com assuntos cotidianos;
no suf iciente para al terar ati tudes bsicas que opessoal envol vido com a ati vidade area vm
apresentando ao longo do tempo;
o pr imeir o passo necessrio para o desempenhoefi ciente e eficaz das equipes.
1 Fase
Treinamento dos Conceitos Iniciais
RECOMENDAO:
Aplicar os Conceitos iniciais por equipe separadamente
(tripulantes tcnicos e de cabine, despachantesoperacionais de vo e de terra, pessoal de rampa, pessoal
de manuteno etc.) possibilita a exposio, debates e
vivncias de situaes especficas.
2 FasePrtica de CRM
Pode ser realizada em:
- sala de aula;
- em simulador de vo -Line Oriented Flight Training
- em vos de linha. O facilitador acompanha os vos,trabalhando as situaes transcorridas nos mesmos,enfatizando os conceitos deCRM;
Nota: Deve ser r ealizado dentr o de um perodo no super ior a trs
meses aps a 1. f ase.
2 FasePrtica de CRM
RECOMENDAO:
O apoio de vdeo possibilita anlise a posteriori dos
comportamentos evidenciados durante o Treinamento; e
facilita o desenvolvimento de estratgias para lidar com
situaes de rotina e de emergncia.
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Conceitos de Erro
3 FaseReciclagem em CRM
- Visa reforar os conceitos de CRM e de Fatores Humanos como fim de tornar parte inseparvel da cultura da organizao;
- Deve ocorrer a cada dois (2) anos;
Nota: A mudana de anos de hbitos um fenmeno que requer
tempo, pacincia e persistncia que somente se consegue com um
programa de treinamento bem planejado e executado. Alm da
reciclagem faz-se necessrio que os conceitos de CRM sejamincor por ados s oper aes dirias.
A DZIA DE ERROS
FALTA DE COMUNICAO- Falta de capacidade de entender e de se fazer entendido.
COMPLACNCIA- Falta de percepo de s ituaes que possam trazer algum risco.
FALTA DE CONHECIMENTO- Falta de treinamento ou experincia para realizar uma tarefa.
FALTA DE TRABALHO DE EQUIPE- Incapacidade de trabalhar como uma equipe.
FADIGA- Cansao excessivo decorrente do trabalho, de outras atividades ouproblemas emocionais.
PRESSO DO TEMPO- Urgncia em concluir as tarefas deixando de lado alguns procedimentosde segurana.
(Dupont)
A DZIA DE ERROS
FALTA DE ASSERTIVIDADEDificuldade de expressar suas idias, opinies e necessidades.
ESTRESSEEstresse mental, fsico ou emocional.
FALTA DE VIGILNCIAIncapacidade de ficar atento e alerto para observar todas as situaes.
FALTA DE RECURSOSNo ter os equipamentos, manuais, ferramentas ou informaesnecessrias para realizar a tarefa.
NORMASRealizar uma tarefa sem seguir as normas ou o manual.
DISTRAO- Falta de ateno, confuso mental e distrbios emocionais.
(Dupont)
A DZIA DE ERROS
QUEM ANDA EM INTEGRIDADE ANDA SEGURO, MAS O QUEPERVERTE OS SEUS CAMINHOS SER CONHECIDO.
Pr 10.9