1 treinamento: confiabilidade humana. 2 agenda motivação conceitos tipos de erro falha humana ...
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TREINAMENTO: TREINAMENTO: Confiabilidade HumanaConfiabilidade Humana
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AGENDA
Motivação Conceitos Tipos de erro Falha humana Resultado correto Classificação erro humano Bases do erro humano Indutores do erro Mecanismos à Prova de Erros Ciclo PDCA X Poka Yoke Acidentes Principais Ocorrências de Falhas
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Motivação:MOMENTOS PARA
REFLETIR
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Curto-circuito com arco elétrico em painel:
R$ 200 mil
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Queda de uma Linha de Transmissão: R$ 3 milhões
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Incêndio em uma subestação elétrica:
R$ 1 milhão
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Morte do colega em um acidente de trabalho:
NÃO TEM PREÇO
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Desastres Ambientais
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CONCEITOS
• Confiabilidade Humana:– probabilidade de uma tarefa planejada, alcance o objetivo proposto
(Ex: sistema com percentual erro de 5% é 95% confiável)
• Erro:– falha de ações planejadas em alcançar os objetivos propostos
• Falha humana:– ação executada de forma incorreta, omissão
• Acidente:– acontecimentos imprevistos, casuais ou não, ou então -
acontecimento infeliz que resulta em ferimento, dano, estrago, prejuízo,
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TIPOS DE ERRO
• Erros de projeto - resultante de projetos inadequados.
• Erros de fabricação - resultante dos erros que ocorrem nos diversos estágios de fabricação. Por exemplo: soldas incorretas, utilização de material inadequado, erros de especificação, etc.
• Erros de operação - resultante da falha do pessoal de operação em seguir os procedimentos corretos.
• Erros de manutenção - resultante das operações de campo. Normalmente devido à instalação ou reparo incorretos dos equipamentos.
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TIPOS DE ERRO
• Erros contributivos - resultante de erros que são difíceis de definir como erro humano ou de equipamento.
• Erros de inspeção - resultante da aceitação de componentes/equipamentos fora de tolerância ou rejeição de equipamentos/componentes dentro da tolerância.
• Erros de manuseio - resultante de armazenamento ou transporte inadequado (muitas vezes não estão de acordo com as recomendações do fabricante
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ERRO HUMANO
• Condição insegura:– defeitos mecânicos de equipamentos ou na forma como é
executado o trabalho– causam cerca de 80% dos acidentes.
• Atitudes insegura:– acontecem muitas vezes pela falta de experiência, – causam 90% dos acidentes em geral.
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ERRO HUMANO
Contribuição proporcional das diferentes espécies de erro humano para a falha do sistema
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ERRO HUMANO
EVENTO INICIADORCONDIÇÃO QUE INDUZEM AO ERRO
TENDÊNCIA AO ERRO
Sobrecarga
Procedimentos Inadequados
Baixa Motivação
Capacidade de Memória
Limite no Processamento de
Informações
Dependência de Regras
ERRO PRESTES A OCORRER
ERRO (Ato inseguro ou decisão
incorreta)
Ambiente Intolerante
AmbienteProdutos, Situação
Defeito ou Falha
Acidente com consequência
Recuperação Impossível
Sem Barreiras
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FALHA HUMANA
PESSOAS :
• Geralmente desenvolvem suas atividades enquanto pensam em outras coisas;
• Tendem a usar suas mãos para efetuar testes, inspeções e exames;
• Geralmente são impacientes no que diz respeito ao tempo necessário para observar as precauções;
• Em geral, não lêem as instruções e etiquetas de modo correto ou não prestam a devida atenção;
• Após o desempenho de um procedimento não checam seu trabalho para identificar possíveis erros.
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FALHA HUMANA
PESSOAS :
• Em geral, respondem irracionalmente em situações críticas ou emergenciais
• Geralmente são relutantes em admitir erros
• Com o passar do tempo, tornam-se desatenciosas no manuseio de equipamentos e ferramentas
• Relutam em admitir que não podem ver objetos claramente devido à baixa iluminação ou problemas visuais
• Geralmente erram em estimativas e inferências
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FALHA HUMANA
FATORES:
Procedimentos inadequados ou incorretos
Não observação de procedimentos
Treinamentos = conhecimento + habilidades
Motivação
Ergonomia
Processo não é capaz de atender aos padrões
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FALHA HUMANA: COMO REDUZIR
Melhorar administração
Melhorar projeto
Melhorar método de trabalho
Melhorar treinamento
Melhorar instruções.
Rotação nas tarefas dos trabalhadores
Reduzir ao máximo a dependência humana
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RESULTADO CORRETO
Querer Fazer
Saber Fazer
Poder Fazer
Resultado Correto
Motivação Conhecimento Procedimento
Habilidade
Organização
X =X
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CLASSIFICAÇÃO ERRO HUMANO
1. ERRO INADVERTENTE (SLIPS)
– Falha na execução de ações: leitura errada de instrumentos, escolha inadvertida de um tipo de chave
2. ERRO TÉCNICO (MISTAKES)
– Falha no atingimento do objetivo devido a um planejamento incorreto - erro no diagnóstico levando à falha.
