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COMPHNDIO

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OFTALMOLOGA

*rc.)Liiyo

41EDICIO

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COMPENDIODE

OFTALMOLOGI40,

TRADUCCIN DE LA TERCERA EDICIN FRANCESACORREGIDA Y AUMENTADA

biblioteca Prov UnivrisMEDIO NA

Ilustrada con 310 grabados intercalados en el textoimpresos en negro y en color

y 5 lminas al cromo

BARCELONA

SALVATy C.', S. EN C , EDITORES220-CALLE DE MALLORCA-220

"ICl'OP

LUt'

Flix Lagrange ,Profesor agregado la Facultad de Medicina de Burdeos, W0101/4

Cirujano de los hospitales, Mdico oculistadel hospital de Ninos

.;

F.,Inblortrmento Trrolito,,f.eo de ,a VT yr Se.

Es PROPIEDAD

PRLOGODE LA PRIMERA EDICIN

El COMPENDIO DE OFTALMOLCGA que hoy publicamos, lo hemos escrito especialmente para los estudiantes.Al redactarlo, nuestro principal objeto ha sido poner sudisposicin, en orden lgico y sencillo, los principios fundamentales de la oftalmologa tal como est ahora constituida, gracias los recientes progresos de las cienciasmdicas. Siempre hemos tenido en cuenta que los estu-chantes son prcticos futuros, y, por consiguiente, nos hemos esforzado en prepararles hacer clnicaen las mejorescondiciones posibles. No hemos tampoco olvidado que lacAtalmologa es la rama ms cientfica del arte de curar, yno hemos retrocedido ante explicaciones rigurosas y nimios detalles de tcnica.

ranos, sin embargo, imposible encerrar en el cuadrnaturalmente restringido de esta obra, todo un tratado, aunelemental, de Oftalmologa, y forzoso nos ha sido elegirlos puntos ms importantes, desarrollando ms aquellosque conciernen las afecciones ms comunes, cuyo conocimiento importa todos los mdicos, y menos las enfeimedades raras, cuyo diagnstico necesita una especializacin cotidiana. Sin embargo, aun en estas ltimas lashemos indicado en sus lneas principales, y el lector podr fcilmente anadir al cuadro que de ellas trazamos, losconocimientos complementarios que pueda adquirir al consagrarse la oculstica.

Las obras aalogas la que ofrecemos al pblico mdico dedican gran espacio la anatoma y la fisiologadel aparato de la visin. En nuestro COMPENDIO el lector no

VI PRLOGO

encontrar en este punto ms que nociones sumarias; nuestra obra est casi exclusivamente consagrada la patologa.Del mismo modo que al comenzar una leccin el profesorde ciruga de medicina se limita recordar su auditorio grandes rasgos la anatoma normal del rgano cuyosdesrdenes morbosos estudia, asimismo, despus de unesbozo anatmico, rpido y esquemtico, creemos poderremitir al lector sus conocimientos anteriores lasobras descriptivas del ojo normal y sus anexos.

Habiendo as sacrificado en mayor en menor gradoel estudio anatmico y fisiolgico, nos ha sido posibleinsistir ms en el estudio de la patologa ocular y en losmedios de exploracin que constituyen la tcnica especial,hoy tan importante, de la oftalmologa.

Esta tcnica merecera que se le consagrara un largocaptulo. Nos ha parecido, no obstante, ms prctico diseminar su estudio en las diferentes partes de este COMPENDIO. Los procedimientos de exploracin los hemos descritosucesivamente, medida que lo necesitaba el estudio delas afecciones oculares. En el captulo de los vicios de refraccin, el examen oftalmoscpico (imagen derecha, imagen invertida, etc , etc ) ha encontrado su sitio marcado;el examen del campo visual sirve de introduccin al estudiode la hemiopia; la exploracin de la crnea sigue la descripcin de las queratitis, etc.

Esperarnos de este modo haber alcanzado en nuestraobra el mayor grado de concision posible, y guardandosiempre los fueros de la claridad, calidad que debe ser ladominante, nos hemos esforzado en condensar en estenico y corto volumen todas las teoras esenciales la vezque todos los detalles prcticos, es decir, lo que ms importa entre las. nociones ciertas de la Oftalmologa.

FLIX LAGRANGE.

PRLOGODE LA SEGUNDA EDICIN

Al someter la apreciacin del pblico mdico estasegunda edicin de nuestro COMPENDIO DE OFTALMOLOGA, nada importante tenemos que anadir al prlogo de laprimera, que desarrolla el plan general del libro.

Nos hemos esforzado en conservar esta obra la con

cisin necesaria, y al revisar muchos de sus puntos, y al

ponerla por completo al corriente de los progresos de laciencia, la hemos mantenido dentro del cuadro primitivamente trazado.

Nos limitamos senalar al lector la adicin de 55 figu

ras nuevas inditas y la de un formulariodetallado, des

tinado prestar verdaderos servicios los prcticos.

FLIX LAGRANGE.

PRLOGODE LA TERCERA EDICIN

La tercera edicin de este libro ha sido revisada y corregida con la mayor atencin. Se han reducido algunoscaptulos; se han alargado algunos otros, en mayor nmero que aqullos, y todos han sufrido las modificaciones enrelacin con las necesidades de aquellos quienes se dirige este compendio, es decir, los estudiantes.

En la redaccin de un tratado de esta especie, evidentemente hay que ser conciso y breve, y de ah que hayamos procurado aumentar lo menos posible el volumen deesta obra, con todo y ponerla al corriente de los datosverdaderamente importantes de la oftalmologa.

Obligndonos publicar tan rpidamente esta nuevaedicin, nuestros lectores nos han dado una prueba deconfianza que apreciamos en todo lo que vale, y paraseguir merecindola, hemos procurado, en la revisin deesta obra, poner de nuestra parte toda la aplicacin y todoel cuidado de que somos capaces.

