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FERNANDA SATURNO MARTINS
COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS DE CIRURGIAS
ABDOMINAIS ALT AS E ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
Tubarão, 2005
FERNANDA SATURNO MARTINS
COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS DE CIRURGIAS
ABDOMINAIS ALT AS E ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientador Prof° Esp. George Jung da Rosa
Tubarão, 2005
FERNANDA SATURNO MARTINS
COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS DE CIRURGIAS
ABDOMINAIS ALT AS E ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e adequado à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Universidade do Sul de Santa Catarina.
Tubarão, 27 de junho de 2005
___________________________________ Prof° Esp. George Jung da Rosa
Universidade do Sul de Santa Catarina.
___________________________________
Prof ª Esp. Michelle Cardoso Machado Universidade do Sul de Santa Catarina.
___________________________________ Profº Esp. Kelser de Souza Koch
Universidade do Sul de Santa Catarina.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus por me fornecer saúde, disposição e proteção
durante esta longa caminhada.
Aos meus pais, José e Alci, que sempre acreditaram e contribuíram para minha
formação e me apoiaram sendo qual fosse a decisão por mim tomada.
Aos meus amigos que compartilharam os melhores momentos da vida.
Especialmente Carla, que também muito contribuiu com o meu trabalho.
Ao meu irmão Junior, que muitas vezes me socorreu em situações de desespero.
Ao meu orientador George, pela dedicação, compreensão e amizade.
Aos professores do curso de fisioterapia que se dedicaram ao transmitir seu
conhecimento e experiência por eles vivenciados, em destaque para professora Michelle
Cardoso que me auxil iou elaborar o projeto.
A todos vocês minha eterna gratidão.
“Jamais poderemos compreender o que o outro
espera de nós. Mas ainda é preferível fazer, a
nada fazer pelo medo de errar” .
(Peter Bamm)
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Vias respiratórias ...............................................................................................18
Figura 2 – Contração e expansão da caixa torácica...............................................................25
Figura 3 – Espirômetro.........................................................................................................27
Figura 4 – Volumes e capacidades pulmonares.....................................................................28
Figura 5 – Relações volume versus pressões elásticas do sistema respiratório ......................33
Figura 6 - Anatomia normal do esôfago................................................................................ 37
Figura 7 – Regiões anatômicas do estômago ........................................................................39
Figura 8 – Anatomia do fígado.............................................................................................40
Figura 9 – Anatomia Pâncreas.............................................................................................. 42
Figura 10 – Anatomia vesícula biliar....................................................................................43
Figura 11 – Incisões laparotômicas.......................................................................................47
Figura 12 – Incisões laparotômicas.......................................................................................47
Figura 13 – Cirurgia laparoscópica e aberta de vesícula........................................................50
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Cálculo da capacidade vital em indivíduos maiores de 15 anos...........................30
Tabela 2 – Cálculo da capacidade pulmonar total em indivíduos maiores de 15 anos............ 30
Tabela 3 – Comparação de complicações pulmonares entre cirurgias do abdome superior e
inferior.................................................................................................................................53
Tabela 4 – Classificação do risco de ocorrência de complicações pulmonares no pós-
operatório de cirurgia geral proposta por Torrington e Hendersen ........................................55
Tabela 5 – Manifestações clínicas da insuficiência respiratória aguda................................... 64
Tabela 6 – Indicações para suporte ventilatório ....................................................................65
RESUMO
A freqüência dos procedimentos cirúrgicos aumentou progressivamente nas ultimas décadas. Estima-se que 14 milhões de cirurgias são realizadas anualmente no Brasil e cerca de 40% das hospitalizações neste país envolvam algum tipo de tratamento cirúrgico. A cirurgia abdominal alta, ou seja, aquela realizada acima da cicatriz umbil ical, possui alto índice de comprometimento pulmonar já que a cavidade abdominal tem estreita relação com o diafragma e com a caixa torácica. As principais complicações pulmonares pós-operatórias são atelectasia, insuficiência respiratória aguda, infecção respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou intubação orotraqueal prolongadas. Nas cirurgias mais realizadas encontram-se a colecistectomia, laparotomia, gastrectomia e esofagectomia. O fisioterapeuta tem um papel importante a desempenhar na avaliação dos pacientes que estão sendo preparados para cirurgia e que correm risco de desenvolver complicações que podem ser evitadas pelo profissional atento. Reunimos nesse estudo, os principais trabalhos disponíveis, em forma de livros, artigos científicos e revistas publicadas, com o objetivo de agrupar e apontar a evolução de conhecimento sobre o tema e resumindo o que é realmente de interesse. Foram utili zadas as referências disponíveis nas bibliotecas da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC, Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC e artigos científicos em bancos de dados disponíveis na internet. O resultado do estudo demonstrou controvérsias aos fatores preditivos das complicações, destacando-se o estado nutricional, idade do paciente, espirometria e tabagismo. A li teratura tem consenso diante: tempo operatório, anestesia, tipo de incisão e doença pulmonar prévia. Palavras - chave: Cirurgias abdominais altas, complicações pulmonares, fisioterapia.
ABSTRACT
The frequency of the surgical procedures increased gradually in the last decades. There is esteem that 14 million surgeries are carried through annually in Brazil and about 40% of hospitalizations in this country involve some type of surgical treatment. The high abdominal surgery, or either, that one carried through above of the umbilical scar, has a high level of pulmonary compromising since the abdominal socket has narrow relation with the diaphragm and the thoraxic box. The main postoperative pulmonary complications are atelectasis, acute respiratory insufficience, acute respiratory infection, mechanic ventilation and/or prolongued orotraqueal intubation. In the most made surgeries there are found colecistectomia, laparotomia, gastrectomia and esofagectomia. The physiotherapist has an important paper to play in the evaluation of the patients who are being prepared for surgery and that they run risk to develop complications that can be prevented by the intent professional. We congregate in this study, the main available works, in form of books, scientific articles and published magazines, with the objective to regroup and to point the knowledge evolution on the subject and summarizing what it is really of interest. There were used the available references in the libraries of the University of the South of Santa Catarina - UNISUL, Federal University of Santa Catarina - UFSC, University of the State of Santa Catarina - UDESC and scientific articles in available data bases in internet. The result of the study demonstrated controversies in relation with the presaged factors of the complications, being distinguished the nutricional state, age of the patient, espirometria and tobaccoism. The titerature has consensus about: operating time, anesthesia, type of incision and previous pulmonary illness. Key - words : High abdominal surgeries, pulmonary complications, phisiotherapy.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..............................................................................................................12
2 SISTEMA RESPIRATÓRIO......................................................................................... 15
2.1 Anatomofisiologia................................................................................................ 15
2.2 Respiração........................................................................................................... 20
2.3 Músculos respiratór ios........................................................................................ 23
2.4 Volumes e capacidades pulmonares............................................................................ 26
2.5 Mecânica respiratória..................................................................................................31
3 ABDOME: ANATOMOFISIOLOGIA .........................................................................35
3.1 Cavidade abdominal.....................................................................................................35
3.2 Componentes do abdome superior ..............................................................................36
3.2.1 Esôfago.......................................................................................................................36
3.2.2 Estômago....................................................................................................................38
3.2.3 Fígado......................................................................................................................... 39
3.2.4 Pâncreas ..................................................................................................................... 41
3.2.5 Vesícula bil iar .............................................................................................................42
4 CIRURGIAS ABDOMINAIS......................................................................................... 44
4.1 Laparotomia.................................................................................................................45
4.1.1 Classificação ...............................................................................................................46
4.2 Gastrectomia ................................................................................................................ 48
4.3 Colecistectomia.............................................................................................................49
4.4 Esofagectomia...............................................................................................................50
4.5 Gastroplastia ................................................................................................................ 51
5 COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS ....................................... 52
5.1 Atelectasia com repercussão clínica.............................................................................58
5.2 Infecções Respiratór ias agudas: pneumonia e broncopneumonia.............................. 61
5.3 Insuficiência Respiratór ia aguda.................................................................................63
5.4 Intubação Orotraqueal ou ventilação mecânica prolongada.....................................65
6 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NAS COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-
OPERATÓRIAS DE CIRURGIAS ABDOMINAIS ALT AS ..........................................68
6.1 Assistência fisioterapêutica no pré-operatór io............................................................69
6.2 Assistência fisioterapêutica no pós-operatór io............................................................71
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................73
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................75
12
INTRODUÇÃO
Ao longo dos anos, verifica-se o aumento progressivo do número de
procedimentos cirúrgicos realizados no Brasil . A própria evolução tecnológica dos aparelhos
e técnicas cirúrgicas provê subsídios para este traçado ascendente na quantidade de pessoas
submetidas a um procedimento invasivo.
Entretanto, de qualquer procedimento cirúrgico advém complicações, resultantes
da interação do estado físico do paciente e de aspectos relacionados à cirurgia ao qual o
mesmo é submetido, que podem comprometer o estado geral do paciente.
As complicações decorrentes da disfunção ventilatória são comuns nos pacientes
cirúrgicos e estão entre as mais letais.
A compreensão das alterações que se produzem sobre o aparelho respiratório
durante o ato cirúrgico e no período pós-operatório é de grande importância para o
dimensionamento da relação custo-benefício de determinado procedimento.
Todo ato cirúrgico se faz acompanhar de algum grau de disfunção respiratória,
mesmo quando os pulmões não se encontram diretamente envolvidos.
A abordagem do paciente cirúrgico envolve uma equipe multiprofissional e as
complicações pulmonares pós-operatórias (CPPO) que podem ocorrer são considerados
fatores de preocupação entre os mesmos, principalmente nas cirurgias de tórax e abdômen
alto.
As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de quaisquer
cirurgias, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais. As cirurgias
abdominais, realizadas por incisão acima da cicatriz umbili cal, têm uma incidência de
complicações pulmonares maior que as que envolvem incisão abaixo desta (FILARDO;
FARESIN; FERNANDES; 2002).
Várias são as cirurgias que envolvem esta área, dentre elas citamos as mais
realizadas segundo Martins (1999). Laparotomia, gastrectomia, colecistectomia,
esofagectomia e gastroplastia.
Os pacientes submetidos à cirurgia torácica comportam-se como aqueles que
fazem CAA, e as principais complicações são atelectasia, insuficiência respiratória aguda,
ventilação mecânica e/ou intubação traqueal prolongadas, broncoespasmo e pneumonia. A
ocorrência destas complicações está intimamente ligada à existência de fatores de risco pré-
operatórios.
Devido à alta incidência de complicações respiratórias nas cirurgias de abdômen
superior e sua correlação com um tempo maior de internação hospitalar e graus mais elevados
de morbi-mortalidade, diversos trabalhos têm sido realizados para prever pacientes de alto
risco de desenvolver complicações pulmonares no pós-operatório.
A crescente, porém, ainda incipiente inserção e participação do fisioterapeuta nos
cuidados do paciente cirúrgico, assim como sua contribuição na prevenção, atenuação e, em
algumas situações reversão de algumas das CPP, encorajou-nos a discorrer nesse trabalho
sobre o papel desse profissional e das técnicas por ele empregadas.
Motivados pela grande freqüência deste tipo de cirurgia, consideramos relevante o
levantamento de dados expondo a ocorrência de alterações ventilatórias em pacientes
submetidos às cirurgias abdominais altas, para então, despertar maior interesse dos
14
profissionais em atuar nessa área, proporcionando para esses pacientes um pós-operatório
exitoso.
O encadeamento do trabalho dá-se em cinco etapas, e dessa forma apresentamos
os tópicos indispensáveis à integral compreensão do estudo: anatomofisiologia do sistema
respiratório, considerações sobre cavidade abdominal, cirurgia abdominal alta, complicações
pós-operatórias e fisioterapia respiratória. Objetivando facili tar o entendimento do tema
proposto, e deixar claro os fatores predisponentes das complicações pulmonares pós-
operatórias.
O estudo trata-se de levantamento de bibliografias já publicadas, em forma de
livros, revistas e artigos científicos. Hossne e Vieira (2002) afirmam que uma revisão
bibliográfica deve, então, mostrar a evolução de conhecimento sobre o tema, apontando falhas
e acertos, fazendo criticas e elogios e resumindo o que é, realmente, de interesse.
Como subsídios para este estudo, utilizamos as referências disponíveis nas
bibliotecas da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL, Universidade Federal de
Santa Catarina – UFSC, Universidade do Estado de Santa Catarina – UDESC, artigos
científicos em bancos de dados disponíveis na internet.
Os artigos que foram pesquisados através de bancos de dados na internet foram
extraídos dos sites da bireme, scielo, scholar google, pubmed, portal capes e lilacs. Como
palavras chave: cirurgia abdominal alta; complicações pós-operatorias; upper abdominal
surgery; post-operative chest physioterapy; pulmonary complications. Os demais em revistas
e jornais científicos impressos e outras publicações de referência. Teve como prioridades as
bibliografias publicadas nos ultimos dez anos (1996 a 2005).
15
2 SISTEMA RESPIRATÓRIO
2.1 Anatomofisiologia
O sistema respiratório, como todos os demais sistemas do corpo humano, não tem
um funcionamento independente e isolado, mas trabalha em interação com outros órgãos e
sistemas (COSTA, 1999).
O sistema respiratório do ser humano pode ser definido, de modo geral e sucinto,
como um sistema de vias aéreas (superiores e inferiores), unido a um par de pulmões
(principal órgão da respiração), os quais revestidos pela pleura pulmonar e estão contidos na
caixa torácica. Funcionalmente, o sistema respiratório está ligado ao coração e interage com o
sistema circulatório no processo de trocas gasosas, promovendo o organismo de oxigênio, sua
função fundamental (COSTA, 1999).
Para fins práticos, dividem-se as vias respiratórias em:
Trato respiratório superior, que inclui o nariz, a boca, a faringe, a laringe e as cavidades
sinusais na cabeça.
