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Clase # 8: Laparotoma y Laparoscopia.Dr. Juan Daz Basso 1 de Septiembre de 2011Ta toa la info de las diapos incluida porsiacaso.

Transcriptor: Hernn Seplveda Asignatura: Ciruga

No es una patologa lo que vamos a hablar, no es una enfermedad, es la necesaria utilizacin de procedimientos para poder abordar los rganos abdominales, pero tiene consecuencias. Hacer una laparotoma tiene consecuencias a veces bastante desagradables y serias, por eso es que hay que tomarlo como un captulo de patologa quirrgica. I) DEFINICIONES. Algunas definiciones bsicas para que nos entendamos en el vocabulario mdico: - Laparotoma: es una operacin quirrgica que consiste en abrir la pared abdominal y peritoneo, abrir el peritoneo parietal, por lo tanto lo que hace un urlogo que saca el rin por atrs no es una laparotoma porque el rin es un rgano retroperitoneal, el hace una luscotomia?, a no ser que rompa el peritoneo de torpe y ah se transforma en laparotoma. Tampoco se considera laparotoma cuando a alguien lo asaltan y le meten un cuchillo en la guata, eso sera una herida penetrante. La laparotoma tiene que ser hecha con intenciones quirrgicas. - Laparoscopa: exploracin de la cavidad por un instrumento que se llama laparoscopio. Es muy antiguo como procedimiento y consiste en meter un tubito y mirar ah. - Videolaparoscopa: es la exploracin de la cavidad abdominal con un videolaparoscopio, que es un laparoscopio pero con una cmara de video adosada. Es lo que usamos nosotros. - Laparostoma (con una s ah, -ostomia) es dejar la cavidad abdominal comunicada al exterior. En la prctica consiste en cerrar una laparotoma en forma transitoria. En general la palabra ostomia significa comunicar un rgano al exterior.

II) NOMENCLATURA En cuanto a la nomenclatura, estas son las laparotomas ms usadas y esta es la abreviacin: LMSU o Laparotoma Media SupraUmbilical: es aquella que se hace del ombligo al xifoides. LMIU o Laparotoma Media InfraUmbilical: es del ombligo al pubis. LMS e IU o Laparotoma Media Supra e InfraUmbilical: cuando uno hace una laparotoma que se extiende en ambos extremos. LPMD o Laparotoma ParaMediana Derecha: es sobre el m. recto. Paramendiana significa que se haga

Pgina |2 paralela a la lnea media. Puede ser as (der.) o puede ser izquierda. Laparotoma subcostal: es siguiendo el reborde costal. Laparotoma bisubcostal: es cuando uno abre los 2 rebordes costales. Laparotoma de McBurney: es una laparotoma que se hace en la fosa iliaca derecha en honor al doctor McBurney que sac apndice, el punto de McBurney de la apendicitis y la laparotoma de McBurney para sacar apndice. Laparotoma de Pfannenstiel: que le hacen a las mujeres en general sobre el pubis para ciruga ginecolgica. Tambin con efecto cosmtico cuando uno no quiere tener una cicatriz que se vea mucho. Laparotoma de Rocky Davis: es una de las laparotomas ms usadas para sacar apndice en nuestro medio, sobre todo en nios chicos. Es una laparotoma transversa, por fuera del borde del m. recto, una laparotoma que abre los ms. oblicuos en el fondo.

Es bueno que ubiquen esto porque generalmente en los protocolos solamente dice LMSU, lo que significara laparotoma media supraumbilical. Hay muchas otras nomenclaturas, con nombres propios, que tienen distintas formas, pero esta es la que ms usamos.Laparotoma media.

III) MATERIALES DE SUTURA PARA CIERRE DE LAPAROTOMAS En general los materiales de sutura, ya sean para cerrar heridas de la piel o heridas de laparotomas, se dividen en 2 grandes grupos: Absorbibles: el organismo las degrada y las elimina en un plazo variable de das, meses o aos. No Absorbibles: son aquellas que el organismo las logra encapsular y las mantiene ah. Lo acompaan durante toda la vida. Tambin hay algunas que son parcialmente absorbibles, pero ese es un punto en discusin. Cules son las ms utilizadas? El catgut simple y el catgut crmico ya no se usan prcticamente (l no ha usado catgut hace muchos aos). Lo que se usa es el cido poligliclico y sus derivados que son marcas y son distintos polmeros sintticos que se No absorbibles: reabsorben. En estos momentos el vicryl, Absorbibles: - Lino el monocryl son los que ms se usan. El - Catgut simple - Seda PDS que tambin es una sutura absorbible. - Catgut crmico - Prolene - cido poligliclico y similares Las no absorbibles ms famosas son el (vicryl, monocryl, PDS, etc) - Nylon lino, la seda, el prolene, el nylon, el acero - Polister de polietileno porque se pueden poner puntos de acero. - Acero

Pgina |3 Esa es una clasificacin pero existe otra que las clasifica en Monofilamento y Trenzado. El nylon por ejemplo es un monofilamento que es igual al nylon de pescar, es lo mismo que usamos nosotros, un monofilamento simple plstico. El catgut tambin es monofilamento. Pero la seda es trenzada, mltiples hilos trenzados. Cada uno tiene ventajas y desventajas. Se supone que el material monofilamento tiene menor posibilidad de que se colonice con bacterias, es como que en un monofilamento los bichos se resbalan y no se pueden pegar, en cambio en los intersticios de los trenzados si se pueden meter, pero lo que es trenzado es ms fcil para hacer los nudos, el monofilamentos es ms tieso. Hoy en da esas son las 2 clasificaciones: absorbibles y no absorbibles, monofilamento o multifilamento.

Tabla 4. Materiales de suturas: caractersticas, tipos, configuracin e indicaciones. Estos son algunos nombres, si se fijan la seda es irreabsorbible, etc. Ah estn las marcas ms usadas en la actualidad.