FELIX LAGRANGE.

COMPENDIO DE OFTALMOLOGA

CAPTULO PRIMERO

Mtodo que debe seguirse en el examende las afecciones oculares

El diagnstico de las afecciones oculares, y por consiguiente el tratamiento razonable que de l se desprende,dependen esencialmente de un buen mtodo de examen;no se deben estudiar al azar las diversas funciones del ojoy las diferentes partes que lo constituyen, tanto l como sus anexos.

El conjunto de los pacientes puede dividirse en doscategoras principales: aquellos que padecen una afeccinexterna, visible sin instrumentos especiales, y aquellosque, con un aparato de la visin aparentemente intacto,presentan una lesin profunda, un desorden funcional ms

menos acentuado.En ambos casos es conveniente obtener informes sobre

la edad, profesin, lugar de residencia del sujeto, y sernecesario, casi siempre, estudiar atentamente los antecedentes: a) hereditarios, b) personales, c de la enfermedad.

En el primer grupo de enfermos, en aquellos que estnatacados de una afeccin externa, debe el observador aplicarse, en una investigacin completa, en el examen de lascejas, los prpados, las pestanas, la regin lagrimal; apreciar el grado de secrecin de la mucosa ocular y su coloracin, el brillo de la crnea y particularmente la reginde su limbo, cuya vasculariza_cin anormal es menudouno de los primeros sntomas de mltiples afecciones.

Hecho esto, el diagnstico en algunos casos se impone;pero muy comnmente, es necesario ir ms adelante; el

MTODO DE EXAMEN

observador debe llevar su atencin la conjuntiva palpebral y los fondos de saco. Es necesario invertir los prpados; el inferior es fcilmente reclinable hacia abajo, ysi el enfermo, durante este examen, dirige la mirada fuertemente hacia arriba, se puede explorar fcilmente elfondo de saco inferior, as como el ngulo externo, tirandode la comisura.

El prpado superior es ms difcil de invertir, y de lamanera como lo intenta el explorador, se colige inmediatamente su prctica de oftalmologa. Para lograr invertirfcilmente este prpado, se invita al enfermo mirar sumano colocada nivel del pecho, y despus de haber inclinado su cabeza hacia atrs, cjanse las pestanas entreel pulgar y el ndice, mientras que el pulgar de la otramano deprime la piel por debajo del reborde orbitario.Se tira entonces del prpado hacia arriba y adelante, hacindolo bascular sobre el punto de apoyo suministradopor el pulgar. A veces, especialmente en los granulososcuyo fondo de saco ha desaparecido, esta inversin es difcil; entonces se puede recurrir al mango de un instrumento, aplicado paralelamente al reborde orbitario, yque sirve de punto de apoyo ms eficaz para hacer bascular el velo membranoso.

Si el enfermo mira bien hacia abajo, puede sucederque as se descubra fcilmente todo el fondo de saco, enparticular en los sujetos de ojos salientes prpados flexibles; ms comnmente la extremidad superior, el fornix,queda escondida, y si es necesario absolutamente explorarla, es preciso introducir un estilete romo, provisto ensu extremidad de un tapn de algodn, con el cual se recorre rpidamente toda su extensin.

Este examen muestra el estado de la conjuntiva, el desus glndulas, la presencia de cuerpos extranos, cuyopunto de eleccin es el prpado superior, en el surco paralelo al tarso, dos tres milmetros del borde libre;adems permite obtener informes preciosos sobre la exoftalma la enoftalma, la sensibilidad de la crnea, latensin ocular, que puede apreciarse bien con los dedos ymejor con el tonmetro (vase cap. XII, n. 3).

DE LAS AFECCIONES OCULARES 11

Es necesario observar la direccin, la Situacin de lospuntos lagrimales, interrogar, por la presin, la regindel saco, cuyo contenido demasiado abundante, mucoso purulento, podr refluir hacia la conjuntiva. El color dela piel nivel del ngulo mayor, la hinchazn de la reginson indicaciones preciosas; en fin, en los casos dudosos,ser necesario apreciar la permeabilidad de las vas lagrimales por medio de inyecciones apropiadas. Si es necesario se dilatar el punto lagrimal, que tan slo excepcionalmente ser incindido.

Entre las lesiones aparentes, es an necesario notarlas de los msculos, cuya retraccin, parlisis contraetura estn indicadas por desviaciones ms menos graduadas del ojo. La investigacin de la diplopia, el estudiodel campo visual, la estrabometra (vase Estrabismo) establecern el diagnstico juntamente con el estudio de losantecedentes del sujeto y el examen de la refraccin.

Detrs de la crnea se hallan el humor acuoso y elcristalino, los cuales se explorarn ventajosamente, comoella, por la iluminacin oblicua.

Esta iluminacin nos informa del grado de transpurencia de los diferentes medios, de la presencia de cuerposextranos productos inflamatorios, la integridad de lapupila, la existencia de sinequias anteriores posteriores.Gracias este examen, se puede apreciar exactamente elvalor de la contractibilidad pupilar, cubriendo alternati -vamente uno de los ojos. Se interrogar sucesivamenteelreflejo luminoso y acomodativo, cuya disociacin es unsigno muy importante (signo de Argyll Robertson).

La segunda categora comprende aquellos enfermosque no tienen ninguna lesin aparente del ojo. El sujetoacusa una ambliopa ms menos marcada dolores consecutivos al mal funcionamiento del rgano.