Trato respiratório inferiores, que inclui a traquéia, os brônquios, o diafragma e os pulmões
(ARNOULD-TAYLOR, 1999).
A cavidade nasal é dividida por um septo central, o septo nasal, mantendo
comunicação com o meio externo (através das narinas) e com a nasofaringe. As paredes
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laterais da cavidade nasal possuem varias projeções que tornam a superfície irregular,
causando turbulência do fluxo de ar que passa pelas vias nasais (PALASTANGA, 2000).
O ar inspirado em seu trajeto pelas vias aéreas superiores é fil trado, umidificado,
e aquecido até entrar em equil íbrio com a temperatura corporal (AIRES,1999). A cavidade
nasal é, a principal responsável pela purificação (filtração, umidificação e aquecimento) do ar
inalado (COSTA, 1999). As vias aéreas superiores atuam, por conseguinte, acondicionando o
ar, protegendo do ressecamento, do desequilíbrio térmico e da agressão por partículas
poluentes de grande tamanho as regiões mais internas do sistema (AIRES, 1999). Os pelos na
entrada das narinas e, principalmente, a turbulência nasal é os mecanismos responsáveis pela
remoção de partículas estranhas trazidas pelo ar (GUYTON; HALL, 1998).
O complexo nasobucofaringolaríngeo, situado na parte anterior da faringe,
compõe a denominada “garganta”. Pode ser compreendido como uma “válvula ar-alimento”.
Isto é, no momento da deglutição a base da língua faz um movimento de retroversão,
liberando a cartilagem epiglote (até então tracionada para frente), que, por sua vez, irá obstruir
a passagem de ar para a faringe e, conseqüentemente, impedir que o alimento (sólido ou
liquido) invada as vias aéreas inferiores. Ao mesmo tempo em que isso ocorre, o alimento é
conduzido á faringe e em seguida ao esôfago. O inverso desse processo se dá quando, nas
fases da respiração, a epiglote volta para frente, dando passagem ao ar (COSTA, 1999).
Já constituindo o trato respiratório inferior (ou arvore traqueobrônquica), a
traquéia projeta-se de C6 até o ângulo do esterno, ao nível da quarta ou quinta vértebras
torácicas (T4 ou T5), bifurcando-se, neste ponto, nos brônquios principais direito e esquerdo.
O local de bifurcação da traquéia chama-se Carina. O brônquio direito é mais verticalizado
em comparação com o esquerdo, motivos pelo quais materiais estranhos inalados tendem a se
dirigir para o pulmão direito (PALASTANGA, 2000). Cada brônquio principal se divide em
brônquios lobares; estes se subdividem em brônquios segmentares; cada brônquio segmentar
17
vai-se subdividindo até chegar (após 16 gerações) aos bronquíolos terminais. Os bronquíolos
terminais vão-se dividindo em bronquíolos respiratórios (SILVERIA, 2000) que se dividem
em dutos alveolares e sacos alveolares. Os bronquíolos terminais são estruturas das vias
aéreas inferiores, apresentando espessura menor e, conseqüentemente menor luz. Cada
pequeno brônquio da origem a aproximadamente 20 bronquíolos terminais (COSTA, 1999).
Os bronquíolos respiratórios situam-se entre os bronquíolos terminais e os alvéolos. Devido a
fina parede (camada de epitélio cúbico não ciliado) e a rica rede capilar que existe nesse local,
em algumas regiões já começa a surgir uma interação do ar com o sangue (troca gasosa). Sua
morfologia se assemelha à dos alvéolos. Esse segmento já não é considerado via de condução,
mas, em companhia dos alvéolos, constitui a área de troca gasosa (COSTA, 1999). Os
alvéolos localizam-se na periferia destas ultimas estruturas e estão em contato com uma rede
de capilares através da membrana alvéolo-capilar, onde ocorrem as trocas gasosas (KISNER;
COLBY, 1998).
As vias aéreas devem-se se manter abertas a fim de proporcionar a fácil passagem
do ar para dentro e para fora dos alvéolos. Isto é possível pela presença de estruturas que
evitam o colapso como placas cartilaginosas e musculatura lisa, as quais compõem a parede
da traquéia, dos brônquios e dos bronquíolos. Em alguns casos, a excessiva contração da
musculatura lisa dos brônquios e dos bronquíolos reduz o diâmetro destes canais provocando
muitas doenças pulmonares obstrutivas (GUYTON; HALL, 1998).
Como vimos, a traquéia se divide em brônquios principais; cada brônquio
principal se divide em brônquios lobares; estes se subdividem em brônquios segmentares;
cada brônquio segmentar vai-se subdividindo até chegar aos bronquíolos terminais. A esse
conjunto de tubos até o bronquíolo terminal se denomina vias respiratórias de condução.
Essas vias não contêm alvéolos e, por isso, não participam das trocas gasosas, correspondendo
ao espaço morto anatômico (SILVERIA, 2000). Muito do ar que é puxado para as passagens
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respiratórias, a cada respiração, nunca atinge os alvéolos, por encher as passagens como o
nariz, a faringe, a traquéia e os brônquios. Em seguida esse ar é expirado, sem nunca ter
entrado nos alvéolos. Do ponto de vista da oxigenação do sangue, esse ar é completamente
inútil, por isso as passagens respiratórias formam o espaço morto. O volume total desse
espaço é, normalmente, de 150ml, o que quer dizer que, durante a inspiração de volume
corrente normal de 500ml, apenas 350ml de ar novo chegam aos alvéolos (GUYTON, 1993.
A figura 1 mostra o sistema respiratório, com ênfase especial nas vias aéreas. O ar
é distribuído para os pulmões por meio da traquéia, doa brônquios e dos bronquíolos. Um dos
problemas mais importantes em todas as vias aéreas é mantê-las aberta para permitir a
passagem do ar para dentro e para fora dos alvéolos com facilidade (GUYTON; HALL,
2002).
Figura 1 – Vias respiratórias Fonte: Guyton e Hall (2002, p. 413)
No interior dos alvéolos existe um liquido denominado surfactante, que mantém
uma tensão suficiente para que não ocorra colabamento nem hiperdistensão (COSTA, 1999).
As vantagens da ação do surfactante pulmonar são: aumentar a complacência pulmonar,
facili tando a expansão do pulmão; promover a estabilidade alveolar; ajudar na manutenção
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dos alvéolos secos; e evitar o colabamento alveolar. Por esses motivos à perda do surfactante
pulmonar acarreta alterações negativas como pulmões rígidos pela redução da complacência
pulmonar, áreas de atelectasia (ou seja, de colabamento pulmonar) e alvéolos cheios de
transudato, dificultando a troca gasosa (WEST, 1996).
O pulmão é estrutura elástica que colapsa como um balão e expele todo o seu ar
pela traquéia, sempre que não houver qualquer força para mante-lo inflado. Além disso, não
há qualquer ponto de fixação entre os pulmões e as paredes da caixa torácica, exceto no ponto
em que cada pulmão se prende ao mediastino, por meio do seu hilo. Com efeito, o pulmão,
li teralmente, flutua dentro da cavidade torácica, circundada por fina película de liquido
pleural que lubrifica os movimentos dos pulmões dentro da cavidade (GUYTON; HALL,
2002).
Os pulmões ocupam a maior parte do espaço na cavidade torácica, cada pulmão
jazendo livre dentro da sua cavidade pleural, fixado apenas pela sua raiz ao mediastino.
Conformando-se ao contorno da caixa torácica, cada pulmão possui ápice, base, superfícies
costal, diafragmática e mediastinal e bordos anteriores, inferiores e posterior
(PALASTANGA, 2000). Apresentam um formado piramidal, sendo o ápice a porção
superior, e a base, a inferior. A base é mais elevada anteriormente e mais inferior
posteriormente. Os pulmões são compostos essencialmente por tecido elástico que apresenta
características de uma esponja e denomina-se parênquima pulmonar (COSTA, 1999). O
parênquima pulmonar possui fibras de elastina e colágeno, as quais conferem a este tecido um
grau de força elástica, de tal forma que quando os pulmões estão inflados estas fibras ficam
alongadas e quando os pulmões encontram-se no estado de deflação elas estão contraídas
(GUYTON; HALL, 1998).
O pulmão direito, mais curto, mais largo e mais pesado, é dividido em três lobos
(superior, médio e inferior) por duas fissuras (superior, médio e inferior), enquanto o pulmão
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esquerdo menor tem apenas dois lobos (superior, incluindo a língula, e inferior), separados
pela fissura obliqua (PALASTANGA, 2000).
Os pulmões são envoltos por um saco pleural, o qual constituído de duas
membranas serosas, a pleura parietal e a pleura visceral. A pleura visceral adere-se ao tecido
pulmonar enquanto a pleura parietal reveste a parede torácica (pleura costal), a superfície
superior do diafragma (pleura diafragmática) e o mediastino (pleura mediastinal)
(PALASTANGA, 2000). O espaço existente entre as pleuras é preenchido por uma fina
camada de liquido pleural que reduz o atrito à medida que as membranas pleurais deslizam-se
sobre a outra. Além disso, a pressão negativa neste espaço é responsável por manter os
pulmões inflados (KISNER; COLBY, 1998).
Da mesma forma que o trato respiratório inferior ramifica-se, o sistema de
irrigação do pulmão também sofre divisões. A partir da artéria pulmonar, a qual recebe o
débito sanguíneo do coração, há uma serie de artérias que se dirigem até uma densa rede de
capilares ao redor dos alvéolos e que retornam ao coração através das veias pulmonares
(WEST, 1996).
As artérias pulmonares estão localizadas na posição antero-posterior em relação
ao brônquio e as veias pulmonares também está anteriormente, porem na região inferior
(PALASTANGA, 2000). No inicio do trajeto, as veias pulmonares, as artérias pulmonares e
os brônquios seguem juntos. À medida que estas estruturas aproximam-se da região periférica
do pulmão, as veias separam-se, passando entre os lóbulos, enquanto que as artérias
pulmonares e os brônquios vão para o centro dos lóbulos (WEST, 1996).
2.2 Respiração
A função básica do sistema respiratório é suprir o organismo com oxigênio (O2) e
dele remover o produto gasoso do metabolismo celular, isto é, o gás carbônico (CO2). Nos
21
seres unicelulares, as trocas gasosas ocorrem diretamente entre a célula e o meio circunjacente
por meio da difusão simples. Nos organismos multicelulares, por sua vez, a difusão entre o
meio externo e o interior da massa celular faz-se lentamente, em decorrência da distancia
percorrida pelos gases (AIRES, 1999).
O sistema respiratório possibili ta a troca gasosa (O2) e dióxido de carbono (CO2)
entre o ar e os pulmões e o sangue de capilares pulmonares através de um processo passivo
denominado difusão passiva (PALASTANGA, 2000). Neste processo, os gases respiratórios
passam dos alvéolos para os capilares sanguíneos que o circundam por diferença no gradiente
de pressão, cujo fator estabelece a passagem do gás do meio de maior pressão para o de
menor pressão. Qualquer alteração em alguma das estruturas que fazem parte deste processo
pode alterar a troca gasosa, como, por exemplo, o espessamento da membrana alvéolo-capilar
na fibrose intersticial ou a desnutrição da parede alveolar nos casos de enfisema pulmonar
(TEIXEIRA; ANTILA; CASTRO, 1999).
A partir da difusão do oxigênio dos alvéolos para o sangue pulmonar, este gás é
transportado pelo sangue por diferentes meios: em solução nos líquidos do plasma e dos
glóbulos vermelhos e em combinação com a hemoglobina. Quando o sangue passa pelos
capilares teciduais, o oxigênio difunde-se através da membrana capilar e dos espaços teciduais
para as células dos tecidos. O movimento do oxigênio nesta direção é causado pela diferença
de pressão. Pelo mesmo principio, o gás resultante do metabolismo celular é difundido das
células para o sangue capilar, sendo este gás transportado como gás em solução, sob a forma
de íon bicarbonato e combinado com a hemoglobina (GUYTON, 1993).
A respiração do homem obedece a dois comandos: nervoso e químico. No
comando nervoso a ritmicidade respiratória está sob o controle de células que pertencem à
formação reticular do bulbo e de células dos centros protuberância. O centro respiratório
bulbar possui componentes inspiratórios e expiratórios, ambos funcionando harmonicamente
22
(SILVERIA, 2000). Um impulso partindo do centro inspiratório, por exemplo, estimula os
músculos da inspiração; estes se contraem, fazendo expandir a caixa torácica e os pulmões.
Quando os pulmões se distendem, surgem impulsos aferentes que, partindo dos alvéolos,
chegam ao centro bulbar expiratório e inibem o centro inspiratório. Com isso o pulmão se
desinsufla (SILVERIA, 2000).
Varias ablações, estimulações e técnicas de registro têm sido usadas para explorar
o cérebro e localizar áreas de controle respiratório. No mínimo duas regiões, no tronco
cerebral, funcionam como controles respiratórios intrínsecos: a área respiratória bulbar e o
centro pneumotáxico, na ponte (tronco cerebral anterior). O tronco cerebral fornece quase que
a completa regulação básica. Mesmo quando o bulbo está separado do restante do cérebro, o
padrão respiratório é essencialmente normal (STAUB, 2000).
A regulação do processo respiratório é realizada pelo centro respiratório, região
composta de muitos grupos de neurônios localizados bilateralmente em áreas do tronco
cerebral. O sistema nervoso ajusta, através destes componentes, a velocidade da ventilação
alveolar de acordo com as necessidades do organismo (GUYTON; HALL, 1998).
