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Seminario de Investigación: “Comprensión del Discurso Narrativo en Sujetos Afásicos” 1 ________________________________________________________________________________________

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA

COMPRENSIÓN DEL DISCURSO NARRATIVO EN

SUJETOS AFÁSICOS

Stefanie Espinoza Peña Armando Parraguez Carrasco

Carolina Torres Morales Felipe Torres Morales

Paulina Zúñiga Camblor Tutor Principal: Flga. Andrea Helo Tutores Asociados: Prof. Flgo. Rafael González Prof. María Mercedes Pávez Metodóloga: Prof. Ilse López

Santiago, 2007


Dedicatoria

Le dedicamos este seminario a Dios y a nuestras familias, quienes nos han

apoyado de manera incondicional a lo largo de nuestra carrera.


Agradecimientos

Nuestros sinceros agradecimientos a todas las personas que colaboraron con la

realización de este seminario.


Resumen

La comunicación mediante el lenguaje se lleva a cabo a través del discurso.

Investigaciones han indagado en torno al manejo del discurso en pacientes

afásicos de habla inglesa, aportando valiosa información sobre las distintas variables

que influyen en la expresión y comprensión auditiva de éste.

La presente investigación tiene por objetivos; comparar la comprensión del

discurso narrativo entre un grupo de sujetos afásicos y un grupo de sujetos normales;

comparar la comprensión del discurso narrativo entre sujetos afásicos fluentes y no

fluentes y comparar la comprensión auditiva del discurso narrativo y la comprensión

auditiva de palabras y oraciones aisladas en un grupo de sujetos afásicos.

La muestra del estudio está compuesta por 22 sujetos afásicos (11 fluentes y

11 no fluentes), de distintos Hospitales de la Región Metropolitana, la cual fue

comparada con un grupo de sujetos normales compuesto por 22 sujetos sin daño

neurológico.

El rendimiento de los sujetos se obtuvo en base a la aplicación de tres pruebas;

Token Test, comprensión auditiva del Test de Boston y ECADIN.

Los resultados obtenidos, revelaron que los sujetos no afásicos, comprendieron

mejor el discurso narrativo que los sujetos afásicos. Se observó además, que los

afásicos no fluentes comprenden el discurso narrativo, de manera similar a los

normales, mientras que los fluentes presentan grandes diferencias con este grupo. Al

comparar el grupo de afásicos entre sí se observó que los afásicos no fluentes y

fluentes comprendieron el discurso narrativo de forma similar. Por último, en relación a

la comprensión auditiva de oraciones aisladas y la comprensión auditiva del discurso

en el grupo de sujetos afásicos, no se encontró una correlación significativa.


Abstract

Communication through the language is accomplished using the discourse.

Researches have investigated in English aphasic patients the different variables that

influence expression and auditive discourse comprehension. The objectives of the current research were to compare the performance of

narrative discourse between normal people and an aphasic one; to contrast the

performance the comprehension of narrative discourse in fluent and non fluent aphasic

patients and to evaluate the performance between the auditive comprehension of

narrative discourse and the auditive comprehension of isolated words or sentences in

aphasic persons.

Comparing a sample of 22 aphasic people (11 fluent and 11 non fluent) from

different hospitals of Region Metropolitana, with 22 normal persons without neurological

damage.

The people performance was obtained of 3 tests: Token Test, Auditive

comprehension of Boston Test and ECADIN.

The results revealed that non aphasic people understood better the narrative

discourse than the aphasic one. .Also it was observed that the non fluent aphasic

patient understood the narrative discourse in a similar way than normal persons, while

the fluent aphasic patient showed significant differences. When it was compared the

aphasic groups between each other, it was observed that the non fluent and fluent

aphasic persons understood the narrative discourse similarly. At last, it was not found a

significant correlation between auditive comprehension of isolated sentences and the

auditive discourse comprehension in the aphasic group.


Índice

Introducción .................................................................................................... 02

Marco Teórico:

Comunicación y Lenguaje ............................................................................. 04

Mecanismos del Lenguaje. ............................................................................. 06

El Discurso .................................................................................................... 09

El Discurso narrativo ......................................................................................... 14

Comprensión auditiva del Discurso .................................................................. 16

Afasia ................................................................................................... 19

Comprensión del Discurso en Sujetos Afásicos ….….………………………… 25

Método:

Objetivos generales ......................................................................................... 27

Objetivos específicos ......................................................................................... 28

Hipótesis ..................................................................................................... 29

Material y método .......................................................................................... 30

Resultados ...................................................................................................... 41

Discusión ...................................................................................................... 52

Conclusión ...................................................................................................... 58

Referencias bibliográficas ............................................................................... 60

Anexos ........ ...................................................................................................... 63


INTRODUCCIÓN

El lenguaje es un sistema convencional signos considerado el mecanismo

principal de comunicación en el ser humano. Mediante éste, las personas interactúan

consigo mismas y con los demás, pueden expresar sus sentimientos, ideas,

emociones, inquietudes, creaciones, su conocimiento del mundo, etc.

El procesamiento del lenguaje es una función cerebral superior, susceptible de

sufrir alteraciones cuando las estructuras neuroanatómicas que lo sustentan sufren

algún daño, una de estas alteraciones es la Afasia, alteración adquirida del lenguaje

que afecta en mayor o menor grado sus cuatro modalidades: comprensión, expresión,

lectura y escritura, y que por lo general coexiste con déficit en otras funciones

cognitivas. Una de las alteraciones de gran importancia presentes en los sujetos

afásicos es el déficit a nivel del discurso. Cabe mencionar la importancia que tiene el

discurso en la comunicación y en la vida en general, ya que no nos comunicamos a

través de palabras aisladas u oraciones, esto explica de alguna manera el déficit

importante que presentan los sujetos afásicos en la comunicación. Para el proceso de

comunicación y para la vida en general, existe un tipo de discurso que juega un rol

fundamental, nos referimos al discurso narrativo, esto ya que los seres humanos

organizan constantemente su vida en secuencias temporales y espaciales de hechos,

en las cuales se realizan múltiples descripciones de personas y espacios, en las que se

presentan y resuelven problemas dentro de un determinado contexto. Van Dijk, para

destacar la importancia del discurso narrativo, propone asertivamente: “Imaginemos un

mundo sin narraciones. Pasar por la vida sin decir a los demás lo que nos ocurre o lo

que les ocurre a otros, no contar lo que hemos leído en un libro o visto en una película.

No ser capaces de oír, de ver o de leer dramas compuestos por otros. No tener acceso

a las conversaciones, a los textos impresos, a los cuadros o a las películas que

presentan acontecimientos reales o ficticios. Imaginemos si ni siquiera pudiéramos

componer narraciones interiores para nosotros mismos.” (1). Por esta razón resulta

importante estudiar el discurso narrativo en los sujetos afásicos.

Desde hace ya varias décadas se han realizado investigaciones en torno a la

Afasia, éstas se han dirigido principalmente al estudio del lenguaje a nivel de las


palabras y oraciones, mientras que a nivel del discurso las investigaciones son más

recientes y se han realizado casi exclusivamente en pacientes hablantes del inglés.

Este trabajo tiene por propósito contribuir al conocimiento del manejo del

discurso narrativo en sujetos afásicos y además ser un aporte para la intervención

fonoaudiológica, específicamente en el área de Trastornos de la Comunicación en

Adultos.

Este estudio tiene como objetivos: comparar el rendimiento del discurso

narrativo entre un grupo de sujetos normales y sujetos afásicos, los cuales se clasifican

en fluentes y no fluentes a fin de comparar el rendimiento entre ambos y finalmente se

compara la comprensión auditiva del discurso narrativo con la comprensión auditiva de

palabras y oraciones aisladas en el grupo de afásicos. En base a la bibliografía

existente, se espera que la comprensión del discurso narrativo sea mejor en los sujetos

sin daño neurológico en comparación con los sujetos afásicos, y con respecto a la

comparación entre los grupos de sujetos afásicos, se espera que los no fluentes

muestren mejor comprensión del discurso narrativo que los fluentes. Por último, se

espera encontrar una relación entre la comprensión de discurso narrativo y la

comprensión auditiva del lenguaje en personas afásicas.


MARCO TEÓRICO

Comunicación y Lenguaje

La comunicación humana incluye todo proceso en el cual la conducta de una

persona actúa como estímulo de la conducta de otra. Puede ser verbal, o no verbal,

interindividual o intergrupal. Se ha definido como el acto intencional en que están

involucrados dos o más individuos y que se hace efectivo cuando el oyente (receptor)

consigue recuperar las intenciones del hablante (emisor) (2). El mecanismo principal y más exacto que poseen los seres humanos para

comunicarse es el lenguaje, existiendo además la comunicación no verbal, que se

realiza a través de gestos, dibujos, mímica facial, corporal o de la mirada,

constituyendo un apoyo fundamental al proceso de comunicación lingüística y en casos

en que ésta última se pierda, la comunicación no verbal se convierte en el medio

principal de interacción (3).

El lenguaje es un complejo y dinámico sistema convencional de signos, que

corresponde al instrumento mediante el cual se interactúa con los demás y consigo

mismo, con éste se configura en parte la personalidad y los rasgos propios de la

identidad. Es el medio para desarrollar el pensamiento, para manifestar, aprender y

adquirir elementos al momento de comunicarse. (4,5). También se ha descrito como

una función cerebral superior y facultad de la mente humana con la cual se codifica y

decodifica un mensaje, permitiendo la comunicación interpersonal de estados

psíquicos a través de la materialización de signos multimodales que representan estos

estados, de acuerdo a una convención propia de una comunidad lingüística (5,6). Tal

facultad se operacionaliza o implementa, mediante una estructura neuropsicológica

conformada por una red de alta complejidad de mecanismos y centros nerviosos

especializados genéticamente en: a) la organización de la producción y el

reconocimiento de las cadenas sonoras del habla, b) las reglas que gobiernan el

ordenamiento secuencial de las palabras en frases y oraciones; y c) el sistema de

significado que se adhiere a éstas, como consecuencia de las experiencias cotidianas

y la interacción social del individuo en una variedad de situaciones comunicativas (6,7).


Según Bloom y Lahey (1978) en el lenguaje podemos distinguir tres aspectos,

el contenido, el uso y la forma. El contenido hace referencia a los conceptos, los cuales

se extraen del pensamiento para expresarlos mediante un referente lingüístico, el que a

su vez se reconoce y se le asigna un significado cuando es escuchado; el contenido se

afecta en trastornos del pensamiento, estados de confusión, en psicosis y demencias.

El uso del lenguaje se refiere a las reglas del diálogo, el manejo de los roles, su

alternancia entre emisor y receptor, la adecuación al receptor, manejo de la norma y el

conocimiento previo del receptor, de manera que el mensaje sea bien recibido e

interpretado, tomando en cuenta la intención comunicativa. La forma se refiere a la

selección de fonemas, morfemas y grafemas y las reglas para su combinación. Los

fonemas son las partículas mínimas del lenguaje, no poseen significado, pero pueden

hacer cambiar el significado de una palabra; los morfemas son estructuras formadas

por uno o más fonemas, son las estructuras significativas mínimas, los grafemas son

morfemas con significado gramatical, por ejemplo la terminación /os/ significa

masculino y plural. Un nivel más complejo de organización, dentro del aspecto de la

forma, está representado por los sintagmas, que son unidades formadas por una o más

palabras que se agrupan formando frases, oraciones y enunciados, siguiendo las reglas

de la gramática. (8,9). La alteración en este aspecto del lenguaje es característico de la

afasia, observándose un compromiso en los distintos niveles de organización.


Mecanismos del lenguaje

En la actualidad, no existe una visión única con respecto al mecanismo central

del lenguaje y su funcionamiento, pero el modelo de Carl Wernicke es el que reviste

mayor validez y estabilidad de todos los modelos que describen el mecanismo central

de lenguaje (6).

El funcionamiento de este mecanismo es muy complejo, pero para el lenguaje

oral se puede resumir de la siguiente manera:

Al oír una palabra, el sistema auditivo va a captar, procesar y enviar la señal

acústica hacia la corteza auditiva primaria, a través del nervio auditivo; pero la palabra

sólo será entendida una vez procesada en el adyacente área de Wernicke, donde se

decodifican las señales auditivas llegadas al cortex. Si la palabra va a ser pronunciada,

entonces la representación de la misma se trasmite desde el área de Wernicke al área

de Broca, a través del fascículo arqueado. Estando en el Área de Broca, la palabra

evoca un detallado programa motor para la articulación, suministrado por el área

anterior de la corteza motora. A su vez, la corteza motora pone en movimiento la

musculatura orofacial, responsable de la producción concreta del habla (6).

Este mecanismo se lleva a cabo principalmente en el hemisferio izquierdo, que

es dominante para el lenguaje en el 98% de la población diestra y en un 60% para la

población zurda. (8).

En este mecanismo del lenguaje, las principales áreas corticales que están

implicadas para su funcionamiento, son las siguientes:

- Área de Broca: Localizada en el lóbulo frontal, funciona básicamente como

programador motor del habla. Además es importante en la gramática y tiene un papel

en la prosodia. Esta area es necesaria para la correcta producción del habla. (8,10)

- Área de Wernicke: Localizada en el lóbulo temporal, se encarga de la recepción de

los estímulos del habla, permitiendo la comprensión del lenguaje oral. Además es

importante para la selección de los fonemas y de los morfemas básicos. (8,10)

- Fascículo Arqueado: Conecta el Área de Broca con la de Wernicke, es importante

para el monitoreo fonológico de los enunciados. (8,10)


- Circunvolución Angular: Localizada en el lóbulo parietal, integra la información

visual, auditiva y táctil. Realiza la integración simbólica para la escritura. Desempeña

un papel importante en la evocación de palabras. (8,10)

- Circunvolución Supramarginal: Localizada delante de la circunvolución angular, se

encarga de la integración simbólica para la lectura. (8,10)

- Área Motora Primaria: Activa los músculos para la articulación. (8)

Fuera de la zona perisilviana, también existen estructuras que participan en el

funcionamiento normal del lenguaje, tales como:

- Estructuras Subcorticales: Tálamo, que funciona como centro trasmisor entre las

áreas de Broca y de Wernicke, estas tres estructuras están unidas por un circuito, el

cual según Crosson (1985) es importante para el monitoreo semántico del enunciado.

(11)

- Ganglios basales: Forman parte de la red de circuitos neuronales implicada en la

regulación del lenguaje. Esta red de circuitos que incluye tanto a los ganglios basales y

otras estructuras subcorticales, como a estructuras neocorticales, regula: el habla, el

acceso al léxico y la comprensión del significado transmitido por las frases, y los

distintos aspectos de conocimiento superior. (11)

- Fibras Callosas: Emiten la información recibida a nivel de la circunvolución derecha

de Heschl al hemisferio izquierdo para el procesamiento en el sistema central del

lenguaje (10).