Es necesario entonces practicar la exploracin profunda, recurrir al examen oftalmoscpico, pero no debemosdirigir el enfermo la cmara obscura, como se hacedemasiado menudo, sin tener informes precisos sobre suagudeza visual, su campo visual y su sentido cromtico.Ms adelante veremos cmo debe hacerse el estudio de

12 MTODO DE EXAMENestas funciones visuales; notemos solamente que es necesario interrogar al enfermo antes de practicar el examenoftalmoscpico, ya que despus, fatigado por este examen, pdi-a suministrarnos informes errneos.

La refraccin la apreciaremos en la cmara obscurainmediatamente, gracias al mtodo de las sombras pupila1 es, que permite ir de prisa, dndonos indicaciones muvexactas. Cuando se sospeche el astigmatismo, no vacilaremos en hacer uso del astigmmetro de javal, el que enmenos de un minuto nos dar el valor de cada meridianode la crnea.

La oportunidad de la oftalmoscopia ha llegado ahora;nos serviremos primero del espejo plano, despus del espejocncavo. El espejo plano nos informa de la marcha de lassombras, de la existencia de opacidades colocadas en elcampo pupilar, cualquiera que sea su asiento; muchas opacidades finas pasan desapercibidas los alumnos porqueemplean el espejo cncavo, que da iluminacin demasiadointensa.

Cuando el espejo plano ha revelado una opacidad en elcampo de la pupila, para determinar su situacin es necesario continuar mirando al sujeto directamente, delantede l y ladendonos un poco; vemos entonces moverse laopacidad, cambiando de lugar con respecto al borde pupilar segn el asiento real de la lesin.

Despus del espejo plano, el cncavo tiene su empleo;sirve para practicar el examen con la imagen directa con la invertida, segn el aumento que se desee obtener(vase cap. IX, prrafo 10: Teora del oftalmoscopio,agrandamiento de las imgenes, etc., etc.).

El examen de las membranas profundas se hace tantomejor cuanto mayor es la pupila; se puede examinar elfondo del ojo travs de una pupila estrecha, pero menudo es til dilatarla por la cocana la escopolamina (,1).La atropina presenta algn peligro en los sujetos predispuestos al glaucoma; por lo tanto, est en este caso plenamente contraindicada. Cuando los medios diptricos son

(1) Lacuftalmina al 5 0/, es preferible esta ltima porque la dilatacin dura poco tiempo y no molesta ni alarma al sujeto.N. o. T.

DE LAS AFECCIONES OCULARES r.13transparentes, el examen del fondo del ojo nos ensena exactamente el estado de la pupila, de la retina y de lacoroides.

Una vez terminado este examen, debe el observadorconocer todo lo concerniente al enfermo, tanto lossignossubjetivos funcionales como las lesiones objetiVs. Sino los tiene ya completos, puede volver sobre los antecedentes, los anamnsicos, para establecer un diagnsticoetiolgico capaz de dirigir una teraputica razonada.

En suma, el mtodo de examen de las afecciones oculares debe desarrollarse del modo siguiente:

1. El estudio de los antecedentes: a) hereditarios;b) del enfermo; c) de la enfermedad.

2. Inspeccin de la regin orbitaria y ocular.3. Examen de los prpados, que debern ser inver

tidos de modo que permitan explorar los fondos de sacotan completamente como sea posible.

4. Examen de la regin del saco lagrimal; se investigar si es necesario la permeabilidad de las vas lagrimales por medio de una inyeccin.

5. Estudio de la pupila, de sus dimensiones, de susreflejos luminosos y acomodad vos, comparacin con lapupila del lado opuesto.

6.0 Investigacin de la tensin ocular con ambos ndices, mejor con el tonmetro.

7. Medida del poder de los msculos por medio deprismas; de la desviacin por el estrabmetro. Investigacin de la diplopia, comprobacin de la visin binocular.

8.0 Estudio de la agudeza visual de lejos y de cerca;si es defectuosa, antes de proseguir el examen, medicinde la crnea con el oftalmmetro de Javal y Schiotz.

9. Estudio del sentido cromtico, particularmentecuando existan temores de afeccin del sistema nerviosocentral.

10.0 Examen campimtrico.11. En la cmara obscura. Iluminacin oblicua:

para examinar la crnea, el humor acuoso, el iris y elcristalino. Espejo plano: medida de la refraccin por elmtodo de Cuignet, exploracin de los medios transparentes, cuyas finas opacidades slo son visibles con el es

14 MTODO DE EXAMEN DE LAS AFECCIONES OCULARES

pejo plano y dbil iluminacin. Espejo cncavo: examende la imagen directa. 1.0, puede poner de manifiesto todoslos vicios de refraccin, pero es sobre todo recomendablepara medir la hipermetropia dbil mediana; 2. permiteestudiar las finas lesiones de las membranas profundascon fuertes aumentos. Examen de la imagen invertida,viendo la vez una gran parte del fondo del ojo, la reginpapilar macular por ejemplo.

A veces sucede que no es necesario que el examen seahecho con todos estos detalles. Cuando se trata de unaafeccin externa evidente, el diagnstico puede ser hechoms pronto; de igual modo el aumento de la agudeza visual por la correccin de la refraccin indica suficientemente la naturaleza de la enfermedad, evitndonos ir msadelante, pero en los casos difciles dudosos, es necesario siempre recurrir la serie de exmenes investigaciones que acabamos de exponer.

Estas diferentes maniobras deben conocerse detalladamente; hubiramos podido exponerlas aqu en un primer captulo sobre la tcnica de la exploracin ocular:pero este captulo hubiera sido largo en demasa, y estemtodo de exposicin, mtodo por otra parte racional, nosha parecido incompatible con la naturaleza de esta obra.

Los procedimientos de exploracin sern explicados medida que estudiemos cada una de las afecciones lasque sirven de gua para conocerlas; la tcnica en nada sufrir y la rapidez de exposicin ganar con ello.