A atividade respiratória é ainda influenciada pelas variações das concentrações do
oxigênio (PO2), de dióxido de carbono (PCO2) e de íons hidrogênio (pH). A área
quimiossensitiva, localizada imediatamente abaixo da porção ventral do bulbo, é sensível ás
mudanças das concentrações de dióxido de carbono sanguíneo e de íons hidrogênio.o pH tem
efeito direto sobre os neurônios da área quimiossensitiva, porém não é tão potente quanto o
PCO2 pela dificuldade que os íons hidrogênio têm de atravessar a barreira hematoencefálica
e a barreira entre o sangue e o liquido cefalorraquidiano. O PCO2, por sua vez atravessa
facilmente estas barreiras, de forma que o aumento de PCO2 sanguíneo é acompanhado pelo
aumento de PCO2 do liquido hidrogênios, os quais agem diretamente sobre os neurônios da
área quimiossensitiva. Desta maneira, a atividade respiratória é mais afetada pelas variações
23
de dióxido de carbono, de modo que quando sua concentração eleva, a ventilação aumenta
(GUYTON; HALL, 1998).
As variações da PO2 no sangue são detectadas pelo sistema quimioceptor
periférico, formado por receptores nervosos químicos especiais localizados em diversas áreas
cerebrais. Os quimioceptores podem ser encontrados nos corpos carotídeos, situados
bilateralmente nas bifurcações das artérias carótidas comuns, e nos corpos aórticos,
localizados ao longo do arco da aorta. Destes corpos, fibras nervosas aferentes chegam á área
respiratória dorsal passando pelos nervos glossofaríngeos (no caso dos corpos carotídeos) e
pelo nervo vago (nos corpos aórticos). Quando há diminuição da PO2 sanguínea, os
quimioceptores são excitados provocando aumento da respiração, porém esta resposta não é
tão intensa já que o aumento da respiração gera redução da PCO2 e do pH, que vão promover
depressão do sistema respiratório, contrabalançando a resposta dos quimioceptores. Em
determinadas situações, especialmente quando não há variação da PCO2 e do pH apesar do
aumento da respiração e nos casos de inspiração com baixa concentração de PO2 durantes
dias, o efeito da PO2 baixa sobre a ventilação alveolar é maior (GUYTON; HALL, 1998).
Outros fatores podem afetar a respiração como a dosagem excessiva de
anestésicos, que é talvez a principal causa de depressão respiratória (GUYTON; HALL,
1998).
2.3 Músculos respiratórios
Os músculos respiratórios são músculos esqueléticos estriados que, quando
comparados com os músculos esqueléticos da periferia, apresentam as seguintes
características: maior resistência à fadiga, fluxo sanguíneo elevado, maior capacidade
oxidativa e densidade capilar (AIRES, 1999).
24
O mais importante músculo da inspiração é o diafragma. Divide-se em
hemidiagrama direito e esquerdo. É um septo músculo fibrinoso, em forma de cúpula voltada
cranialmente, que separa a cavidade torácica da abdominal. O diafragma é inervado pelos
nervos frênico direito e esquerdo, originado nos segmentos cervicais 3,4 e 5. Durante a
inspiração basal, a inspiração depende, principalmente, da contração do diafragma. Quando o
diafragma se contrai, o conteúdo abdominal é forçado para baixo e para frente, aumentando,
por conseguinte, o diâmetro cefalocaudal do tórax (AIRES, 1999).
A movimentação do diafragma é responsável por 75% da variação experimentada
pelo volume intratorácico durante as inspirações calmas. Preso a borda inferior da caixa
torácica, esse músculo arqueia-se sobre o fígado e, ao se contrair, move-se para baixo como
um pistão. A excursão diafragmática vai desde 1,5 cm até 7 cm nas inspirações profundas
(GANONG, 2000).
O diafragma é composto de 3 partes: a porção costal, constituída por fibras
musculares que nascem das costelas, no nível da abertura inferior da caixa torácica; a porção
crural, formada por fibras que nascem dos ligamentos situados ao longo das vértebras; e o
tendão central, onde se inserem as fibras costais e crurais (GANONG, 2000).
Os músculos intercotais subdividem-se na sua porção intercondral ou paraesternal
e interóssea. Os músculos intercostais são inervados pelos nervos intercostais que emergem
do primeiro ao 11º segmento torácico da medula espinhal. Os músculos intercostais
interósseos se subdividem em intercostais superficiais externos e internos profundos (AIRES,
1999).
Todos os músculos que elevam a caixa torácica são classificados como músculos
inspiratórios, enquanto os músculos que deprimem a caixa torácica são classificados como
músculos expiratórios. Os músculos mais importantes que elevam a caixa torácica são os
intercostais externos (GUYTON; HALL, 2002).
25
Os músculos que tracionam a caixa torácica para baixo durante a expiração são:
(1) os retos abdominais, que exercem o efeito potente de puxar para baixo as costelas
inferiores, ao mesmo tempo em que, juntamente com os outros músculos abdominais,
empurram o conteúdo para cima, em direção ao diafragma, e (2) intercostais internos
(GUYTON; HALL, 2002).
A figura 2 mostra o mecanismo pelo qual os músculos intercostais externos e
internos atuam na inspiração e na expiração (GUYTON; HALL, 2002).
Figura 2 – contração e expansão da caixa torácica durante a expiração e a inspiração, demonstrando especialmente a contração do diafragma, a função dos músculos intercostais e a elevação e a depressão da caixa torácica. Fonte: Guyton e Hall (2002, p. 406).
A ventilação em repouso pode ser adequadamente mantida pela atuação isolada do
diafragma, ou dos músculos intercostais (GANONG, 2000).
Os músculos escalenos e esternocleidomastóideos, localizados no pescoço, são
músculos acessórios da inspiração e ajudam a elevar a caixa torácica durante períodos de
ventilação vigorosa (GANONG, 2000).
Durante a inspiração, a contração do diafragma traciona para baixo a superfície
inferior dos pulmões. Em seguida, durante a expiração, o diafragma, simplesmente, se relaxa,
26
e a retração elástica dos pulmões, da parede torácica e das estruturas abdominais comprime os
pulmões. Entretanto, durante a respiração intensa, as forças elásticas não são potentes o
suficiente para produzirem a expiração rápida necessária, e a força adicional é obtida,
principalmente, pela contração dos músculos abdominais, que empurra o conteúdo abdominal
para cima, contra a base do diafragma (GUYTON; HALL, 2002).
2.4 Volumes e capacidades pulmonares
Os movimentos fásicos de entrada e saída de gás dos pulmões constituem a
ventilação. Esses ciclos de inspiração-expiração se repetem, no repouso, a uma freqüência de
12 a 18 ciclos. Denomina-se volume corrente à quantidade de gás mobilizada a cada ciclo
respiratório. O volume de gás ventilado por minuto é o volume minuto ou ventilação global
por minuto. Corresponde ao produto do volume corrente pela freqüência (ZIN, 1998).
Zin (1998) afirma que diversos fatores modificam a ventilação por alterações na
freqüência, no volume corrente e também no ritmo. Naturalmente, essas modificações
recebem denominações especiais:
Eupnéia. É a respiração normal, sem qualquer sensação subjetiva de desconforto.
Taquipnéia. Aumento da freqüência respiratória.
Bradipnéia. Diminuição da freqüência respiratória.
Hiperpnéia. Aumento do volume corrente.
Hipopnéia. Diminuição do volume corrente.
Hiperventilação. Aumento da ventilação global. Mais acertadamente, aumento da
ventilação alveolar além das necessidades metabólicas.
Hipoventilação: Diminuição da ventilação global. Com maior precisão,
diminuição da ventilação dos alvéolos aquém das necessidades metabólicas.
Apnéia. Parada dos movimentos respiratórios ao final de uma expiração basal.
27
Apneuse. Interrupção dos movimentos respiratórios ao final da inspiração.
Dispnéia. Respiração laboriosa, sensação subjetiva de dificuldade respiratória.
Os volumes pulmonares podem ser classificados como volumes estáticos
(absolutos) e volumes dinâmicos. Os volumes pulmonares estáticos são os resultantes da
complementação de manobras respiratórias, consistindo em compartimentos pulmonares. Os
volumes pulmonares dinâmicos são os decorrentes de manobras respiratórias forçadas,
expressam variáveis e parâmetros de fluxo aéreo e são medidos através da espirometria
(BARRETO, 2002).
Um método simples para estudar a ventilação pulmonar consiste em registrar,
através do procedimento denominado espirometria, os movimentos de inspiração e de
expiração dos pulmões (GUYTON; HALL, 2002). Representado na figura 3.
Figura 3 – Espi rômetro Fonte: Guyton e Hall (2002, p. 410)
A espirometria é um teste que auxili a na prevenção e permite o diagnóstico e a
quantificação dos distúrbios ventilatórios. A espirometria deve ser parte integrante da
avaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou doença respiratória conhecida
(PEREIRA, 2002). De acordo com Saad e Zambon (2001), a espirometria fornece dados
importantes a respeito da gravidade de uma doença pulmonar existente, mas como fator
28
isolado não oferece dados suficientes para previsão de complicações pulmonares pós-
operatórias.
A medida dos volumes pulmonares estáticos tem lugar na avaliação funcional
pulmonar por varias razões: (1) oferece informação indireta sobre a resistência elástica à
distensão do sistema respiratório – parênquima pulmonar e parede torácica (constituída por –
todas as estruturas extrapulmonares que se movem durante o ciclo respiratório, incluindo
parede abdominal) – e sobre a força muscular motora, constituindo-se numa forma aplicada
da determinação das relações volume-pressão; (2) a determinação indireta da elasticidade é
também importante porque a retração elástica contribui para a pressão motriz necessária ao
estabelecimento de fluxos expiratórios forçados; (3) os volumes pulmonares influenciam na
resistência ao fluxo aéreo, já que é a elasticidade do parênquima em torno das vias aéreas que
fixa estas estruturas, mantendo-as abertas (fenômeno da interdependência); (4) o tamanho dos
pulmões participa muito de sua reserva mecânica (BARRETO, 2002).
Os volumes pulmonares são convencionalmente divididos em quatro volumes
primários e quatro capacidades. A figura 4 ilustra esses volumes e capacidades.
Figura 4 – Volumes e capacidades pulmonares Fonte: Guyton e Hall (2002, p. 410)
29
À esquerda da figura 4, estão relacionados os quatro volumes pulmonares, que,
somados, formam o volume máximo de expansão dos pulmões. O significado de cada um
desses volumes estão descritos abaixo:
Para West (1996) de cada 500 milili tros de volume corrente, cerca de 150ml
ficam retidos no espaço morto anatômico (ou seja, na zona de condução) e somente o
restante chega aos alvéolos;
O volume de ar que, além do volume corrente pode ser admitido aos pulmões
graças a um esforço inspiratório máximo é o volume de reserva inspiratório (VRI)
(GANONG, 2000). Para Kisner e Colby (1998) no valor médio de 3000ml, refere-se ao
volume de gás que a pessoa pode inspirar após uma inspiração corrente.
O volume de reserva expiratório (VRE) é o volume máximo adicional de ar que
pode ser eliminado por expiração forçada, após o término da expiração corrente normal; em
condições normais, é de cerca de 1.000ml (GUYTON; HALL, 2002).
O volume residual (VR) é o volume de ar que permanece nos pulmões após
esforço expiratório máximo. Esse volume é, em média, de cerca de 1.200ml (GUYTON;
HALL, 2002).
Para Guyton e Hall (2002) ao descrever os eventos do ciclo pulmonar, é, algumas
vezes conveniente considerar dois ou mais dos volumes em conjunto. Essas combinações são
denominadas capacidades pulmonares. À direita da figura 4 estão relacionadas às capacidades
pulmonares importantes, que podem ser descritas da seguinte maneira:
A capacidade vital (CV) é igual á soma do volume de reserva inspiratório com o
volume corrente de reserva expiratório. Trata-se da quantidade máxima de ar que a pessoa
pode expelir dos pulmões após enche-los ao máximo e, em seguida, expirar completamente
(cerca de 4.600ml);
30
A capacidade inspiratória (CI) é igual á soma do volume corrente com o volume
de reserva inspiratório. Refere-se à quantidade de ar (cerca de 3.500ml) que a pessoa pode
inspirar, começando no nível expiratório normal e distendendo ao Maximo os pulmões.
A capacidade funcional (CF) residual é igual à soma do volume de reserva
expiratório com o volume residual. Refere-se à quantidade de ar que permanece nos pulmões
ao final da expiração normal (cerca de 2.300ml).
A capacidade pulmonar total (CPT) refere-se ao volume máximo que os pulmões
podem alcançar com o maior esforço possível (cerca de 5.800ml); é igual à soma da
capacidade vital com o volume residual.
Todos os volumes e as capacidades pulmonares são cerca de 20 a 25% menores
nas mulheres do que nos homens, sendo maiores em pessoas de grande porte e de porte
atlético do que em pessoas de pequeno porte e astênicas (GUYTON; HALL, 2002).
Para Ratto e Jardim (1997), os valores normais da capacidade vital e da
capacidade pulmonar total de indivíduos acima de 15 anos podem ser previstos através das
formulas representadas nas tabela 1 e 2, respectivamente, ambas podendo variar em 20% do
previsto em pessoas normais.
Tabela 1 – cálculo da capacidade vital em indivíduos maiores de 15 anos CV expressa em ml
Para mulher CV=27,63 – (0,112 x idade) x altura em cm Para homem CV= 21,78 – (0,101 x idade) x altura em cm
Fonte: Ratto e Jardim (1997, p.148). Tabela 2 – cálculo da capacidade pulmonar total em indivíduos maiores de 15 anos
Idade CPT 15-34 anos CPT= CV/0,80 35-49 anos CPT= CV/0,7666
Acima de 50 anos CPT= CV/0,692 Fonte: Ratto e Jardim (1997, p.149).
31
Fisiologicamente, os volumes e capacidades pulmonares variam em função de
vários fatores, tais como sexo, idade, superfície corporal, atividade física, postura. Visto que
tais volumes podem ser alterados por diversas doenças, faz-se necessário conhecer se estão
normais em um determinado indivíduo. Para tanto, são comparadas a valores padrões médios
obtidos em vários indivíduos do mesmo sexo, idade e altura medidas em repouso (AIRES,
1999).