Pgina |4 Esta es una laparotoma subcostal, pero con prolongacin al otro lado, o sea es casi una bisubcostal. Esto puede ser ms o menos largo dependiendo de lo que uno quiera hacer dentro. Ah estn todos los planos abiertos, est tomado el peritoneo y ah se est cerrando la cavidad. Eso debe ser vicryl, estamos cerrando el plano del peritoneo y del m. transverso, suturas corridas. Despus cerramos la aponeurosis probablemente del m. recto. Finalmente la piel con nylon, todo de corrido (sutura).

Laparotoma subcostal.

Cuando yo era alumno esto se haca a puntos separados de lilo? que eran miles de puntos (al que no saba hacer nudos le sacaban la cresta!!) eran cientos de nudos que haba que hacer y rpido. Hoy en da sutura corrida que es bastante ms fcil, monofilamento, reabsorbible y con mejor resultado. Esta laparotoma subcostal termina siendo as, con sus apsitos y con sus cosas. IV) MANEJO DE UNA LAPAROTOMIA Cul es el manejo que tenemos que hacer en una laparotoma? Esto es muy importante. Estoy tratando la pura laparotoma, la pura pared, evidentemente que hay que considerar lo que le hicieron adentro al cristiano (no es lo mismo que le hayan sacado la apndice a que le hayan hecho una gastrectoma total, ambas son laparotomas pero una es un McBurney y la otra es una laparotoma bastante larga). Manejo de una Laparotoma: - Analgesia - Curacin - Reposo - Retiro de puntos

Pgina |5 1) Analgesia En general la laparotoma requiere fundamentalmente analgesia, lo que le duele al paciente que se opera es la herida operatoria, la laparotoma, no el estmago que ya le saqu, es cierto que hay un dolor visceral pero es un dolor bastante fcil de controlar con analgesia. Lo que les duele realmente a los enfermos es la herida, que est sometida a tensin en cualquier movimiento, si el tipo se trata de sentar tracciona los planos y duele. Por lo tanto es importante en el postoperatorio, sobretodo en el postoperatorio inmediato una analgesia profunda de buena calidad. Hoy en da una peridural continua que es lo que ms usamos o un goteo continuo con algn opiceo, o sea tiene que ser una analgesia potente y proporcional a la laparotoma, cuanto ms grande la laparotoma ms anestesia necesita. Es muy importante que el paciente est sin dolor para que se mueva y no se complique. Paciente que no se mueve porque si se mueve le duele es un paciente que no ventila y hace atelectasia en los pulmones, no mueve las piernas (se le trombosan), etc. El dolor postoperatorio tiene un peak generalmente a las 24 horas, los primeros 2 das duele y luego cae bastante rpido, o sea el paciente al tercer da postoperatorio ya no necesita una epidural ni goteo con morfina, necesitan anestesia ya ms light. Por lo tanto a la semana una laparotoma no debera doler como para limitar al enfermo y slo debe usar paracetamol cada 8 una cosa bsica. Si empieza a doler de nuevo hay que tener la idea de que est complicada la herida, o sea el hecho de que a una persona se le pas el dolor, ya se estaba levantando, est bien y de repente le empieza a doler la herida de nuevo OJO esa herida est complicada, tiene una infeccin o tiene algo, no debe ser as, o sea la evolucin tiene que ser a cada vez disminuir el dolor. 2) Curaciones Las curaciones de las heridas postoperatorias de las laparotomas es una cosa que a la gente le encanta, ojal le hicieran curacin cada 5 minutos, y la verdad es que ojal no se hiciera nunca. Si uno dejara el apsito que lleva de pabelln y no lo destapara en 5 das sera lo ptimo. Pero la gente empieza a preocuparse dice weno y a qu hora me van a hacer una curacin entonces al final hay que hacerla, pero es una cosa mental y es un gasto intil de recursos (apsitos, telas, antispticos, etc). Pero LO IDEAL ES NO TOCAR LAS HERIDAS SI NO ES NECESARIO. Necesitan apsitos? No necesariamente, uno podra dejar la herida descubierta al da siguiente. La piel se dice que se sella a las 24 horas que es lo que interesa para que no se contamine la herida adentro, por lo tanto a las 24 horas yo podra dejar una herida totalmente descubierta. El problema es que los enfermos empiezan a mirarse la herida y no les gusta, verse los puntos y que se les caiga una miguita de pan xD! Entonces se les coloca apsitos por costumbre, pero ya hay servicios en que por regla no se les pone apsitos a las heridas, se dejan todos descubiertos. Yo lo hago de repente, les saco los apsitos o le digo a la gente llegando a su casa squese los apsitos para que deje la herida al aire y que le llegue el viento, el sol, etc y va a andar ms rpido. Otra cosa es que la

Pgina |6 herida se haya infectado pero una laparotoma sin complicacin no necesita estarse cambiando los apsitos. 3) Reposo El reposo es otro mito. Tengo una laparotoma as que no me puedo mover o no me puedo mover mucho as que deme 3 meses de licencia hasta que me recupere. En realidad es cierto que la licencia postoperatoria va a estar dada por el tipo de laparotoma que el paciente tenga, un paciente que se le hizo una gastrectoma va a estar jubilado probablemente, no va a estar con licencia, pero no en una laparotoma por una patologa benigna como una apendicitis o una reseccin parcial de colon. La laparotoma es la que limita la actividad fsica y uno debera considerar unos 30 das de licencia. En un McBurney son generalmente 10 15 das pero en una laparotoma media por vescula debieran ser 30 das. Tampoco necesitan un reposo absoluto. La gente debera moverse al da siguiente, levantarse y caminar, no estar en cama. La herida no se va a abrir porque se camine, se mueva o suba una escala, ya que si eso pasa es por una falla en la tcnica de la ciruga. Otra cosa es que el paciente sea fsico culturista y a las 24 horas se ponga a levantar pesas. 4) Retiro de puntos Por ltimo el retiro de puntos que es otro mito grande, en donde hay que sacarlos a las 2 semanas 10 das. Hoy en da se est utilizando nylon en general; se hacen suturas intradrmicas en donde no necesitan sacarse los puntos, se pueden poner corchetes que son metlicos y que s hay que sacarlos, pero en general se considera que a los 10 das debieran sacarse, pues ya la herida se considera cicatrizada. El nylon es un material bastante inerte que se puede dejar puesto y no pasa nada, no produce reaccin, a diferencia del Lino que produca granulomas en las heridas cuando uno no las sacaba.

