Complicações relacionadas ao cateterismo cardíaco e intervenção percutânea

Dr. Achilles Gustavo da Silva

Hospital Dr. Hélio Angotti

Procedimento relativamente seguro

Riscos bem definidos de morbidade e

mortalidade

Os avanços levaram a menor incidência de

complicações

Complicações maiores são incomuns (menos

que 1%)

Os determinantes principais estão

relacionados ao estado clínico do paciente

Introdução

Princípios básicos

Discutir riscos com a família antes do procedimento

Estimativa de ocorrência de complicações

( maiores < 1% e vasculares < 2%)

Reconhecer os pacientes com riscos elevados

Tomar medidas para prevenção de riscos

Saber reconhecer as complicações

Saber tratar estas complicãções

Relatar complicação ocorrida logo após o procedimento

Avaliar paciente diariamente

PREDITORES DE COMPLICAÇÕES

Estado moribundo

Classe funcional

Hipertensão

Choque

Doença valvar aórtica

Insuficiência renal

Angina instável

Doença valvar mitral

ICC e Cardiomiopatia

IAM dentro das 24

horas

Incidência de morte

Lesões de tronco

FE < que 30%

Classe funcional IV

Mortalidade

Tem diminuído nos últimos 30 anos

Década de 60 mortalidade de 1%

Registro com grande quantidade de

pacientes mostrando redução de mortalidade

Determinação de fatores de risco

Data Pacientes Mortalidade

Década de 60 1960s 1%

1º Registro 1979-1981 53.581 0,14%

2° Registro 1984-1987 222.553 0,10%

3° Registro * 1990 58.332 0,08%

REGISTROS DE MORTALIDADE

•1,5% de complicações maiores

•Determinação de fatores de risco com aumento de 8X na ocorrência de complicações

maiores 0,3-2,5

Doença de TCE

Apesar da redução da mortalidade, estes pacientes permanecem com risco elevado

Risco 20X maior que nos demais pacientes ( 0,86-0,03%)

7% dos pacientes apresentam lesão de “ tronco “

Medidas de precaução como observação de damping, “puff” primeira injeção em OD caudal

Se houver lesão faz-se então PA

Na presença de lesão severa deve-se fazer OD cranial

Injeções desnecessárias podem desencadear ciclo hipotensão / isquemia

Atenção às complicações menores ( reação vasovagal e arritmias)

Se houver instabilidade deve-se passar BIA e realizar cirurgia de imediato

ICP pode ser uma alternativa

Disfunção de VE

Choque cardiogênico no IAM ou disfunção ventricular crônica Fe < 30% risco bastante aumentado

Principalmente se PcP > 25mmHg e PAs < 100mmHg

Deve-se fazer um esforço para compensação antes do exame

Realização de cateterismo direito é indicado por alguns

Avaliação de parâmetros hemodinâmicos

Contraste baixa osmolaridade causa menor depressão miocárdica ( alternativa)

Doença Valvar

Mortalidade de 0,2% em pacientes

valvopatas (1559 pacientes)

1 IM e 2 EA

Revascularização prévia

Mais de 20% da população estudada

São mais velhos, doença mais difusa,

função ventricular pior, procedimentos

mais complexos

Mortalidade de 0% e eventos maiores

em 0,7%.

Óbito durante intervenção

Maior mortalidade

Variação de 1,3-0,2% no 1º e 2º registros

Com novas técnicas a mortalidade tem caído

Aumento das intervenções mantém a mortalidade geral em 1%

10X maior que cateterismo diagnóstico

Variação importante no risco de morte dependendo da condição clínica e tipo de intervenção

Infarto do miocárdio

Isquemia miocárdica é comum no CATE e rotineira na ICP

IAM é incomum e uma complicação importante

Década de 70 mostrou taxa de 0,25%

Os registros mostraram taxas de 0,07, 0,06 e 0,05

Risco de IAM depende da condição clínica, extensão da doença e presença de DM insulina-dependente

Redução reflete as maior atenção aos detalhes da técnica e heparinização

Uso de B-bloqueadores

IAM durante intervenção

Vários mecanismos como dissecção, “snowplow”, espasmo, trombose ou embolização

Até 20% dos pacientes podem ter aumento de CK-MB

Mesmo aumentos discretos de marcadores mostram maior incidência de complicações

Em pequenas elevações não é necessário aumentar hospitalização ou instituir outras medidas terapêuticas (heparina...)

Mortalidade aumentada com níveis maiores que 5X !!!!!

Complicações cerebrovasculares

Incomuns mas potencialmente “ devastadoras”

Variação de 0,23 para 0,07%

Deve-se estar familiarizado com AVC pós procedimento

Alterações discretas – avaliação neurológica

Alterações hemisféricas- angiograma urgente e CT ou RNM

Maior nas intervenções

Incidência de 0,38% (12.407) 50% de hemorrágico

Fatores de risco

Maior que 80 anos

Uso de BIA

Intervenção em enxerto venoso

Mortalidade hospitalar de 37% e 56% em 1 ano

Hemorragia deve ser descartada, mas AVC embólico é o prinicipal

Debris é liberado da raiz da aorta em 40-60% dos casos ( cristais de colesterol, material calcificado, trombo de plaqueta-fibrina)

Prestar atenção no flushing e técnica de injeção

Material embólico pode originar também das câmaras cardíacas, coronárias ou válvulas

Evitar pigtail no ápice em pacientes com aneurisma

Alta incidência em valvoplastia mitral

Pacientes com endocardite de câmaras esquerdas apresentam baixa probabilidade de embolização mas devem ser evitadas