En este modelo del funcionamiento del lenguaje también se debe considerar la

participación del hemisferio derecho (HD), cuyo rol se relaciona con la prosodia, la

capacidad para interpretar metáforas y para seleccionar los detalles significativos de un

relato (9). Connie A. Tompkins en 1995, menciona que las lesiones del HD pueden

afectar 7 áreas principales del lenguaje y de la comunicación, entre están: alteraciones

pragmáticas, déficit en el discurso y en la conversación, en la comprensión auditiva, en

la nominación de palabras, lectura, escritura y trastornos del habla. Esto es muy

importante para entender el rol que tiene el hemisferio derecho en la comunicación.

(12)


Para fines de esta investigación se especifican las regiones anatómicas

relacionadas con la comprensión del discurso narrativo. Se ha observado que durante

este proceso se activan regiones perisilvianas y extrasilvianas extensas, estas ultimas

involucradas en los procesos cognitivos extralingüísticos requeridos para la

comprensión. (13) Estudios han mostrado que a medida que aumenta la complejidad sintáctica y

del contexto, se activan más regiones perisilvianas izquierdas y del hemisferio derecho,

respectivamente. Además han dado cuenta de la participación de regiones límbicas

como la amígdala en relación a la evocación de respuestas emocionales y del

hipocampo en la decodificación y activación de la memoria, y la activación implícita de

asociaciones semánticas. (13)

Los procesos cognoscitivos lingüísticos adicionales para la comprensión del

discurso se han asociado a áreas específicas. Las regiones motoras: núcleo caudado,

tálamo y córtex prefrontal, ordenan los comportamientos cognitivos de alto nivel,

posiblemente el análisis estructural de la narración sea una de sus funciones. Por otra

parte, se ha visto que durante la comprensión del discurso narrativo se activan

regiones de los sistema dorsomedial, y ventrolateral del neocortex, específicamente la

corteza prefrontal y las regiones posteriores del cíngulo, relacionadas con elementos

de la teoría de la mente, comprensión de metáforas, la identificación de papeles

temáticos de una historia y la recuperación de memoria episódica, respectivamente. La

activación de la ensambladura temporo-parieto-occipital (TPO) se relaciona con la

cognición social, fundamental para comprender el discurso narrativo. (13)


El Discurso

El discurso se entiende como un hecho o evento comunicativo que se da en el

transcurso de un devenir espacio temporal, y que está formado por elementos verbales

combinados, que conforman una unidad comunicativa, intencional y completa. A lo

anterior, se suman los factores del contexto cognitivo y social, los cuáles, sin estar

necesariamente verbalizados, orientan, sitúan y determinan su significación (19).

Para abordar el discurso, es necesario establecer la unidad básica de éste, que

corresponde a “la proposición”, la cual se define como el sentido de una oración o de

una serie de oraciones, siendo así la mínima unidad de comunicación, la cual, no

puede entenderse si no se tiene en cuenta el contexto en que se emite. Las

proposiciones, se combinan entre sí, para formar discursos orales o escritos (19).

Tipologías discursivas

Las tipologías discursivas nacen al distinguir regularidades dentro de un grupo de

discursos similares. (1)

Los discursos pueden ser dialogales o monologales. El primero se refiere a la

realización comunicativa mediante la participación alternada de dos interlocutores, el

segundo se refiere a la realización comunicativa, con la participación de un solo emisor (20).

Otra división dada por la tipología discursiva es la de superestructuras. Estas se

definen, como estructuras globales que corresponden a un esquema abstracto, formado

por un conjunto de componentes o categorías fijas que se rigen por reglas que

establecen su orden característico (1). Dentro de las clasificaciones de superestructuras

que han tenido más éxito tenemos la de Werlich (1975), que da cinco clases: descriptiva,

narrativa, explicativa, argumentativa e instructiva (18). Álvarez, destaca a lo menos tres

superestructuras; argumentativa, descriptiva y narrativa (20). Las superestructuras, no

sólo permiten reconocer otra estructura más espacial y global, sino que a la vez

determinan el orden global de las partes del discurso (22). La presencia de la

superestructura, le da la posibilidad al oyente de reconocer el tipo de discurso y de


construir inferencias y expectativas sobre él, por lo tanto, es importante en la

comprensión e interpretación de éste (22). Dimensiones del discurso.

La primera dimensión del discurso corresponde al uso del lenguaje como una

estructura verbal abstracta y se refiere a las relaciones que se producen entre las

proposiciones. Para que éstas puedan establecerse, deben cumplir con el principio de

relatividad que dice que “las proposiciones del discurso, están influenciadas por las

proposiciones previas en éste” (1).

En base a lo anterior, se distinguen tres grandes estructuras dentro del

discurso; la superestructura, la macroestructura y la microestructura. (1)

La macroestructura, corresponde a una secuencia de proposiciones, que

forman una representación abstracta de la estructura global del significado de un

discurso, y se fundamenta sobre categorías y reglas de tipo general y convencional

que los hablantes conocen implícitamente (22).

La microestructura se define como una proposición o una secuencia de

proposiciones que se relacionan mediante los criterios de cohesión y coherencia local

(22).

Las superestructuras y las macroestructuras semánticas, tienen una propiedad

común, no se definen en relación a oraciones o secuencias aisladas de un discurso,

sino que lo hacen para el discurso en su conjunto o para determinados fragmentos de

éste. Por ésta razón, se habla de que son estructuras globales, a diferencia de las

estructuras locales o microestructuras en el nivel de las oraciones (22).

Las diferentes estructuras que forman el discurso se rigen por las normas de

textualidad de coherencia y cohesión. (19)

La coherencia es una de las normas de textualidad que posibilita la

configuración de los conceptos y las relaciones que se subyacen entre los

componentes de los discursos, permitiendo que éstos sean accesibles entre sí e

interactúen de manera relevante (19). También ha sido definida como la conexión del

sentido de las oraciones; “la coherencia son los lazos globales que existen para la


unidad de un discurso, además, es una condición que se refiere a las relaciones del

discurso en los contextos situacional y cultural (extratextualmente).” (1).

Se distinguen dos clases de coherencia; coherencia local y global:

- Coherencia global: Se refiere a los tópicos de un discurso que constituyen los

sentidos globales de éste, definiendo así la coherencia. Estas relaciones se pueden

estudiar, al aparecer las proposiciones una a continuación de la otra (microestructura),

pero también, se pueden estudiar en el discurso en su totalidad (macroestructura) (1)

- Coherencia local: Se refiere a que las proposiciones deben explicar sucesos o

situaciones que tienen alguna relación entre sí. (1)

En el discurso se generan una serie de relaciones de coherencia local. Las

relaciones son los vínculos que se dan entre los conceptos, éstas pueden ser explícitas

o implícitas. Las personas deben hacer hipótesis de las relaciones en caso de estar

implícitas, para dar sentido al discurso (19). Estas son:

* Relaciones de causalidad; regulan como una situación afecta las condiciones que se

deben dar para que ocurra otro evento (19).

*Relaciones de posibilidad; una situación es suficiente para que se lleve a cabo otra

aunque no de manera obligatoria (19).

* Relaciones de razón; una situación es el resultado que se puede esperar de otra

previa (19).

La cohesión, se define como una de las normas de textualidad que cumplen los

discursos. Esta norma establece la forma en que se conectan los componentes de la

superficie textual (palabras del discurso), dentro de una secuencia. Por ende, todos los

procedimientos utilizados para marcar la relación entre los elementos superficiales, se

incluyen en éste concepto (19). Para Halliday y Hasan (1976), la cohesión es una

condición necesaria, pero no suficiente para la creación del discurso, sin embargo,

existen discursos desprovistos de recursos cohesivos, en los que la continuidad surge

en el nivel del sentido y no en el nivel de las relaciones entre los constituyentes

lingüísticos: asimismo, hay discursos en los que ocurre una secuencia cohesiva de

hechos aislados que permanecen aislados, y con esto no tienen condiciones de formar

una “textura".(23) La segunda dimensión del discurso corresponde a la comunicación de

creencias, ésta se explica desde el punto de vista de la cognición, y plantea que el


entender, dar sentido, interpretar, conocer reglas, en síntesis, todo lo realizado por los

hablantes, se produce en base a que éstos tienen conocimientos (cognición individual).

Por otro lado, el comprender discursos, establecer relaciones de cohesión y coherencia

o el conocimiento del tópico de un discurso presupone que los usuarios del lenguaje

comparten un repertorio de creencias socioculturales (cognición sociocultural). (1)

La última dimensión del discurso corresponde a la interacción en situaciones

de índole social. El análisis del discurso como interacción, tiene en cuenta todos los

niveles como parte de lo que los usuarios del lenguaje realizan activamente como

participantes de la conversación. La concepción del discurso, como interacción, es

algo que se aviene intrínsicamente con el enfoque sociolingüístico del estudio del uso

concreto del lenguaje. Así, emisiones que puedan parecer errores, o violaciones de

algunas reglas, pueden desempeñarse en realidad como una función contextual o de

interacción específica. Pese a lo anterior, los especialistas clasifican reglas y

estrategias que no son individuales sino que son algo socialmente compartido,

conocido y utilizado en forma implícita en una determinada comunidad de habla (1). Procesamiento del Discurso

Para poder producir, comprender y elaborar un discurso se necesita del

conocimiento de los elementos y reglas que constituyen el sistema de una lengua y de

la capacidad para utilizarlo adecuadamente en una situación comunicativa

determinada. En conjunto con lo anterior, se requiere de una serie de estructuras

mentales indemnes que sean capaces de realizar una serie de procesos psicológicos

básicos para el procesamiento del discurso, que corresponden a la atención, memoria,

teoría de la mente, aspectos de la cognición social, imágenes visuales, entre otros. (13,

20,21, 22)

Los discursos tienen una dimensión implícita además de la explícita. En la

explícita se considera sólo lo que se ha dicho, pero existe además una forma de expresar

lo que se quiere decir sin decirlo conocido como inferencias. Esta paradoja implica la

dificultad de otorgar un significado semántico- pragmático a algo que no está expresado

en el discurso en una unidad tangible. Esta singularidad del discurso hace suponer que


en el lenguaje se emplean éstos procesos psicológicos de activación de conocimientos, a

través de señales incompletas, con solo una parte de la información necesaria (20).

En síntesis, los procesos implicados en la comprensión del discurso, van más

allá de lo meramente lingüístico, pues este proceso requiere la comprensión de niveles

del significado que no se codifican explícitamente en el discurso; y para lograrlo se

necesitan de éstos recursos adicionales. Al hacer las inferencias en el discurso, se

construye una representación mental de la narración, la cual al progresar, entreteje

coherentemente la acción, la escena, la información temporal, y el punto de vista. La

representación mental de la situación depende claramente de interacciones entre el

sistema y los procesos cognoscitivos complementarios, adicionales lingüísticos “niveles

de interfase linguísticos” en los cuales el lenguaje llega a ser legible a los sistemas

conceptuales que utilizan y amplían la información proporcionada por el discurso. Así,

el modelo de la situación vivida es creado conectando el discurso con el conocimiento

derivado de la memoria a largo plazo, demandas sobre la atención, la memoria de

trabajo, la contribución del conocimiento emocional, de las imágenes, de las empatías

visuales, y de la abstracción. (13)


El Discurso Narrativo

El discurso narrativo, se define como un tejido textual que pone en escena

secuencia de acciones organizadas, de tal forma, que luego de una situación inicial,

ocurren una serie de complicaciones que llevan a un desenlace. Está constituido por

secuencias de dos o más cláusulas, ordenadas temporalmente, que denotan

secuencias de acciones (20).

Según Barrera Linares: "por encima de otros órdenes tales como la

descripción, la exposición, la argumentación y la instrucción, estaría el discurso

narrativo como la forma expresiva más relevante de la especie". Barrera y otros

lingüistas plantean que el discurso narrativo es el orden discursivo básico, debido a

que tiene como elemento fundamental el acontecimiento, el cual representa un

cambio. Dicho cambio ocurre en el tiempo, por lo que lo cronológico es un aspecto

inherente a la narración. La coherencia del orden narrativo está íntimamente

relacionada con la vinculación entre estos cambios. (23)

Las narraciones se pueden producir mediante diversas modalidades, las orales

y escritas son las más comunes, sin embargo la mayoría de las veces los narradores

entretejen una multiplicidad de modalidades. La capacidad narrativa, presente en todo

ser humano, se manifiesta en las distintas situaciones de la vida cotidiana,

principalmente en la conversación, modalidad fundamental de comunicación utilizada

por los seres humanos.(1)

Dos aspectos fundamentales a considerar en la construcción del discurso

narrativo corresponden, por una parte al Contexto (sistemas culturales de

conocimiento, creencias, valores, ideologías, modos de acción, emociones y otras

dimensiones de orden social) y al Tiempo en el que se desarrollan los hechos

narrados (pasado, presente, futuro, hipotético o cualquier otro modo culturalmente

relevante de pensar) (1).

Toda caracterización de relatos (discursos narrativos), especifica un suceso

principal que perturba el equilibrio de las circunstancias ordinarias y esperadas, es un

hecho impredecible, inhabitual o problemático en el que se concentra el episodio

narrativo. Todo hecho perturbador, provoca respuestas psicológicas y acciones que

procuran restablecer un sentido de equilibrio, éstas tienen desenlaces que a su vez,


pueden engendrar nuevas respuestas psicológicas y acciones. Los relatos además,

son orientados a una finalidad que organiza la construcción de la narración misma. Las

narraciones no son tanto descripciones de hechos como interpretaciones de sucesos

acaecidos (1).

Como se aprecia en lo anterior, el discurso narrativo está organizado bajo una

especie de matriz llamada superestructura narrativa, en ella se distinguen los

siguientes niveles: presentación (personajes, problema, espacio y tiempo), episodio

(acciones, obstáculo, resultado y meta) y final.


Comprensión auditiva del discurso

Los distintos estudios acerca de la comprensión auditiva, en sus inicios se

centraban en la comprensión de palabras y oraciones aisladas, sin embargo ya en la

década de los 70, el enfoque se ha orientado a los procesos cognitivos asociados a la

producción y comprensión del discurso. En una primera instancia los estudios

atendían principalmente a la producción del discurso, más tarde la visión se dirige a la

comprensión, concebida como un proceso de construcción activo, flexible y estratégico

(24). Este cambio en el foco refleja que los procesos involucrados en la

comprensión de palabras y de oraciones aisladas no son los mismos utilizados en la

comprensión del discurso

En la actualidad, el conocimiento adquirido sobre la comprensión del discurso

sigue siendo insuficiente, ya que aún se desconocen todos los mecanismos mentales

implicados en este proceso. Sin embargo, el desarrollo de los estudios cognitivos del

discurso en estos últimos veinticinco años ha crecido enormemente, lo que es posible

gracias al avance de la ciencia y sus aportes de nuevas técnicas de imagenología

funcional tales como el SPECT (24).