V) COMPLICACIONES DE UNA LAPAROTOMA Con respecto a las complicaciones, en general puede Complicaciones de una laparotoma: haber colecciones, que pueden ser hematomas o - Colecciones: seromas, hematomas seromas; los hematomas primero y los seromas - Infeccin: celulitis y/o abscesos despus. El hematoma obliga a veces a sacar los - Evisceracin - Hernia incisional puntos y a drenar la coleccin de sangre, incluso llevarlo a pabelln para hacer un aseo. El seroma es un - Cicatriz hipertrfica o queloide - Granuloma a cuerpo extrao poco ms crnico; es el acmulo de plasma en la herida, muy propio de aquellas operaciones con gran diseccin, lo mismo que en mastectomas donde los pacientes hacen colecciones de tipo seromas. Esto causa que en el postoperatorio deban puncionarse para drenarse. La otra gran complicacin es la infeccin, que puede ser de tipo celulitis o un franco absceso.

Pgina |7 La evisceracin de una laparotoma es otra complicacin que a veces se da y consiste en que se rompen los planos aponeurticos de contencin y al paciente se le puede abrir la herida entera y desparramarse los intestinos sobre la cama. Esto pasa y sobre todo en pacientes aosos con mala cicatrizacin. Complicacin tarda y bastante ms frecuente de lo que uno espera es la hernia incisional. Esta es an un gran captulo de la ciruga abdominal. Son producto principalmente de tres cosas: - Una mala cicatrizacin del paciente - Una tcnica quirrgica deficiente - Y la posibilidad que se haya infectado, ya que generalmente una laparotoma que se infecta tiene una alta probabilidad de a futuro desarrollar una hernia, ya que estudios dicen que un 80% de las hernias tuvieron una infeccin. La probabilidad de que haga una cicatriz queloidea es ms bien un problema cosmtico. El problema es que es una reaccin poco predecible y personal ya que hay personas que hacen ms cicatrices queloideas que otras. Y el granuloma de cuerpo extrao que en nuestro medio se ve poco debido a que el hilo de sutura ha ido mejorando. Como les recordaba, cuando se usaba Lino, este produca mucho este tipo de reaccin, ahora ya casi no se utiliza. Esta reaccin es bastante rara verla hoy en da con los hilos de sutura ms modernos.Aqu vemos una hernia incisional en un gordito.

Hernia incisional LMIU

ernia ncisional LMIU

VI) LAPAROSCOPIA La laparoscopa es la parte moderna de la ciruga abdominal. Es antigua la laparoscopia, una tcnica que se haca hace muchos aos pero de forma muy rudimentaria y que consista en introducir un elemento ptico por la pared abdominal y mirar limitadamente. Ya a finales de los 1980 se haca en forma muy experimental pero en forma moderna resurge en el ao 87, gracias a que aparecen elementos pticos de mejor calidad. Ya teniendo la anestesia general se empez a pensar en mirar el abdomen y hacer intervenciones. As ya en el ao 92 en Valdivia y en Chile empezaron a hacerse operaciones de vescula va laparoscopia.

Laparoscopia: Historia Gracias a los avances tecnolgicos han permitido eliminar la necesidad de una laparotoma para realizar intervenciones abdominales. Resurge en 1987 (1992). Se considera una ciruga mnimamente invasiva y an est en pleno desarrollo y se siguen evaluando sus indicaciones. Esta universalmente aceptada para colecistectoma, operacin de Nissen, apendicetoma, esplenectoma, hernias, resecciones de colon, ciruga oncolgica, ciruga baritrica etc.

Pgina |8 Se considera dentro de lo que llamamos ciruga mnimamente invasiva y an est en pleno desarrollo, por lo que el futuro de esto es insospechado (ya que hay muchos intereses econmicos detrs). Est universalmente aceptada en: - la colecistectoma donde es considerada el gold estndar, es muy raro hacerlo por va abierta, hay que tener muy buenas razones. - Para la operacin de Nissen que la operacin antireflujo. - Para la apendicetoma en aproximadamente un tercio de los casos - Esplenectomas, hernias, resecciones de colon, ciruga oncolgica en el caso de colon, de pncreas, gstrica aunque no est validada se considera dentro de las opciones teraputicas. - Tambin en ciruga baritrica. Esto considerando la parte abdominal ya que tambin existe para la parte torcica que se llama videotoracoscopia, pero eso es otro captulo. Tambin hay acceso para la parte urolgica, ginecolgica, etc, lo que demuestra su gran desarrollo permanente. Chonchi: En el caso de la operacin de bazo cmo se hace para sacarlo? Dr.: Se fragmenta, se hace pedacitos, salvo cuando hay que tomar muestras donde se es menos agresivo. Se rompe con un morcelador donde se hace pedazos y se puede sacar por el ombligo hecho papilla. Loro: Cmo lo hacen para sacarlo por el tero? Dr.: No se hace por el tero, se hace por el fondo de saco vaginal en realidad. Se trata de aprovechar todos los hoyos naturales del cuerpo (el profe sapbe xD!). En serio, adems hay gente que est intentando hacer colecistectomas endoscpicas, o sea a travs del estmago, te abren, te sacan la vescula y despus te cierran el estmago y todo por va endoscpica. Este es un equipo de laparoscopa. Si se fijan los cirujanos estn usando instrumental para manipular el abdomen del paciente, siendo la visin de la pantalla la que uno tiene y que se caracteriza por ser magnificada, o sea se ve mejor que a ciruga abierta.

VII) EQUIPO DE LAPAROSCOPA El equipo bsico consiste en un monitor de video o varios, un grabador para dejar registro, un insuflador de CO2, ya que la operacin se hace inflando el abdomen del paciente con este gas

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Monitor de video Video grabador Insuflador de CO2 Fuente de luz Cmara de video ptica Instrumental especial

Pgina |9 para aumentar el espacio y se distiendan los rganos. Tambin se necesita una fuente de luz, una cmara de video, una ptica y el instrumental necesario para operar obviamente. Aqu tenemos las cmaras de video, unas pticas que son unos instrumentos donde se les conectan las fuentes de luz mediante un cable. Se pueden ver tambin tijeras, elementos para cerrar vasos en vez de hacer ligaduras. A la derecha podemos ver todo el equipo necesario donde est el monitor, la fuente de luz, la grabadora, el insuflador que tiene que inyectar CO2 a una presin de 12 a 14 cm de H2O para permitir distender el abdomen y como se va perdiendo poco a poco el CO2, esta inyeccin debe ser permanente para mantener un nivel de distencin para poder trabajar.