En la divisin de nuestra obra hubiramos podido seguir el mismo orden indicado por el mtodo de examenque hemos expuesto, principiando por los prpados yacabando por las membranas profundas; pero nos ha parecido ms en harmona con el inters de los estudiantes.para los cuales hemos escrito este libro, comenzar con elestudio de las anomalas de la refraccin, pues adems deser ste el captulo ms difcil y complejo de la oftalmologa terica, tiene la ventaja de ponernos en aptitud deexponer los procedimientos de investigacin (eidoptometra, optometra, oftalmoscopia, etc.), cada momentonecesarios para el estudio de las afecciones oculares.

Propiedades fsicas del ojo normalDiptrica elemertal

El aparato refringente del ojo normal se compone dela crnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vtreo.

La crnea es una membrana elstica resistente deOram,8 de espesor en su centro y de 1rnm en su periferia.

CAPTULO II

Fig. 1.Ojo esquemtico.y', foco anterior primer foco principal.A, superficie anterior de la

crnea.H' y II", puntos principales.K' y K", puntos nodales.y", focoposterior segundo foco principal.F. c., fosa central.y' y", eje ptico.

Su contorno tiene la figura de una elipse, cuyo eje mayorse dirige horizontalmente de dentro fuera. La longitudde este eje vara de 11 12 milmetros; el eje menor, ensentido vertical, tiene 10 milmetros. El radio de curvatura de la cara anterior convexa es, en estado normal,de 7,7; el ndice de refraccin de la substancia propia dela crnea, es de 1,3365.

16 PROPIEDADES FfsICAS DEL OJO NORMAL

Detrs de la crnea se encuentra el humor acuoso, esdecir, el lquido que llena la cmara anterior del ojo, ycuyos caracteres son: incoloro, muy lmpido y flido comoel agua. Su cantidad es de 40 centigramos, su peso especfico de 1,005 y su ndice de refraccin de 1,3365.

El cristalino est colocado entre el humor acuoso y elcuerpo vtreo. Su convexidad anterior llena el espaciopupilar limitado por el esfnter indiano. Su superficieposterior se aloja en una excavacin, situada en la caraanterior del cuerpo vtreo (fossa patellaris). Su formageneral es la de una lente biconvexa de contorno esfrico.El radio de curvatura de su cara anterior es de 10111m,8, elde la cara posterior de 81111%2. Su ndice de refraccin esde 1,43.

El cristalino no es un rgano homogneo; se componede una serie de capas superpuestas, cuya curvatura aumenta de fuera adentro, capas que pueden considerarsecomo una serie de meniscos divergentes, cada vez msfuertes, rodeando un ncleo central. Esta disposicin dacomo resultado la supresin de la aberracin de esfericidad.

El cuerpo vtreo est situado entre el cristalino y la'retina, es el ltimo de los medios diptricos y el ms voluminoso. Su transparencia es completa y su consistenciacomparable la del vidrio fundido. Se compone esencialmente de un lquido contenido entre las mallas apretadasde tejido conjuntivo que parten de una membrana envolvente llamada hialoides. El ndice de refraccin del cuerpo vtreo, as como el de la crnea y del humor acuoso,es de 1,3365.

Este aparato refringente est mal centrado, pero losejes de sus tres superficies forman entre s ngulos comnmente muy pequenos. Uno de estos ngulos tiene,no obstante, grande importancia: el ngulo a, formado porel eje mayor de la elipse corneana, y la lnea visual, quepasa por la fvea y el punto nodal.

La lnea visual OF une el objeto fijado la fosa central: la lnea EL representa el eje de la crnea; el nguloOXE es el ngulo a, cuyo vrtice est situado casi nivel

DIOPTRIC A ELEMENTAL 17

del punto nodal del ojo, aunque sin dependencia entreellos (fig. 2).

Este ngulo es variable, lo que se explica fcilmentepor la variedad misma de la forma de la crnea. Es positivo cuando la parte anterior deleje corneal est situada del ladoexterno de la lnea visual; es steel caso ms frecuente. Cuando eleje de la crnea y la lnea visualcoinciden, el ngulo a es igual o;es negativo cuando el eje cornealpasa por dentro de la lnea visual(vase captulo del Estrabismo).

Cualquiera que sea el defectode centracin de la crnea, en relacin las dems potencias diptricas del ojo, todos estos diptricosestn asociados para un fin comn, que es el de formar en el polo posterior del ojo una imagenlimpia, y aqu debemos estudiarel papel de cada uno de los dip- AA', eje ptico.', foco

anterior.y" foco posterior.tricos oculares, mostrando su pa-

mi', puntos princfpale,pel particular en el resultado de- KK', puntos nodales.ro,finitivo.

centro de rotacin.C, cen-tro de la crnea.BB, base

Nos bastarn para ello algunas de la crnea.E L, eje ma-explicaciones destinadas recor- yor de la elipsoide corneal.F, fosa central.-0, puntodar fenmenos conocidos y demos- de fijacin.K'O, linea vi-trados en fsica. sual.M O, linea de la

m-rada.-0 X E, ngulo a.

La primera ley que debemos o M A, ngulo 9.invocar es la siguiente:

Al pasar de un medio menos refringente otro msrefringente, el haz de rayos luminosos se acerca la normal, mientras que en condiciones inversas se aleja de ella,proporcionalmente en ambos casos al ndice de refraccinde cada medio.

Supongamos un diptrico convergente que separe dosmedios, cuyos ndices de refraccin son n' y n" (n"> n')y cuyo centro est en C y el polo en P (fig. 3).

COMPENDIO DE OFTALMOLOGIA: 2a edicin.-2

Fig. 2.