En la comprensión del discurso intervienen factores distintos a aquellos que son

necesarios para la comprensión de oraciones aisladas, de manera que aun cuando el

discurso está compuesto de oraciones, no se puede interpretar que el hecho de que

un oyente comprenda todas las oraciones de un discurso implique necesariamente que

aquél comprende el significado de dicho discurso, ya que la naturaleza de este no está

determinada por la simple acumulación de las proposiciones que lo componen. (25)

A diferencia de la comprensión de oraciones aisladas, para la cual se requiere

principalmente de la memoria a corto plazo, un adecuado manejo de la sintaxis, de la

reversibilidad semántica y las imágenes mentales, para la comprensión del discurso,

además, es necesaria la intervención de factores tales como el manejo de la estructura

del discurso, la explicitez, la coherencia, el contexto y el conocimiento del mundo por

parte del oyente; en relación a estos últimos dos factores, De Baugrande habla de una

“conciencia social”, la cual permite interpretar el discurso según la situación actual, las

expectativas del hablante y el conocimiento previo del oyente, por lo tanto, alude al

pragmatismo necesario para la comprensión del discurso, que a este nivel cobra una


importancia mucho mayor que el conocimiento y manejo gramatical, contrastando con

lo que ocurre a nivel de la comprensión de oraciones aisladas de un contexto. En

síntesis, se puede decir que la comprensión del discurso implica múltiples niveles de

procesamiento, de manera que en la representación del significado del discurso, están

involucrados procesos cognitivos tales como la atención, la memoria y el

procesamiento del lenguaje, fundamentalmente a nivel léxico-semántico y pragmático,

y principalmente el manejo contextual y el conocimiento del mundo. (25, 26,27)

Un concepto muy importante en relación al rol que juega el conocimiento del

mundo en la comprensión del discurso, es el de “esquema”. Los esquemas

representan los dispositivos mentales por los cuales una persona organiza su

conocimiento de acontecimientos o de situaciones, éstos permiten que los oyentes y

los lectores interpreten los input lingüísticos complejos, construyan inferencias, y

atiendan selectivamente a lo nuevo más que a lo ya sabido, siendo a menudo crucial

para entender el intento de un hablante o de un escritor.(26)

El contexto que el discurso provee al oyente, permite que éste pueda utilizar su

conocimiento del mundo, de las palabras y de las personas, y a través de los

esquemas pueda utilizar la influencia que ejercen tanto la estructura como el contenido

explícito, a fin de llegar a interpretar su significado. Es así como el oyente puede

establecer el tipo de relaciones existentes entre las proposiciones de un discurso, que

son las que determinan el tipo de estructura discursiva, y mediante asociaciones entre

el tópico y ciertos marcadores léxicos, pueda recordar la información macroestructural

mejor que la información contenida en estructuras mínimas, lo que constituye una

ayuda para interpretar el significado el discurso. Por otro lado, en el contexto del

discurso el hablante no especifica toda la información que el oyente necesita para

comprender su significado, pues si explicara todos esos detalles, el relato y/o la

conversación se tornarían poco interesantes y repetitivos, por lo tanto, lo que

comúnmente ocurre es que el hablante deje espacios de contenido implícito entre sus

oraciones, que el oyente debe completar, conectando las proposiciones y/o haciendo

inferencias; éstos procesos también se realizan gracias al conocimiento del mundo

(25).

La coherencia es otro de los factores que influyen en la comprensión del

discurso, ésta resulta de la interacción de la coherencia local o continuidad entre las


oraciones, la presencia de un tema y la orientación o intención del hablante al realizar

el discurso. Es evidente que el establecimiento de la coherencia del discurso requiere

de los factores explicados anteriormente. En relación a esto, se ha visto en estudios

realizados que mientras exista mayor coherencia, independiente de la longitud,

complejidad sintáctica o contenido de la información, es más fácil la comprensión del

discurso.(1,26)


Afasia

El término afasia significa falta de comunicación a través del lenguaje y

proviene de a –falta- y phasia –palabra, fue acuñado en el año 1864 por el médico

francés Armand Trousseau, profesor de clínica médica en el Hotel-dieu .

En la literatura se pueden encontrar muchas definiciones de Afasia, algunas de

ellas son: alteración en la capacidad para utilizar el lenguaje, un déficit en la

comunicación verbal resultante del daño cerebral, perdida adquirida en el lenguaje

como resultado de algún daño cerebral y caracterizada por errores en la producción

(parafasias), fallas en la comprensión y dificultades para hallar palabras (anomia),

pérdida o trastorno en el lenguaje causado por un daño cerebral general izquierdo o

simplemente como un trastorno de la “formulación y expresión simbólica (14, 15).

Según Roberta Chapey, se define como un desorden adquirido de la comunicación,

causado por un daño cerebral izquierdo y caracterizado por una alteración en las

cuatro modalidades del lenguaje: expresión, comprensión, lectura y escritura. Por lo

tanto, el concepto de afasia, se refiere a aquellos sujetos que tuvieron lenguaje normal

y producto de un daño cerebral éste se pierde o altera; excluyéndose los trastornos de

la adquisición en niños, aunque algunos autores hablan de afasia congénita (9, 17).

Además, se descartan de este concepto, los trastornos de lenguaje debido a:

alteraciones psiquiátricas, déficit sensoriales, déficit motores primarios o déficit

intelectuales generales. (14,17). La teoría simbólica, propuesta por Finkelburg en 1870,

explica que la afasia correspondería a un déficit de tipo simbólico, por lo tanto

repercute en el uso de todos los símbolos, entre ellos los gestos y el lenguaje verbal,

de modo que en los pacientes afásicos también está comprometida la comunicación no

verbal, observándose dificultades para la comprensión y producción de gestos y

expresiones faciales (15, 16). Finalmente es necesario mencionar que las alteraciones

en la Afasia se presentan con distintos grados de severidad, pudiendo verse afectado

el sistema cognitivo (18).

Las lesiones cerebrales que causan con mayor frecuencia afasia son los

accidentes cerebrovasculares y los traumatismos encéfalo craneanos, siendo los

primeros más comunes en pacientes de edad avanzada y los segundos más usuales

en edades tempranas (jóvenes y adultos jóvenes) (9).


El principal problema de los pacientes afásicos, es su dificultad o imposibilidad

de comunicarse a través del lenguaje oral; dificultad que compromete la emisión y

comprensión del discurso hablado, lectura y/o escritura.

A continuación se describen los principales aspectos lingüísticos a considerar

en la descripción de la sintomatología de los distintos tipos de afasia, sin considerar

las dificultades a nivel de la lectura y escritura, basándose en los estudios realizados

por Harnold Goodglass y Edith Kaplan, en conjunto con los aportes de Alfredo Ardila.

Denominación

Es a la capacidad para evocar palabras correspondientes a conceptos

específicos. Para referirse a éste mismo proceso Ferdinand Saussure, propone el

concepto de “signo lingüístico”, definido por la unión de un significado, o concepto, y un

significante, o imagen acústica; dicha unión se asienta anatómicamente en las áreas

corticales de asociación intermodal, las cuales permiten instaurar conexiones entre la

información auditiva, la información visual y la sensibilidad general. La denominación,

representa uno de los defectos más comunes en los pacientes afásicos, prácticamente

todos ellos presentan alteraciones a este nivel (9) o restricción en el repertorio de

palabras que disponen para hablar y en el tiempo que necesitan para recuperarlas (4).

Repetición

Es la capacidad para reproducir patrones de sonidos del habla familiar a partir

de la presentación de estímulos auditivos; constituye uno de los mecanismos más

elementales del lenguaje hablado, por lo que se considera de adquisición temprana.

Este aspecto es de gran utilidad clínica, pues permite distinguir entre aquellas afasias

de origen transcortical; las que mantienen conservada la habilidad de repetir, de

aquellas perisilvianas, en las cuales se altera esta habilidad.


Parafasias

Corresponden a producciones no intencionadas de sílabas, palabras o frases

durante el esfuerzo por hablar y en general se producen en expresiones fluidas. Se

distinguen las siguientes variedades específicas:

- Parafasia Fonémica Errores parciales en la estructura de los sonidos de una palabra, destacándose

una fonología suficiente de la palabra, como para que ésta sea inteligible.

- Parafasia Verbal Sustitución no deseada de una palabra por otra sin tener ninguna relación

semántica discernible.

- Parafasia Semántica

Sustitución de una palabra por otra relacionada semánticamente.

- Parafasia Perseverativa Sustitución de una palabra por otra, a partir de una respuesta anterior.

Existen otros errores lingüísticos en afásicos, tales como los circunloquios que

corresponden a descripciones de una determinada palabra o bien a una sustitución

deliberada de una palabra por otra y los neologismos que corresponden a

producciones inventadas o distorsiones de otras palabras.

Comprensión Auditiva

La comprensión auditiva, corresponde a un proceso cognitivo, que en los

pacientes afásicos se afecta de múltiples maneras. El déficit puede hallarse en

distintas dimensiones; la primera se relaciona con la capacidad de reconocer una

palabra como elemento hablado del lenguaje, otra dimensión se relaciona con la

capacidad para asociar el significado a una palabra reconocida, una tercera dimensión

se relaciona con la comprensión de palabras y oraciones, no en un contexto aislado

sino en base al significado que imparte la sintaxis y por último una dimensión que

involucra al discurso en su totalidad, considerando los distintos aspectos necesarios

para su comprensión, tales como el contexto lingüístico y extralingüistico, conocimiento


del mundo, inferencias, etc. Esta última dimensión, el discurso, se abordará en

profundidad más adelante.

Los distintos estudios realizados con pacientes afásicos muestran como el

proceso de comprensión auditiva, se altera prácticamente sin excepción, aún cuando el

grado de compromiso varía enormemente en los distintos pacientes. En ciertos tipos de

afasias como la afasia de Broca, afasia de conducción, afasia motora transcortical y

afasia anómica, este proceso se encuentra mejor conservado, observándose en

algunos casos un rendimiento prácticamente normal y en otros sólo dificultad en

expresiones gramaticales complejas.

Clasificación de las afasias

A la hora de clasificar los distintos tipos de afasia, también han surgido una

serie de posturas y autores, proponiendo distintos nombres y dicotomías de

agrupación. Para fines de esta investigación, se considera la dicotomía fluentes - no

fluentes propuesta por Benson, en 1967, determinada cuantitativamente por el número

de palabras por minuto, y cualitativamente por la longitud del enunciado, la línea

melódica, la forma gramatical del enunciado y la agilidad articulatoria (15). Dentro de

éstos dos grupos se ubican los distintos tipos de afasias según la clasificación

propuesta por Goodglass y Kaplan (1974), que considera como los principales tipos de

afasia: la afasia de Broca, afasia de Wernicke, afasia de conducción, afasia global,

afasia amnésica y afasias transcorticales (9).

Afasias no fluentes:

a) Afasia de Broca: Las lesiones que se encuentran situadas específicamente dentro

del área de Broca, producen Apraxia del habla u oral o esta clase de afasia transitoria.

Las lesiones que abarcan zonas más amplias, causan cuadros clínicos más clásicos y

crónicos. Este cuadro se caracteriza principalmente por presencia de esfuerzo al hablar

con dificultades articulatorias, dificultad en la denominación, vocabulario restringido,

repetición bastante deficitaria, retroceso gramatical a formas más simples


(agramatismo), presencia de parafasias literales limitadas a palabras aisladas y

comprensión levemente alterada. (9)

b) Afasia transcortical motora: Se produce por una lesión anterior o superior al área de

Broca en el hemisferio dominante. Entre sus síntomas principales se encuentran:

alteración en el proceso de la denominación, repetición prácticamente normal y

compromiso variable en la gramática y sintaxis. (9)

c) Afasia no fluente mixta: Se caracteriza por presentar un patrón lingüístico muy

similar al de la afasia de Broca; la extensión de las frases pocas veces supera las cinco

palabras, sus oraciones son gramaticalmente incompletas y las dificultades

articulatorias son características, sin embargo no son rasgos universales. La

comprensión auditiva, rasgo para el diagnóstico diferencial, se encuentra bajo el

percentil 50. (9)

d) Afasia Global: Se produce generalmente por una gran lesión en el área perisilviana.

Se caracteriza por presentar un deterioro importante tanto en la comprensión como en

la expresión, denominación y repetición, además presenta estereotipias reales o sin

sentido, en caso que halla vocalización (9,10,16).

Afasias Fluentes:

a) Afasia de Wernicke: Generalmente son causadas por lesiones que comprometen el

tercio posterior de la primera circunvolución temporal superior, pero también se han

visto en lesiones temporo-parietales o temporo-occipitales del hemisferio izquierdo.

Este síndrome se caracteriza por una perturbación de la comprensión auditiva

con lenguaje parafásico, ya sea presentando parafasias fonológicas o bien verbales.

En estos pacientes se observa además, alterada la repetición de ciertas palabras o

frases. (9)


b) Afasia de Conducción: Producida por una lesión en el fascículo arqueado en el

hemisferio dominante o en el área de asociación auditiva en el lóbulo temporal

izquierdo.

La comprensión auditiva en estos pacientes se conserva a menudo

completamente intacta, además poseen parafasias fonológicas. En la repetición se

observa la presencia de intromisiones parafásicas que interfieren con lo que se desea

expresar. (9)

c) Afasia Anómica: Es causada generalmente por lesiones pequeñas y pueden tener

diferentes localizaciones, pudiendo ser lesiones del tercio medio del lóbulo temporal o

del lóbulo parietal, entre otros. Se caracteriza principalmente por el marcado defecto en

la denominación, causado por la dificultad en la evocación de palabras, ante lo cual se

producen circunloquios. Presenta mayor deterioro en la recuperación de nombres de

objetos que en el nombre de acciones (verbos) y posiblemente la nominación de

números y letras esté mejor conservada que en otras categorías de palabras (4).

Además se presenta generalmente con comprensión normal, o casi normal y con

repetición intacta. (9)

d) Afasia transcortical sensorial: Se asocia a lesiones temporales posteroinferiores o

talámicas izquierdas, manteniéndose conservadas las áreas perisilvianas, pero

seccionadas del resto del cerebro por una franja de tejido cerebral destruido

comúnmente a causa de un infarto.

Está caracterizada por la conservación de la repetición y la retención del

material memorizado, la comprensión auditiva se encuentra alterada y presentan

errores lingüísticos de tipo parafásicos. (4,9,10)


Comprensión del Discurso en Sujetos Afásicos.

La comprensión del discurso hablado se ha considerado un problema central en

la afasia desde hace ya varios años, sin embargo, aún no se cuenta con una

descripción clara y unificada de los procesos que expliquen los fenómenos observados

en la gran cantidad de estudios realizados hasta la fecha, sin duda, esto se debe a

que son muchas las variables implicadas en éste proceso y aún queda bastante que

estudiar al respecto. No obstante con los datos que han entregado las investigaciones

a cerca de la comprensión del discurso en sujetos normales y las realizadas en sujetos

afásicos, se puede, de algún modo, configurar la información existente a partir de la

evidencia para tratar de comprender tan intrincado proceso.