VIII) TCNICA LAPAROSCPICA La tcnica necesita anestesia general ya que al igual que una laparotoma se necesita relajacin muscular, ya que nosotros tenemos una tensin muscular natural y se requiere que el paciente est relajado.

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Anestesia general Neumoperitoneo Instalacin de trocares Laparotomas auxiliares

Se produce este neumoperitoneo que les comentaba con CO2, le instalas los trocares para trabajar y laparotomas auxiliares se realizan a veces para sacar cosas.

IX) VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPA Con respecto a las ventajas, tiene un menor Ventajas de la laparoscopia: tiempo de recuperacin, necesita una menor Menor tiempo de recuperacin cantidad de analgsicos, tiene una rpida Menor necesidad de analgsicos reintegracin laboral, se evitan secuelas tanto Rpida reintegracin laboral Se evitan secuelas de un laparotoma estticas como de hernias de incisin, se Mejor resultado cosmtico evitan las infecciones, ya que si lo hace (se Menor respuesta inflamatoria infecta) al ser tan pequeas no es grave, tiene Menor costo? una menor respuesta inflamatoria y con Mayor aceptacin de la ciruga respecto a esto hay todo un captulo porque hay gente que ha hecho pruebas que se estn a punto de demostrar que dice que los cnceres operados por esta va tendran mejor expectativa de sobrevida que los operados por laparotoma,

P g i n a | 10 ya que la reaccin inflamatoria algo influira en la respuesta del husped contra el cncer. Si esto se llega a comprobar, todos los cnceres deberan operarse por va laparoscpica. Ya est medio demostrado en el cncer de colon pero debe estudiarse si debe extenderse de forma general al tratamiento de todos los dems canceres. El costo. El menor costo o el mayor costo es una discusin en pases subdesarrollados, como el nuestro, ya que los equipos son caros y un da de cama nuestro es barato. Entonces cuando t le dices a alguien sabes qu, lo voy a dar de alta al tiro, si, pero un da de cama nuestro cuesta $50.000, en cambio el equipo cuesta 25 millones. Entonces los insumos son muy caros en nuestro medio, por eso los costos de licencias mdicas los pagan otras instituciones. Pero si uno sumara los das laborales que se ganan, evidentemente se va hacia que esta tcnica es mejor. Tiene mayor aceptacin a la ciruga, la gente est menos reacia a someterse a la operacin, porque se quedan sin cicatrices, le va a doler menos, puede volver a trabajar ms rpido, o sea ha hecho que mucha gente que antes lo pensaba 2 veces antes de sacarse la vescula, ahora dicen ya bueno. Esas son las cicatrices que quedan. Se fijan en la diferencia, estas no tienen mucha visibilidad.

Cicatrices laparoscopa

X) DESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA: El costo de equipos e instrumentos. El mayor tiempo operatorio; hoy en da ya no es Desventajas de la laparoscopia: tal. Hoy me demoro menos en sacar una - Costo de equipos e instrumentos. vescula por va laparoscpica, porque uno ya - Mayor tiempo operatorio, variable. tiene una cierta practica en eso. Me refiero en - Dificultades durante curva de aprendizaje. esta operacin (vescula), porque si me pongo a - Problemas en manejo de canceres. sacar un bazo, evidentemente me voy a - Necesidad de anestesia general. demorar ms (yo slo saco vesculas). - Mayor costo final? Dificultades en la curva de aprendizaje. Este si es importante. La laparoscopia es muy dependiente del cirujano. Entonces hay cirujanos hbiles en algunos hospitales y en otros no. No es tan universal como la ciruga laparotomica. Problemas en manejo de canceres. Al principio se cuestionaba este mtodo, porque se pensaba que de esta forma se iban a diseminar los canceres, pero hoy en da eso est totalmente descartado y se sabe que por va laparoscpica se puede perfectamente realizar cirugas oncolgicas. Como yo les deca incluso con beneficios. Necesidad de anestesia general. Lo mismo que en la laparotoma.

P g i n a | 11 Mayor costo final. Eso depende de cmo se considera el costo. Si vale la comodidad, la esttica, el confort del paciente, la calidad de vida, los menos das de perdida laboral, evitar las secuelas a futuro.

Una palabra, que seguramente van a escuchar, es DaVinchi, el robot. En Chile hay uno. Esta es una ciruga laparoscpica con la diferencia que este aparato, que es un robot, integra por medio de software y electrnica a este monitor, donde hay un cirujano jugando con un joystick. Y a travs de estos mandos mueves estos brazos. El mdulo puede estar fuere del pabelln y de hecho, dicen que se han hecho operaciones desde otros continentes. Qu necesita esto? Esto es un equipo de laparoscopias igual. Tiene todo lo mismo. Necesita que hayan cirujanos auxiliares, que pongan los trocares, porque el robot no hace las punciones ni pone los trocares. La ventaja que tiene esto, es que los instrumentos, que son manipulados por estos brazos robticos, tienen una mucha mayor movilidad, en cuanto a las rotaciones da mayores grados y ngulos difciles. Entonces permite disecciones mucho ms limitadas y finas. El problema es el costo del equipo, que no es para todo tipo de cirugas probablemente y requiere el entrenamiento del cirujano operador. En chile hay un equipo de estos en la clnica indisa, donde hacen cirugas urolgicas fundamentalmente. Aparentemente tiene una muy buena magnificacin de los rganos, o sea se ven muy bien, se pueden preservar vas, vasos, etc. por el detalle fino de la tcnica (no deja secuelas de impotencia, etc.). Es una ciruga ms delicada. Esta tcnica es carsima. Adems del equipo, el cirujano se lo llevan un mes a estados unidos, a practicar y eso est incluido en el costo del equipo. La gente que ha visto esto, dice que es muy aburrido para el cirujano, ya que est solo, sin poder conversar ni contar chistes, debe ser una sensacin muy rara. Pero esta es una cosa que existe y est en pleno desarrollo.