18 PROPIEDADES FSICAS DEL OJO NORMALUn rayo incidente LI conducir un rayo refractado IL',

71"conforme la ley general de refraccin sen = ; rela

sen r n'

cin que podemos representar bajo la forma de i = nn

Llamemos R al radio de curvatura del diptrico:p la distancia del objeto al polo P;p' la distancia de la imagen L' al polo.En el tringulo LIC tenemos i = a p;En el tringulo ICL', p = ri .5 tambin r = p

Y

Fig. 3.(Segn Sigalas.)

Bajemos una perpendicular IT al eje mayor, y haciendocaso omiso de PT podremos escribir:

tang. =,= IT .

tang. = IRT .tang. = i =

IT.

13'Substituyendo estos valores de a, [3, y, iyr en la

n

ecuacin precedente _L="

sea in' = rn" tendremos:r n'

n, 1T IT n I T ITp R)'2

n" n"

p R R pin n" n" 11' sea =P

DIPTRICA ELEMENTAL 19

Pero si llevamos L al infinito, p = Go; la imagen L'est entonces en el foco del diptrico y la frmula quesirve para calcular este foco se deduce fcilmente de laprecedente.

Esta frmula se transforma en la siguiente:ni n"n "Go =

R n"de donde P"i =

n" bien p, _

"

pero p' esn n' n

n"

una distancia focal, uno de los focos del diptrico, porR n

consiguiente (la' = "' ' del mismo modo, haciendoR np = Go y el otro foco (13" = 71" 71f

Nos serviremos seguidamente de estas frmulas paracalcular la longitud focal del diptrico corneal.

1112r

Fig. 4.(Segn Sigalas.)

En una figura como la figura 4 se puede hallar geomtricamente la posicin de los focos del diptrico; paraello nos basta con trazar perpendiculares en P y en C, ytomando sobre estas perpendiculares las distancias PN,P N' y CN'i, CN1 iguales n' y n", los dos ndices de refraccin, uniendo N N4 y N5 N'1: las rectas obtenidasde este modo y prolongadas cortan el eje del sistema enF y F', que son los dos focos. (Sigalas. Curso de fsicamdica, Optica, pg 12.)

Varios diptricos pueden asociarse de manera queconstituyan un sistema centrado, es decir, una serie de

20 PROPIEDADES FSICAS DEL OJO NORMALdiptricos cuyos ejes principales estn situados en unamisma recta, que recibe el nombre de eje del sistema.

Consideremos dos diptricos que tengan un eje comnXY cuyos polos son P y P'. El punto luminoso L colocadoen el primer medio, tendr con relacin al diptrico P,un punto conjugado L'. Con relacin P', el punto virtual L' tendr un punto conjugado L", el que ser suvez el punto conjugado de L travs de los dos diptricos (fig. 5).

Si llevamos el punto L al infinito, los rayos que emiteson paralelos al eje y se encuentran en F', foco del diptrico P; F' virtual con relacin P' tendr un conjugado

Fig. 5.(Segn Sigalas.)

en ep' que ser el foco principal de ambos diptricos reunidos; de igual modo se encontrara en el punto lp el otrofoco principal del sistema.

Gaus ha estudiado, bajo el nombre de planos y puntosprincipales, los puntos y planos que se determinan de lasiguiente manera:

Un rayo paralelo al eje LI, llega y luego o; la prolongacin de este rayo refractado contra LL' en h'; por h'se puede trazar un plano perpendicular al eje X Y; H esel punto principal y h'H' el plano principal; de igualmodo se encuentra el punto principal H y el plano principal hH (fig. 6); demostrando que los puntos h y h' sonconjugados, as como los puntos H y H', resulta que unrayo incidente cualquiera y el rayo refractado correspondiente, cortan los planos principales en puntos situados igual distancia del eje. Esta es una propiedad sumamente importante de los planos principales.

DIPTRICA ELEMENTAL 21

En este sistema existen igualmente los puntos n,odalesestudiados por Listing. Estos puntos son tales, que, cuando un rayo incidente prolongado pasa por uno de ellos,el rayo refractado correspondiente parece venir del otro

h h r

y es paralelo al rayo incidente (fig. 7). En el caso que lasdos distancias focales de un sistema sean iguales, los puntos nodales se confunden con los puntos principales.

Las nociones precedentemente expuestas nos permiten

Fig. 6.(Segun Sigalas.)

Fig. 7.

comprender la marcha de los rayos luminosos en el ojo,que est esencialmente compuesto por un primer diptrico, anlogo al representado por las figuras 3 y 4, y de unsistema de dos diptricos (sistema cristalino), anlogotambin al que representan las figuras 5, 6 y 7.

Estudiemos y reunamos estas distintas constantes oculares.

22 PROPIEDADES FSICAS DEL OJO NORMALEl ojo es un aparato diptrico compuesto de tres su

perficies refringentes; la primera est constituida por lacrnea, las dos restantes por el cristalino. El diptrico formado por la crnea es convergente, ya que su superficieconvexa est dirigida del lado del aire, menos refringenteque el humor acuoso, del mismo modo que la superficieanterior del cristalino, ya que debe su poder convergenteal hecho de separar el humor acuoso (n = 1,33) del cristalino (n = 1,43). La cara posterior del cristalino, cncava hacia delante, presenta as como las dos anterioressu convexidad orientada del lado del medio menos refringente (1,33), el cuerpo vtreo. Estos tres diptricos concurren, pues, dirigir los rayos luminosos que lleganparalelamente al ojo sobre la mcula. Veamos, pues, qupartes les corresponden: primero al diptrico corneal; segundo los dos diptricos que forman la lente cristalina.

1.0 Primera constante del aparato ocular; valor deldiptrico corneal.Recordemos que el radio de curvatura de la crnea R = 7,7, que su ndice de refraccinn" 1,33, que el ndice de refraccin del aire u' = 1;aplicando las frmulas

n'R n"R= (1) Y 'cP

n" n, (2)

1 x 7,7tendremos = = 23,11,33 i

1,33 x 7,7y = 1,33 1 30,8.