Se sabe que igual como ocurre en la comprensión normal del discurso, en los

sujetos afásicos se observan diferencias entre la comprensión del discurso y la

comprensión de oraciones aisladas, esta realidad ha sido evidenciada por varios

estudios, que además demuestran que los sujetos afásicos comprenden mejor el

discurso que la oración descontextualizada. Por otra parte, los oyentes afásicos

responden al nivel estructural de la información en el discurso de la misma forma que

lo hacen los oyentes normales, recordando mejor las ideas principales que los detalles

(25), lo que se relaciona directamente con la capacidad que se ha visto en los

pacientes afásicos para conservar la superestructura y la macroestructura (26, 28), lo

que posiblemente se explica por los factores involucrados en la comprensión del

discurso, los procesos mentales que estos subyacen y la indemnidad de regiones y

conexiones neuroanatómicas que sustentan dichos procesos, conservados en los

sujetos afásicos, a pesar de su daño neurológico.

En cuanto la explicitez del discurso se ha visto que los oyentes afásicos

comprenden y recuerdan información literal mejor que información implícita, al igual

que los oyentes normales. Sin embargo, los oyentes afásicos pueden tener más

dificultades con información implícita que los oyentes no afásicos. (25) Otro factor que

influye de manera importante en la comprensión del discurso en sujetos afásicos es la

redundancia, es decir, el hecho de que existan oraciones cuyo significado puede

interpretarse a partir de otras oraciones existentes en el mismo discurso, éste efecto,

que se relaciona con el contexto lingüístico en que está inmerso el discurso, contribuye


fuertemente en su comprensión. La redundancia verbal a menudo no está disponible

para ayudar al oyente en la comprensión de oraciones únicas (26).

La superioridad de la comprensión del discurso, respecto a al comprensión de

oraciones aisladas en los sujetos afásicos ha sido explicada por muchos investigadores

en base a un proceso de contextualización que implica estructuras y conocimiento

previo, los que guían la construcción de la semántica del oyente, sugiriendo que la

contextualización puede permanecer intacta en los sujetos afásicos leves, de manera

que ellos son capaces de compensar los desórdenes en habilidades de lingüística

básica (28). En síntesis, la relativa conservación de la comprensión del discurso en

sujetos afásicos, se debe al contexto, el efecto de la redundancia y el conocimiento

del mundo que están disponibles para ayudar a deducir el significado de oraciones

difíciles o ambiguas. (27)


MÉTODO

A. OBJETIVOS A.1 OBJETIVOS GENERALES:

1. Describir y comparar la comprensión del discurso narrativo entre un grupo de

sujetos afásicos y un grupo de sujetos no afásicos.

2. Describir y comparar la comprensión del discurso narrativo entre sujetos afásicos

fluentes y no fluentes.

3. Relacionar la comprensión del discurso narrativo con la comprensión auditiva de

oraciones aisladas, en un grupo de sujetos afásicos.


A.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1.1 Evaluar la comprensión del discurso narrativo en un grupo de sujetos afásicos.

1.2 Evaluar la comprensión del discurso narrativo en un grupo de sujetos no

afásicos.

1.3 Comparar la comprensión del discurso narrativo entre un grupo de sujetos

afásicos y un grupo de sujetos no afásicos.

2.1 Evaluar la comprensión del discurso narrativo en un grupo de sujetos afásicos

fluentes.

2.2 Evaluar la comprensión del discurso narrativo en un grupo de sujetos afásicos no

fluentes.

2.3 Comparar la comprensión del discurso narrativo entre sujetos afásicos fluentes y

sujetos afásicos no fluentes.

3.1 Evaluar la comprensión auditiva del lenguaje, en un grupo de sujetos

afásicos.

3.2 Comparar la comprensión del discurso narrativo con la comprensión

auditiva de oraciones aisladas, en un grupo de sujetos afásicos.


B. HIPÓTESIS

1. Los sujetos no afásicos, tienen mejor comprensión del discurso narrativo que los

sujetos afásicos.

2. La comprensión del discurso narrativo en afásicos no fluentes, es mejor que la

comprensión que se observa en el grupo de afásicos fluentes.

3. No existe correlación, entre la comprensión del discurso narrativo y la comprensión

auditiva de oraciones aisladas.


C. MATERIAL Y MÉTODO

C.1 TIPO DE ESTUDIO:

El estudio realizado es de tipo no experimental, analítico y transversal.

C.2 ÁREA DE ESTUDIO:

La investigación, se realiza en zonas urbanas de Santiago de Chile, ubicadas

en áreas de ésta región, en servicios de salud y centros de rehabilitación que

cuentan con atención fonoaudiológica en el área de adultos

C.3 UNIVERSO O POBLACIÓN:

El universo está compuesto por todos los pacientes afásicos fluentes y no

fluentes, atendidos en los servicios de salud y centros de rehabilitación de Santiago

de Chile.

C.4 MUESTRA:

La muestra está compuesta, por 22 sujetos afásicos, con lesión única en el

hemisferio izquierdo, severidad de la afasia leve a moderada, con igual proporción

del tipo de afasia (fluentes - no fluentes), presentando por lo menos tres meses de

evolución del cuadro, y encontrándose además en tratamiento fonoaudiológico, por al

menos un mes y con frecuencia de una sesión por semana. La escolaridad de los

sujetos es de enseñanza básica completa, lateralidad diestra, edad que fluctúa en el

rango de 30 – 80 años y sin alteraciones cognitivas y/o sensoriales incompatibles con

la aplicación de la prueba.

Los participantes fueron seleccionados mediante un sistema de muestreo por

conveniencia deliberado.


Tabla 1.

Edad

Sujetos

X

DS

Afásicos Fluentes

59

12,43

Afásicos

No Fluentes

54,14

6,41

En la Tabla 1 se observa que el grupo de sujetos afásicos fluentes tiene mayor

edad en promedio que el grupo de sujetos afásicos no fluentes, presentando además

una mayor desviación estándar.

Tabla 2.

Básica*

Media*

Superior

Sujetos

X

DS

X

DS

X

DS

Afásicos

Fluentes y No Fluentes

3,5

1,5 3,5

0,5

4

1

* La escolaridad básica y media es completa.

En la Tabla 2 se observa que en promedio la escolaridad de los sujetos

afásicos esta distribuida en nivel básico, medio y superior de manera similar,

presentando una mayor desviación estándar el grupo de sujetos que solo tienen

enseñanza básica completa.

Escolaridad


Tabla 3.

Leve

Moderada

Severa

Sujetos

X

DS

X

DS

X

DS

Afásicos

Fluentes y No Fluentes

5,5

0,5 5

0

0,5

0,5

En la Tabla 3 se observa que la severidad de la afasia en los sujetos afásicos,

se encuentra distribuida de forma similar en los grados leve y moderado, presentando

en ambos una desviación estándar de bajo valor.

Tabla 4.

Tiempo de Evolución

Sujetos

X DS

Afásicos Fluentes

12,27

4,39

Afásicos

No Fluentes

10,40 5,62

En la Tabla 4 se observa que en promedio los afásicos fluentes presentan un

mayor tiempo de evolución de la patología que el grupo de afásicos no fluentes. No

obstante el valor de la desviación estándar es similar en los dos casos.

Severidad


Tabla 5.

Test de Boston

Test de Raven

Sujetos

X

DS

X

DS

Afásicos Fluentes

168,82

13,44

27,24

4,43

Afásicos

No Fluentes

137,86

25,19

27

4,55

En el puntaje total del Test de Boston, se observa que los afásicos fluentes

tienen un promedio mayor que los no fluentes, en este punto se destaca la gran

desviación estándar que presentan los resultados del grupo de sujetos afásicos no

fluentes. Finalmente se puede observar que ambos grupos se encuentran igualados

en promedio en los rendimientos del Test de Raven, reflejando un nivel cognitivo

similar.

Tabla 6.

Edad

Test Minimental

Sujetos

X DS

X

DS

Normales

56,59

12,33

28

2,54

En esta Tabla 6 se puede observar el promedio de la edad del grupo de sujetos

normales. Por otra parte se muestra la media del rendimiento total en el Test

Minimental, lo que indica que no presentaban alteraciones cognitivas.


C.5 UNIDAD DE ANÁLISIS:

Cada sujeto afásico fluente y no fluente con lesión única del hemisferio izquierdo,

sin alteraciones cognitivas y/o sensoriales que sean incompatibles con la aplicación de la

prueba, con al menos 3 meses de evolución y tratamiento fonoaudiológico.

C.6 GRUPO DE COMPARACIÓN :

El grupo de comparación está compuesto por 22 sujetos normales,

pertenecientes a la región metropolitana, diestros, con un rango de edad entre 30-80

años. La escolaridad de los sujetos es como mínimo básica completa y fueron

pareados en edad (+/-5 años) y escolaridad. Además no presentan antecedentes de

daño neurológico, déficit cognitivo, ni patologías incompatibles con la aplicación de la

prueba.

C.7 VARIABLE DEPENDIENTE:

*Comprensión auditiva del discurso narrativo: Esta variable se cuantifica en base a los

puntajes obtenidos en la prueba de comprensión del discurso narrativo tanto para los

sujetos del grupo en estudio como para los sujetos del grupo de comparación. El tipo

de escala utilizada para la medición corresponde a intervalos.

C.8 VARIABLES INDEPENDIENTES:

*Presencia de afasia: Variable considerada en el grupo de estudio, dada por el

diagnóstico fonoaudiológico obtenido de la ficha clínica del paciente.

*Tipo de afasia: Variable dada por el diagnóstico fonoaudiológico obtenido de la ficha

clínica del paciente, siendo afasia de tipo fluente (Wernicke, Conducción, Anómica,

Transcortical sensorial) o no fluente (Broca, Transcortical motora, No fluente mixta,

Global). Con igual proporción de sujetos en ambos en el grupo.


*Comprensión auditiva: Para su medición en el grupo de estudio, se utilizará el ítem

de comprensión auditiva del Test de Boston (versión resumida) y el Test de Token.

C.9 VARIABLES CONTROLADAS:

*Escolaridad: La escolaridad de los sujetos de ambos grupos, es como mínimo de

enseñanza básica completa. Para obtener la información se usó un cuestionario de

antecedentes.

*Edad: La edad de los sujetos de ambos grupos, está entre los rangos de 30 y 80

años. Para obtener la información se utilizó un cuestionario de antecedentes.

*Lateralidad: Los sujetos de ambos grupos, son diestros. Para la obtención de la

información, se utilizó un cuestionario de antecedentes.

* Alteraciones Cognitivas y/o Sensitivas: Variable a considerar en ambos grupos, en

donde los sujetos no presentan alteraciones incompatibles con la aplicación de la prueba.

Dato obtenido de la ficha clínica y de la aplicación del MMSE en el grupo control y el

RAVEN para el grupo en estudio.

*Severidad de la afasia: Variable a considerar en el grupo de estudio, que es de leve a

moderada. Se obtuvo del diagnóstico fonoaudiológico encontrado en la ficha clínica del

paciente.

*Ubicación de la lesión neurológica: Variable a considerar en el grupo de estudio, la

cual corresponde a una lesión única en el hemisferio izquierdo. Se obtuvo del

diagnóstico neurológico señalado en la ficha clínica del paciente.

*Evolución de la afasia: Variable a considerar en el grupo de estudio, la cual fue de al

menos tres meses. Se obtuvo de la ficha clínica del paciente.


*Tratamiento Fonoaudiológico: Variable a considerar en el grupo de estudio, el cual es

como mínimo de un mes, con frecuencia de una sesión por semana. Dato obtenido de

la ficha clínica del paciente.

C.10 INSTRUMENTOS PARA LA SELECCIÓN DE LA MUESTRA Y GRUPO

CONTROL:

Para la selección de la muestra se utilizó:

1- Fichas médicas y fonoaudiológicas

2- Test de Boston

3- Test de Raven

Para la selección del grupo de comparación se utilizó:

1- Cuestionario de antecedentes (Anexo 2):

2- Test Minimental

El cuestionario de antecedentes (anexo 2), fue creado durante el estudio para

ser aplicado a sujetos sin alteraciones de lenguaje. Se compone por dos secciones; en

la primera se registran los datos personales, incluyendo en ellos, las variables de

selección (lateralidad, edad, escolaridad); en la segunda se registran los antecedentes

mórbidos que servirán para el cumplimiento de la variable de selección referida a la

ausencia o presencia de alteraciones que sean incompatibles con la aplicación de la

prueba.

El Test Minimental se aplica con el fin de descartar algún déficit en el nivel

cognitivo general de los individuos.


C.11 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

Para la recolección de datos del grupo en estudio, se utilizó:

1.- Cuestionario de antecedentes (Anexo 1)

2- Test de Boston

3.- Token Test

4.- Prueba para la evaluación del discurso narrativo: (ECADIN)

El cuestionario de antecedentes (Anexo 1), fue creado durante el estudio para

ser aplicado a sujetos afásicos. Está formado por 4 secciones; antecedentes

personales (incluye a las variables de selección lateralidad, edad, y escolaridad),

antecedentes mórbidos (de trastornos de lenguaje, aprendizaje, visuales, auditivos,

mentales), fonoaudiológicos (etiología, factores de riesgo, trastornos asociados,

diagnóstico) y de la afasia (tipo, severidad, ubicación lesión, evolución, tratamiento).

La pauta de evaluación del discurso narrativo (ECADIN), fue creada por un

grupo de docentes de la Escuela de Fonoaudiología de la U de Chile, (R González , A.

Helo, MM Pávez) con el propósito de evaluar la comprensión del discurso narrativo en

sujetos afásicos mediante la evaluación del manejo de contenido a nivel micro y

macroestructural.

La prueba consta de treinta y seis preguntas, se compone de 6 cuentos,

donde cada uno de éstos posee un set de 6 preguntas, de las cuales dos de ellas

miden la macroestructura, dos miden la microestructura explícita y dos miden la

microestructura implícita. Las respuestas solicitadas son de alternativa forzada (si/no).

Los cuentos presentados tienen igual longitud y varían en grado de complejidad

estructural.

El puntaje total es de treinta y seis puntos, se le asignará un punto a cada

respuesta correcta.


Para la recolección de datos del grupo de comparación se utilizará:

1.- Cuestionario de antecedentes (Anexo 2)

2.- Pauta de evaluación del discurso narrativo (ECADIN)

C.12 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCION DE INFORMACION:

1.- Revisión Bibliográfica:

Para la confección del este seminario, se realizó una extensa revisión de

diferentes textos de discurso y afasia, de seminarios de título de la carrera de

fonoaudiología de años anteriores y una revisión en revistas del área e Internet; esto

se hizo con el objetivo de recopilar la mayor cantidad de información y contar así con

sustento teórico consistente.