2da parte: Infeccin de Herida Operatoria. Infeccin IntrahospitalariaTiene una alta incidencia, posee morbilidad inmediata y a largo plazo, tiene un Impacto econmico y se usa como un control de calidad en la atencin mdica. Alta incidencia Morbilidad inmediata y a largo plazo Impacto econmico Control de calidad

P g i n a | 12 Definicin: Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: Presencia de pus en el sitio de la incisin quirrgica (o sea pus en la herida), incluido el sitio de salida de drenajes por contrabertura, con o sin cultivo positivo (no se exige la confirmacin con cultivo), dentro de los primeros 30 das de la operacin (tampoco tiene que ser ms all de eso). Eso se considera infeccin de herida operatoria. Existe el diagnstico mdico de infeccin de la herida operatoria registrado en la historia clnica. O sea si yo digo hay infeccin de una herida operatoria y lo dejo escrito en la ficha, eso se considera una infeccin de herida operatoria, aunque yo no haya tomado un cultivo ni haya dado ningn tratamiento especial.

FACTORES DE RIESGO Cules son los factores de riesgo para tener una infeccin de herida operatoria? Estos son los propios del HUESPED, que es el paciente en 1. HUESPED: el fondo: depende de su Flora comensal, de su Flora comensal. Inmunosupresin o no, digamos de su estado Inmunosupresin. inmunolgico y de la Obesidad y mal nutricin, ambos Obesidad y mal nutricin. extremos son malos. Los factores del husped son poco modificables. Si uno tiene un inmunosuprimido mejor no operarlo, hasta que se le pase la inmunosupresin, a menos que sea una urgencia. La flora comensal, evidentemente ojal el paciente venga de su casa con su flora campestre y no lleve 10 das esperando en el hospital y est colonizado con todos los resistentes que hay en el hospital. Y hacer bajar de peso a una persona antes de operarla es una prdida de tiempo. La malnutricin se debera poder modificar con tiempo antes de la operacin, pero uno no siempre cuenta con eso. 2. AMBIENTE: No controlado: - Ausencia de normas de circulacin. - Filtracin de aire. Antispticos y desinfectantes contaminados. Material no estril.

Los factores del AMBIENTE son importantes. Un servicio quirrgico no controlado, quiere decir que no tiene normas de circulacin, mala filtracin de aire, que los antispticos y desinfectantes estn contaminados, sin materiales estriles.

Los factores de ATENCION CLINICA: existen 3 instancias en la atencin clnica. Preoperatorio: en que los factores de riesgo son el manejo de la piel. rasurado de piel ya no se hace porque produce ms daos que beneficios, ya que se erosiona la piel, as que hoy se le corta el vello nomas. Preparacin de piel ms de 30 minutos antes de la operacin.

P g i n a | 13 Intraoperatorio: esta es la parte ms importante de las infecciones de 3. ATENCION CLINICA: heridas operatorias. Este es el - Preoperatorio: rasurado de piel, preparacin momento en que se infecta a travs de piel ms de 30 minutos antes de la operacin. de la herida. Depende de la Tcnica quirrgica traumtica del cirujano, el - Intraoperatorio: tcnica quirrgica traumtica, quiebre de la tcnica asptica y el quiebre de la tcnica asptica, tiempo quirrgico prolongado. tiempo quirrgico prolongado. Postoperatorio: depende de la - Postoperatorio: manipulacin de las heridas. manipulacin de las heridas. Si se curan o no se curan, pero la verdad en el postoperatorio es poco probable que uno demuestre que se infect en esta etapa.

ORIGEN DE LA CONTAMINACIN BACTERIANA El Origen de la contaminacin bacteriana lejos la inoculacin directa. La contaminacin transmitida - Inoculacin directa. por el aire es muy rara, tendra que ser un pabelln - Contaminacin trasmitida por el aire. - Diseminacin hematolinftica. muy malo, que tuviera muy poco aseo. Y la diseminacin por va hematolinftica es planteable, pero la verdad es que lo que realmente ocurre es que las bacterias llegan directamente a la herida por el acto operatorio. CLASIFICACIN DE LA HERIDA OPERATORIA Se usa universalmente, de acuerdo Clasificacin de la herida operatoria al sistema establecido por el comit Las heridas quirrgicas se clasifican, de acuerdo al para el control de las infecciones sistema establecido por el Comit para el control de las quirrgicas, del Colegio Americano infecciones quirrgicas, del Colegio Americano de de Cirujanos, en: Limpias, Limpias Cirujanos, en: contaminadas, Contaminadas y Limpias Sucias. Es una clasificacin que se Limpias contaminadas rotula cuando se termina una Contaminadas operacin, uno decide si fue una Sucias herida limpia o contaminada o alguna de las otras, el cirujano determina esto. Y esto hace que se clasifiquen las operaciones en aquellas en las cuales hay distintos riesgos de presentar infeccin. Si yo digo, mire lo que yo hice fue limpio, tiene una tasa de infeccin determinada (1 %). Y si fue sucio, puede llegar a un 40%.

