ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA

YENİLİKLER:TANI

DOÇ.DR.SEDAT ÖKTEMİST. MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI B.D

KONUŞMA PLANI• Hastalık Yükü• TDT• ARB, Kültür

• Yeni Cilt testleri

• Moleküler Yöntemler

• T hücre testleri (İGST)• TB kokusu

Tüberküloz Hala Büyük Problem

• 2 milyar kişi TB ile enfekte

• Dünyada her yıl 9 milyon yeni TB vakası

• Yılda 1.7 milyon kişi TB’ den ölüyor

• DSÖ’ne göre tüm TB vakalarının %10-20’si

çocuklar

TB Tanısı

• Anamnez, FM, Akciğer grafisi, TDT

• Basilin gösterilmesi

– ARB

– Kültür

• Moleküler Yöntemler• T hücre testleri

(İnterferon Gamma Salınım Testi)

TDT

• TDM yalancı pozitifliğe yol açıyor• Yalancı negatiflik:

– Teknik: yanlış uygulama, değerlendirme– Biyolojik: İmmün baskılanmış, küçük çocuklarda

• Yaş, BCG aşısı ve ülkedeki TB sıklığına bağlı olarak değişiyor.

• Duyarlılık ve özgüllüğü yeteri kadar yüksek değil

Yeni cilt testleri

• ESAT-6 cilt testi: In vitro IGST kullanılan spesifik antijenlerden

rdESAT-6’yı intradermal olarak uygulanmış.

• 0.1 mikrogram rdESAT-6’ın, TDT ile uyumlu endurasyon

sonucu verdiğini belirlemişlerdir.

• MPB 64 deri yama testi: 72 saat sonra okunmuş

• TB olanlarda duyarlılık %87.7; özgüllük 100.

Tuberculosis May 2008; 88: 249-61.Scand J İnfect Dis 2001;33:405

TB Tanısı

• Anamnez, FM, Akciğer grafisi, TDT

• Basilin gösterilmesi

– ARB

– Kültür

• Moleküler Yöntemler• T hücre testleri

(İnterferon Gamma Salınım Testi)

Basilin Gösterilmesi

• ARB gösterilmesi-Ziehl Nielsen%5-30 pozitif

• Kültür metodları (LJ Medium, BACTES, MGIT)%30-40 pozitif

Duyarlılık düşükSüre uzun

Basilin Gösterilmesinde Yenilikler

• Floresan mikroskobi tanıda konvansiyonel mikroskobiye

göre katkı sağlamıştır.

• Floresan mikroskobide “Light emiting diode” (LED)

lambalarının kullanımı ile mikroskobik tanı şansı

artmıştır.

• Bir meta analizde bu teknik ile yayma pozitifliği yakalama

şansının %10 arttığı gösterilmiştir.Int J Tuberc Lung Dis 2006:10:1060

Clin Infect Dis 2008:47:203

TB kültür yöntemlerinde yenilikler

• Sıvı kültür sistemleri (BACTEC ve MGIT) TB tanısında

daha duyarlı ve hızlı (1-3 hafta) tanı olanağı sağlamıştır.

• MGIT (Mycobacterial growth indicator tube) tübün alt

kısmında oksijen ile doyurulmuş floresan bulunur. MTB

ürediğinden bu oksijen saptanabilir. Ortalama 8 günde

yanıt verir.

TB Tanısı• Anamnez, FM, Akciğer grafisi, TDT

• Basilin gösterilmesi

– ARB

– Kültür

• Moleküler Yöntemler• T hücre testleri

(İnterferon Gamma Salınım Testi)

Moleküler Yöntemler

• TB’un moleküler tanısında genellikle nükleik asitteki hedef

bölgenin çoğaltılması esasına dayanan yöntemler

kullanılmaktadır.

1. Nukleik Asid Çoğaltma Metodları

2. Genetik İdantifikasyon Metodları

3. FenotipikTanı Metodları

PCR

• Çeşitli çalışmalarda duyarlılığı % 40-60

• Ancak TB hastalığının klinik ve radyolojik bulgusu

olmamasına karşın çocukların % 40’ında PCR (+)

• PCR tek başına pozitifliği çocuklarda TB tanısı için

yeterli değildir.

Shingadia D, Lancet İnfect Dis, 2003

Moleküler Yöntemler-PCR

Moleküler Yöntemlerde Yenilikler

• Nükleik asit amplifikasyon yöntemleri

XPERT MTB/RIF

• Örnek hazırlanması basit tek aşamalı

• Sonuç süresi < 2 saat

• Biyogüvenlik kabini gerekmiyor

• MTB için spesifik

• Kültüre benzer hassasiyet

• rpoB geni ile rif direnci aranması

• Teknisyen eğitimi ~1 gün

Çocuklarda XPERT MTB/RIF

• 2 ay- 16 yaş• Kültürle doğrulanmış vakalarda • Duyarlılık % 68 • Özgüllük % 100 • Yaymaya oranla 1.7 kat daha fazla saptanmış

Reither DK J Infect. 2014 Oct 10. [Epub ahead of print]

Çocuklarda XPERT MTB/RIF

• Yayma, kültür ve Xpert MTB/RIF karşılaştırılmış

• Duyarlılık: % 8.4, % 28.9 ve % 53.0

• Özgüllük 3 test içinde % 100

Biomed Res Int. 2014;2014:310194. 