2.- Conocimiento de pruebas:

a) Conocimiento teórico de las pruebas: Para la investigación, los examinadores se

familiarizarón con los test a aplicar, dentro de los cuales está el “Test de Boston para

el Diagnóstico de Afasia”, el “Test de Raven”, el “Token Test”, la pauta “ECADIN” y el

“Test Minimental”; considerando las características de éstos, las formas de aplicación

y los criterios de puntuación.

b) Observación de la aplicación: Con el objetivo de familiarizar y entrenar a los

integrantes del presente seminario, se realizó una observación de como se aplican los

diversos test con personas capacitadas para ello y de esta forma tener una idea de la

aplicación de los test en los sujetos que se seleccionaron.

c) Pilotaje de la aplicación: Se realizó una capacitación de los integrantes, donde cada

uno de éstos aplicó a cinco personas los test a utilizar en la investigación, con el

objetivo de que los examinadores se entrenen en la aplicación de estos test.


3.- Selección de los sujetos:

La selección de sujetos afásicos, se realizó respetando las características

inclusivas ya descritas y se considera el criterio de los fonoaudiólogos que trabajan en

los distintos centros de salud y rehabilitación, los que autorizaron, además, el proceso

de evaluación con los pacientes.

Con respecto a la selección del grupo de comparación, se incluyen los sujetos

normales, sin alteración de lenguaje, respetando las características descritas

anteriormente para este mismo grupo.

4.- Evaluación de los sujetos:

La evaluación realizada para este estudio fue efectuada por los alumnos del

presente seminario.

Cada alumno evaluó de forma individual a pacientes afásicos en diferentes

centros de salud y rehabilitación de la ciudad de Santiago. La evaluación de cada

paciente se realizó en un box con las condiciones ambientales adecuadas, en dos

sesiones de cuarenta y cinco minutos cada una. En relación al grupo los sujetos

normales el proceso de evaluación fue realizada en condiciones similares.

5.- Recolección de los datos:

Los puntajes obtenidos por cada sujeto en los distintos tests a aplicar se

traspasaron a tablas, para así facilitar la tabulación de los resultados.

6.- Análisis estadístico de los resultados:

a) Comparación de los rendimientos entre los grupos: Los rendimientos en los distintos

tests aplicados, se compararon a través de ANOVA, con el fin de determinar si existe

una diferencia significativa entre los grupos de afásicos y el grupo de comparación y

POS HOC, para determinar entre que grupos se observan estas diferencias.


b) Correlación entre comprensión del discurso y comprensión auditiva de oraciones

aisladas: Los resultados obtenidos por los sujetos afásicos entre la comprensión del

discurso y la comprensión auditiva de oraciones aisladas se compararon con el

objetivo de observar la correlación entre tales comprensiones. Para este fin, se utilizó

la correlación de Pearson.


Resultados

A continuación se presentan los resultados obtenidos luego de la aplicación de

las pruebas ECADIN, Token Test y comprensión auditiva del Test de Boston, a los

distintos grupos de acuerdo a los objetivos planteados en este estudio, por medio de

un análisis cualitativo y cuantitativo de los datos.

Se compara el rendimiento en la prueba ECADIN entre el grupo de sujetos sin

daño cerebral y los grupos de sujetos afásicos (fluentes y no fluentes). Luego se

compara el rendimiento entre los sujetos afásicos fluentes y no fluentes en la prueba

ECADIN. Posteriormente se correlacionan los resultados obtenidos por los sujetos

afásicos en la prueba ECADIN con los obtenidos tanto en la compresión auditiva del

Test de Boston, como en el Token Test. Finalmente, se compara el rendimiento en la

compresión auditiva del Test de Boston y el Token Test.


Puntajes obtenidos por los sujetos normales y afásicos en las distintas pruebas

aplicadas en este estudio.

Tabla 7.

Rendimiento de sujetos normales en la prueba ECADIN (por ítem y total)

SUJETOS IMPLICITA EXPLICITA MACRO TOTAL 1 7 11 7 25 2 10 12 11 33 3 12 12 12 36 4 7 10 7 24 5 11 9 8 28 6 11 10 10 31 7 12 11 12 35 8 11 11 11 33 9 12 12 12 36

10 12 12 12 36 11 11 11 12 34 12 10 9 9 28 13 12 12 12 36 14 9 11 12 32 15 11 9 9 29 16 12 12 12 36 17 9 11 9 29 18 11 10 10 31 19 12 11 12 35 20 12 12 12 36 21 10 12 10 32 22 12 12 12 36


Tabla 8.

Rendimiento de sujetos afásicos fluentes en la prueba ECADIN (por ítem y total)


10 10 10 9 29 11 9 7 12 28

Tabla 9.

Rendimiento de sujetos afásicos no fluentes en la prueba ECADIN (por ítem y total)


10 10 9 11 30 11 8 12 10 30


Tabla 10.

Rendimiento de sujetos afásicos fluentes en comprensión auditiva del Test de Boston, Token

Test y total de la prueba ECADIN

AFASICOS FLUENTES

COMPRENSIÓN AUDITIVA

TOKEN ECADIN

1 25 13 14 2 29 22 23 3 28 21 29 4 30 30 27 5 22 12 30 6 37 33 29 7 28 28 30 8 37 23 31 9 16 6 20 10 29 24 29 11 30 30 28

Tabla 11.

Rendimiento de sujetos afásicos no fluentes en comprensión auditiva del Test de Boston,

Token Test y total de la prueba ECADIN

AFASICOS NO FLUENTES

COMPRENSION AUDITIVA

TOKEN ECADIN

1 31 25 31 2 31 26 28 3 28,5 20 24 4 30 31 31 5 23 4 26 6 28 24 31 7 16 10 35 8 11 8 19 9 20 6 31 10 10.5 12 30 11 18 17 30


Comparación de la comprensión del discurso narrativo entre un grupo de sujetos no

afásicos y un grupo de sujetos afásicos (fluentes y no fluentes).

Para determinar el rendimiento de los distintos grupos de sujetos en el ECADIN

se realizó un análisis descriptivo con los datos obtenidos.

Tabla 12.1

Diferencia entre Grupos en ECADIN

Afásicos Fluentes

Afásicos No

Fluentes

Grupo

de sujetos no afásicos

ECADIN Media D.S. Media D.S Media D.S

Información Implícita 9.09 2.07 9.63 1.62 10.72 1.54

Información Explícita 7.90 1.81 9.00 2.04 11.00 1.06

Macroestructura 9.36 2.46 9.90 1.57 10.59 1.73

Total 26.36 5.25 28.54 4.27 32.31 3.77

La tabla 12.1 muestra las medias y desviaciones estándar en los distintos

grupos evaluados en cuanto al rendimiento total de ECADIN y de los ítemes de

información implícita, explícita y macroestructura. Se observa que en el total de la

prueba, el grupo de sujetos no afásicos muestra medias más altas que los dos grupos

de sujetos afásicos, en relación a estos últimos, la media de los afásicos no fluentes es

mayor que la de los fluentes. En todos los ítemes (implícitas, explícitas y

macroestructura) las medias del grupo de sujetos no afásicos superan a las de ambos

grupos de afásicos, mientras que las medias del grupo de afásicos no fluentes son

más altas que las observadas en el grupo de afásicos fluentes.

Para analizar las diferencias entre los resultados mostrados en la tabla 12.1, se

utilizó una prueba estadística de varianza ANOVA, obteniéndose la información que se

muestra en la tabla 12.2.


Tabla 12.2

Comparación del Desempeño en ECADIN para todos los grupos : Valores F.

ECADIN

Valor F

Significancia

Total 7.74 0.001*

Información Implícita 3.78 0.031*

Información Explícita 16.12 0.00*

Macroestructura 1.60 0.213

* P < 0,05 significativo

La tabla 12.2 muestra diferencias significativas al comparar el rendimiento de

los distintos grupos, tanto para el total de ECADIN, como para los ítemes de

información implícita y explícita, mientras que en la macroestructura no se observa tal

diferencia.

Luego, se aplicó la prueba Post-Hoc Scheffé, para analizar en detalle qué

grupos presentaban diferencias significativas tanto en el total como en los distintos

ítemes del ECADIN.


Tabla 12.3

Comparación entre un grupo de sujetos afásicos fluentes y el grupo de sujetos no afásicos según

rendimiento en ECADIN

Variables

Fluentes/No Afásicos Significancia (p)

Información Implícita 0,045*

Información Explicita 0,000*

Macroestructura 0,230

Total 0,002*

*P < 0,05 es significativo

La tabla 12.3 muestra que existe una diferencia significativa al comparar el

rendimiento de ambos grupos en el total de ECADIN. Cuando se compara el

rendimiento por ítemes, se observa que existe una diferencia significativa en relación a

la información implícita y explícita, mientras que en relación a la macroestructura no se

observa diferencia significativa.


Tabla 12.4

Comparación entre el grupo de sujetos afásicos no fluentes y el grupo de sujetos no afásicos

según rendimiento en ECADIN

Variables No Fluentes/No Afásicos

Significancia (p)

Información Implícita 0,237

Información Explicita 0,005*


Total 0,071


La tabla 12.4 muestra que no se observa una diferencia significativa al comparar el

rendimiento total del ECADIN entre el grupo de sujetos afásicos no fluentes y el grupo

de sujetos no afásicos. Al analizar por ítemes se observa que no hay diferencia

significativa en cuanto a la información implícita y la macroestructura, sólo se observa

tal diferencia en el ítem de información explícita.


Comparación de la comprensión del discurso narrativo entre sujetos afásicos fluentes y

sujetos afásicos no fluentes

Para realizar esta comparación se utilizó la prueba Post-Hoc Scheffé, la cual

entrega valores de significancia. Para que la comparación realizada entre ambos

grupos fuera más detallada, se obtuvieron resultados según los distintos ítemes de la

prueba ECADIN.

Tabla 13.

Comparación entre el grupo de sujetos afásicos fluentes y el grupo de sujetos afásicos no

fluentes según rendimiento en ECADIN

Variables Fluentes/ No Fluentes Significancia (p)

Información Implícita 0,757

Información Explicita 0,269


Total 0,499


La tabla 13 muestra que no existe una diferencia significativa en el rendimiento

que presentaron los sujetos afásicos fluentes con respecto a los afásicos no fluentes,

tanto en el total de la prueba como en cada ítem por separado.


Comparación entre la comprensión del discurso narrativo y la comprensión auditiva del

lenguaje, medida con el Test de Boston y el Token Test , en un grupo de sujetos

afásicos.

Para determinar correlaciones entre los resultados de la prueba de comprensión

auditiva del Test de Boston, el Token Test y la prueba ECADIN, se utilizó el coeficiente de

correlación de Pearson.

Tabla 14.1

Correlación entre comprensión auditiva medida con el Test de Boston y el ECADIN.

*P< 0,01 es significativo

En la tabla 14.1 se puede ver que al comparar los resultados de la prueba

ECADIN y de la comprensión auditiva medida con el Test de Boston, no existe una

correlación entre ambas variables.

VARIABLES CORRELACION DE PEARSON

SIGNIFICANCIA

CA BOSTON - ECADIN 0,0257 0,0261


Tabla 14.2

Correlación entre resultados del Test de Token y ECADIN

VARIABLES CORRELACION DE PEARSON

SIGNIFICANCIA

TOKEN – ECADIN 0,0298 0,0189

*P< 0,01 es significativo

En la tabla 14.2 se puede observar que no existe correlación entre los

resultados obtenidos por los pacientes afásicos en el Token Test y la prueba ECADIN.

Para averiguar si existe una diferencia real entre las medias del rendimiento en

el Token Test y la comprensión auditiva del Test de Boston, se utilizó la prueba t para

muestras independientes.

Tabla 14.3

Comparación entre la comprensión auditiva del Boston y el Test de Token

VARIABLES PRUEBA t SIGNIFICANCIA

CA BOSTON 1,615 0,0123

TOKEN 1,359 0,0190

* p < 0,05 significativo

La tabla 14.3 muestra que no hay diferencia significativa entre los resultados de

ambas pruebas en los sujetos afásicos.


Discusión

Las hipótesis planteadas en el estudio fueron corroboradas en base al análisis

de los resultados obtenidos en las pruebas ECADIN, Token Test y Comprensión

auditiva del Test de Boston.

Los resultados obtenidos, adquieren validez, ya que las variables edad,

escolaridad y nivel cognitivo, en sujetos normales junto con las variables edad,

escolaridad, nivel cognitivo, ubicación de la lesión y severidad de la afasia en los

sujetos afásicos fueron controladas por los investigadores. En relación a la edad se ha

observado que a medida que ésta aumenta se produce un deterioro significativo en la

comprensión del discurso en sujetos sin daño cerebral. La facilidad de comprender y

de almacenar el discurso depende de los recursos o de la capacidad que se

encuentren disponibles en la memoria de trabajo. La severidad de la afasia es otro

factor que influye en la comprensión del discurso y sobre la cual se ha observado que

no existe diferencia significativa en la comprensión del discurso entre sujetos con

afasia no fluente leve y sujetos sin daño neurológico (31). El nivel educacional, influye

en la medida en que éste se puede correlacionar con los conocimientos que se

requieren para llevar a cabo tareas específicas. (32). Lesiones del Hemisferio izquierdo

presentes en pacientes afásicos, son de carácter irreversible y por lo mismo influyen en

la comprensión del discurso (32).

Se comprueba que los sujetos normales rinden en promedio mejor que el grupo

de sujetos afásicos (fluentes y no fluentes) en el total de la prueba ECADIN,

obteniéndose una diferencia significativa entre ambos grupos.

Estudios realizados por Yasuda y Kamura (2000), apoyan lo observado en esta

investigación, al concluir que los afásicos como grupo, rinden peor que los dos grupos

de sujetos normales (uno de jóvenes y otro de edad comparable) al comprender una

noticia.

Para el proceso de comprensión del discurso narrativo, se ha visto que se

activan vastas áreas cerebrales, entre ellas áreas perisilvianas y extrasilvianas

extensas. Por lo tanto es lógico pensar, que la comprensión de discurso narrativo, es

un proceso que fácilmente se verá alterado, si se produce un daño neurológico en las

áreas involucradas en el lenguaje, que es lo que ocurre precisamente en la afasia.


