Obstétrique en Réanimation: Eclampsie

XVIIIè journées de réanimation de Picardie

UMRS_1155

Pr. Alexandre HERTIGUrgences Néphrologiques et Transplantation Rénale

Hôpital Tenon, Parisalexandre.hertig@aphp.fr

Thériens

Métathériens Euthériens(marsupiaux) (placenta)

65 millions d’années300,000 ans

Mammifères euthériens

PREECLAMPSIE

Apparition après 20 SA de :

1. Hypertension artérielle (PA > 140/90 mm Hg)

2. Protéinurie > 300 mg/24h (BU: ≥ 1+)

2 à 10% des grossesses (typiquement: primipares)

HTA PROTEINURIE HELLP ECLAMPSIE

anomaliesglomérulaires

microangiopathiethrombotique

posteriorreversible

encephalopathysyndrome

C’est un syndrome ENDOTHELIAL

Endothéliose glomérulaireMicroscopie Optique

Source: Pr. Isabelle Brochériou

Source: Pr. Isabelle Brochériou

Rein normal Préeclampsie sévère

Lésion organique: « endothéliose »

NOUVELLE DEFINITION DE LA PREECLAMPSIE

Apparition après 20 SA de :

1. Hypertension artérielle (PA > 140/90 mm Hg)

2. PU > 300 mg / 24h ou 30 mg/mmol creat ou

Pas de PU mais un critère de sévérité (≠HTA Grav) parmi: Thrombopénie < 100 G/LASAT ALAT > 2NCréat > 100 µmol/L ou Δ créatininémie > 100% (AKI stade 2) Œdème pulmonaireTroubles visuels ou neurologiques

ACOG 013 Ob Gyn 2013;; 122(5)

Quelle physiopathologie ?

• Nulliparité / « New partner » / Intervalle entre G ?• Age maternel • Obésité• HTA pré-existante, Diabète• Insuffisance rénale chronique

Facteurs de risque maternels

Facteurs de risque paternels

Facteurs de risque foetaux

• Trisomie 13

• « Père dangereux »

Grossesse normale Préeclampsie

Préeclampsie:

Défaut de pseudovasculogénèse ischémie placentaire

Etude de phase II (cancer colo-rectal)

5FU +/- bevacizumab (anticorps anti VEGF)

- Progression tumorale ralentie

- Survie augmentée

mais…

« Hypertension and proteinuria were potential safety concerns »(19 patients / 68) (17 patients / 68)

Kabbinavar F, J Clin Oncol, 2003

2002

Vikas Sukhatme

Marshall Lindheimer

??

« Statistiquement parlant,c’est sûrement une pré-­eclampsie ! »

HTA et Protéinurie sous Anti-­VEGF…???

Comparaison du profil d’expression des gènes

dans le placenta normal et pathologique

Le gène d’intérêt doit :

• être soluble

• traverser la membrane placentaire

• agir sur l’endothélium

Ananth Karumanchi

200 gènes exprimés différentiellement

20 gènes d’intérêt

SUREXPRESSION

PLACENTAIRE

DE LA FORME SOLUBLE

DU RECEPTEUR DE TYPE 1 DU VEGF

« sFlt1 »

Flt1 Flk1

Maynard S, J Clin Invest 2003

Elévation de sFlt1 au diagnostic de PE

sFlt1

VEGF

Préeclampsie ?

HYPOTHESE

Infection de la rate gravidepar un adénovirus recombinant codant pour sFlt1 :

Hypertension, proteinurie et endothéliose

Maynard SE, J Clin Invest 2003; 111: 649-658

n PAM (mmHg) Albumine/Créa

Pregnantcontrôle 5 75 ± 11 62 ± 21

sFlt1 4 109 ± 19 6923 ± 658

Non Pregnantcontrôle 5 89 ± 6 138 ± 78

sFlt1 6 118 ± 13 12947 ± 2776

Maynard S, J Clin Invest 2003

Infection de la rate gravide :

•Avec un adénovirus contrôle (Fc)

• Codant pour sflt-1

• Codant pour Flk-1 (≠ PlGF)

Maynard S, J Clin Invest 2003

Quelle est la source de VEGF pour l’endothélium glomérulaire ?