3. ERRO PREMEDITADO (VIOLATIONS):
– Falha quando se conhece as ações corretas, mas, conscientemente executa ações alternativas
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CLASSIFICAÇÃO ERRO HUMANO
• Falta de técnica essencial, habilidade ou conhecimento• Não intencional• Consistente
• Erros deliberados ou intencionais • Erros persistentes
Erro inadvertente
:
Erro técnico
Erro premeditado ou violações
• Não deliberados• Não intencionais• Não previsíveis
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CLASSIFICAÇÃO DO ERRO HUMANO
Erro Humano
Erros Violações
Erros Inadvertentes
Erros Técnicos Rotineiras Excepcionais
Baseados na Habilidade
Baseados em Procedimentos
Baseados em Conhecimentos
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BASES DO ERRO HUMANO
Baseados na Habilidade
Trabalhando a partir de Rotinas Automáticas
Baseados em Procedimentos
Trabalhando a partir de Regras e Instruções
Baseados em Conhecimentos
Trabalhando a partir de Principíos
Comportamento Automático
Comportamento Consciente
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INDUTORES DO ERRO
AMBIENTES INTOLERANTES
• Mudança imposta por autoridade
• Metas impostas - decisões de cima pra baixo
• Agressividade, competição
• Busca de estabilidade e segurança
• Ênfase no raciocínio analítico linear
• Educação com necessidade temporária
• Conceito: Negócio é negócio.
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INDUTORES DO ERRO
DIRETRIZES INADEQUADA DOS EXECUTIVOS
• Padrões de trabalho são violados para atendimento de um segundo objetivo
• Dúvidas ou mesmo erro de projeto não são esclarecidos no momento da execução.
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INDUTORES DO ERRO
NEGLIGÊNCIA
• Falta de cuidado, de aplicação, de exatidão; descuido, incúria, displicência, desatenção.
• Falta não intencional - omitiu
“Não são as ervas más que afogam a boa semente, e sim a negligência do lavrador.”
Confúcio (filósofo chinês - 551-479aC)
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INDUTORES DO ERRO
FALTA DE COMPROMETIMENTO
• Não cumprir com o combinado numa reunião, com prazos acertados, com cláusulas contratuais, com normas e procedimentos.
• Implica em atrasos
• Gera muito desperdício de recursos e tempo, retrabalho, descoordenação, para nem falar dos desgastes emocionais desta situação.
• Não observação de regras ou procedimentos
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INDUTORES DO ERRO
FALTA DE COMPROMETIMENTO
• falta de envolvimento nos processos decisórios
• Pense bem antes de assumir um compromisso; se assumir, cumpra.
• O respeito ao próximo é a base de tudo
• Os operadores não estão convencidos que as regras são necessárias.
• Encurtem o procedimento por tornarem descuidados com o passar do tempo
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ERRO: COMO REDUZIR
• Reconhecimento
• Recompensa
• Comemoração
• “Feed back” efetivo e imediato que evitam a transformação do erro em falha ou defeito.
“Diga-me, e me esqueço. Mostre-me, e me lembro.
Envolva-me, e compreendo.”Confúcio (filósofo chinês - 551-479aC)
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ERRO : COMO REDUZIR
• Treinamento (Conhecimento + habilidade)
• Capacitação
• Atualização
• Orientação
• Trabalho em equipe
• Melhora a administração
• Melhora o método de trabalho
• Melhores instruções
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MECANISMOS À PROVA DE ERROS
FERRAMENTAS:
• INGLÊS = MISTAKE-PROOFING
• JAPONÊS = POKA (erros) YOKE (a prova de)
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CICLO PDCA x POKA YOKE
ESTÁGIO “PLAN” – Permite a manutenção da qualidade
ESTÁGIO “DO” OU/E “CHECK”– Permitem regular as variações na qualidade
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MÉTODO POKA-YOKE
PRINCÍPIOS
• Ser humano não é infalível
• Trabalhadores são humanos
• Elaborar sistemas que compensem os erros humanos
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ACIDENTE
Acontecimentos imprevistos, casuais ou não, ou então acontecimento infeliz que resulta em ferimento, dano, estrago, prejuízo:
PODEM SER PREVISTOS
PODEM SER EVITADOS
PODEM ACONTECER EM QUALQUER AMBIENTE
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ACIDENTES
Cai uma carga de um andaime:
A carga atinge uma pessoa -- Um acidente.
Ninguém está embaixo da carga -- Um incidente.
Um colega empurra a pessoa antes de ser atingida -- Recuperação de um incidente.
A área sob a movimentação é isolada -- Incidente – Recuperação controlada por procedimento.
O guindaste tem freio automático -- Incidente – recuperação controlada por projeto
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CONSEQÜÊNCIAS DOS ACIDENTES
Improdutividade
Perda de mão-de-obra Perda de equipamentos
Perda de tempo
Elevação dos custos operacionais
Aumento do número de afastamentos por invalidez – Elevação dos custos da Previdência social
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Acidente
Defesa Inadequadas
Falhas Ativa&
Falhas Inativas
Janela de Oportunidade para
o Acidente
Ato Inseguro
Falhas AtivaAmbiente Indutor
ao ErroFalhas Latentes
Deficiência da Gerência de Linha
Falhas Latentes
CONSEQÜÊNCIAS DOS ACIDENTES
Diretrizes Inadequadas
Falhas Latentes
Traje
tória
do A
ciden
te
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PRINCIPAIS OCORRÊNCIAS DE FALHAS
Inspeção (25%) Manutenção (22%) Operação (15%) Gerenciamento (13%)
Total de 75% e outras (25%)
Projeto (11%)
Materiais (8%)
Ambientais (5%)
Outros (1%)