Al comparar los promedios obtenidos por ítemes en la prueba ECADIN, entre el

grupo de sujetos normales y afásicos, se mantiene la tendencia de que los sujetos

normales rinden mejor que los afásicos, sin embargo esta diferencia es significativa

solo en los ítemes de contenido implícito y explicito (microestructura). Estudios

realizados por Brookshire en 1987, muestran que tanto sujetos afásicos como no

afásicos recordaron la información relevante en la estructura (macroestructural) mejor

que la información no relevante (microestructural). Por otra parte Waller y Darley en

1984 observaron que sujetos afásicos conservan la habilidad de utilizar el contexto

para inferir ambigüedades y atribuir coherencia al discurso, lo que a su vez permite

construir la macroestructura. Otros estudios, realizados por Ulatowska y cols, 1981;

Van Dijk, 1983; Kaplan, 1990 consideran la superestructura para explicar el

rendimiento superior mostrado por los pacientes afásicos a nivel de la macroestructura,

estos autores observaron que sujetos afásicos presentaban un buen manejo de la

superestructura narrativa, información que guiaría el acceso al contenido

macroestructural. Todos estos estudios mencionados vienen a corroborar lo observado

en nuestros resultados.

Aún cuando la habilidad para manejar la información macroestructural mejor

que la entregada en la microestructura, se da tanto en sujetos normales como afásicos,

se puede observar que en este último grupo, la diferencia es aún mayor. Los sujetos

afásicos estudiados presentan mejor conservado el manejo de la macroestructura que

el de la microestructura, ya que para comprender la información general participan

habilidades atribuibles al hemisferio derecho, entre ellas el manejo del contexto, que

como ya sabemos, se encuentran conservadas en este grupo.

Se analiza más detalladamente el rendimiento de los sujetos normales versus el

grupo de afásicos. Para ello se compara en primera instancia el rendimiento en la

prueba ECADIN en sus distintos ítemes, entre el grupo de sujetos normales y el grupo

de afásicos fluentes. En los resultados se observa como los normales responden

significativamente mejor en las preguntas que miden información implícita y explicita.

Luego cuando se compara el puntaje total obtenido en el ECADIN se puede ver que

existe una diferencia significativa entre ambos grupos. Posteriormente, al comparar el

rendimiento de los sujetos normales con el de los afásicos no fluentes, se observa que

los primeros rinden mejor que los afásicos no fluentes, en todos los itemes de la


prueba ECADIN, sin embargo esta diferencia es significativa solo en la comprensión de

la información explicita. Cuando se compara el total del puntaje obtenido en la prueba

ECADIN entre ambos grupos, se observa que no existe una diferencia significativa. En

este sentido es importante hacer notar la diferencia entre el rendimiento de los sujetos

afásicos fluentes y no fluentes en relación a los sujetos normales; a la hora de analizar

estadísticamente la comprensión discursiva, el grupo de afásicos no fluentes se

comporta como sujetos normales, y vendrían a ser los sujetos afásicos fluentes los que

representan al afásico propiamente tal, lo que es concordante con diversos estudios

que apoyan los resultados ya mencionados. Brookshire y Nicholas (1984), al evaluar la

comprensión del discurso narrativo a través del recontado de 6 párrafos con

secuencias de eventos diarios, concluyen que los sujetos afásicos fluentes tienen

significativamente más errores que los sujetos no afásicos. Por otra parte cuando

compararon los sujetos afásicos no fluentes con los sujetos normales observaron que

ambos grupos no diferían significativamente. Otro estudio, realizado por Yasuda y

Kamura (2000), corrobora lo visto en los estudios anteriores, ellos no encontraron

ninguna diferencia significativa en la comprensión entre los afásicos no fluentes leves

y sujetos normales de edad comparable.

Lo observado en los resultados de nuestro estudio, nos hace suponer que los

sujetos afásicos fluentes presentan un manejo deficitario en el contexto lingüístico en

comparación con los afásicos no fluentes. Esto explicaría por una parte los resultados

encontrados al comparar el grupo de sujetos afásicos fluentes con el de no fluentes,

donde se observa que el manejo de la información explicita esta más alterada en el

primer grupo. Cabe recordar que la información explicita depende prácticamente en su

totalidad del contexto lingüístico. Por otra parte estaría justificando lo observado en

ambos grupos con respecto al manejo de la información implícita, ya que ésta

dependería tanto del contexto lingüístico como del extralingüístico. Por todo lo anterior

resultaría lógica la relación encontrada en nuestros resultados, en los que se observa

que el grupo de sujetos afásicos fluentes se alejan en mayor medida en el rendimiento

global de comprensión del discurso, del grupo de sujetos normales, esto cuando se

compara con los sujetos afásicos no fluentes, ya que éstos últimos rinden de forma

similar que los sujetos sin daño cognitivo.


A partir de los resultados se puede observar que en la comparación entre los

grupos de sujetos afásicos, fluentes y no fluentes, en cuanto a su rendimiento tanto en

el total como en los distintos ítemes de la prueba ECADIN, las medias del rendimiento

de los afásicos no fluentes superan en todos los niveles a las medias del rendimiento

de los sujetos afásicos fluentes, no obstante las diferencias que presentan ambos

grupos no son estadísticamente significativas en ninguno de los ítemes, ni en el total

de la prueba. Sin embargo se puede observar que el rendimiento de ambos grupos

tiende a ser similar en cuanto a las preguntas referentes al contenido implícito y a la

macroestructura, no así a aquellas que apuntan al contenido explícito, que es en las

que ambos grupos tienden a diferir más marcadamente. Estas tendencias podrían ser

explicadas debido que el manejo de la información tanto implícita como

macroestructural del discurso están relacionadas con el manejo del conocimiento del

mundo, del contexto y de la capacidad de realizar inferencias, habilidades que están

conservadas tanto en sujetos afásicos fluentes como en no fluentes; por otro lado,

como se explicó anteriormente el manejo del contenido explícito del discurso estaría

directamente relacionado con la capacidad de comprender el contexto lingüístico, lo

que nos permitiría suponer que existe una diferencia a este nivel entre afásicos

fluentes y no fluentes, la que a su vez repercute en la forma en que éstos comprenden

el discurso dependiendo del tipo de alteración lingüística que presenten. Es importante

hacer notar que la similitud existente entre ambos grupos de sujetos afásicos en cuanto

a la comprensión del discurso narrativo, está dada principalmente por la información

contextual que entrega el discurso y por el conocimiento del mundo que el oyente

afásico conserva.

La relación entre la comprensión auditiva del lenguaje medida con el Token

Test y la comprensión del discurso narrativo medida con la prueba ECADIN, muestra

que no hay una correlación entre ambas. Esto puede ser explicado, ya que el Token

Test evalúa la comprensión auditiva de oraciones de manera descontextualizada; a

diferencia de lo que ocurre en la prueba ECADIN a este mismo nivel. Existen dos

mecanismos para la comprensión del lenguaje, uno sintáctico y otro no sintáctico, el

primero es necesario para comprender aquellas oraciones presentadas aisladas de un

contexto, como las evaluadas en el Token Test, en el cual el oyente necesariamente

debe realizar operaciones sintácticas para lograr la comprensión, éstas operaciones se


encuentran evidentemente alteradas en los sujetos con afasia; mientras que el

segundo mecanismo, no sintáctico, es utilizado para comprender aquellas oraciones

que se encuentran inmersas en un contexto, por ejemplo, las que se presentan en el

discurso narrativo, en el cual el oyente puede recurrir a otras estrategias tales como el

manejo del conocimiento del mundo, la redundancia y el contexto, para comprenderlo.

Ninguna de las pruebas de Comprensión Auditiva (Boston - TOKEN) correlacionó con

el rendimiento de los sujetos en la comprensión del discurso, por lo tanto, los

resultados de este estudio concuerdan con una amplia evidencia experimental que

indica que la comprensión de oraciones aisladas no predice bien el desempeño en el

discurso narrativo en sujetos afásicos. Estudios realizados por Yasuda (2000)

muestran que la ausencia de correlación entre los resultados del Token Test y la

prueba ECADIN también se ha observado en sujetos normales, lo que podría indicar

que los procesos de la comprensión del discurso, medido, por ejemplo con la prueba

ECADIN, versus la comprensión de palabras y oraciones aisladas, serian diferentes del

manejo sintáctico, medido, por ejemplo con el Token Test; con respecto a esto, Caplan

y Evans en 1990, estudiaron la relación entre la complejidad sintáctica de las oraciones

de un discurso y su comprensión global en sujetos afásicos, encontrando que esta

última no variaba al aumentar la dificultad sintáctica de sus oraciones, llegando a

proponer que en algunos casos la comprensión del discurso puede proceder sin la

utilización de un mecanismo de comprensión de oraciones en base a la sintaxis; si bien

no es objetivo de esta investigación llegar a una conclusión como la anterior, los

resultados de los estudios mencionados apoyan los obtenidos en esta investigación.

El análisis presentado anteriormente en relación a la comparación de los

resultados obtenidos en las pruebas aplicadas en este estudio, para medir la

comprensión auditiva de palabras y oraciones aisladas y la comprensión auditiva del

discurso, ha sido concordante con la literatura, y a partir de esto se puede plantear que

mediante instrumentos específicos para medirlos es posible hacer la distinción en el

manejo de ambos procesos. Dicha diferencia explica el que no se haya encontrado

correlación entre el rendimiento en la comprensión auditiva medida con el Test de

Boston, que usualmente se usa para diagnosticar a los pacientes afásicos, y la

comprensión del discurso narrativo; por lo tanto, esta no correlación se debería a que

el Test de Boston mide la comprensión del lenguaje en sujetos afásicos principalmente


mediante de la comprensión de palabras y oraciones aisladas de un contexto y sólo

dedica una pequeña parte (cuatro párrafos cortos) a la evaluación de la comprensión

del discurso. Esto se refleja en que los resultados obtenidos por los sujetos afásicos

en la comprensión auditiva del Test de Boston no defieren significativamente con

respecto a sus resultados en el Token Test, a pesar de que el primero mide la

comprensión de palabras, oraciones y, en menor medida, del discurso.


Conclusiones

En base a los resultados obtenidos en la Prueba ECADIN, el grupo de sujetos

no afásicos presenta una mejor comprensión del discurso narrativo al compararlo con

el grupo de sujetos afásicos (fluentes – no fluentes).

Por su parte, los sujetos afásicos fluentes se diferencian significativamente de

los no afásicos en la comprensión del discurso, mientras que los afásicos no fluentes

no se diferencian significativamente del grupo de sujetos sin daño cerebral.

Al comparar los dos grupos de sujetos afásicos entre sí, se observa que no

existen diferencias significativas en cuanto a la comprensión del discurso.

Los hallazgos encontrados en esta investigación concuerdan con lo

mencionado en la literatura.

Una de las limitaciones de este estudio es que los sujetos fueron evaluados por

distintas personas, siendo distintos los parámetros de prosodia, velocidad, volumen,

duración, ritmo, secuencia y fluencia utilizados al momento de realizar la Prueba

ECADIN. Estudios anteriores como los de Yasuda (2000) y los de Brookshire y

Nicholas (1993) evaluaron comprensión del discurso por medio de una grabación de la

voz de un solo evaluador, por lo tanto los estímulos entregados a los pacientes

presentaban los mismos parámetros.

Otra de las limitaciones de este estudio es el factor azar presente al momento

de responder las preguntas de la prueba ECADIN, ya que las respuestas solicitadas

son del tipo alternativa forzada. Sin embargo, la modalidad de alternativa forzada

facilita la respuesta de los pacientes, ya que no se requiere que éstos tengan un habla

inteligible o lenguaje expresivo para responder, pudiendo así decir si/no mediante

movimientos corporales como el afirmar o negar con la cabeza.

La muestra de sujetos es reducida en relación a la población de pacientes

afásicos de nuestro país, sería interesante que en estudios posteriores sobre este tema

se ampliara la cantidad de participantes, para obtener resultados más representativos.

Esta investigación, estudió la comprensión auditiva del discurso narrativo,

considerando el análisis en su nivel microestructural y macroestructural. En relación a

esto, se destaca que no existen otras investigaciones que estudien los mismos

aspectos, por lo que se considera un aporte al conocimiento científico. Además el


estudio, sigue la línea de otras investigaciones respecto a la comparación de la

comprensión de palabras y oraciones aisladas con la comprensión del discurso,

apoyando los hallazgos existentes en esta materia. Otro aspecto importante es que se

realiza una comparación entre pacientes afásicos fluentes y no fluentes controlando

todas las variables que puedan interferir en la comprensión del discurso, dándole

validez a nuestro estudio.

Los hallazgos de esta investigación proyectados a la clínica permitirían

introducir un nuevo enfoque tanto a la evaluación como a la terapia de los pacientes

afásicos leves, ya que el manejo del discurso refleja de manera más fidedigna su

desempeño cotidiano en la comunicación, por tanto incluir distintas estrategias dirigidas

a este nivel, constituiría un complemento esencial en la rehabilitación de estos

pacientes.

Finalmente, es importante que se siga investigando sobre el tema para que así

la Prueba ECADIN, pueda ser estandarizada y adaptada a la realidad de nuestro país,

y ser así un verdadero aporte para el quehacer fonoaudiológico.


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ANEXOS

Anexo 1: Cuestionario de Antecedente para Pacientes Afásicos

Antecedentes Mórbidos: 1. ¿Tuvo Ud. algún problema de lenguaje cuando era niño(a)? (le costó aprender a hablar,

pronunciaba mal, etc.)

□ No

□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

2. ¿Tuvo Ud. algún problema de aprendizaje cuando era niño(a)? (dificultad para aprender a leer,

escribir, problemas con las matemáticas, etc.)

□ No

□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

3. ¿Tiene o ha tenido Ud. algún problema auditivo? (audición desminuida, otitis a repetición, tinnitus,

uso de audífonos, etc.)

□ No

□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

4. ¿Tiene Ud. algún problema visual? (dificultad para ver, usa lentes, etc.)

□ No

□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

5. ¿Ha tenido Ud. algún golpe en la cabeza por el cual ha tenido que consultar a un especialista?

□ No

□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

6. ¿Consume Ud. algún medicamento?

□ No

□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

7. ¿Ha consultado alguna vez a psicólogo o psiquiatra?

□ No

Antecedentes Personales: Nombre:………………………………………………………………………………………………….

Sexo: ……………………………………………………………………………………………………..

Fecha de nacimiento: …………………………………………………………………………………..

Edad: ……………………………………………………………………………………………………..

Lateralidad: ………………………………………………………………………………………………

Escolaridad: ……………………………………………………………………………………………..

Ocupación: ……………………………………………………………………………………………..

Fecha de la evaluación: ………………………………………………………………………………..


□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

Antecedentes fonoaudiológicos:

Etiología : ……………………………………………………………………………………………….

Deficiencias cuadro: …………………………………………………………………………………….

Factores de riesgo: …………………………………………………………………………………….

Diagnóstico fonoaudiológico: ……………………………………………………………………………

Antecedentes de la afasia:

Tipo de afasia: …………………………………………………………………………………………..

Severidad de la afasia: …………………………………………………………………………………..

Ubicación de la lesión: ………………………………………………………………………………….

Evolución del cuadro: …………………………………………………………………………………..

Tiempo de tratamiento fonoaudiológico: ………………………………………………………………..