Pode ocorrer redução da capacidade vital em algumas circunstancias, dentre elas
problemas pulmonares (como atelectasia, obstrução de vias aéreas, pneumonia, edema
pulmonar, excisões de parênquima pulmonar), limitação dos movimentos respiratórios (por
depressão dos centros respiratórios, por exemplo), restrição da expansão torácica (por
deformidades torácicas, dor, incisões cirúrgicas no tórax ou abdome) e limitação da descida
do diafragma (como acontece com lesão do nervo frênico) (RATTO; JARDIM, 1997). Outros
fatores provocam diminuição da capacidade vital, como o processo de envelhecimento, a
presença de doenças pulmonares obstrutivas e restritivas e a posição de decúbito dorsal em
comparação com a postura vertical (seja em pé ou sentado) (KISNER; COLBY, 1998).
A capacidade pulmonar total sofre redução nos casos de doença pulmonar
restritiva (como atelectasia, fibrose, edema pulmonar, congestão pulmonar, pneumotórax) e
pode estar aumentada no enfisema crônico (RATTO; JARDIM, 1997).
Já o volume residual sofre aumento com a idade e na presença de doenças
pulmonares obstrutivas (KISNER; COLBY, 1998) e redução nos casos de fibroses
pulmonares ou em doenças que provocam oclusão de grande numero de alvéolos (RATTO;
JARDIM, 1997).
Debil idade do poder dos músculos expiratórios aumenta diretamente o VR
(BARRETO, 2002).
32
Em paralisias bilaterais seletivas do diafragma, a CV apresenta redução em
posição supina – de mais de 50% de seu valor em ortostatismo, a CPT está reduzida e o VR
pode estar normal ou com aumento leve (BARRETO, 2002).
2.5 Mecânica respiratória
De acordo com Zin (1998) o processo cíclico da respiração envolve trabalho
mecânico por parte dos músculos respiratórios. O individuo sadio em repouso respira sem ter
consciência do esforço realizado. A pressão motriz do sistema respiratório, que em condições
normais é aquela gerada pela contração muscular durante a inspiração, precisa vencer forças
elásticas e de resistência para conseguir encher os pulmões e movimentar a parede torácica.
O sistema respiratório é formado por dois componentes: o pulmão e a parede
torácica. Esta é composta por todas as estruturas que se movem durante o ciclo respiratório, à
exceção do pulmão. A parede abdominal se move para fora durante a inspiração, retornando
ao seu ponto de repouso ao longo da expiração. Portanto, o abdome faz parte da parede
torácica.
Os pulmões são separados da parede torácica pelo espaço pleural. Cada pulmão
tem acoplado a si a pleura visceral, que ao nível dos hilos pulmonares se reflete, recobrindo o
mediastino, o diafragma e a face interna caixa torácica.
Para que ocorra troca gasosa é necessário que uma certa quantidade de ar atinja os
alvéolos pulmonares e que os capilares que os rodeiam recebam quantidade adequada de
sangue. A movimentação de ar no pulmão implica a produção de trabalho, e cada individuo,
ajusta a freqüência e a profundidade de sua respiração no sentido de obter uma ventilação
alveolar satisfatória com um mínimo de esforço (RATTO; JARDIM, 1997)
33
Alguns tecidos do pulmão e da parede torácica possuem propriedades elásticas, de
modo que, quanto mais intensa a pressão gerada pelos músculos respiratórios, maior o volume
inspirado (ZIN, 1998).
Zin (1998) afirma que os pulmões exibem retração elástica muito semelhante à de
uma mola distendida. Em todos os volumes pulmonares, nota-se que eles sempre tendem a se
retrair, como mostrado na figura 5.
Figura 5 – Relações volume versus pressões elásticas do sistema respiratório, pulmão e parede torácica. Fonte: Zin (1998 p.43).
Além dessa propriedade elástica de se assemelhar a uma mola, pertinente aos
próprios tecidos pulmonares, os pulmões ainda apresentam um segundo componente a
contribuir para suas características elásticas: a tensão superficial do liquido que recobre a zona
de trocas, chamada surfactante.
Numa respiração em repouso, a contração dos músculos respiratórios ocorre
somente durante o processo inspiratório, sendo este um processo que dispende energia.
Durante a respiração normal, são necessários apenas 3% a 5% da energia total de trabalho
gasta pelo corpo para o processo de ventilação pulmonar (GUYTON; HALL, 1998).
34
A expiração, durante a respiração em repouso (ou normal), é um processo passivo,
sendo conseqüência do recuo elástico dos pulmões, do relaxamento muscular e da atuação da
pressão atmosférica sobre a parede torácica (PALASTANGA, 2000).
A expiração ativa é ocasionada em situações de esforço e acontece,
principalmente, pela contração dos músculos abdominais e intercostais externos. Os músculos
abdominais contraem-se, forçando a caixa torácica para baixo e o conteúdo abdominal para
cima que acaba empurrando o diafragma. Conseqüentemente, a pressão intratorácica aumenta,
expulsando o ar para fora dos pulmões. Os músculos intercostais internos auxiliam a
expiração forçada através da pressão das costelas (KISNER; COLBY, 1998).
Na respiração diafragmática, também conhecida como respiração abdominal, a
cinética diafragmática provoca variação do diâmetro da caixa torácica, como explicado
anteriormente. Os movimentos abdominais da respiração diafragmática são responsáveis por
70% da mecânica respiratória em repouso, porém não ocorrem de forma isolada, sendo
auxili ado pela participação dos movimentos torácicos (TEIXEIRA; ANTILA; CASTRO,
1999).
A freqüência e o volume respiratórios têm relação direta com o crescimento
pulmonar: à medida que ocorre aumento da massa pulmonar, situação encontrada
especialmente na adolescência, a freqüência respiratória diminui e o volume inspiratório
aumenta (TEIXEIRA; ANTILA; CASTRO, 1999). De acordo com Guyton e Hall (1998) a
freqüência respiratória de um adulto jovem saudável durante uma respiração em repouso é,
em média, 12 respirações por minuto.
35
3 ABDOME: ANATOMOFISIOLOGIA
3.1 Cavidade abdominal
A parede abdominal é uma estrutura musculoaponeurótica complexa que se
prende à coluna vertebral posteriormente, ao gradil costal superiormente e aos ossos da pelve
inferiormente (SITTIG; ROHR; McDONALD, 2003).
A parede abdominal protege e contém as vísceras abdominais e sua musculatura
atua indiretamente para fletir a coluna vertebral. Está sujeita a uma grande variedade de
doenças, que podem ser difíceis de avaliar ao exame físico (SITTIG; ROHR; McDONALD,
2003).
É composta de nove camadas, de fora para dentro são elas (1) pele, (2) camada
subcutânea, (3) aponeurose superficial, (4) músculo grande obliquo abdominal, (5) músculo
pequeno obliquo abdominal, (6) músculo abdominal transverso, (7) aponeurose
endoabdominal, (8) tecido adiposo e areolar extraperitoneal e (9) peritônio parietal (SITTIG,
ROHR, McDONALD, 2003).
É conhecida a influencia da contratura e tonicidade da musculatura abdominal nos
diversos atos fisiológicos como a micção, a defecação, o parto e a respiração, mormente da
expiração forçada (FUJIMURA, TOLOSA, 2004).
Os músculos abdominais em relação ao diafragma têm direta implicação nos
fenômenos respiratórios. A musculatura abdominal é antagônica ao diafragma. Na inspiração,
36
quando o diafragma se contrai e abaixa, diminui a tonicidade dos músculos abdominais. Por
sua vez, quando o diafragma se eleva, a parede abdominal se retrai, o que se verifica no
movimento de expiração (GOFFI, 2000).
As contrações dos músculos abdominais influem ativamente na circulação do
retorno venoso e na circulação linfática da região (FUJIMURA, TOLOSA, 2004).
Os músculos do abdome contribuem na manutenção da natural inclinação da
bacia. A diminuição da sua tonicidade pode favorecer a acentuação da lordose fisiológica do
segmento lombar da coluna (FUJIMURA, TOLOSA, 2004).
A cavidade abdominal situa-se entre o diafragma, restringindo-a superiormente, e
a pelve, como limite inferior. Como o diafragma está numa posição convexa acentuada, os
órgãos abdominais superiores estão recobertos pelas costelas inferiores e cartilagens costais.
Estes órgãos movem-se junto com o diafragma e com os movimentos da posição corporal.
Esta estreita relação entre a cavidade abdominal, o diafragma e os pulmões elevam o risco de
complicações pulmonares em pacientes submetidos à cirurgia abdominais superior (IRWIN,
TECKLIN, 1994).
3.2 Componentes do abdome superior
Os órgãos que fazem parte da cavidade abdominal superior são: esôfago,
estômago, fígado, pâncreas e vesícula biliar.
3.2.1 Esôfago
O esôfago é um tubo muscular oco, de aproximadamente 25 a 30cm de
comprimento, iniciando-se na altura de C6 (nível da cartilagem cricóide) e terminando em
37
T11, penetrando no diafragma e unindo-se ao cárdia do estômago. O esôfago situa-se
anteriormente à coluna vertebral e musculatura cervical longa e posteriormente a traquéia
(ZWISCHNBERGER, ALPARD, ORRINGER, 2003).
Anatomicamente a porção cervical tem pequena extensão, porém, na pratica, é
considerada como porção cervical, o segmento do esôfago facilmente abordável pela
cervicotomia. O esôfago torácico é dividido, sem nenhum referencial anatômico, em: teço
superior, médio e inferior. O esôfago abdominal é um pequeno segmento terminal de 1,5 a
2cm. Importante pela presença, nessa região de complexo esfincteriano conhecido por
esfíncter funcional de transição esofagogástrica (AUN; BEVILACQUA, 1995).
Figura 6 – Anatomia normal do esôfago Fonte: Townsend (2003, p. 778)
A função do esôfago é exclusivamente relacionada à deglutição dos alimentos. É
responsável pelo transporte dos alimentos desde a hipofaringe até o estômago, possuindo um
segmento cervical, um torácico e outro abdominal. O bolo alimentar, ao ser forçado pela ação
dos músculos constritores da faringe, penetra no esôfago sendo levado, por movimentos
peristálticos, até a cárdia. Esta se relaxa 1,5 a 7,5 segundos após o inicio da deglutição,
franqueando a passagem para o estomago (RODRIGUES, 2004).
38
O funcionamento harmônico do esfíncter inferior do esôfago, relaxando-se para
dar passagem ao bolo alimentar e contraindo-se imediatamente após, ou mantendo-se em
contração tônica, estabelece, na transição esofagogástrica, uma barreira funcional
extremamente importante, que age no sentido de impedir o refluxo do conteúdo gástrico,
altamente agressivo para o esôfago. Sua ação mecânica, juntamente com outros fatores,
constitui um complexo mecânico que impede o refluxo gastroesofágico (RODRIGUES,
2004).
As doenças esofágicas têm como manifestação principal a disfagia. Esta é a
representação da dificuldade à deglutição induzida por qualquer obstáculo funcional ou
orgânico (AUN; BEVILACQUA, 1995).
3.2.2 Estômago
O estômago, juntamente com o esôfago, o duodeno, o fígado, os canais biliares e
o pâncreas, deriva do intestino embrionário anterior (CHEUNG; DELCORE, 2003).
É um órgão sacular em forma de “J” expansível, que se comunica superiormente
com a porção terminal do esôfago e inferiormente com a primeira porção do duodeno
(COELHO, 2004).
Serve como reservatório no qual são armazenadas grandes quantidades de
alimentos ingeridos. Além dessa função, ele mistura os alimentos com secreções gástricas, até
que se forme uma mistura semifluida, denominado quimo. Além disso, proporciona a
passagem lenta e controlada do alimento para o duodeno, que tem uma capacidade bastante
menor, numa velocidade apropriada para a digestão e absorção pelo intestino delgado
(CHEUNG, DELCORE, 2003).
39
O estômago pode ser dividido tanto anatomicamente (macroscopicamente) como
funcionalmente. Anatomicamente é dividido em fundo, corpo e antro. Fundo é a parte
localizada acima e à esquerda da junção esofagogástrica (cárdia). Corpo é a área localizada
entre o fundo e o antro. O antro é à parte do estômago localizada entre o corpo e o piloro.
Funcionalmente, o estomago é dividido em fundo e antro (COELHO, 2004).
Figura 7 – Regiões anatômicas do estômago Fonte: Townsend (2003, p. 916)
A parede do estômago é formada por quatro camadas de fora para dentro: serosa,
muscular, submucosa e mucosa (COELHO, 2004).
O estômago tem uma rede circulatória muito rica, sendo nutrido por varias
grandes artérias. A inervação autônoma doe estômago tem origem tanto no sistema nervoso
simpático quanto parassimpático (CHEUNG, DELCORE, 2003).
O estômago humano secreta água e eletróli tos, principalmente na forma de ácido e
uma pequena quantidade de bicarbonato; enzimas tais como pepsinas; glicoproteínas, tais
como fator intrínseco; e muco (CHEUNG, DELCORE, 2003).
3.2.3 Fígado
O fígado localiza-se no quadrante superior direito do abdome, abaixo do
diafragma e conectado ao trato digestivo por meio da veia porta e do sistema de drenagem
40
biliar, sendo a maior glândula do corpo. Pesa aproximadamente 1.500g no adulto (MEYERS,
RICCIARDI, CHARI, 2003).
O fígado desempenha um papel fundamental em um espectro extraordinário de
funções. Ajuda a manter a homeostase, detectando e alterando componentes tanto do sangue
esplâncnico quanto do sistêmico. O órgão regula os estoques de energia, bem como muitos
processos catabolicos e anabólicos. Está intimamente envolvido com o metabolismo da
bili rrubina, carboidratos, lipídeos e proteínas (MEYERS, RICCIARDI, 2003)
O fígado é revestido por uma camada espessa de colágeno e tecido elástico
(MACHADO, 2004).