El sistema es inequifocal y las distancias focales y ?"tienen entre s la misma relacin que los ndices de refraccin de los dos medios:

cp" 30,8 1,33 n"4so'

23,1 1 n' = 3, 1 x RSe observa que las ecuaciones 1 y 2 dan 1F

11 x R033

y que multiplicando los dos trminos de la frac-,

, 3Rcin por 3, resulta o = = 3R; del mismo modo ?" =

1,33 11,33 xR 1,33 xR 1

0,33 , y multiplicando siempre por 3, re-

VALOR DE LOS CONSTANTES PTICOS 23

R4sulta cp = 1 = 4R. Reemplazando R por su valor 7,7

encontramos del mismo modo que antes los valores p. =23,1 cp" = 30,8.

El punto principal del diptrico corneal est en p; elpunto nodal C en el centro de curvatura (fig. 8).

2. Constantes pticos del cristalino; segundo componente diptrico.E1 cristalino no es ms que una lentebiconvexa, los puntos principales coinciden con los pun

71; 1

7L 7"Y7124

1111 .

Cpi= 23,1Fig. 8.(Segn Parent.)

(p2 3o,8

tos nodales, y como estn respectivamente muy prximos,se pueden considerar los dos puntos nodales y principalesconfundidos en uno solo. Podemos tambin admitir, sinerror sensible, que todos estos puntos se confunden conel centro ptico.

Desde Helmholtz conocemos los radios de curvaturade las dos superficies cristalinas.

El radio de curvatura de la superficie anterior R' =iOnun,8; el de la superficie posterior R" =

Por otra parte, el ndice de refraccin n" = 1,43.Colocado en el aire, el cristalino tiene una distancia

focal sumamente pequena, diez milmetros aproximadamente, pero est colocado entre el humor acuoso y el

24 PROPIEDADES FSICAS DEL OJO NORMALcuerpo vtreo y su distancia focal debe aumentarse considerablemente, llegando 62 milmetros. De ello podemos convencernos aplicando al cristalino en el aire lafrmula de las lentes biconvexas.

F= R' R" = 10,8 x8,2 lomms(n 1) (R' +R.") (1,43 1)(10,8 8,2)Colocando el cristalino en un medio cuyo ndice sea

1,33, debemos cambiar n 1, 1, por 1, 11,43

1, de lo que resulta:1,33R' R" 10,8 x 8,2F

62,5. 1) (121 +R") -- 1) (1,08+ 8,2)

n"

Aun nos sera posible calcular en esta distancia focalla parte que corresponde cada una de las superficies delcristalino; pero nos basta aqu conocer la distancia focaltotal, es decir, el poder refringente que se suma al diptrico corneal para constituir el ojo humano completo.

3. Ojo completo. Resultado diptrico de los precedentes componentes.La primera componente suministrada por la crnea tiene dos longitudes focales distintas:cp' = 3R, cp" = 4R; el cristalino una distancia focal nicaf; consideremos que un intervalo d = 5,8 separa los puntos principales de los dos componentes, y tendremos, envirtud de las frmulas conocidas (cuya demostracin nohemos de hacer aqu), los valores siguientes:

4), cp'f = 23,1 x 62,5+.f p 30,8 + 69,5 _ 5,8

Ibulmi5;cp"/ 30,8 x 62,5

cp" f d 30,8 + 62,5 5,8

No nos resta ms que saber desde qu punto es necesario medir las distancias V y 41)"; es decir, dnde se encuentra el punto principal resultante de la fusin de lospuntos principales de los dos componentes. Pero admitimos con Parent, que en semejante caso los puntos principales de los componentes, van el uno hacia el otro con

OJO COMPLETO Y OJO REDUCIDO 25

una velocidad inversamente proporcional al poder diptrico de los componentes. En realidad, este punto, situado sobre el. eje del sistema, de modo que divide la distancia en partes inversamente proporcionales al poderrefringente de los diptricos asociados, es el centro pticodel sistema equivalente (vase Helmholtz: Optica fsica,

431.3

Res'ultarcte.iI

6o 'UFig. 9.(Segn Parent.)

Parte superior de la _figura: poder diptrico respectivo 43 D 3 y 16 D de losdos componentes diptricos (crnea y cristalino) del ojo.

Parte inferior de la figura: poder diptrico total =60 D 6 del ojo completo.

pg. 77, fig. 33, y Gariel: Optica geomtrica, pg. 77,fig. 51); pero cuando se trata de diptricos muy prximosy potentes, puede admitirse, sin error notable, que elcentro ptico y el punto principal coinciden. De aquresulta que, en el caso presente, el punto buscado estaproximadamente imm,5 del punto principal de la crnea y 4nin1,1 del punto principal (que es la vez el centro ptico del cristalino).

26 PROPIEDADES FSICAS DEL OJO NORMALIgual razonamiento indica el punto nodal del ojo com

pleto. El punto nodal de la crnea se encuentra 7n2m,7de la superficie (en el centro de curvatura); el del cristalino 5'11111,8 de la crnea; su separacin es, por lo tanto,de lnun,9, estando el de la crnea situado ms hacia laderecha hacia atrs. Estos dos puntos van uno hacia elotro con una velocidad proporcional al valor diptrico delos poderes refringentes interesados y se encuentran 01/1121,5 por delante del pttnto nodal corneal, Imm,4 pordetrs del centro de curvatura del cristalino.

I,

9' s cP"Fig. 10.(Segn Parent.)