Anexo 2: Cuestionario de antecedentes para sujetos normales

Antecedentes Mórbidos: 7. ¿Tuvo Ud. algún problema de lenguaje cuando era niño(a)? (le costó aprender a hablar,

pronunciaba mal, etc.)

□ No

□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

8. ¿Tuvo Ud. algún problema de aprendizaje cuando era niño(a)? (dificultad para aprender a leer,

escribir, problemas con las matemáticas, etc.)

□ No

□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

9. ¿Tiene o ha tenido Ud. algún problema auditivo? (audición desminuida, otitis a repetición, tinnitus,

uso de audífonos, etc.)

□ No

□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

10. ¿Tiene Ud. algún problema visual? (dificultad para ver, usa lentes, etc.)

□ No

□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

11. ¿Ha tenido Ud. algún golpe en la cabeza por el cual ha tenido que consultar a un especialista?

□ No

□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

12. ¿Consume Ud. algún medicamento?

□ No

□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

7. ¿Ha consultado alguna vez a psicólogo o psiquiatra?

□ No

□ Sí. ¿Cuál?......................................................................................................

Antecedentes Personales: Nombre:………………………………………………………………………………………………….

Sexo: ……………………………………………………………………………………………………..

Fecha de nacimiento: …………………………………………………………………………………..

Edad: ……………………………………………………………………………………………………..

Lateralidad: ………………………………………………………………………………………………

Escolaridad: ……………………………………………………………………………………………..

Ocupación: ……………………………………………………………………………………………..

Fecha de la evaluación: ………………………………………………………………………………..


Anexo 3: Prueba ECADIN

EVALUACIÓN DE LA COMPRENSIÓN DEL DISCURSO NARRATIVO

Nombre__________________________________ Edad_______ Fecha______________

Lateralidad_______________ Escolaridad___________________ Sexo_______________

Instrucciones al paciente: “A continuación le voy a leer una serie de historias y luego le haré algunas preguntas. ¿Está usted preparado?” (Leer a velocidad normal). Asignar 1 punto por respuesta correcta. I. El señor Soto era vendedor de seguros. Un día le avisaron en su trabajo que tenía que ir urgente a Chiloé. El vivía en Santiago y para llegar a tiempo, decidió viajar en avión. Fue a comprar los pasajes, puso sus cosas en la maleta y se despidió de su familia. Luego se subió a su auto y se fue rápidamente al aeropuerto, pero en el camino se le pinchó una rueda. El Sr. Soto se afligió mucho y comenzó a hacer señas en el camino. Por suerte, un camionero que iba pasando se detuvo y lo ayudó a cambiar el neumático. Gracias a esto, el señor Soto pudo llegar al aeropuerto a buena hora y tomar el avión sin problemas. (121 palabras) Pje.____________

1. ¿El señor Soto pudo viajar gracias a que manejó muy rápido? Macro Si No

2. ¿El señor Soto se preocupó porque no iba a alcanzar a tomar el avión? Implícita

Si No

3. ¿El señor Soto decidió viajar en avión porque es más cómodo? Explicita Si No

4. ¿El señor Soto decidió viajar en avión para llegar a tiempo a Chiloé? Explicita

Si No

5. ¿El Sr. Soto se preocupó por qué los neumáticos son caros? Implícita

Si No

6. ¿El señor Soto pudo alcanzar el avión gracias a la ayuda del camionero? Macro

Si No II. La señora María tenía 65 años y era viuda. Vivía sola y a veces se aburría en su casa. Le gustaba mucho participar en la junta de vecinos que había en su barrio. Un día la señora María iba bajando las escaleras de su edificio y se cayó. Un vecino la encontró y la llevó al hospital que estaba cerca. Ahí le dijeron que debía estar en reposo por tres semanas. La señora María se puso muy triste, porque se iba a perder la cena de aniversario de la junta de vecinos. Cuando llego a su casa, vio a los vecinos organizando ahí la cena y se alegró. Ese día se dio cuenta de que no estaba sola y tenía muy buenos amigos. (123 palabras) Pje.____________ 1. ¿La señora María participaba en la junta de vecinos para no aburrirse? Implícita Si No


2. ¿La señora María estaba muy triste porque no la invitaron a la cena? Explicita Si No

3. ¿La señora María se dio cuenta de que tenía buenos amigos después que se cayó? Macro

Si No

4. ¿La señora María estaba muy triste porque se iba a perder la cena? Explicita

Si No

5. ¿La señora María participaba en la junta de vecinos para ganar dinero? Implícita

Si No

6. ¿La señora María se dio cuenta de que estaba muy sola después que se cayó? Macro

Si No “Voy a leer otra historia. ¿Está listo? III. Pedro era un jardinero que siempre había querido viajar pero no tenía dinero. Un día compró un boleto de lotería y se lo metió al bolsillo. Cuando iba a su casa se puso a llover muy fuerte y tuvo que correr para no mojarse, pero pasó un auto que lo empapó hasta la cabeza. Llego sucio, mojado y se cambió rápidamente la ropa. Su mujer la recogió y la metió en la lavadora. De pronto, Pedro recordó que en el pantalón estaba el boleto que había comprado. Abrió la máquina y alcanzó a sacarlo antes de que corriera el agua. El domingo, Pedro supo que había ganado un premio con el que pudo invitar a su esposa a pasear a Mendoza. (121 palabras) Pje.____________ 1. ¿Pedro abrió la lavadora para echar a lavar la ropa? Explicita

Si No

2. ¿Pedro pudo viajar porque se gano un premio? Macro

Si No (error)

3. ¿Pedro abrió la lavadora para rescatar su boleto de lotería? Explicita Si No

4. ¿Pedro deseaba tener dinero para independizarse? Implicita

Si No

5. ¿Pedro deseaba tener dinero para viajar? Implícita

Si No

6. ¿Pedro pudo viajar porque le prestaron dinero? Macro

Si No

IV. Había un grupo de pescadores que vivía en una caleta en el norte. Ellos querían organizar una fiesta para el día de San Pedro pero no sabían qué hacer. Se reunieron una tarde para ponerse de acuerdo. Decidieron pasear al santo por el mar y terminar la celebración con una cena. Adornaron sus mejores botes pero les faltaba un buen lugar para realizar la cena. Fueron a la municipalidad y pidieron una entrevista con el alcalde, pero él estaba recorriendo otros lugares del municipio. Entonces se les ocurrió hacer una rifa para juntar dinero y poder arrendar un restorán que estaba cerca del mar. La rifa fue todo un éxito y pudieron organizar una hermosa cena y celebraron contentos a San Pedro. (122 palabras) Pje.____________


1.¿Los pescadores se reunieron para organizar una fiesta? Explicita

Si No

2. ¿Los pescadores se reunieron para reclamarle al alcalde? Explicita

Si No

3.¿Los pescadores celebraron con éxito la fiesta de San Pedro? Macro

Si No

4.¿Los pescadores adornaron los botes para pasear al santo? Implícita

Si No

5. ¿Los pescadores cambiaron el día para celebrar la fiesta de san Pedro? Macro

Si No

6. ¿Los pescadores adornaron los botes para juntar dinero? Implícita

Si No

V. Tomás era un niño de 8 años y le gustaba mucho jugar al fútbol. Pero su mamá trabajaba y no podía llevarlo a jugar a la pelota con sus amigos al parque. Tomás jugaba siempre solo en el patio de su casa. Un día, aburrido le pegó muy fuerte a la pelota y quebró el vidrio de la ventana del vecino. La vecina salió a mirar y se enojó mucho al ver su vidrio quebrado. Entonces, esperó a la mamá de Tomás y acuso al niño. La mamá le encontró razón y tuvo que comprar un vidrio que costaba muy caro. Después, decidió llevar a su hijo al parque el domingo para que jugara fútbol con sus amigos y no se aburriera. (122 palabras) Pje.____________ 1. ¿La mamá tuvo que comprar un vidrio para pagarle a la vecina? Implícita Si No

2. ¿Tomás jugaba solo en su casa porque la mamá no lo podía llevar al parque? Macro

Si No

3. ¿La mamá compró un vidrio para vendérselo a la vecina? Implícita Si No

4. ¿La mamá llevó a Tomás al parque para que no se aburriera? Explicita Si No

5. ¿Tomás jugaba solo en su casa porque no le gustaba salir? Macro

Si No

6. ¿La mamá llevo a Tomás al parque para que la acompañara a pasear? Explicita

Si No

VI. Cecilia era vendedora de una tienda. Ella y sus compañeros supieron un día que su jefe estaba de cumpleaños. Querían celebrarlo ese mismo día pero no tenían nada preparado. No sabían qué hacer. Cecilia fue a comprar la torta, cuando venía de vuelta en un taxi éste frenó bruscamente y la torta se cayó y quedó arruinada. Entonces Cecilia se bajó y fue corriendo a comprar otra pero la pastelería había cerrado. Recorrió varias cuadras hasta que en un supermercado encontró otra torta. Con ella en la mano comenzó a buscar taxi pero todos pasaban ocupados. Entonces, llamó a un compañero para que la fuera a buscar en auto. Él la llevó y llegaron justo cuando empezaba la celebración y todo salio muy bien. (124 palabras) Pje.____________

1. ¿Cecilia y sus compañeros celebraron sin torta el cumpleaños de su jefe? Macro


Si No

2. ¿Cecilia llamó a su compañero para poder llegar a tiempo con la torta? Implícita

Si No

3. ¿A Cecilia se le cayó la torta porque el taxi frenó de repente? Explicita

Si No

4. ¿Cecilia llamó a su compañero para que la ayudar a buscar un taxi? Implícito

Si No

5. ¿Cecilia y sus compañeros pudieron comprar una torta para celebrar el cumpleaños de su jefe? Macro

Si No

6. ¿A Cecilia se le cayó la torta porque tropezó al tomar el taxi? Explicita

Si No

Observaciones_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_________________________________


Anexo 4: Token Test

Token Test

Parte I (Todas las fichas) 1. Toque un círculo 2. Toque un cuadrado 3. Toque una ficha amarilla 4. Toque una roja 5. Toque una azul 6. Toque una verde 7. Toque una blanca Parte II (Sólo las fichas grandes) 8. Toque el cuadrado amarillo 9. Toque el círculo azul 10. Toque el círculo verde 11. Toque el cuadrado blanco Parte III (Todas las fichas) 12. Toque el círculo blanco chico 13. Toque el cuadrado amarillo grande 14. Toque el cuadrado verde grande 15. Toque el círculo azul chico Parte IV (Sólo las fichas grandes) 16. Toque el círculo rojo y el cuadrado verde 17. Toque el cuadrado amarillo y el cuadrado verde 18. Toque el cuadrado blanco y el círculo verde 19. Toque el círculo blanco y el círculo rojo Parte V (Todas las fichas) 20. Toque el círculo blanco grande y el cuadrado verde chico 21. Toque el círculo azul chico y el cuadrado amarillo grande 22. Toque el cuadrado verde grande y el cuadrado rojo grande 23. Toque el cuadrado blanco grande y el círculo verde chico Parte VI (Sólo las fichas grandes) 24. Ponga el círculo rojo sobre el cuadrado verde 25. Toque el círculo azul con el cuadrado rojo 26. Toque el círculo azul y el cuadrado rojo 27. Toque el círculo azul o el cuadrado rojo 28. Ponga el cuadrado verde lejos del cuadrado amarillo 29. Si hay un círculo negro, toque un cuadrado rojo 30. Ponga el cuadrado verde cerca del círculo rojo 31. Toque los cuadrados lentamente y los círculos rapidamente 32. Ponga el círculo rojo entre el cuadrado amarillo y el cuadrado verde 33. Toque todos los círculos, menos el verde 34. Toque el círculo rojo --no-- el cuadrado blanco 35. En vez del cuadrado blanco, toque el círculo amarillo 36. Además de tocar el círculo amarillo, toque el círculo azul.

Versión reducida del Token Test, Ennio De Renzi, 1979.


Anexo 5: Protocolo Test de Boston versión reducida

TEST DE BOSTON PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS AFASIAS FORMATO ABREVIADO

Nombre: ___________________________________________________________ Fecha_____________________ I. HABLA DE CONVERSACIÓN Y EXPOSICIÓN A. RESPUESTAS SOCIALES SENCILLAS: Lleve a cabo una conversación informal que incorpore las preguntas sugeridas, con el fin de conseguir la mayor cantidad de respuestas deseadas. Anote las respuestas. Si fuera posible, grábelas. 1. ¿Cómo está usted hoy? 2. ¿Ha estado alguna vez aquí antes? O ¿lo he evaluado alguna vez antes? 3. ¿Cree que podemos ayudarlo (lo hemos ayudado)? 4. ¿Cree que puede mejorarlo? 5. ¿Cuándo cree usted que va a terminar el tratamiento? 6. ¿Cuál es su nombre completo? 7. ¿Cuál es su dirección completa?

Puntuación: Número de respuestas sociales apropiadas obtenidas _____/7 B. CONVERSACIÓN LIBRE: Con el fin de provocar la mayor cantidad posible de conversación, se siguiere al examinador que comience con temas familiares, como ¿A qué se dedicaba usted antes de estar enfermo?, ¿Qué le sucedió para que lo trajeran aquí?. El paciente debe hablar por lo menos tres minutos si fuera posible. Evite las preguntas cerradas. Anote todo lo que sea posible. C. DESCRIPCIÓN DE UNA LÁMINA: Muestre la lámina 1 e indique al paciente: “Dígame todo lo que vea que está pasando en esta lámina”. Señale todos los rasgos ignorados por el paciente y solicita más elaboración si la respuesta del paciente es más pobre de lo que aparenta su capacidad potencial. Escriba al pie de la letra todo lo que pueda, se recomienda grabar.

ESCALA DE SEVERIDAD Y PERFIL DE CARACTERISTICAS DEL HABLA (Basado en la conversación libre, descripción de una lámina y fábula de esopo)

ESCALA DE SEVERIDAD DE LA AFASIA

0. Ausencia de habla o de comprensión auditiva 1. La comunicación se efectúa en su totalidad a partir de expresiones incompletas; gran necesidad de inferencias, preguntas y adivinación por parte del oyente. El caudal de información que puede ser intercambiado es limitado y el peso de la conversación recae sobre el oyente. 2. El paciente puede, con la ayuda del examinador, mantener una conversación sobre temas familiares. Hay fracasos frecuentes al intentar expresar una idea, pero el paciente comparte el peso de la conversación con el examinador. 3. El paciente puede referirse a prácticamente todos los problemas de la vida diaria con muy pequeña ayuda o sin ella. Sin embargo, la reducción del habla, de la comprensión o de ambas hace sumamente difícil o imposible la conversación sobre cierto tipo de temas. 4. Hay alguna pérdida obvia de fluidez en el habla o de facilidad de comprensión, sin limitación significativa de las ideas expresadas o de su forma de expresión. 5. Mínimos deterioros observables en el habla; el paciente puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el oyente.