Figura 8 – Anatomia do fígado Fonte: Fígado (2005)
O fígado é centro de funções múltiplas e complexas, muitas até mesmo pouco
conhecidas. Tem posição central no metabolismo de carboidratos. Armazena a glicose sob
forma de glicogênio (glicogenólise). Pode ainda sintetiza-la a partir de aminoácidos
(neoglicogênese). O fígado tem, também, posição de grande importância no metabolismo
lipídico (catabolismo de ácidos graxos, síntese de colesterol, fosfolípides e lipoproteínas) e
protéico (síntese de proteínas e neoglicogênese a partir de aminoácidos). Desempenha função
fundamental de desintoxicação, permitindo a neutralização de grande número de substâncias
produzidas ou absorvidas pelo organismo (AUN; BEVILACQUA, 1995).
41
As principais manifestações das doenças hepáticas são: icterícia, alterações
neuropsíquicas, ascite, coagulopatia e insuficiência renal (AUN; BEVILACQUA, 1995).
Em 2002 em um estudo com 68 pacientes portadores de doença hepática crônica
que foram submetidos a um transplante de fígado, Lima verificou alterações na mecânica
respiratória, com diminuição da complacência, sem alteração da oxigenação. Apresentaram
também alterações nas forças e volumes pulmonares com tendência ao retorno ao longo dos
dias.
3.2.4 Pâncreas
O pâncreas é um órgão ímpar, de localização quase que exclusivamente
retroperitoneal, recoberto anteriormente pelo folheto omental posterior. Dispõe-se
obliquamente, desde o arco duodenal até o hilo esplênico (AUN; BEVILACQUA, 1995).
Está em contato posteriormente com a veia cava, a veia e artérias renais direitas
(MACHADO, 2004).
O pâncreas pode ser dividido em cinco porções: cabeça, colo, processo uncinado,
corpo e cauda. O contato íntimo com inúmeras estruturas explica algumas das manifestações
clínicas conseqüentes a doenças pancreáticas (MACHADO, 2004).
O pâncreas é uma glândula de dupla secreção, exócrina e endócrina (AUN;
BEVILACQUA, 1995).
A principal função do pâncreas endócrino pode ser perfeitamente resumida como
a regulação da energia corporal – um papel em grande parte alcançado pelo controle hormonal
do metabolismo de carboidratos. De forma simples, a insulina é o hormônio da estocagem de
energia, e o glucagon é o hormônio de liberação de energia (THOMPSON, TOWNSEND,
2003).
42
A secreção exócrina do parênquima pancreático é proveniente das células
acinares. Essa secreção é constituída por enzimas, água e eletrólitos e é transportada por meio
de um sistema ductal especializado, até o duodeno (AUN; BEVILACQUA, 1995).
A maior parte do parênquima pancreático tem como função à secreção exócrina.
Esta é de fundamental importância não só nos processos de digestão como também para
correção do pH intestinal intraluminar (MACHADO, 2004).
A cabeça do pâncreas e o duodeno estão intimamente unidos através de sua
vascularização. Assim duas arcadas vasculares fundamentais irrigam o duodeno e o pâncreas
(MACHADO, 2004).
Figura 9 – Anatomia Pâncreas Fonte: Pancreas (2005)
O pâncreas constitui um órgão com intensa atividade de síntese protéica. Cada dia
cerca de 2 a 8g de proteína são produzidos pelo órgão sob forma de enzimas digestivas
(MACHADO, 2004).
3.2.5 Vesícula Bil iar
A vesícula bil iar é uma formação sacular piriforme, com função de reservatório de
bile. Está acolada à face inferior do fígado no ponto de transição entre o lobo direito e o
esquerdo. Tem comprimento de 7 a 12 cm, largura de 4 a 5cm e capacidade volumétrica de 50
43
ml. Estas medidas podem variar em decorrência das alterações fisiopatológicas do sistema
biliar (GUIMARÃES, 2004).
A vesícula bili ar, um apêndice distensível do sistema biliar extra-hepático em
forma de pêra, geralmente armazena 30 a 50ml de bile. A vesícula enche-se e se esvazia
através do canal cístico, variando de comprimento e geralmente contendo as valvas espirais de
Heister, que regulam o fluxo bil iar (MEYERS, RICCIARD, CHARI, 2003).
De acordo com o formato da vesícula biliar, distinguem-se nela três segmentos: o
fundo, o corpo e o colo (GUIMARÃES, 2004).
Figura 10 – Anatomia da vesícula bil iar Fonte: Gallbladder anatomy (2005)
A principal função da vesícula biliar é concentrar e armazenar a bile hepática
durante o período de jejum e liberar essa bile no duodeno, em resposta a uma refeição. A
capacidade normal da vesícula bili ar humana é apenas de cerca de 40 a 50 ml. Apenas uma
pequena fração dos 600ml de bile produzidos cada estaria armazenada, não fosse sua
capacidade incrível de absorção. A mucosa da vesícula bil iar tem a maior capacidade
absortiva por unidade de área de qualquer estrutura do corpo (AHRENDT, PITT, 2003).
44
4 CIRURGIAS ABDOMINAIS
A técnica cirúrgica, em seu conceito mais restrito e tradicional, significa a
codificação de regras que presidem a realização das intervenções cirúrgicas. Como em todos
os setores da atividade humana, onde o trabalho manual ou intelectual é constantemente
repetido, há necessidade de sistematização para que dele se obtenha maior eficiência (GOFFI,
2004).
A cirurgia que conjuga o artesanato, o raciocínio lógico baseado em noções
consolidadas e, às vezes, a criação inventiva, deve haver rigoroso método nas manobras
fundamentais a fim de eliminar, na medida do possível, a improvisação (GOFFI, 2004).
O resultado de uma cirurgia depende da interação entre fatores agressores e de
defesa. Os fatores de agressão incluem o trauma cirúrgico (anestesia e o procedimento
operatório), infecção e doença de base. Os fatores de defesa dependem do sistema
imunológico, estado nutricional e a função adequada dos principais órgãos. Estes fatores de
proteção são mais difíceis de mensurar e invariavelmente são esquecidos na avaliação pré-
operatória (FARESIN et al, 2000).
O procedimento cirúrgico do abdômen superior em função do trauma cirúrgico e
do procedimento anestésico, leva a alterações fisiopatológicas do aparelho respiratório, tais
como: redução dos volumes e capacidades pulmonares; modificação do modelo ventilatório;
alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q) levando a elevação do shunt pulmonar;
45
ineficácia nos mecanismos de defesa como a tosse; depressão do sistema imunológico.
Devido a essas alterações e fatores de risco do paciente, podem ocorrer complicações
pulmonares (VALENTINO, 2001).
As cirurgias abdominais, realizadas por incisão acima da cicatriz umbil ical, têm
uma incidência de complicações pulmonares maiores que as realizadas com incisão abaixo
desta (FARESIN et al, 2002).
Cirurgias praticadas no quadrante superior do abdome implicam envolvimento de
muitas causas capazes de influir na função pulmonar (RATTO, 1998).
Após cirurgia abdominal alta, há alterações da função pulmonar, com redução da
capacidade residual funcional (CRF), capacidade vital forçada (CVF) e pressão parcial de
oxigênio (PaO2). Estas alterações são conseqüentes à insuflação pulmonar inadequada
decorrente do monótono padrão respiratório com respiração superficial sem suspiros durante o
ato anestésico e período pós-operatório imediato. A disfunção diafragmática temporária,
longos períodos em decúbito dorsal horizontal, a dor na ferida operatória e os efeitos residuais
dos anestésicos também contribuem para a diminuição da CRF. (SOUZA, 1996).
Em uma pesquisa, Silva, Guedes, Ribeiro (2003), verificaram que os pacientes
submetidos à cirurgia abdominal alta referem dor intensa durante inspirações profundas,
devido a isso, esses indivíduos não realizam suspiros fisiológicos.
4.1 Laparotomia
A laparotmia na acepção exata do termo, significa “secção no flanco” , porém na
pratica médica, é definida como “abertura cirúrgica da cavidade abdominal”, assim escrita por
Almeida, Silva e Goff i em 2004.
46
O melhor conhecimento da anatomia funcional da parede abdominal e dos
mecanismos íntimos do processo de cicatrização da ferida cirúrgica, incluindo o adequado uso
dos fios de sutura, também contribui para reduzir a freqüência e gravidade das complicações
pós-operatórias das laparotomias (ALMEIDA; SILVA; GOFFI, 2004).
4.1.1 Classificação
As laparotomias podem ser:
Longitudinais
A) mediana
a) Supra –umbili cal
b) Infra-umbili cal
B) paramediana
a) pararretal interna (Lennander)
1) supra-umbili cal
2) paraumbilical
3) infra-umbili cal
4) xifopúbica
b) transretal
c) pararretal externa
1)supra-umbili cal
2) infra0umbil ical (Jalaguier)
Transversais
47
a) supra-umbili cal
1) Parcial (Sprengel)
2) Total
b) infra-umbili cal
1) parcial (Pfannenstiel; Cherney)
2) Total (Gurd)
Obliquas
a) subcostal
b) diagonal epigástrica
c) estrelada supra-umbili cal
d) estrelada infra-umbili cal (Mc Burney)
e) lombo-abdominais
Fonte: Almeida, Silva e Goff i (2004).
A incisão mediana é feita em extensão variável, na linha que vai do apêndice
xifóide a sínfise púbica, passando pela cicatriz umbil ical.
As incisões paramedianas situam-se 1,5 a 2cm à direita ou à esquerda da linha
mediana. Podem ser traçadas do rebordo condral até 1 cm acima de cicatriz umbilical, ou ter
início 1cm abaixo desta e chegar até o tubérculo do púbis.
As incisões transversais são perpendiculares ao plano sagital. Podem ser
simétricas, isto é, com extremos eqüidistantes da linha mediana, ou assimétricas, ficando a
maior extensão à direita ou à esquerda dessa linha.
48
Nas incisões oblíquas o nome já está definindo a direção do traçado, referindo-se
ao plano sagital ou transverso, como mostra as figuras 11 e 12 (ALMEIDA, SILVA, GOFFI,
2004).
Figura 11 – Incisões laparotômicas Fonte: Goff i (2004, p. 457).
A-incisao mediana, em pontilhado; o traçado para a ressecção do apêndice
xifóide; B-Paramediana pararretal interna (Lennander); em pontilhado o traçado para toraco-
laparotomia; C-Transretal; D-paramediana pararretal externa; E-para-piloromiotomia
(Robertson); F-mediana infra-umbili cal; G-Pararretal interna infra-umbili cal; em pontilhado a
extensão cranial; H-Transretal infra-umbili cal; I-Subcostal (Kocher); J-Para Sigmoidostomia;
K-Obliqua baixa (McBurney); L-Obliqua alta.
49
Figura 12 – Incisões laparotômicas Fonte: Goff i (2004, p. 458) A-Transversa parcial (Sprengel); em pontilhado o traçado para passar a total; B-
Transversa infra-umbili cal; em pontilhado os prolongamentos para os flancos (Gurd); C-
Pfannenstiel; D-Toracolaparotimia direita; E-Transversa para colostomia; F-Para
Gastrostomia; G-Toracolaparotomia esquerda; em pontilhado o traçado da extensão horizontal
e oblíqua; H-Para transversostomia; I-Para apendicectomia (Elli ot-Babcock). Utili zada para
exploração bilateral da adrenais.
As laparotomias têm as seguintes finalidades:
1 – como via de acesso a órgãos infra-abdominais em operações eletivas;
2 – como via de drenagem de coleções líquidas;
3 – como método diagnóstico – laparotomias exploradoras
A escolha da incisão, em princípio, se resume na opção pelas incisões
longitudinais, transversais, oblíquas ou combinadas, dependendo da preferência da escolha
cirúrgica e da maior experiência pessoal do cirurgião (ALMEIDA; SILVA; GOFFI; 2004).
A incisão abdominal ideal é a que permite o acesso fácil do órgão visado,
oferecendo espaço suficiente para que manobras cirúrgicas sejam executadas com segurança;
e deve possibilitar a reconstituição da parede de maneira perfeita, sob o aspecto anatômico,
50
funcional e estético, permitindo ampliação rápida e pouco traumatizante.Quanto mais perto do
órgão for feita a incisão da parede abdominal, com maior rapidez ele será atingido
(ALMEIDA; SILVA; GOFFI; 2004).
4.2 Gastrectomia
A gastrectomia é o controle loco regional através da linfadenectomia para os
tumores gástricos, permanece como a melhor possibil idade de cura para o câncer gástrico
(Pinto et al, 2001).
Consiste na ressecção parcial ou total do estômago, sendo a maioria realizada para
o tratamento de carcinoma e úlcera gástrica (COELHO, 2004).
As possíveis complicações relativas à técnica cirúrgica são: lesão esplênica intra-
operatória, deiscência ou fistula do coto duodenal, coleção intra-abdominal, estenose da
anastomose esofagojejunal e síndrome da resposta inflamatória sistêmica (ou sépsis)
(FAHEL; AMARAL; ÁZARO, 2001).
4.3 Colecistectomia
A colecistectomia é a operação mais freqüentemente realizada entre as
intervenções do trato digestivo, devido à grande incidência de litíase vesicular, cujo
tratamento definitivo consiste na exérese da vesícula (GOFFI, GOFFI JUNIOR, SORBELLO,
2004).
É indicada em calculose bili ar, colecistite aguda ou crônica, malformação da
vesícula biliar, fistula pós-colecistostomia, ruptura traumática da vesícula bili ar ou ducto
51
cístico, peritonite biliar, neoplasia de vesícula bil iar, respeitando-se os critérios oncológicos
de ressecção (GOFFI, GOFFI JUNIOR, SORBELLO, 2004).
Colecistectomia é das operações mais realizadas e a mais freqüente das cirurgias
abdominais. É segura, com mortalidade e índice de complicações muito baixas. Certamente
muito menor do que os problemas decorrentes das complicações das doenças vesiculares
(FILHO, 1995).