P g i n a | 14 Y esto permite comparar las tasas. Porque un servicio que opera solamente hernias y son todas operaciones limpias, voy a tener una excelente tasa de infecciones. Y si hay un servicio que realiza puras cirugas oncolgicas o de colon, probablemente tenga ms infecciones. Por esto se usa esta clasificacin. Tipo I. Limpia Herida no traumticas, no se encontr proceso inflamatorio en el acto quirrgico, no hubo quiebre en la tcnica y no se abrieron los tractos genito-urinario, digestivo o respiratorio. Ejemplos: mastectoma simple, reparacin de hernias inguinales, operaciones de msculos o tendones. No hay ingreso a la va digestiva, urinaria ni area y es una herida no traumtica y que no tiene un proceso inflamatorio. Tipo II. Limpia contaminada Herida no traumtica en que hubo una transgresin mnima de la tcnica o se entr al tracto digestivo, genito-urinario o respiratorio, sin derrame significativo de contenido. Incluye: seccin de apndice o conducto cstico en ausencia de inflamacin aguda y la entrada al tracto genitourinario o biliar en ausencia de bilis u orina infectada. Ejemplos: Colecistectoma, histerectomas, cesreas, reseccin intestinal. Por ejemplo la seccin de un apndice sano si yo saco el apndice de alguien de forma profilctica porque se va a ir a la antrtica, entonces en este caso es una herida limpia contaminada porque el apndice est sano y lo que estoy haciendo es abrir el tracto digestivo. Si le saco la vescula a alguien es una limpia contaminada siempre que la vescula est sin un proceso inflamatorio, porque puede tener clculos pero no tener inflamacin. Tipo III. Contaminada Cualquier herida traumtica reciente de una fuente relativamente limpia. Incluye heridas quirrgicas en que ha habido transgresin mayor de la tcnica, derrame importante de contenido gastrointestinal o entrada al tracto genito-urinario o biliar en presencia de orina o bilis infectada. Se incluyen operaciones con hallazgos de inflamacin aguda no purulenta. Por ejemplo si alguien se corta un dedo con un cuchillo limpio en su casa y llega media hora despus al hospital, eso es una herida contaminada, no es sucia porque era un elemento limpio. Una colecistitis aguda ya es una operacin contaminada, una apendicitis flegmonosa podra considerarse contaminada. Tipo IV. Sucia Herida traumtica de una fuente sucia, o con tratamiento muy tardo, contaminacin fecal, cuerpos extraos o tejido desvitalizado retenido. Tambin se incluyen las heridas en que se encuentran inflamacin bacteriana aguda o vscera perforada y aquellas en que se secciona tejido

P g i n a | 15 limpio para acceder a una coleccin de pus. Esto ya habla a las claras de una peritonitis, de una herida traumtica como una fractura expuesta de alguien a quien lo piso una vaca en el campo lleno de caca eso es sucia, donde hay caca es sucio, perforacin de colon sucio. Pregunta: Esta clasificacin solamente se define como por el origen del trauma o por el tipo de ciruga y No por el tiempo? Dr.: El tiempo tambin se incluye, es el tratamiento tardo, son a 6 horas, o sea si t tienes una herida y pasa ms tiempo esta sube de grado Pregunta: Cundo dice transgresin de la tcnica se refiere o incluye a una laparoscopia que se complique y se tenga que realizar una laparotoma abierta? Dr.: No necesariamente, uno puede estar haciendo una laparoscopia por una hernia incisional y ver que todo est tan pegado que mejor lo voy a transformar en una laparotoma abierta, esto sigue siendo limpio. Lo que pasa es que transgresin de la tcnica significa por ejemplo: se me rompi un guante o que en la operacin se toc la lmpara, no es que se influya directamente en la herida. Se considera transgresin de la tcnica por ejemplo si estas sacando algo y le haces un hoyito al intestino porque est muy pegado o por torpeza se perfora el intestino sin querer, que se puede arreglar y todo, pero se hizo una transgresin de la tcnica porque esto no estaba incluido. Ahora es difcil clasificar eso porque los cirujanos no anotamos la transgresin de la tcnica xD. Olvdense de la transgresin de la tcnica, lo que si interesa es que se hagan una idea de que una apendicetoma puede ser una herida: Limpia contaminada Contaminada si es una apendicitis catarral o inicial O sucia si est perforada, En la misma operacin se pueden encontrar estos tipos de clasificaciones distintas, porque la suciedad no indica que el cirujano sea sucio o que no se lav bien, sino que es la herida que se tiene dentro. En la colecistectoma es lo mismo, limpia contaminada si la vescula no tiene ninguna inflamacin, tiene un clculo a dentro pero la operacin fue electiva, si en una colecistitis aguda est gangrenada la vescula con un absceso es sucia. Entonces en la misma operacin puedes tener tres clasificaciones distintas dependiendo de qu es lo que se encuentra dentro. Por eso es que cuando se le pregunta al cirujano despus de la operacin si fue limpia, lo que se le est preguntado realmente es qu cosa encontr en la operacin. Esto implica una clasificacin para los efectos estadsticos del hospital, con ello se puede decir que en este hospital se tiene tal tasa de infeccin y se puede comparar con la estadstica nacional. Entonces esta clasificacin permite hacer un control de calidad. MEDIDAS DE PREVENCIN 1. Preoperatorio (no es mucho lo que se puede hacer): Hospitalizacin preoperatoria mnima. Esto es muy importante para evitar la colonizacin con grmenes intrahospitalarios. Idealmente llegar el mismo da de la cx a hospitalizarse. Se ha estudiado que si una persona llega a un hospital pblico, a las 48 horas de estada tiene cambiada toda la flora de la superficie. Entonces todos sus grmenes campestres de

P g i n a | 16 Coaripe los cambia por grmenes hospitalarios resistentes a cualquier cuestin que haya. Por lo tanto si se tiene a un paciente una semana esperando para operarse, se estar operando a un paciente colonizado con grmenes hospitalarios, y esto es un factor de riesgo. Por eso est probado que es mejor que el paciente est hospitalizado el menor tiempo previo a la operacin porque este va a andar mejor que un paciente que est un mayor tiempo hospitalizado. Estado nutritivo (es bastante poco lo que se puede hacer, porque es difcil que alguien obeso baje de peso para operarse), evaluacin, manejo y tratamiento. Eliminacin de focos infecciosos dstales, esto es una cosa que le corresponde a los mdicos generales, no pueden mandar a operar de una vescula o de una hernia o de lo que sea a un tipo que tiene caries dentales o que tiene ITU a repeticin, hay que tratar, uno debe tratar a un paciente de forma electiva que no tenga caries dentales ni sepsis oral ni foco sptico. Por ejemplo si tiene una piodermitis hay que tratarla antes, no se pueden tener focos en operaciones que no sean de urgencias. Higiene del paciente. Capacitacin en policlnico.