Maharaj AS, Am Pathol 2006VEGF-­LacZ mouse

Importance du VEGF

(podocytaire) pour

l’endothélium glomérulaire

Eremina V, N Engl J Med

2008

sFlt1

VEGF

HypertensionProtéinurie

PARADIGME

Quels progrès EN PRATIQUE ?

Traitement préventif de la préeclampsie

A ce jour, l’aspirine reste le seul traitement efficace

• si prescrit tôt (< 12 SA) et si GIU

• si prescrit à dose ≥ 100 mg/jour

Il doit être interrompu à 32 SA

Traitement curatif

Objectif PA < 160 / 110 mm Hg mais > 140 / 90 mm Hg

Loxen, Trandate, Aldomet PO ou IV si PE sévère

Sulfate de Mg2+ si eclampsie / PE sévère

MgSO4 4 gr IVL (10 min) puis 1 gr/H

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

0 10 20 30 40 50 60Minutes

%

MAPQUA

Effet d’un embol de diazoxide sur la PA moyenne (MAP)Et le débit sanguin utérin (QUA). D’après Brinkman et Assali

Pression artérielle et débit sanguin utérin

Traiter la cause du syndrome maternel ?

sFlt1

Est-­il possible / utile d’épurer sFlt1 ?

PE < 27 SA: 100% de mortalité fœtale…

Pilot Study of Extracorporeal Removal of Soluble Fms-­Like Tyrosine Kinase 1 in PreeclampsiaClinical Perspective

by Ravi Thadhani, Tuelay Kisner, Henning Hagmann, Verena Bossung, Stefanie Noack, Wiebke Schaarschmidt, Alexander Jank, Angela Kribs, Oliver A. Cornely, Claudia Kreyssig, Linda Hemphill, Alan C. Rigby, Santosh Khedkar, Tom H. Lindner, Peter Mallmann, Holger Stepan, S. Ananth Karumanchi, and Thomas Benzing

CirculationVolume 124(8):940-­950

August 23, 2011

2006

9 PE (24-­32 SA) traitées par aphérèse vs 4 (23-­31 SA) sans

Prolongation grossesse: 17.7 jours (3-­49) vs 0

Mortalité péri-­natale : aphérèse 1/9 vs rien 1/4

Pas de données sur sFlt1…

Thadhani R et al. Circulation 2011;;124:940-­950

Hypothèse

L’adsorption de sFlt1 préserve la mère des complicationsgraves de la préeclampsie (HTA, HELLP, eclampsie, etc)et donc permet le prolongement de la grossesse.

Etude interventionnelle

Cible: Pré-­eclampsie non viable (<26 SA) sans RCIU

Belghiti J, Am J Obstet Gynecol 2011

Résultats de l’attitude expectative (Maternité de Créteil, B. Haddad)

Etude interventionnelle

Cible: Pré-­eclampsie non viable (<26 SA) sans RCIU

Traitement: Adsorption bi-­hebdomadaire de sFlt1 (<26 SA)Système Art-­Universal®, Kit DALI 1000®

Fresenius Medical Care®

Débit 60 ml/minAnticoagulation au Citrate

Critère de jugement: Naissance vivante > 26 SA

PHRC régional

grossesse normale

pré-­eclampsie

endothéliose

Préeclampsie« maternelle »Préeclampsie

« placentaire »

Defect placentairePlacenta sain

Mèresaine

Placenta

CONCLUSIONS

0 5 10 15 20

PE précoce

PE à terme

Pas de PE

Mère

Père

Suivi à long terme du risque CV si PE précoce, RCIU

Merci de votre attention