Complicações Vasculares

Estão entre os problemas mais comuns

Hemorragia, hematoma, fístula, pseudoaneurisma

Complicações precoces ou tardias (após 12horas)

Deve-se reconhecer e saber tratar os tipos de complicações

Incidência de complicações semelhantes nas técnicas femoral e braquial

Trombose Femoral

Artéria femoral pouco calibrosa

(doença vascular, DM, sexo feminino)

Paciente apresenta dor na perna com alteração sensorial e motora e ausência de pulso

Avaliação urgente da cirurgia vascular

Terapêutica em 2-6h

Pode cursar com necrose muscular requerendo fasciotomia e amputação

Trombose venosa femoral

Principalmente quando ocorre

compressão venosa por grandes

hematomas, compressão mecânica

mantida, ou procedimento com

múltiplas vias (EEF)

Sangramentos

Mais comum que trombose

Sangramento em volta da bainha geralmente é por laceração da artéria

Se não responde á troca do introdutor, deve-se realizar compressão manual “ around the sheath”

Anticoagulação revertida e compressão por tempo maior

Observação para transfusão e avaliação pelo cirurgião vascular

Hematomas

Mais comum que “free bleeding”

Causa uma massa dolorosa do tamanho de baseball

Se o sangramento parar, será resolvido em 1-2 semanas

Pode levar a alterações sensoriais ou motoras que se resolvem em semanas ou meses

Podem necessitar de transfusão

Prestar atenção na técnica e no local da punção além da compressão e retirada do introdutor

Hematoma retroperitoneal

Punção sobre o ligamento inguinal

Não tem alteração superficial

Deve-se suspeitar quando desenvolve hipotensão, queda no hematócrito, dor no flanco

Diagnóstico pelo US ou CT

Tratamento geralmente expectante

A melhor prevenção é puncionar no local correto

Pseudoaneurisma

Ocorre quando o hematoma fica em contato com lúmem da artéria

Diferencia do hematoma porque há pulsação e sopro local

US é confirmatório

Correção cirúrgica ou por compressão através do US

Menor que 2cm pode ser acompanhado clinicamente

Outras alternativas de tratamento

Punção baixa são mais prováveis de cursarem com esta complicação

Fístula arteriovenosa

Sangramento da artéria para veia

Reconhecido por sopro contínuo

Pode aparecer após dias

Pode aumentar com o tempo

1/3 fecha espontaneamente com 1 ano

Principal determinante é a punção baixa

Arritmias e distúrbios de

condução

Vários tipos de arritmias podem ocorrer durante procedimento

Mais comum é extrassistolia quando o cateter está no ventrículo

Podem desencadear descompensação hemodinâmica

Extrema importância a observação do monitor

Ferramentas para tratamento das arritmias deve estar disponível

Capacidade de reconhecimento rápido pode evitar possível PCR

Fibrilação ventricular

ESV em até 30%

Taquicardia ventricular sustentada em 3%

FV em 0,7% dos casos

Se hover desencadeamento de arritmia o cateter deve ser reposicionado

Deve ser realizado também em subramos (principalmente septais )

Pode ser desencadeada por injeção de contraste

Injeção prolongada ou com damping

Redução para 0,1% com contraste de baixa osmolaridade

Bradiarritmias

Geralmente no fim da injeção na coronária direita

Tosse ajuda a “limpar” o contraste das coronárias, manter pressão aórtica, e perfusão cerebral durante assistolia

Reação vasovagal a bradicardia é mais prolongada ( uma das reações mais frequentes)

Desencadeada por dor e ansiedade

Pode apresentar hipotensão sem bradicardia

80% durante acesso e 16% durante retirada de introdutor

Tratamento

Tratamento da dor

Administração de volume

Atropina ( 0,6- 1 mg)

Suporte pressórico se necessário

Podem causar descompensação

hemodinâmica

Perfuração miocárdica e de

grandes vasos

Evento muito raro

1968- 0,8% tiveram este tipo de complicação

Geralmente em procedimentos com cateterização transeptal

Ocorre inicialmente bradicardia e hipotensão

Silhueta cardíaca pode aumentar e pulsação se torna “blunted”

Achados hemodinâmicos de tamponamento

Se instável, deve-se fazer pericardiocentese

Perfuração de grandes vasos é extremamente rara

Infecção e reação pirogênica

Infecção é extremamente incomum

Não é recomendado profilaxia para endocardite

Apenas em procedimentos demorados

Nova punção em 2 semanas deve-se usar

uma punção contra-lateral

AHA/ACC não recomenda uso de gorro e

máscara durante procedimento femoral

Na braquial é recomendado já que a

incidência de infecção é 10 vezes maior

Exposição ao sangue é um dos maiores

riscos dentro do laboratório de

hemodinâmica

Causa de febre- flebite

Reação pirogência pode ocorrer em até

1 hora após o procedimento e

geralmente é por material reutilizado.

Reação alérgica e anafilactóide

Desencadeada por

1. Contraste iodado

2. Agente anestésico

3. Protamina

Mais comum é desencadeada pelo contraste

Liberação de histamina determina as reações

Risco maior em certos grupos

Risco de 15-35% com eventos prévios

Medicações antes do

procedimento

1. Prednisona 20mg 3X/dia 24-48h

2. Difenidramina 25mg 3X/dia

3. Cimetidina ou Ranitidina

Preferência aos contrastes não iônicos

Reações graves – Uso de adrenalina

Outras complicações

Hipotensão

Sobrecarga de volume

Ansiedade / dor

Insuficiência respiratória

HIPOTENSÃO

Resposta vagal

Vasodilatação

Tamponamento cardíaco

Infarto do miocárdio

Reação anafilactóide