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COMMENT ADAPTER
LES ANTI-AGRÉGANTS ET
ANTICOAGULANTS
AVANT ET APRÈS UNE
POLYPECTOMIE ET/OU MUCOSECTOMIE ?
Dr Marine Camus-Duboc
Anti-agrégants
Avant
Polypectomie/Mucose
ctomie
Anti-agrégants
Après
Polypectomie/Mucose
ctomie
Anticoagulants
Avant
Polypectomie/Mucose
ctomie
Anticoagulants
Après
Polypectomie/Mucose
ctomie
Délai d’arrêt avant endoscopie
Délai d’arrêt du
traitement
Aspirine - (5 jours/3 jours
si stent coronarien)
Clopidogrel
Plavix®
5 jours
Prasugrel
Efient®
7 jours
Ticagrelor
Brilique®
5 jours
Evaluation du risque
thrombotique
Recommandations HAS 2012
AAP / Risque thrombotique
Recommandations HAS 2012
Aspirindoesnot increase the
risk of PPB, irrespective of
polyp size (Evidence level
2++).
ESGE Guidelines 2011
ESGE Guidelines 2011
Risque
hémorragique/endoscopies
Recommandations HAS 2012
Whenpolyps must beresected in patients whocannot discontinue
thienopyridines, preventivemeasures
(preferablydetachableloopligatingdevice for pedunculatedpolyps, and
sub-mucosal injection of dilutedadrenaline for sessile polyps)
shouldbereadilyavailable (Recommendation grade B).
ESGE Guidelines 2011
AAP : Endoscopies/Risque
thrombotique
In patients with large polypswhoare receivingthienopyridines,
biopsysamplingwithdeferralof
polypectomyshouldbeconsidered(Recommendation grade D).
ESGE – Guidelines 2011
Recommandations HAS 2012
Etude
observationnelle de
cohorte prospective
6 centres japonais
Patients haut risque
thrombotique
(thienopyridines
et/ou et aspirine) Ono et al. Endoscopy 2015
Risque
hémorragique/endoscopies
Recommandations HAS 2012
OUI
Anti-agrégants
Avant
Polypectomie/Mucose
ctomie
Anti-agrégants
Après
Polypectomie/Mucose
ctomie
Anticoagulants
Avant
Polypectomie/Mucose
ctomie
Anticoagulants
Après
Polypectomie/Mucose
ctomie
Reprise de l’antiagrégant
Reprise dans les 24-48 heures après la
procédure
Même dose
Sauf pour le Clopidogrel (?)
Dose de charge (300mg) si risque thrombotique
majeur
Probablement pas nécessaire puisque maintien
Aspirine
Aucune modalité de surveillance biologique
disponible
En cas d’hémorragie sévère : transfusion de
plaquettes
Problème du Ticagrelor
Recommandations HAS 2012
Anti-agrégants
Avant
Polypectomie/Mucose
ctomie
Anti-agrégants
Après
Polypectomie/Mucose
ctomie
Anticoagulants
Avant
Polypectomie/Mucose
ctomie
Anticoagulants
Après
Polypectomie/Mucose
ctomie
IIa
Fibrin
Tissue Factor
VIIa
Xa
AT
Dabigatran Pradaxa®
RivaroxabanXarelto® ApixabanEliquis® EdoxabanLixiana®, Savaysa® Betrixaban ……
Oral route
HNF HBPM
VIII
AT
Parenteral route
Va
IX
AVK
Anticoagulants : AVK / NACOs
Antivitamines K
Antidotes disponibles (CCP, vit K)
Surveillance biologique simple (INR)
Importante variabilité
phamacocinétique
Recommandations publiées
Large expérience clinique
Nouveaux ACO
Pas d’antidotes validés
Pas de surveillance biologique simple
Variabilité pharmacocinétique
significative
Pas de recommandation publiée
Peu d’expérience clinique
AVK / NACOS
Arrêt nécessaire des anticoagulants pour tout
geste de polypectomie/mucosectomie
Détail du relai
Anticoagulants/Résection
polype
6 études larges rétrospectives sur les patients ayant une polypectomie et ayant un traitement par anticoagulant.
5 monocentriques
Critères variables
AVK risque indépendant d’hémorragie post-polypectomie
Survient malgré interruption des anticoagulants
Taux de survenue environ 2-3%
Pour les polypes <1cm, 2 études suggèrent l’absence de sur-risque
Gareth D. GastrointestEndosc. 2014
Résection petits
polypes sous
anticoagulants ? Etude japonaise randomisée
contrôlée prospective
Monocentrique
Comparaison du risque de saignement post-polypectomie après résection à l’anse froide ou par section au bistouri électrique chez des patients
Polypes jusqu’à 10mm
Sans arrêt de anticoagulant
Critère de jugement principal : hémorragie retardée (définie par une hémorragie survenant dans les 15 jours)
Horiuchi A et al. GastrointestEndosc. 2014
Et finalement ??
Horiuchi A et al. Gastrointest Endosc. 2014
Taux de résection
complète identique
94% [73/78]
vs 93% [75/81]
Pose de clip
prophylactique
non réalisée
dans aucun des
bras
Anti-agrégants
Avant
Polypectomie/Mucose
ctomie
Anti-agrégants
Après
Polypectomie/Mucose
ctomie
Anticoagulants
Avant
Polypectomie/Mucose
ctomie
Anticoagulants
Après
Polypectomie/Mucose
ctomie
Durée du relai ?
Reprise des anticoagulants dans 24-48 voire 72h
Lesquels ?
Reprise direct des AVK ?
Hémorragie retardée théorique jusqu’à 15 jours
Relai par héparine
Durée ?
Absence de recommandations
24-48h ? 72h ? 10-15 jours ?
Risque de superposition des anticoagulants ?
Faut-il stratifier en fonction du risque hémorragique de la procédure
Polypectomie<1cm / Polypectomie>1cm /Mucosectomie / Dissection sous-muqueuse
Etudes sur la juxtaposition relai AVK/héparne
Inoueet al. Digestive Endosc. 2013
Aucune recommandation en endoscopie
Aucune étude en endoscopie
NACOs
?????
Polypectomie/M
ucosectomie
Conclusion
Antiagrégants
Switch vers aspirine
Arrêt Ticagrelor (Brilique) 5j, Clopidogrel (Plavix) 5 j, Prasugrel (Efient) 7 jours
Reprise sans dose de charge (?)
Anticoagulants
Importance croissante des NACOs
Pas de consensus – peu d’études
Hémorragie retardée : Relai/timing du relai ?