A colecistectomia por via laparoscópica é uma técnica minimamente invasiva que
permite remover a vesícula bili ar com redução do tempo cirúrgico e hospitalar, possibili tando
o retorno precoce às atividades diárias (CHIAVEGATO et al, 2000). Figura 13.
Figura 13 – Cirurgia laparoscópica e aberta de vesícula Fonte: Gallbladder (2005).
Quando a vesícula bil iar deixa de funcionar por doença ou é extraída
cirurgicamente, os canais bili ares intra e extra-hepáticos dilatam para conter mais bile. Após
as refeições, o esfíncter de Oddi se abre, e a bile com pressão aumentada escorre para o
intestino. Sem a vesícula, embora o esguicho seja menor, a quantidade de bile é suficiente
para desempenhar sua função digestiva (FONSECA, 1999).
52
Estudo realizado por Chiavegato, Jardim, Faresin et al (2000), verificou que
pacientes submetidos a colecistectomia por via laparoscópica apresentaram no 1º dia de pós-
operatório diminuição significativa dos volumes pulmonares e da força muscular respiratória.
4.4 Esofagectomia
A esofagectomia consiste na ressecção da porção afetada do esôfago, sendo esta
parte substituída por um tubo no estômago ou cólon, anastomosado ao coto esofágico ou
faringe, caso seja realizada ressecção total (RIDLEY, 2002).
A indicação mais freqüente para a esofagectomia subtotal é o tratamento do
câncer ressecável do esôfago. A indicação, atualmente, inclui o tratamento de afecções
benignas como o dólico-megaesôfago, as estenoses pépticas ou cáusticas, ou, e ainda, as
lacerações e ferimentos extensos do órgão (FERREIRA; ALTMANN 2004).
A dissecção do esôfago é feita desde a cárdia até o vértice do tórax ou próximo à
faringe, retirando-se, quando se trata de tumor maligno, o órgão juntamente com o tecido
celular gorduroso e os linfonodos adjacentes (FERREIRA; ALTMANN, 2000).
Ferreira e Altmann afirman ainda que o grande traumatismo decorrente da
esofagectomia subtotal tem sido minimizado em razão de definições técnicas e também com o
progresso havido na anestesiologia, terapia intensiva, fisioterapia e nutrição.
4.5 Gastroplastia
Atualmente, o controle de peso é conseguido através de operações que reduzem a
ingestão de alimentos, sendo as cirurgias no estômago a forma mais comum e aceitável para
tal tratamento de obesidade mórbida.A redução da capacidade reservatória do estômago como
53
tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida começou em 1988, com o colombiano Rafael
Capella, sendo esta forma de gastroplastia conhecida como “cirurgia de Capella”
(OLIVEIRA, 2003).
Vários prejuízos respiratórios são ocasionados por tal procedimento operatório,
dentre eles estão alterações na mecânica respiratória, no padrão respiratório, nas trocas
gasosas, nos mecanismos de defesa pulmonar e na complacência torácica e pulmonar,
agravando o aparecimento de complicações pulmonares pós-operatórias (PONTES; PEZZO;
GARCIA, 2003).
54
5 COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS
Uma complicação pós-operatória é definida como uma segunda doença inesperada
que ocorre até trinta dias depois de uma cirurgia, altera o quadro clinico do paciente,
necessitando conseqüentemente de intervenção terapêutica (ANGOOD, GINGALEWSKI,
ANDERSEN, 2003). As complicações pulmonares são freqüentes no pós-operatório de
qualquer cirurgia, porém sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais altas
(FILARDO, FARESIN, FERNANDES, 2002).
A maior parte das complicações respiratórias pós-operatórias nada mais é que uma
exacerbação das respostas estereotipadas das vias aéreas e do parênquima pulmonar à lesão
cirúrgica (GODOY, 2001).
As complicações pulmonares são as mais comuns observadas após cirurgias
abdominais, sendo muito significativas pelo grau de morbi-mortalidade que apresentam,
assim como pelo tempo de internação hospitalar que está correlacionado a tais afecções
(HULZEBOS, 2003). O paciente submetido a cirurgias abdominais altas tem
comprometimento ainda maior, sendo a incidência de complicações pulmonares mais alta em
comparação com aqueles submetidos a cirurgias abdominais com incisão abaixo da cicatriz
umbili cal (FILARDO; FARESIN; FERNANDES, 2002). Como mostrado na tabela 3.
55
Tabela 3 – Comparação de complicações pulmonares entre cirurgias do abdome superior e inferior Nº cirurgias Complicações % Abdome superior 273 50 18,3 Abdome inferior 104 02 1,9 Total 377 52 13,8 Fonte: Ratto (1998 p. 705).
As complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) são uma fonte significativa de
morbidade e mortalidade no pós-operatório, sendo o resultado de uma complexa interação de
fatores de risco clínicos associados principalmente ao tipo de procedimento cirúrgico
realizado (FARESIN et al, 2000).
A compreensão das modificações que se produzem sobre o aparelho respiratório
durante o ato cirúrgico e no período pós-operatório é de suma importância para o
dimensionamento da relação risco-benefício de determinado procedimento.
Fundamentalmente estabelecem-se três alterações funcionais: 1) redução da capacidade
residual funcional, 2)desuniformidade na relação ventilação-perfusão (V/Q) e 3) aumento da
resistência ao fluxo nas vias aéreas. Pode-se dizer que esta tríade constitui a resposta normal
do pulmão à lesão cirúrgica e, ao mesmo tempo, a base para o surgimento de complicações
(SILVA, 2001).
Uma incisão cirúrgica, em especial no tórax ou abdômen, provoca dor, que
determina diminuições da capacidade vital e da capacidade residual funcional dos pulmões de
até 50% . A anestesia geral e analgesia contribuem ainda mais para a perda da capacidade
pulmonar e também podem interferir nos reflexos ou na função diafragmática normal, nos
reflexos de tosse e de engasgos normais, bem como no reflexo do suspiro. O resultado é um
trabalho alterado da respiração e desequil íbrios da ventilação-perfusão que produzem a uma
troca gasosa alterada e a insuficiência respiratória progressiva (ANGOOD, GINGALEWSKI,
ANDERSEN, 2003).
56
A dor da incisão operatória, quanto mais próxima do diafragma, mais importante é
em dificultar a tosse e a eliminação de secreções. Aumento da secreção mucosa, com
dificuldade de tossir e eliminá-la, acaba por produzir obstrução das vias aéreas com
conseqüentes atelectasia e infecção pulmonar. A mecânica respiratória se altera pela presença
de dor à respiração, limitando a excursão diafragmática como defesa (RATTO, 1998).
Segundo Faresin e Barros (1996, p. 2) os fatores de risco para complicação
pulmonar no pós-operatório podem se agrupados em:
a) Fator clínico, como idade do paciente, estado nutricional, tabagismo, sintomas
pulmonares agudos ou crônicos, presença de moléstias associadas à doença cirúrgica
de base e o reconhecimento de alterações imunológicas que predisponham a infecções.
b) Fatores cirúrgicos, ou seja, se a cirurgia eletiva ou de urgência, tipo de incisão
utili zada, tempo total de intra-operatório, experiência da equipe cirúrgica e recursos
hospitalares disponíveis.
c) Fatores anestésicos, como o tipo de procedimento, as drogas utili zadas e o tempo de
anestesia.
Quanto ao estado nutricional McAlister et al (2003) apresentam a obesidade
mórbida como fator predisponente às complicações pós-operatórias, achado contrário ao
Sadd e Zambon (2001) e Saad et al (2003), que afirmam que a desnutrição teria maior
morbidade quando comparada à obesidade.
Torrington e Hendersen (1988) elaboraram uma escala associando vários fatores
de risco conhecidos para ocorrência de CPP (Tabela 3), determinando um valor para estes
fatores, apoiando somente em observação clinica e cuja somatória final permite graduar o
risco de desenvolvimento das mesmas em alto, moderado e baixo. (Tabela 4). Contradizendo,
Lawrence et al (1996), afirmam que a espirometria não é útil como fator de risco.
57
Tabela 4 – Classificação do risco de ocorrência de complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia geral proposta por Torrington e Hendersen (1988).
Fonte: Faresin et al (2000,p. 160).
Estudo feito por Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005) mostrou que a análise da
técnica anestésica usada em relação à complicação respiratória pós-operatória (CRP) mostrou
que os pacientes submetidos a anestesia geral apresentaram maior incidência de CRP quando
comparados aos pacientes submetidos aos bloqueios regionais. Salientam que a anestesia
geral está associada às complicações respiratórias por necessitar de intubação endotraqueal,
por provocar relaxamento muscular, que pode provocar a aspiração brônquica e por utili zar a
assistência ventilatória e deprimir o sistema nervoso central, reduzindo o reflexo da tosse. Já
os pacientes anestesiados pela técnica peridural, por se tratar de um bloqueio regional, sem
interferência com a dinâmica respiratória não desenvolvem CRP.
Analgesia epidural reduziria o índice de complicações pulmonares pós-operatória
em pacientes de alto risco (SMETANA, 1999).
Com relação à idade, o estudo de Saad e Zambon (2001) verificou que a faixa
etária até 65 anos apresentou maior incidência de complicações, provavelmente porque no
grupo de idosos havia maior número de pacientes com co-morbidade pulmonares e fatores
58
clínicos associados. Para Torrington e Hendersen (1988) a idade superior que 65 anos
representou fator de risco para morbidade pulmonar pós-operatória. Entretanto, para Smetana
(1999) e Wil lians-Russo et al (1992), a idade isoladamente não apresenta predição de risco, e
sim na associação com outros fatores. Esses autores consideraram que as CPP estão mais
relacionadas à coexistência de patologias do mesmo modo, que os achados de Saad e Zambon
(2001).
Nakagawa et al (2001) realizou um estudo retrospectivo, indicando que cessar o
tabagismo quatro semanas antes da cirurgia reduz o risco de desenvolver complicações
pulmonares.
Em seu estudo Smetana (1999) cita o trabalho de Warner, onde foi verificado que
33% dos pacientes fumantes desenvolveram complicações pulmonares pós-operatória, contra
14,5% dos que cessaram o tabagismo oito semanas antes da cirurgia. Resultado semelhante
pode ser confirmado no estudo de Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005), Saad et al (2003),
Saad e Zambon (2001) e Bluman et al (1998).
Ainda no estudo realizado por Smetana (1999), está associado com elevado risco
de complicações pulmonares procedimentos cirúrgicos com tempo maior de três horas.
Concordando com estudos feitos por Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005), Saad et al (2003),
Filardo, Faresin e Fernandes (2002) e Saad e Zambon (2001).
O local da cirurgia é um importante predisponente a risco pulmonar. O risco
aumenta com incisão próximo ao diafragma. A cirurgia no abdome alto e torácica acarretam
complicações pós-operatórias com aproximadamente 10 a 40% (SMETANA, 1999.; ). Isto se
deve ao fato de estas vias de acesso reduzirem em 50% a 60% a capacidade vital, e em 30% a
capacidade funcional residual, por disfunção diafragmática (JOIA NETO; THOMSON;
CARDOSO, 2005).
59
Em se tratando de procedimentos abdominais, as complicações respiratórias são
ocasionadas pela redução da capacidade vital e da capacidade residual funcional, a qual tem
um decréscimo de 10 a 15% nas cirurgias abdominais baixas e de 35% nas cirurgias
abdominais altas (FERGUSON, 1999).
Varias possibilidades têm sido aventadas para explicar a diminuição do volume
pulmonar na cirurgia abdominal. São citados a dor, anestesia, entre outros, porém, hoje, o que
mais se aceita é que esta diminuição seja causada por paresia diafragmática, conseqüência de
uma inibição reflexa do diafragma (JOIA NETO; THOMSON; CARDOSO, 2005;
McALISTER, 2003; CHIAVEGATO et al, 2000; KATAGIRI, 1998).
Complicações respiratórias específicas ocorreram em 44% de todos os pacientes
submetidos à esofagectomia eletiva em um estudo feito por Tandon et al (2001), incluindo
derrame pleural (15%), pneumotórax (4,1%) e hidropneumotórax (1,8%), empiema (2,4%),
quilotórax (2,4%), pneumonia (17,8%) e embolia pulmonar (1,8%).
Os sintomas respiratórios, dispnéia, tosse com expectoração ou chiado são
importantes fatores de complicações (SAAD; ZAMBON, 2001).
Estudo feito por Pereira, Faresin e Fernandes (2000), analisaram que dos 196
pacientes com síndrome pulmonar obstrutiva submetidos à cirurgia abdominal alta, destes,
32% ocorreu complicação pulmonar em relação aos pacientes normais (6%). Os pacientes
com limitação do fluxo aéreo apresentaram maior morbidade no pós-operatório de cirurgia
abdominal alta. A magnitude deste fator de risco se reflete num risco relativo quase que cinco
vezes maior em relação aos pneumopatas com os pacientes normais. O pneumopata crônico é
caracterizado clinicamente por apresentar tosse produtiva e/ou dispnéia aos esforços de forma
progressiva, e, funcionalmente, pela presença de obstrução parcial reversível, geralmente
evolutiva. Concordando com o estudo de Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005).
60
Complicações pulmonares pós-operatórias de pacientes submetidos à
esofagectomia ocorrem em 25 a 50%. Estas complicações originam devido a inúmeros
fatores, incluindo o tipo de incisão utili zada, a extensão da dissecação, eficiência cirúrgica e
presença de reconstrução intratorácica expansiva (FERGUSON, 1999).
As complicações pulmonares importantes conforme Smetana (1999) incluem
pneumonia, insuficiência respiratória com prolongada ventilação mecânica, broncoespasmo,
atelectasia e doença crônica de pulmão. Pesquisa realizada por Saad e Zambon (2001)
mostrou que dos 297 pacientes submetidos à cirurgia, 36 apresentaram complicações
pulmonares. Destes, 26 apresentaram infecção pulmonar, sendo que oito necessitaram de
intubação orotraqueal e sete de ventilação mecânica prolongada por insuficiência respiratória
aguda. No estudo de Faresin et al (2000), foram encontrados achados semelhantes ao de Saad
e Zambon (2001).