PERFIL DE CARACTERÍSTICAS DEL HABLA

VOLUMEN Hipotónico Normal Fuerte VOZ Suave Normal Ronca VELOCIDAD Lenta Normal Rápida


II. COMPRENSION AUDITIVA A. COMPRENSIÓN DE PALABRAS 1. Discriminación de palabras: Presente las láminas 2 a 15 e instruya al paciente para que señale el dibujo (color, letra o número) correspondiente a la palabra que se le diga. Se le da 1 punto por ítem si la respuesta es correcta antes de los 5 segundos y ½ punto si necesita más tiempo. Anote las respuestas erróneas.

Puntuación: _____/16

B. ÓRDENES: Haga que el paciente cumpla las siguientes órdenes. Se le da un punto por cada elemento subrayado que acierte. Si el paciente lo pide, puede repetirse la orden, pero siempre repitiéndola entera, no por partes. 1. Señale el techo; luego el suelo. (Después de alinear un lápiz, un reloj y una tarjeta, en ese orden, sobre la mesa delante del sujeto diga…) 2. Ponga el lápiz sobre la tarjeta, después póngalo donde estaba antes. 3. Dése dos golpecitos en cada hombro con dos dedos, manteniendo los ojos cerrados.



C. MATERIAL IDEATIVO COMPLEJO: Se presentan seis pares de preguntas y cada par consiste en un ítem para responder sí y otro para responder no. Se otorga 1 punto por cada par numerado si contesta bien tanto la pregunta a como b. Obsérvese que se han entremezclado los ítems con números pares e impares para evitar una alternancia predecible de respuestas sí y no. Las preguntas 3 a 6 se basan en párrafos cortos que el examinador debe leer al paciente. 1a. ¿Se hunde un corcho en el agua? 2a ¿Sirve el martillo para clavar clavos? 1a _____ b_____ 1b ¿Se hunde una piedra en el agua? 2a _____ b_____ 2b ¿Sirve un martillo para cortar madera? “VOY A LEERLE UNA HISTORIA CORTA Y DESPUÉS LE HARÉ ALGUNAS PREGUNTAS SOBRE ELLA. ESTA USTED PREPARADO?”. El Señor Pérez tenía que ir a Chillán. Decidió tomar un tren. Su esposa lo llevó en auto a la estación, pero en el camino se les pinchó una rueda. Sin embargo, llegaron a la estación justo a tiempo para que él tomara el tren. 3a ¿Perdió el tren el Señor Pérez? 4a ¿Iba a Chillán el Señor Pérez? 3a _____ b_____ 3b ¿Llegó a tiempo a la estación en Señor Pérez? 4a _____ b_____ 4b ¿Volvía de Chillán el Señor Pérez? “AHORA VOY A LEERLE OTRA, ¿ESTÁ LISTO?” Un cliente entró a un hotel llevando un rollo de cuerda en una mano y una maleta en la otra. El empleado del hotel le preguntó “Perdóneme, señor, pero ¿me podría decir para qué es la soga?” “Si”, respondió el hombre, “es mi salida de incendios”. “Lo siento, señor”, dijo el empleado, “pero todos los huéspedes que traen su propia salida de incendios deben pagar por adelantado”. 5a ¿Llevaba el cliente una maleta en cada mano? 6a ¿Sospechó el empleado del huésped? 5a _____ b_____ 5b ¿Llevaba el cliente algo inusual en la mano? 6a _____ b_____ 5b ¿El empleado confiaba en este huésped?



III. EXPRESION ORAL A. SECUENCIAS AUTOMATIZADAS: Haga recitar al paciente cada una de las series siguientes, ayudándolo con la primera palabra si es necesario. Continúe ayudándolo si lo necesita, pero suspenda la serie cuando fracase en cuatro ítems seguidos. La puntuación depende del número de ítems consecutivos que el paciente sea capaz de decir sin ayuda del examinador.

Puntuación: _____/4 CODIGOS DE ERRORES

Los tres subtest siguientes de Expresión Oral y Test de Vocabulario disponen de una

columna para codificar los tipos de errores. Utilice las siguientes abreviaturas. pf Parafasia fonémicas con resultado de no-palabras pf/v Parafasia fonémicas con resultado de palabras ps Parafasia semántica pv Parafasia verbal (no relacionada) n Neologismo mp Parafasias múltiples/error paragramático ea Otras emisiones o comentarios ajenos al objetivo (no considerado parafasia) cl Circunloquio (no considerado parafasia) p Perseveración B. REPETICION: 1. Repetición de palabras: Pida al paciente que repita cada una de las siguientes palabras. Se permite una repetición por parte del examinador si el paciente lo solicita. Para otorgar puntos, la palabra debe ser inteligible. Haga una marca en la columna si hay dificultad articulatoria.



2. Repetición de oraciones: Se presenta cada oración completa para su repetición. Interrumpa la prueba si el paciente fracasa en producir más de dos palabras en dos ítems consecutivos o parece frustrado. Marque cada palabra correcta, señale las omisiones, transcriba las producciones erróneas en el espacio provisto y marque su hay alguna dificultad articulatoria. Indique los tipos de error en la columna de códigos de errores.

Puntuación: _____/2 C. DENOMINACIÓN 1. Respuestas de denominación: Pida al paciente que responda con una palabra a las preguntas estímulo. Haga una marca en la columna que corresponda al tiempo aproximado de respuesta. Indique si hay dificultad articulatoria. Anote las abreviaturas de los códigos de error.

Puntuación: _____/10 2. Test de Vocabulario de Boston: Transfiera la puntuación.



Recuento de tipos de parafasias: Cuente el total de parafasias de los siguientes tipos, a partir de las columnas de códigos de errores en los subtets de repetición de palabras, repetición de oraciones, respuesta de denominación y en el Test de Vocabulario de Boston. Apunte estos totales aquí y en las líneas correspondientes de la sección de parafasias del Perfil Resumen de los Subtest.

Fonémica (suma de pf y pf/v) __________ Verbales (suma de ps y pv) __________ Neologísticas (n) __________ De múltiples palabras (mp) __________

3. Denominación por categoría (láminas 16 a 18) a. Letras 1. S ____________________ 3. T ____________________ 2. E ____________________ 4. R ____________________ b. Números 1. 7 ____________________ 3. 13 ____________________ 2. 9 ____________________ 4. 200 ____________________ c. Colores 1. rojo ____________________ 3. azul ____________________ 2. verde____________________ 4. café ____________________

Total de categorías: _____/12 IV. LECTURA A. RECONOCIMIENTO SIMBÓLICO BÁSICO 1. Emparejar tipos de escritura (lámina 19) _____ G h Q G S _____ ser Mar RES ser ver _____ F f T s p _____ DE EN si ya de

Puntuación: _____/4 2. Emparejar números a. Dedos de la mano con números arábigos. El examinador mantiene levantado el número de dedos que se muestra y el paciente marca esta cantidad con el número arábigo correcto de la lámina 20. Rodee con un círculo la elección del paciente. Dedos Elección _____ 5 6 4 5 3 2 _____ 4 5 1 7 4 6



b. Números arábigos con patrones de puntos (lámina 20). Dedos Elección _____ 3 3 4 7 5 _____ 7 5 4 7 8

Puntuación: _____/2 B. IDENTIFICACION DE PALABRAS: Emparejar dibujo-palabra (lámina 21). El examinador señala el dibujo sin nombrarlo y le pide al paciente que encuentre su nombre entre las cuatro palabras de la derecha. Rodee con un círculo la elección del paciente. Dibujo Palabra elegida _____ 1. Reloj reojo hora pulsera reloj _____ 2. Cama cara cama dormir siesta _____ 3. Peso beso peso kilos ocho _____ 4. Binoculares telescopio prisma binoculares cromático


C. LECTURA EN VOZ ALTA: 1. Lectura de palabras en voz alta: Pida al paciente que lea de una a una las palabras de la lámina 22. La puntuación se ajusta, como se muestra, al tiempo aproximado de respuesta. Se puede ofrecer ayuda, pero no se dan puntos por las respuestas obtenidas con ayuda. Anote las abreviaturas con los códigos de errores.

Puntuación: _____/15 2. Lectura de oraciones en voz alta con comprensión: Se le indica al paciente que lea en voz alta las oraciones de la lámina 23 y que se le harán preguntas acerca de ellas más tarde. Registre las respuestas literalmente en el formulario de registro. Para obtener un punto el paciente debe leer la oración completa sin errores. _____ 1. Un buen día en la playa ________________________________________ _____ 2. Juan y María preparan la comida que van a llevar_______________________ ____________________________________________________________________________ _____ 3. Después de conducir durante cuarenta y cinco minutos, llegan a la orilla del mar._____ ____________________________________________________________________________ _____ 4. Cuando salen del agua están hambrientos ____________________________ ____________________________________________________________________________


_____ 5. Afortunadamente, descubren un puesto de refrescos con distintas comidas para elegir ____________________________________________________________________________

Puntuación: _____/5 COMPRENSIÓN: Se indica al paciente que lea en voz alta las frases de comprensión de la lámina 24 y las complete señalando la alternativa correcta. El examinador puede señalar cada una de las cuatro palabras para el primer ítem y pedir al paciente que seleccione la palabra que mejor completa ese ítem. No lea en voz alta ninguna de las frases ni las elecciones. El paciente puede señalar su elección, decirla en voz alta o hacer ambas cosas. Sólo se otorga puntos para la selección del ítem correcto. 1. Hacía un tiempo… fresco soleado seco lluvioso 2. María y Juan viajaron en… tren barco automóvil avión 3. El viaje duró aproximadamente… medio día cinco días 45 minutos dos horas

Puntuación: _____/3 D. COMPRENSIÓN LA LECTURA: ORACIONES Y PÁRRAFOS. Se le muestra al paciente la primera oración de los ejemplos de la lámina 25 y las cuatro elecciones para completarla. El examinador puede leer en voz alta la oración y cada una de las elecciones y completarla señalando la alternativa correcta. También se le puede leer el segundo ejemplo. Después se indica al paciente que lea para sí mismo las oraciones del test de la lámina 26 y que las complete con la elección correcta sin otra ayuda por parte del examinador. Ejemplos: El agua es… volar húmeda seca roja Los niños juegan a la… puerta zapato moneda pelota 1. Los perros pueden…

hablar ladrar cantar gato 2. El Sr. Pérez hace cortes y lavados de cabello. Él es un…

afeitador niño carnicero peluquero 3. Las escuelas y las carreteras cuestan dinero. Las pagamos entre todos a través de…

casas país impuestos policía 4. En otra época era muy caro refinar el aluminio. Actualmente, la electricidad ha resuelto este problema y el aluminio se ha vuelto…

muy fuerte un minero electrónico más barato



V. LECTURA: A. MECÁNICA DE LA ESCRITURA: Indique al paciente que realice en las dos páginas siguientes de este cuadernillo las siete tareas numeradas mencionadas abajo. Anote un código numérico de puntuación en cada columna de la hilera correspondiente a un ítem. Observación: Al punto la “buena formación”, no tenga en cuenta si la letra o el número producido es correcto. Buena formación Elección correcta Facilidad motora de las letras de las letras 2. todas bien formadas 3. sin errores 2. sin alteración 1. parcialmente malformadas 2. > 50% 1. laboriosa 0. ilegible 1. < 50% 0. fracaso del control motor 0. < 2 correctas 1. Firma _______________ _______________ _______________ 2. Nombre en letra molde _______________ _______________ _______________ 3. Letras dictadas T-G-R-S-B _______________ _______________ _______________ 4. Copiar “EL CHICO TRAVIERO” cursiva _______________ _______________ _______________ 5. Copia oración en letra de molde _______________ _______________ _______________ 6. Números 1-10 _______________ _______________ _______________ 7. Números dictados 2-12-9-11-6 _______________ _______________ _______________ Puntuación total: _______________/14 _______________/21 _______________/14 B. HABILIDADES CODIFICADORAS BÁSICAS, DICTADO DE PALABRAS 1. Vocabulario básico.

1. __________ gato 2. __________ correr 3. __________ ir 4. __________ queso

Puntuación: __________/4 2. Fonética regular

1. __________ blanco 2. __________ departamento

Puntuación: __________/2


3. Formas irregulares comunes

1. __________ servir 2. __________ ahora 3. __________ tejido

Puntuación: __________/3 C. DENOMINACION ESCRITA DE DIBUJOS: Los estímulos consisten en los cuatro objetos que se muestran en la lámina 27. El examinador señala cada dibujo y pide al paciente que escriba el nombre del elemento. Diga “USTED SABE LO QUE ES ESTO. ¿CÓMO SE ESCRIBE? ESCRÍBALO AQUÍ”. _____ 1. árbol _____ 3. canoa _____ 2. percha _____ 4. regadera

Puntuación: __________/4 D. ESCRITURA NARRATIVA: Presente el dibujo del “Robo de las Galletas” de la lámina 1. Diga “ESCRIBA TODO LO QUE VEA QUE ESTA PASANDO EN ESTA LÁMINA”. Haga que el paciente escriba en las páginas 17-18 de “Producción escrita” o utilice papel en blanco. Se le dejan unos 3 minutos para escribir. Si usted juzga que la producción del paciente es menor de lo que es capaz de hacer, utilice algunas de las cinco preguntas siguientes para hacer que escriba mejor. 1. ¿Qué relación hay entre las personas del dibujo? 2. ¿Qué está sucediendo por detrás de la mujer? 3. ¿Por qué la niña le dice al niño que no haga ruido? 4. ¿Por qué cree usted que el niño puede lastimarse? 5. ¿Qué más está sucediendo justo delante de la madre? Puntuación: Se puntúa la producción escrita completa (tanto la espontánea como la provocada) como un todo a partir de los cuatro parámetros mencionados abajo. La escala numérica que proporcionamos evalúa la presencia o la ausencia de características relacionadas con el objetivo (por ej. “la mujer”, “el niño”). No intente forzar la producción escrita ajena al objetivo dentro de la escala numérica. Utilice las descripciones cualitativas que están debajo. Mecánica Acceso Sintaxis Adecuación

al vocabulario el contenido escrito

2. Bien formada 3. Adecuado 3. Totalmente 3. Relato adecuado 1. Legible con 2. Faltan algunas 2. Algunos defectos 2. Relevante, pero defectos palabras en la estructura incompleto

importantes de las oraciones 0. En su mayor 1. Menos de 8 1. Principalmente 1. Información parte ilegible palabras agrupamientos relevante importantes inferiores a la mínima oración 0. Menos de 2 0. Sin agrupamientos 0. Sin información palabras de palabras relevante importantes


Totales ______ ______ ______ ______

Total de todas las columnas: __________/11

Valoración Produce escritura irrelevante Repetidamente Pocas veces Nunca cualitativa: con muchas palabras

Sustitución de palabras aisladas Repetidamente Pocas veces Nunca

Otros comentarios

comprensiÓn del discurso narrativo en … · la comprensión auditiva de oraciones aisladas y la...

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