Por consiguiente, el punto principal del ojo completoest lmn1,5 de la crnea, el punto nodal 7nun,2, el primer foco foco anterior (I)', colocado 16,11111,5 del puntoprincipal, est 14mna de la crnea; el segundo foco focoposterior el)", colocado 22ram del punto principal, est 23mm,5 de la crnea.

Estos cuatro puntos son los puntos cardinales, las constantes fundamentales del ojo completo.

Ojo reducido.Para construir el ojo reducido es necesario transformar las tres superficies refringentes en unasola, de modo que se obtenga un diptrico simple equivalente al ojo completo.

Para obtener este ojo reducido es necesario colocar lacurvatura nivel del punto principal P, que ya conocemos, situado Imna,7 de la crnea, y dar esta curvatura

OJO COMPLETO Y OJO REDUCIDO 27

un radio PN, igual la diferencia de las dos longitudesfocales principales PN = (1)" (I)'. Lo cual es, en suma,igual tomar la crnea, llevar su punto principal 1n1m,7ms atrs y acortar el radio de 2ffirn,2.

La figura lO, copiada, corno las dos precedentes, deParent, nos muestra cmo se puede construir, geomtricamente, el ojo reducido; hacemos partir del punto F1,un rayo Fi II; este rayo, antes de volverse paralelo al eje,sufre tres refracciones en el ojo completo (parte superiorde la figura), segn las rectas R', R. y R3. Si prolongamos en sentido contrario el rayo incidente Fi II y el refractado R3 P, se encuentran en el punto P, de donde sepuede trazar una perpendicular al eje del sistema. Estaperpendicular es el plano principal, el punto P el puntoprincipal del ojo reducido. Con un comps colocado enN, trazamos con un radio de 5'11,5 una curva (parte inferior de la figura), que resulta el diptrico buscado.

La longitud 5rnm,5 debe de ser el radio de curvaturadel ojo simplificado, porque en el ojo reducido, formadode un solo diptrico, el centro de curvatura debe coincidir con el punto nodal, y el punto nodal del que deseamos construir, equivalente un ojo completo, debe deestar colocado una distancia de la crnea igual ladiferencia de los dos focos de este ojo :V 4)' = 5n2n1,5.

Este diptrico nico tiene, pues, 5'1112,5 de curvaturay distancias focales V = 16,5;

CAPfTULO III

Anomalas de la refraccin y de la acomodacin

IlExpondremos en este importante captulo los viciosde refraccin, es decir, todo lo concerniente la hipermetropia, miopa y astigmatismo. Al mismo tiempo, depaso, estudiaremos con cuidado, los diversos procedimientos de exploracin(imagen invertida, imagen derecha, etc.)que son necesarios para el diagnstico de estas afeccionesy que sirven tambin para el estudio de las lesiones de lasmembranas profundas, de las que nos ocuparemos msadelante. Las anomalas de la acomodacin tienen tambin su lugar marcado en este captulo.

1.-DEFINICIN DE LOS DIVERSOS ESTADOS AMETRPICOS.Su CORRECCIN POR LAS LENTES

El sistema colectivo que constituye el diptrico ocular, reune los rayos incidentes en la retina en una imagenreal. Segn el clculo y la experiencia, esta imagen seforma 23 milmetros por detrs de la superficie de la crnea, en el foco posterior del sistema; para ello es, sin embargo, preciso que la acomodacin est en reposo y losrayos sean paralelos, para lo cual, en la prctica, es necesario vengan de una distancia mnima de 5 metros.

Al ojo esttico, sea con la acomodacin en reposo,se le llama emetrope cuando reune los rayos luminososen la retina; si as no sucede, el ojo es emetrope: miope,hipermetrope astgmico.

DEFINICIN DE LOS ESTADOS AMETRPICOS 29

1.0 Emetropia.E1 ojo emetrope es aquel que, en estado de reposo, est adaptado al infinito, es decir, que reuneen su retina los rayos emanados del infinito. Posee en

tonces por consiguiente su mnimum de refringencia, estadaptado la mayor distancia posible; el punto ms lejano de la visin, el punctunz remotum, est en el infinito.

Cuando este ojo emetrope sale de su inaccin, vara lacurvatura del cristalino, su poder refringente aumenta yel ojo se adapta entonces una menor distancia.

El ojo esquemtico emetrope debe tener 221nm,8 desdeel vrtice de la crnea, primera superficie refringente,

Fig. 11.Definicin de la emetropa, de la hipermetropiay de la miopa.

hasta la fosa central de la retina, segundo foco. Anadindole el espesor de la coroides y de la esclertica, llegamos 24,1 como longitud total del ojo emetrope.

Hay otra propiedad caracterstica de la emetropia; todos los rayos que emanen del fondo del ojo, de un vasoiluminado de la retina, por ejemplo, salen de la crneaparalelamente. Esta propiedad, corolario de la primera,es muy importante que la recordemos; ya la encontraremos al hablar de la imagen directa.

2. Miopa.La miopa, que Donders quiso llamarbraquimetrbpi, es aquel estado del ojo en el cual la retina se halla situada por detrs del foco del sistema dipfrico. Los rayos paralelos se reunen por delante de laretina, siguen su marcha divergentey van formarsobreesta membrana un crculo de difusin.

30 ANOMALAS DE LA REFRACCINSi el objeto colocado en el infinito lo acercamos bas

ta R, por ejemplo, se aleja la imagen del foco principal yllega hasta la retina.

Este vicio de refraccin puede depender de dos causasmuy distintas:

1.0 El ojo es ms largo que en estado normal, la imagen se forma 22.111%8 de la crnea, pero por delante dela retina: miopa axil.

2. El aparato diptrico es demasiado potente pormodificacin: a) de las superficies del cristalino y de lacrnea: miopa de curvatura;b) del valor de los ndices derefraccin: miopa de refraccin. Esta segunda forma es

1PZ

L

Fig. 12.

rara; la miopa de curvatura es algo ms frecuente, perola que existe con mayor frecuencia es la miopa axil.