Jóia Neto, Thomson e cardoso (2005) verificaram que entre as CRP ocorridas em
seu estudo, a pneumonia foi mais freqüente com incidência de 52,5% dos pacientes.
Ainda no estudo de Jóia Neto, Thomson e Cardoso (2005), a análise total de
cirurgias realizadas demonstrou que 200/ 1.345 pacientes foram re-operados. Apesar de a
li teratura não abordar este item como fator de risco das possíveis CRP, os resultados deste
estudo levaram a considerar essa possibili dade. Foi observado que 32% dos pacientes re-
operados desenvolveram CRP. Resultado significativo quando compararam os pacientes re-
operados com os não re-operados (8,2%).
5.1 Atelectasia com Repercussão Clínica
Conforme Azeredo, Polycarpo e Queiroz (2000) o termo atelectasia ou colapso
alveolar, refere-se ao colapso em diversos níveis dos alvéolos, podendo esta condição ocorrer
61
em uma área localizada do pulmão, em um lobo inteiro ou mesmo num pulmão inteiro. Em
cada pulmão há cerca de 300 milhões de alvéolos que apresentam duas grandes propriedades:
função ventilatória e oxigenação de órgãos e tecidos. Para Scanlan, Wilkins e Stoller (2000),
qualquer paciente com dificuldade de realizar inspiração profunda periodicamente sem auxil io
é candidato a desenvolver atelectasia, incluindo, nesta população, pessoas submetidas a
cirurgias torácicas, abdominais alta e pacientes altamente sedadas.
Três fatores combinados ou independentes contribuem para o desenvolvimento de
uma atelectasia:
1 – Inadequada força de distensão pulmonar;
2 – Obstrução das vias aéreas;
3 – Insuficiência no surfactante
A atelectasia pulmonar é uma patologia freqüente no pós-operatório, aparece
principalmente nos doentes que ficam muito tempo obnubilados por dificuldade em
metabolizar a droga utili zada na anestesia. Apresentam por isso inibição do reflexo da tosse e
diminuição dos movimentos cili ares das células brônquicas. A diminuição da capacidade
pulmonar total (CPT) é a causa mais importante de atelectasia pulmonar.
As atelectasias compreendem 90% de todas as complicações pulmonares pós-operatórias. As duas maiores etiologias de atelectasia são a hipoventilação alveolar, provocada por uma ventilação ineficiente e a obstrução brônquica. Elas aparecem, geralmente nas primeiras vinte e quatro horas de pós-operatório, quando se manifestam por pico febril súbito de 37,5 a 38,5º C, taquicardia e taquipnéia (FUNICELLI, 1995).
A atelectasia pode ser gerada por obstrução das vias aéreas ou por falta de
surfactante. Em geral a atelectasia por obstrução de via aérea ocorre quando brônquios
pequenos são fechados por muco ou quando um único brônquico principal é bloqueado por
um grande tampão mucoso ou por material sólido como o câncer. O ar que fica antes da
obstrução é absorvido pelo sangue dos capilares pulmonares. Esta situação gera colabamento
62
alveolar caso o tecido pulmonar seja muito elástico. Entretanto, caso isto não ocorra, a
absorção do ar alveolar gera pressões negativas no interior deles suficientemente altas para
puxar líquido intersticial para os alvéolos, criando uma condição de colapso pulmonar total
(quando um pulmão inteiro sofre atelectasia) (GUYTON; HALL, 2002).
Os fatores contribuintes para o aparecimento de atelectasia após uma cirurgia são
anestesia geral, respiração superficial e redução transitória de surfactante. A associação destes
aspectos resulta em diminuição progressiva da capacidade residual funcional durante a
anestesia geral e durante as primeiras 48 horas de pós-operatório de grande porte. A redução
da capacidade residual funcional provoca em hipoxemia arterial por incoordenação da relação
entre a ventilação e a perfusão (relação V/Q). A dor agrava este quadro, restringindo ainda
mais a ventilação à medida que o paciente tende a limitar voluntariamente a contração dos
músculos da área de incisão. Esta restrição da expansibilidade pulmonar e da caixa torácica
reduz o volume corrente e impede a inspiração profunda, diminuindo a reserva ventilatória,
mensurada pela capacidade vital. A redução da capacidade de realização de inspiração
profunda ainda faz com que o paciente tenha uma tosse ineficaz, comprometendo os
mecanismos de eliminação de secreção. Por este motivo, pessoas com história de
pneumopatia crônica com aumento da produção de secreção ou com história de tabagismo
apresentam maior propensão de desenvolver complicações pulmonares no pós-operatório
(SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000).
O reconhecimento desta patologia é obtido a partir da associação de vários dados:
a) historia clinica do paciente, ressaltando-se que pessoas submetidas à cirurgia abdominais
superior ou torácica recente tem mais chances de desenvolver atelectasia, b)história de
pneumopatia crônica, assim como tabagismo, que aumentam a possibili dade de colapso
pulmonar, c) sinais físicos como taquipnéia, nos casos de atelectasia significativa, e
taquicardia, quando a patologia leva a uma hipoxemia severa e d) sinais encontrados na
63
avaliação como presença de ruídos adventícios na ausculta pulmonar (SCANLAN;
WILKINS; STOLLER, 2000).
Os pacientes com atelectasia apresentarão febre baixa e diminuição dos sons
respiratórios nos campos pulmonares inferiores, mas talvez não pareçam ter dificuldade
respiratória importante. Na verdade, podem parecer confortáveis e apresentar pouca secreção,
embora muitos sintam a necessidade de expelir as secreções com a tosse (ANGOOD;
GINGALEWSKI; ANDERSEN, 2003).
A presença de atelectasia é confirmada pela radiografia torácica (AZEREDO,
2000). O Rx torácico pode demonstrar elevação do diafragma, desvio da traquéia, do coração
e do mediastino para o lado da atelectasia, opacificação pulmonar, estreitamento dos espaços
intercostais e hiperextensão do pulmão circunvizinho (SCANLAN; WILKINS; STOLLER,
2000).
5.2 Infecções Respiratór ias Agudas: Pneumonia e Broncopneumonia
O conceito de infecções respiratórias agudas (IRA), do ponto de vista de programa
ou ação de saúde, compreende o quadro infeccioso do trato respiratório superior ou inferior
com duração em torno de sete dias (GARCIA; SANT´ANNA, 1998).As manifestações mais
comuns das infecções respiratórias agudas são traqueobronquite aguda, tosse seca, rouquidão
eventual, dor torácica, febre e estertores bolhosos (GONÇALVES et al, 2000).A Pneumonia é
uma infecção dos pulmões que envolvem seus diminutos sacos aéreos (alvéolos) e os tecidos
circunjacentes. Anualmente, nos Estados Unidos, cerca de 2 milhões de indivíduos
desenvolvem um quadro de pneumonia, e 40.000 a 70.000 deles morrem. A pneumonia não é
uma doença única, mas muitas doenças diferentes, cada uma sendo causada por um
microrganismo diferente. Geralmente, a pneumonia inicia após a inalação de microrganismos
64
para o interior dos pulmões, mas, algumas vezes, a infecção é levada aos pulmões através da
circulação sangüínea ou migra aos pulmões diretamente a partir de uma infecção próxima.
Muito comum acometerem pacientes de pós-operatório sendo uma complicação pulmonar
freqüente (SILVERIA, 1999).
Entre as mais freqüentes infecções adquiridas no ambiente hospitalar estão as pneumonias (0,5% a 5% dos enfermos hospitalizados), instalando, geralmente, em indivíduos com fatores predisponentes ou precipitantes, cujos mecanismos de defesa encontram-se comprometidos, e determinadas por agentes etiológicos que freqüentemente oferecem resistência a múltiplos antimicrobianos (GONÇALVES et al, 2000).
Depois de um procedimento cirúrgico, as defesas do hospedeiro como a tosse, o
transporte mucocili ar e atividade de células de defesa do organismo encontram-se
prejudicados, favorecendo o aparecimento de pneumonia (PELLEGRINI, 1993).
Outros aspectos importantes quanto a sua maior incidência de pneumonia no
período pós-operatório estão relacionados ao ato cirúrgico em si, referindo-se ao tipo de
cirurgia e a duração da mesma (FARESIN; FILARDO, 1997).
A pneumonia é a principal causa de mortalidade pulmonar nos serviços cirúrgicos,
bem como a principal causa de mortalidade entre as outras infecções pós-operatórias
(FARESIN; FILARDO; 1997).
Clinicamente, as manifestações que sugerem o diagnóstico de pneumonia são
febre, taquipnéia, aumento de secreção e alterações sugestivas de consolidação pulmonar
(PELLEGRINI, 1993). A radiografia de tórax é utilizada para confirmar a suspeita de
pneumonia, mas também para avaliar a extensão e a evolução patológica (MARTINELLI;
2001).
Com relação ao ato operatório Faresin e Filardo (1998) observam que tanto o tipo
como a duração da cirurgia associam-se com uma maior incidência de pneumonias pós-
operatórias.
65
A maioria dos autores classifica as pneumonias em: comunitárias, nosocomiais, de
aspiração e dos imunocomprometidos (TARANTINO, 1997).
A expressão broncopneumonia é usada para definir aquelas imagens radiológicas
múltiplas uni ou bilaterais, de padrão alveolar, aspecto infiltrativo, limites mal definidos,
irregulares, intercaladas por zonas de parênquima são (TARANTINO, 1997).
O agravamento do quadro de infecção bacteriana acontece pela capacidade destes
microorganismos lesarem o epitélio de revestimento da traquéia e das vias aéreas inferiores.
Tal injúria prejudica o funcionamento da esteira mucocili ar, que é responsável pela limpeza
das vias aéreas retirando as partículas aderidas à mucosa, provocando estase de muco e de
secreções respiratórias. Com isso, ocorre multiplicação bacteriana (GONÇALVES et al,
2000).
Além da alta taxa de mortalidade ocasionada pelas infecções respiratórias agudas,
o alto custo do tratamento de tais afecções é outro fator relevante para a prevenção destes
processos patológicos, especialmente quando se refere a paises em desenvolvimento, onde as
condições financeiras e estruturais dos hospitais são paises (GONÇALVES et al, 2000).
5.3 Insuficiência Respiratória Aguda
A produção de energia no corpo, a qual é necessária para manter a vida, requer
constante reposição de oxigênio e nutrientes aos tecidos. A respiração provê uma quantidade
certa de oxigênio nos pulmões, onde se difunde pela membrana alveolar-capilar para o sangue
(respiração externa). O sistema circulatório distribui o sangue oxigenado para varias tramas
vasculares, onde o oxigênio é dado aos tecidos (respiração interna). Alem de promover a
oxigenação do sangue, os pulmões também servem para livrar o corpo do dióxido de carbono,
a sobra do metabolismo. O CO2, o qual chega aos pulmões pelo sangue venoso, se difunde
66
dentro do alvéolo e subseqüentemente é exalado para a atmosfera (AZEREDO;
POLYCARPO; QUEIROZ; 2000).
A insuficiência respiratória é a falha dos pulmões em prover uma adequada
oxigenação ou ventilação para o sangue (AZEREDO; POLYCARPO; QUEIROZ; 2000).
A insuficiência pulmonar implica uma deterioração do ciclo pulmonar da
respiração. Esse ciclo pode deixar de funcionar satisfatoriamente por alteração de um ou dos
dois processos que o compõem: ventilação e trocas alveolocapilares. A necessidade de
eficiência desses dois processos é facilmente reconhecível se atentarmos para o objetivo
Maximo do ciclo: a hematose (RIGATTO, 1998).
Clinicamente, a insuficiência respiratória aguda apresenta sinais iniciais de
cianose e dispnéia, progredindo para confusão mental, sonolência ou agitação de início
recente diante de um quadro de hipoxemia (SANTOS, 2003). A dispnéia pode ser o principal
sintoma apresentado pelo paciente com esta patologia, a partir de sua intensidade, rapidez de
aparecimento e evolução (BARRETO, 2000). As principais manifestações da insuficiência
respiratória aguda estão representadas na tabela 5.
Tabela 5 – Manifestações clínicas da insuficiência respiratória aguda SNC Agitação, cefaléia, tremores, alucinações, convulsões Respiração
Amplitude, freqüência, ritmo, padrão, expiração prolongada, respiração paradoxal
Ausculta Roncos, sibilos, estertores, ausência de murmúrio vesicular Aparência Sudorese, cianose, puxão traqueal, uso da musculatura acessória Hemodinâmica
Taquicardia, bradicardia, arritmia, hipertensão, hipotensão
Fonte: Barreto (2000).
Arbitrariamente, o reconhecimento da IRA é definido e baseado nas alterações da
hemogasometria arterial, instaladas agudamente, quando a pressão parcial de oxigênio (PaO2)
for igual ou inferior a 60mmHg e/ou pressão arterial de gás carbônico (PaO2) for igual ou
superior a 50mmHG (DAVID, 1998).
67
Em relação à insuficiência respiratória aguda que ocorre no pós-operatório,
verificam-se os seguintes mecanismos fisiopatológicos: diminuição da ventilação alveolar
causada pelos anestésicos voláteis e analgésicos narcóticos, que diminuem a resposta
ventilatória a hipoxemia e a hipercapnia; fechamento das vias aéreas, devido ao aumento de
volume de oclusão e à diminuição da capacidade residual funcional, com colapso pulmonar e
atelectasia; evolução de infecções bacterianas do trato respiratório superior e ou inferior
(FARESIN, FILARDO, 1997).