2. Intraoperatorio (esto es lo ms importante ya que es aqu donde se producen las infecciones) Manos del equipo quirrgico Ropa del equipo quirrgico Material quirrgico controlado Mnima duracin del acto quirrgico. A las 2 hrs de cx aumenta inmediatamente la tasa de las infecciones. Incluso hay gente que clasifica una herida, pero si la cx pasa las 2 hrs lo pasan al siguiente nivel. Tcnica quirrgica del cirujano Ambiente en la sala de operaciones ( por el nmero de personas que entran a pabelln) Profilaxis antibitica: ha demostrado tener utilidad, y se pone para prevenir la infeccin de la herida operatoria, no se pone para prevenir la neumona intrahospitalaria postoperatoria ni para la prevenir ITU. Se pone antes de empezar la incisin ojal en el acto de induccin de anestesia, o sea que haya un pick del antibitico en el torrente sanguneo cosa que cuando se haga la incisin no se colonicen los bichos en la herida. Pregunta: La profilaxis antibitica es para todo, en heridas limpias, contaminadas, etc.? Dr.: La profilaxis debera ser de herida limpia contaminada para arriba, la herida sucia depende, si t sabes si va a estar sucia se empieza el tratamiento. El ejemplo ms claro es tener a un paciente con apendicitis, se le coloca la profilaxis con una dosis antibitica y existe la posibilidad que sea apendicitis catarral con lo que la profilaxis sera suficiente, pero existe la posibilidad que sea un apndice perforado con lo cual se sigue con antibitico pero ya empez el tto antes de hacer la incisin. Eso es lo ms importante para impedir la infeccin del intraoperatorio. Pregunta: Esa profilaxis se extiende por ms das? Dr.: el concepto de profilaxis naci como una dosis nica de un ATB potente de no uso habitual que sirviera para la flora ms habitual en lo que uno est operando, ese era el concepto antiguo que se ha ido desvirtuando. Se deca que tena que ser un par de horas dentro del acto quirrgico, que dependa de la vida media del antibitico y la va de administracin, que tenga un pick sanguneo en el momento de la incisin. Ahora existen profilaxis prolongadas donde los cirujanos dan 24, 48 horas de profilaxis, recordando segn el concepto que dice que se debiera dar una monodosis, pero nosotros los cirujanos cometemos 2 errores, por un lado ponemos ms dosis de lo que requiere como prolongar 48 horas de duracin, esto no es profilaxis sino que se podra decir que es

P g i n a | 17 un tratamiento breve y lo otro es que se utilizan ATB iguales a los que se usan de tratamiento manoseando este concepto de profilaxis. Pregunta: En una herida limpia se debiera tener profilaxis? Dr.: Las heridas limpias no debieran tener profilaxis, salvo que tu asumas que la probabilidad de que se infecte seria catastrfica, o sea si yo le estoy poniendo una prtesis de aorta a una persona y se llega a infectar esa prtesis creme que no la va a pasar bien xD, entonces ah se entra en una cosa que es anticientfico porque la verdad es que si t dices que esta es una operacin limpia porque le voy a dejar ATB, porque no le estoy provocando ninguna bacteriemia, o sea una operacin limpia no es un proceso inflamatorio por ende no se debera usar ATB, pero si la probabilidad va a ser tan catastrfica, como cuando le estoy poniendo una prtesis de cadera a una persona (siempre va a ser una herida limpia) y se infecta esta cuestin va a ser un desastre mayor, pero a las hernias inguinales no les ponemos. Ahora hay gente que discute de si la hernia inguinal es una herida limpia o no, dado que la zona inguinal es una zona de alta concentracin de grmenes, pero se supone que uno har un aseo con antispticos, los que debern disminuir la flora de esa zona . 3. Postoperatorio En el postoperatorio no es mucho lo que uno puede hacer para evitar la infeccin. 3.1) Manejo de las heridas: No tocar, No curar y No descubrir (cuando menos las toquen ser mejor). Usar Tcnica Asptica. Material estril. Que la herida postoperatoria est seca. Que se cambien los apsitos segn necesidad. Si la herida est infectada hay que tener precaucin con las secreciones. 3.2) Manejo de los drenajes. Los drenajes son las mangueras con las que uno deja comunicado el abdomen hacia afuera. Consisten en: Tener un circuito cerrado. Ojal que los drenajes estn cerrados, que no estn conectados al aire. Que tengan una tcnica asptica rigurosa y Que se retiren cuando cese la indicacin.

MEDIDAS COMPROBADAS PARA DISMINUIR O PREVENIR LA INFECCIN POSTOPERATORIA

(Pregunta de Prueba): Una estada preoperatoria breve No rasurar, es decir, no usar mquina de afeitar Gillette, sino que usar una desvelladora que es una mquina que corta los vellos sin hacer dao a la piel. Tcnica quirrgica adecuada: experiencia, eso es responsabilidad del cirujano, que tiene que ser de experiencia, que sea un tipo culto, pulcro, rpido y que no haga muchas chambonadas. De hecho la tasa de infecciones vara de un cirujano a otro. En muchos

P g i n a | 18 hospitales, en forma confidencial, a cada cirujano le dicen: Dr. usted opero tantas veces y esta es su tasa de infecciones. Esto demuestra que es todo muy personal en otros lados. Toda la antibioprofilaxis. La vigilancia epidemiolgica, en donde el solo hecho de contar las infecciones y andar vigilando cuantas hay ha logrado que disminuyan las infecciones. El hecho que uno se sienta vigilado hace que uno funcione mejor y que lo haga mejor xD. Evitar los drenajes tipo penrose, que son drenajes de goma que quedan conectados al ambiente. Sacar el drenaje por contrabertura, o sea no por la herida. Significa sacar el drenaje por otro hoyito. El lavado preoperatorio con antispticos de la pared. El uso de material estril Poca circulacin de gente en pabelln, y esto atae al hecho de que haya alumnos. Hay mucha gente circulando en pabelln; esto estaba prohibido antes y de hecho est un poco restringido, y es debido a que est probado que mientras ms personas circulen en pabelln aumentan las tasas de infeccin, por lo tanto hay que tratar de pasar piola en pabelln. Preguntas