La miopa alcanza grados sumamente variables segnla distancia que es necesario colocar el objeto R paraobtener su imagen sobre la retina. El ojo es tanto msmiope cuanto ms debamos acercar el objeto; si ste seacerca 1 metro, la miopa es 1; si 0111,50, la miopa1

1ser de y designando en general para todos los ca(150sos por R la distancia del punctum remotum al ojo, el

1grado de miopa estar representado por .La expresin del grado de miopa es, pues, idntica

la del poder refringente de una lente; una lente que tengun metro de distancia focal, tiene un poder refringentede 1 dioptria 7,1

, es decir, igual la inversa de la distancia focal expresada en metros; si la longitud focal es

DEFINICIN DE LOS ESTADOS AMETRPICOS 311

de 0,50, tiene un poder refringente de = 2 dioptrias;O 50si el foco es de 0,25, un valor de 4 diopt'rias, etc.

El miope est, pues, colocado en las condiciones deun emetrope que ayudado por una lente convexa aumentase el poder refringente de su aparato diptrico. Colocando delante del ojo de un emetrope una lente convexade 1 dioptria, el remotum se coloca 1 metro, el ojo porlo tanto es miope de 1 dioptria; con una lente de 3 D, elremotum estar 33 centmetros y el ojo ser miope de3 D y as sucesivamente. La expresin 1, 2, 3, 4 D demiopa, indica, pues, que la fuerza refringente del ojo esde 1, 2, 3 4 D excesiva. Resulta de aqu que si colocamos delante del ojo una lente cncava, disminuimos elpoder refringente de una cantidad igual al poder de lalente. Una lente cncava de 1 D suprimir el exceso derefringencia de un ojo miope de 1 D; el individuo adquiere entonces las condiciones generales de la ametropia. Esta lente, que corrige la ametropia, recibe el nombre de lente correctora.

30 Hipermetropia.E1 hipermetrope, hablando contoda propiedad, carece de punctum remotum; este puntoes virtual, por detrs de la retina, los rayos que van for

L 4n D--------

Fig. 13.

---

--------

mar una imagen retiniana llegan convergentes; de aquresulta que ningn objeto es visto limpiamente, porqueno existe ningn objeto que emita rayos convergentes.Para obtener una imagen limpia, el hipermetrope deberemediar esta convergencia aumentando la fuerza de refraccin de su ojo.

En la prctica obtenemos este resultado-colocando de

32 ANOMALAS DE LA REFRACCINlante del ojo un cristal convexo, que reune sobre la retinalos rayos emanados del infinito; este cristal mide el viciohipermetrpico. Suponemos aqu que el ojo est en reposoy que su aparato acomodador no entra en juego.

La hipermetropia es tanto ms fuerte cuanto ms cercadel ojo est el remotum inversamente. De igual modoque para la miopa, su grado puede evaluarse por la frmula . Si R 25 centmetros, la hipermetropia es de4 dioptrias. Tericamente, si colocamos una lente convexa de 4 D en su punto principal, debemos corregir suvicio de refraccin, pero el cristal se coloca en la prctica 15 milmetros de la crnea, sea, en este caso particular, 26mm,5 del remotum; la lente correctora tendr,pues, 26mm,5 de foco, sea un valor - 1- = 3 diop26In ,5trias 75.

Por consiguiente, en la hipermetropia, el cristal corrector es siempre ms dbil que el grado verdadero delvicio de refraccin.

Como en la miopa, la hipermetropia es comnmentede origen axil.

4.0 Astigmia (1).E1 ojo astgmico es aquel cuyas superficies refringentes no son superficies de revolucin.

Las superficies refringentes del ojo normal estn engendradas por un elipsoide, de revolucin; los rayos quelas atraviesan se reunen en un foco nico, colocado en eleje ptico, que es el mismo eje de la elipsoide. En el ojoastgmico no sucede lo mismo; el meridiano vertical dela crnea, por ejemplo, posee un radio ms corto que elmeridiano horizontal, la curvatura del primero estarms acusada, y, por consiguiente, su refringencia sermayor. Esta diferencia de curvatura de los meridianosconstituye, propiamente hablando, la astigmia (vase capfulo III, prrafo 7).

(1) A las voces astigmatismo y astigmetico prefiere el autor lasvoces astigmia y astgmico por ser ms sencillas; trminos que hansido empleados por primera vez por G. Martn (de Burdeos).

DEFINICIN DE LOS ESTADOS AMETRPICOS 33La astigmia es regular irregular: regular cuando

en un mismo meridiano el poder refringente es siempre igual; irregular cuando en un mismo meridiano se

encuentran diferentes curvaturas.Puede suceder que la crnea estdeformada hasta tal punto que desafe todo anlisis, la formacin delas imgenes no ofrece entonces nada preciso, y puede suceder que veces tengamos que renunciar remediar este vicio de refraccinpor medio de cristales correctores.

El critalino desempena veces

un gran papel en el desarrollo de la astigmia; sus deformaciones veces aumentan,aunque ms comnmentecompensan la astigmia corneal. Esta ltima variedad deastigmia cristalina compensadora, es, menudo, adquirida por el hbito, y es debida la contraccin desigualdel msculo ciliar, que ejerceas sobre el cristalino una influencia irregular. Ya insisti

remos en ello ms adelante (vanse pgs. 41 y siguientes).Estos distintos estados del ojo humano,. emetropia y

vicios ametrpicos, pueden ser representados por apara

Fig. 14. Ojo artificialdel profesor Badal.

COMPENDIO DE OFTALMOLOGA: 2.ft edicin.-3