Muitos pacientes suportam as mudanças da função pulmonar no pós-operatório,
porém naqueles em que esta função está comprometida, o traumatismo cirúrgico e os efeitos
anestésicos resultam em inadequada troca gasosa, levando a um quadro de insuficiência
respiratória. Geralmente, a insuficiência respiratória pós-operatória que se desenvolve nas
primeiras 48 horas é proveniente de alterações no parênquima pulmonar, surgindo num curto
período (de minutos a 1-2 horas) sem evidências de evento desencadeante. A insuficiência
respiratória precoce é mais comumente encontrada em pacientes submetidos à cirurgia
torácica ou abdominal alta e em portadores de doença pulmonar prévia. Já a insuficiência
respiratória tardia aparece a partir de 48 horas depois da cirurgia, advinda de eventos como
embolia pulmonar e distensão abdominal (PELLEGRINI, 1993).
Tabela 6 – indicações para suporte ventilatório Monitorização Mecânica Normal Atenta Entubação Freqüência Respiratória 12-20 20-30 >30 Capacidade vital mL/Kg 70-30 30-15 <15 Força inspiratória, cm² 100-50 50-25 <25 Oxigenação (A-a)Do2, mmHg* 100-200 200-350 >350 Ventilação, VD/VT 0,3-0,4 0,4-0,6 >0,6 Ventilação, Paco2 mmHg 35-45 45-50 >50 * Após 15 min de oxigênio a 100% Fonte: Schwartz (1995 p. 256). 5.4 Intubação Orotraqueal ou Ventilação Mecânica prolongada
68
Conforme Regenga (2000), a intubação translaríngea pode ser efetuada pela
colocação de um tubo através da cavidade nasal (intubação nasotraqueal) ou da cavidade oral
(intubação orotraqueal).
A intubação traqueal, além da indicação como método de desobstrução aérea, pois
permite manter a via aérea pérvia e a aspiração de secreções, está indicada como via da
ventilação mecânica, para isolar a via aérea da digestiva (DAVID, 1998).
A intubação traqueal deve ser feita com tubos sil iconizados, de calibre adequado e
com balonetes flácidos, introduzidos por via oro - ou nasotraqueal, conforme as
circunstancias. Os tubos de borracha estão completamente proscritos em intubação
prolongada devido a facilidade com que permitem a formação de crostas oclusivas na luz
rugosa e à freqüência com que determinam lesões traqueais, provocadas principalmente pelo
balonete rígido (CAMARGO, 1997).
As indicações e as complicações da intubação oro e nasotraqueal são semelhantes,
mas na urgência sempre deve-se proceder à intubação orotraqueal, que é mais fácil e permite
melhor higiene traqueobrônquica. Na intubação é freqüente o posicionamento incorreto da
ponta da cânula com intubação seletiva do brônquio-fonte direito e por isso deve-se sempre
certificar de que a cânula está na traquéia pela ventilação eqüitativa de ambos os hemitórax e
pela radiografia do tórax (DAVID, 1998).
A intubação oro- ou nasotraqueal causa diminuição dos mecanismos de defesa
naturais do hospedeiro devido ao traumatismo da nasofaringe, prejuízo da deglutição e dos
sistemas mucociliar, e extravasamento de secreções ao redor do cuff (TARANTINO, 1998).
Um método de suporte para pacientes com enfermidade aguda é a ventilação
mecânica, cuja aplicação implica em riscos para o paciente, devendo-se, portanto, ser
empregada de forma cautelosa (BARRETO, 2000).
69
A adoção do suporte ventilatório tem objetivos fisiológicos e clínicos.
Fisiologicamente, a ventilação mecânica promove manutenção ou alteração das trocas
gasosas, visando normalizar a ventilação alveolar e oxigenação arterial, aumento do volume
pulmonar, a de otimizar a capacidade residual funcional (como em pós-operatórios com dor),
e redução do trabalho muscular respiratório. As indicações clinicas para tal suporte são:
reversão de quadros como hipoxemia, acidose respiratória aguda e fadiga dos músculos
respiratórios; redução do desconforto respiratório, do consumo de oxigênio sistêmico e
miocárdico; prevenção de atelectasia; promoção de sedação, anestesia ou uso de
betabloquedores neuromusculares; estabil ização da parede torácica (BARRETO, 2000).
O suporte ventilatório ao final da cirurgia normalmente é dado por causa dos
efeitos residuais das drogas administrativas para a obtenção de anestesia. Os quais reduzem
progressivamente ou podem ser antagonizados com outras drogas, de forma que o tempo de
ventilação mecânica não é prolongado. Porém, alguns fatores levam a um suporte ventilatório
por tempo indeterminado, tais como estado funcional do paciente, duração da cirurgia, hipo
ou hipertermia, condições da função pulmonar e distúrbios metabólicos (AULER JÙNIOR,
2000).
Como é um procedimento invasivo, apesar da eficácia da ventilação mecânica em
diversas situações, sua aplicação implica em efeitos adversos. As complicações relacionadas a
este suporte incluem pneumonia, barotrauma e complicações laringotraqueais associadas a
intubação e/ou a traqueostomia. A intensidade destas complicações relaciona-se à doença de
base, ao tempo de permanência sob ventilação mecânica e ao modo de aplicação da mesma
(GOLDWASSER, 2000).
70
6 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NAS COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-
OPERATÓRIAS DE CIRURGIAS ABDOMINAIS ALT AS
O fisioterapeuta possui um importante papel a desempenhar no campo da
reabili tação física, principalmente quando atua em conjunto com outras profissões, agindo de
uma forma interdisciplinar. Com a crescente solidificação do conhecimento científico e a
expansão do perfil profissional, o fisioterapeuta ampliou também seu mercado de trabalho, e
dentro dessa perspectiva de atuação profissional que se insere o fisioterapeuta preventivo,
agindo em programas de promoção de saúde e proteção especifica, tendo como principio
fundamental o conjunto de conhecimentos científicos relativos aos fatores que possam causar
infortúnios ao ser humano, bem como conhecendo também os mecanismos de interferência
junto a esses fatores, visando eliminá-los ou minimiza-los (VITTA, 1999).
O fisioterapeuta tem um papel importante a desempenhar na avaliação dos
pacientes que estão sendo preparados para cirurgia e que correm risco de desenvolver
complicações que podem ser evitadas pelo profissional atento. A história clínica de todos os
pacientes deve ser verificada para identificar a existência de problemas respiratórios,
circulatórios e de fatores como tabagismo, obesidade, inatividade devido à outra causa ou
lesão e idade, que são fatores que predispõem o paciente às complicações pós-cirurgias
(DELIBERATO, 2002).
71
Nos dias de hoje, em todo tratamento cirúrgico, para que este não fique incompleto, deve constar um programa supervisionado de fisioterapia respiratória para preparo do paciente desde o período pré-operatório, passando pelo período pós-operatório imediato e devendo estender-se ao pós-operatório tardio (FUNICELLI, 1995).
A fisioterapia através do trabalho respiratório pré e pós-operatório e do trabalho
motor, é uma forte aliada no combate às complicações pré e pós-operatórias já que estas são
as principais causa de morbi-mortalidade em pacientes cirúrgicos. Essas práticas são
particularmente importantes quando se trata de cirurgias no andar alto do abdome
(VASCONI, 2004).
A fisioterapia respiratória, através das técnicas de higiene brônquica e expansão
pulmonar, tem sido praticada como propósito de prevenir ou minimizar a evolução de tais
complicações (SAAD; ZAMBON, 2001).
6.1 Assistência fisioterapêutica no per íodo pré-operatór io
Conforme Ridley (2002, p.216) um número de fatores deverá ser considerado
quando o fisioterapeuta for decidir quais pacientes podem ser classificados como de “alto
risco” e se beneficiariam da assistência nesse estágio:
1) Local da incisão – as incisões abdominais atas e torácicas levam a uma alta incidência
de complicações respiratórias. Isso pode resultar em diminuição da CRF, mudança no
padrão ventilatório com respiração superficial rápida e oxigenação prejudicada.
2) Problemas respiratórios preexistentes
2a- Infecção: a infecção do trato respiratório superior pode resultar da
excessiva secreção de muco e redução da depuração mucocil iar. A infecção do trato
respiratório inferior pode prejudicar a troca gasosa, levando ao risco de hipoxia
secundaria a pneumonia e exacerbação da infecção.
72
2b- Problemas restritivos: os pacientes com cifoescoliose e espondilite
anquilosante são especialmente de risco após uma cirurgia abdominal alta, visto que
quase todo volume corrente pode estar dependente do movimento diafragmático.
2c- Problemas obstrutivos: uma anestesia mais profunda pode ser
requisitada em pacientes asmáticos por causa da hiper-reatividade bronquial.
3) Obesidade – a complacência pulmonar total pode ser reduzida a, aproximadamente,
um terço do valor normal devido ao peso adicional sobre a parede torácica levando a
um aumento do trabalho da respiração e do consumo de O2. A hipoxemia pode ser
observada durante o repouso de pacientes obesos, especificamente se eles estiverem
em posição supina, o que ainda reduz a CRF.
4) Idade do paciente – o aumento da idade está associado à perda da capacidade elástica.
Em torno de 65 anos de idade, as pequenas vias aéreas fecham-se durante o repouso
do volume corrente em indivíduos sentados. Com o avanço da idade, os músculos
respiratórios se enfraquecem e a caixa torácica vai se tornando rígida com uma
diminuição da expansão.
5) Tabagismo – o tabagismo resulta no estreitamento das pequenas vias aéreas, aumento
da produção de muco, irritabil idade das vias aéreas, diminuição da depuração do muco
e uma capacidade de fechamento elevada. Esses fatores predispõem a um maior
“shunt” V/Q e prejuízo da oxigenação durante a anestesia.
6) Motivação do paciente – os pacientes afetados pela ansiedade, depressão, deficiência
mental ou doença psiquiátrica podem ter um período de recuperação prolongado.
7) Condição nutricional – uma condição nutricional prejudicada mostrou-se como uma
causa no aumento da incidência de pneumonia pós-operatória. A produção de
anticorpos prejudicada também fará com que esses pacientes fiquem propensos à
infecção. As deficiências de vitaminas e proteínas podem atrasar a cicatrização.
73
8) Mobilidade reduzida e doença intercorrente – doenças, tais como esclerose múltipla,
Parkinson e artrite reumatóide, podem aumentar o risco de complicações devido à
redução da mobili dade. Doenças intercorrentes, como, por exemplo, diabetes,
leucemia, hemofil ia, deverão ser levadas em consideração.
9) Dependência de drogas e álcool – problemas potenciais com sintomas associados e
possíveis necessidade de altos níveis de anestesia/analgesia deverão ser considerados
antecipadamente.
Se a maioria dos problemas respiratórios fossem considerados no pré-operatório,
os pacientes poderiam se beneficiar da instrução no uso de recursos, tais como pressão
positiva contínua e periódica das vias aéreas (PCPAP), ou respiração por pressão positiva
intermitente (RPPI). Orientação quanto à cessação de fumo e a redução do peso semanas ou
meses antes da internação, caso paciente seja tabagista ou obeso. Treino de padrão
ventilatório diafragmático. É importante estabelecer a tolerância do paciente ao exercício e
assegurar um exame geral do sistema músculo-esquelético.
6.2 Assistência fisioterapêutica no período pós-operatór io
Para Ridley (2002) geralmente, os objetivos principais na fase pós-operatória são:
promover a reexpansão de áreas de atelectasia, manter a ventilação adequada, assistir na
remoção de qualquer excesso de secreção pulmonar, auxil iar no posicionamento geral, na
mobili dade na cama e na deambulação precoce do paciente. A prevenção de limitação da
amplitude de movimentos ou postura viciosa secundaria as incisões ou tubos, o controle
adequado do alivio da dor e a oxigenioterapia ideal.
Técnicas fisioterapêuticas que ajudam a alcançar esses objetivos incluem:
74
1) Mobilização precoce;
2) Mobilização na cama/posicionamento;
3) Exercícios de expansão torácica;
4) Pressão positiva contínua e periódica das vias aéreas/respiração por pressão positiva
intermitente;
5) Técnicas de higiene brônquica.
Segundo Consenso de Lyon (2001, p. 19) a remoção de secreção brônquica
pelo controle do fluxo expiratório é reconhecida como eficaz, independente da técnica
empregada.
As posturas são somente um coadjuvante ocasional. A utili zação de vibração
manual e percussão não traz nada de positivo.
A eficácia da fisioterapia no tratamento da obstrução brônquica foi
reconhecida e aceita por todos os membros do comitê de especialistas.
75
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As complicações pulmonares são as mais comuns de morbidade pós-operatória
em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos abdominais altos. Devido à alta
incidência dessas complicações e dos custos monetários associados à hospitalização
prolongada e mortalidade, grandes esforços têm sido feitos para predizer e diminuir os riscos
para desenvolvimento dessas complicações e identificar técnicas que possam ser usadas para
preveni-las.
As principais controvérsias e divergências encontradas são aos fatores preditivos
das complicações, e desses destacaram-se o estado nutricional, valor das provas de função
pulmonar, tempo de abstinência ao tabaco e idade do paciente. A li teratura consensua outros e
identificam as seguintes causas de CPP: tempo operatório, tipo de incisão, anestesia, doença
pulmonar prévia entre outros. Há consonância também, quanto as CPP mais prevalentes,
sendo: pneumonia, insuficiência respiratória e atelectasia.
A abordagem fisioterapêutica apesar das diversas publicações disponíveis, trilha
por caminhos tortuosos, carecendo de ensaios clínicos controlados randomizados, com
parâmetros e objetivos bem definidos, que permita a efetiva comprovação de suas técnicas
para posterior inserção do fisioterapeuta como agente indispensável na prevenção e
tratamento das complicações pulmonares nas cirurgias abdominais altas.
76
Recente-se na realização deste trabalho, a indisponibilidade de um banco de dados
vinculado a nossa Universidade, o qual possibili taria a inclusão de outras e mais recentes
publicações científicas, que certamente enriqueceria o resultado final deste estudo.
Aguarda-se, que ao final da análise dessa obra, surtam inquietações no leitor, que
o induzindo ao aprofundamento de seus estudos, venha este a contribuir e engrandecer esse
trabalho.
77
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