Pregunta: En qu consiste la operacin de Nissen? Consiste en liberar el fondo gstrico, cortarle los vasos cortos que lo unen al bazo, y con este fondo gstrico, rodear al esfago abdominal y ponerle unos puntos, quedando esto como una bufanda, lo cual hace que esto se transforme en algo as como una vlvula antireflujo y va a ser una zona que va a evitar que el contenido refluya. En verdad el RGE hoy en da tiene tratamiento mdico afortunadamente y es solucionable, salvo que haya una hernia hiatal importante, ya que si hay un defecto anatmico como una hernia hiatal en donde hay un hiato grande y el estmago se asoma al mediastino, el RGE evidentemente no va a mejorar con el tratamiento mdico. Pero en general el RGE el 99,9999% de las veces responde a Omeprazol o a algo similar; el punto es que si no responde al Omeprazol es un RGE que no debe operarse, porque no se va a mejorar, ya que probablemente puede ser un trastorno motor esofgico u otra cosa, y no se va a mejorar ni con ciruga. Por lo tanto la ciruga de Nissen es sper bonita de hacer, pero la estamos haciendo muy poco. Pregunta: Por qu no se le coloca algo que apriete al esfago nomas (en el contexto del RGE)? Bueno existi un anillo, que era de silicona y que se pona en el esfago, pero tiene el problema de que todas las cosas que t le pongas alrededor terminan haciendo una escara de decbito, cualquier cosa extraa que le pongas apoyado a una tripa, al final termina entrando al lumen y siendo eliminado, o produce una reaccin inflamatoria importante. Asi que la operacin de Nissen como antirreflujo es buena, pero a lo largo del tiempo va perdiendo eficacia, y al cabo de 10 aos es probable que tenga una recidiva que no valga la pena .Por lo tanto el Omeprazol es muy efectivo, y hay que tomar de por vida o por mucho tiempo, y es caro, pero si yo tuviera RGE tomara Omeprazol sin dudas.

P g i n a | 19 Pregunta: En una colecistectoma por laparoscopa a la vescula hay que sacarle la bilis primero o la sacan entera? En general se aspira primero la bilis. Algunas salen completas (las sacan completas), porque hay vesculas que tienen clculos pequeos y que no tienen inflamacin, con lo que puedes sacarla completa; lo mismo ocurre si tiene un plipo la vescula, tambin la sacas completa y no hay para qu aspirar el contenido. Pero en general uno abre la vescula, aspira primero el contenido, saca los clculos incluso y despus saca la vescula (por el ombligo), ya que tampoco queremos agrandar tanto el ombligo al sacar por ac la vescula, la idea es que sea mnimamente invasivo. Aparte de la laparoscopia clsica, que consiste en poner un trocar en el ombligo y unos trocares auxiliares ms pequeos alrededor para poner los instrumentos, tambin hay una tcnica en donde se pone un solo trocar en el ombligo y ah se pone la ptica y se puede sacar la vescula slo a travs del ombligo y no dejar ninguna otra cicatriz. Ahora esto est destinado a mujeres que quieran concursar a miss universo, porque tampoco es tan terrible dejarle unas cicatrices chicas a la gente. Pero existe esta tcnica que se llama colecistectoma laparoscpica con un solo puerto (single port), pero ac tienes que tener instrumentos especiales que se angulen y queden cruzados adentro, porque si entraran todos juntos no se podran separar. El ombligo como saben es una cicatriz, por lo tanto permite que pase casi cualquier cosa y luego lo cierran y vuelve a quedar como cicatriz y ni se nota, as que es bastante factible de hacer esto. Ahora se ha inventado tambin por va vaginal, lo que tiene el problema de que hay que poner un aparato para que no se pierda el CO2 que infla el abdomen, y por va vaginal se pueden sacar rganos ms slidos como un bazo, un rin y hasta el tero (histerectoma laparoscpica). Pero la verdad es que la laparoscopia, en este momento, una vez que haces toda la ciruga, las incisiones que tienes que hacer son pequeas y las puedes hacer tambin en lugares que no se vean, o sea lo que hacemos por ejemplo son resecciones de colon en donde al final le haces una incisin chica sobre el pubis y la persona queda sin ninguna cicatriz importante y funciona bastante bien. Por lo tanto existe la laparoscopia 100% y la laparoscopia asistida, que se hace cuando hay una laparoscopia ms o menos importante de por medio. Pero la idea es ir minimizando las cosas, o sea piensen que en este momento hay pticas de 3mm, empezamos con 10mm, y ya hay de 5 mm ac en Valdivia; ya no se necesitan trocares de 10mm y por lo tanto la cicatriz que le queda a la persona es bastante ms chica. Los instrumentos cada vez los estn achicando ms, as que va a llegar un minuto en que vas a poder usar instrumentos ms chicos y con mejor imagen, como el HD y esas cosas, entonces la verdad es que van a ir in crescendo estas cosas. Nosotros tenemos una tasa de conversin, que debe andar alrededor del 5%, que es alta, pero tenemos una patologa biliar bastante compleja en esta zona, as que si alguien se va a dedicar a la ciruga va a tener que saber jugar bien con el joystick (h). Ya no hay sangre pero sigue habiendo urgencias. Si te haces una colecistectoma por laparotoma, te daran una licencia de al menos 30 das y podras despus de eso, andar trabajando en la construccin con una picota sin ningn problema. En cambio en una colecistectoma por va laparoscpica, como la que me hicieron a m, es mucho

P g i n a | 20 menos licencia. A m me dieron 5 das nomas, podra incluso haber trabajado al tercer da,. Yo cuando opere a un mechn de agronoma por va laparoscpica, cuando estaban comenzando este tipo de intervenciones, al citarlo a control el cabro llego avergonzado y me dice que se haba pegado la media pichanga de futbol de 90 minutos a los 5 das despus de la operacin, y resulta que yo no le haba sacado los puntos, pero no le paso nada. As que en los tipos que hacen trabajo pesado generalmente a la semana ya pueden trabajar, pero como nosotros tenemos la cultura del NoTrabajo, nos gusta que nos den harta licencia, es decir mientras ms licencia mejor =).