Moleküler Yöntemler

• Microscopic observation broth-drug susceptibility Assay (MODS)

MODS

• Middlebrook 7H9 kültür ortamını kullanıyor. • Duyarlılığı %95; özgüllüğü %100.• 7 günde sonuç veriyor.

NEJM 2006,355:1539

TB Tanısı• Anamnez, FM, Akciğer grafisi,TDT

• Basilin gösterilmesi

– ARB

– Kültür

• Moleküler Yöntemler

• T hücre testleri (İnterferon Gamma Salınım Testi)

M. TB antigen uyarısından sonra IFN- salgılanması ile yapılabilir.

Deri testi

In vitro kan testi

Endürasyon ve eritem ölçümü

Mikobakteri antijeni prezentasyonu

AntijenPresente Edenhücre

T hücre

İGST• M. Bovis ve M. Tbc de RD-1 (+)• BCG suşlarında RD-1 (-)• RD-1

– ESAT -6 (Early Secreted Antigenic Target-6)– CFP-10 (Culture-Filtrate Protein- 10)

• ESAT -6 ve CFP-10’a karşı oluşmuş IFN-

İGST’nin TDT’ye göre avantajları/dezavantajları

TDT İGST

Testin uygulanması in vivo in vitroPozitif internal kontrol yok varBCG ile çapraz reaksiyon var yokTDM ile çapraz reaksiyon var yokTestin yorumlanması subjektif objektifBooster etkisi var yokTest için vizit sayısı iki birTestin sonuçlanması 48-72 saat 16-24 saat

Test maliyeti düşük yüksekLaboratuvar gereksinimi yok varKan alma gereksinimi yok var

M. marinum, M. szulgai, M. kansasii hariç Richeldi L. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:736

Nahid P. Proc Am Thorac Soc 2006;3: 103

Suşlara göre ESAT-6 and CFP-10

Antijenler

ESAT CFP

M abcessus - -M avium - -M branderi - -M celatum - -M chelonae - -M fortuitum - -M gordonii - -M intracellulare - -M kansasii + +M malmoense - -M marinum + +M oenavense - -M scrofulaceum - -M smegmatis - -M szulgai + +M terrae - -M vaccae - -M xenopi - -

Antijenler

ESAT CFP

M tuberculosis + +M africanum + +M bovis + +BCG substrain

gothenburg - - moreau - - tice - - tokyo - - danish - - glaxo - - montreal - - pasteur - -

İGST

• Quantiferon-TB: 2001, PPD• Quantiferon-TB Gold: 2005, ESAT-6, CFP 10• Quantiferon-TB Gold in Tube: 2007, ESAT-6, CFP 10,

TB7.7 (Cellestis Ltd Avusturalya)

• T-Spot TB: 2008 , ESAT-6, CFP 10

( Oxford Immunotec, UK)

TSPOT. TB ve QFTGIT karşılaştırılması

T-SPOT. TB QFT-GIT

Antijenler ESAT-6, CFP-10 ESAT-6, CFP-10, TB 7.7

Okuma üniteleri INF- spot-oluşturan hücreler INF- internasyonel üniteler

Yöntem ELISpot ELISA

Test substratı PK mononükleer hücreler Tam kan

Sonuç ölçümü INF- oluşturan T hücre sayısı INF- ‘nın serum konsantrasyonu

Okuma sistemi spotların çıplak gözle, büyütücü lens veya otomatik okuyucu ile sayılması

Otomatik okuyucu ile optikdansite

Materyal Kan, BAL, Plevra sıvısı, BOS, Periton mayi

Kan

TSPOT. TB ve QFT-GIT karşılaştırılması

Aktif TB tanısındaİGST• Altın standart basilin gösterilmesidir.• Güney Afrika, 214 BCG aşılı çocuk• Şüpheli TB• 10 kesin TB

Nicol MP, et al. Pediatrics 123(1), 38–43 (2009).

TDT (%) T-Spot (%)

80 50

Aktif TB tanısında İGST

TDT (%) T-Spot (%)

< 3 yaş 51 85

HIV + 36 73

Malnütrisyon 44 78

Liebeschuetz S, et al. Lancet 364(9452), 2196–2203 (2004).

• Bamford et al, Arch Dis Child 2009

İngiltere ‘de 6 merkezde 333 çocuk

• 49 kültür + TB• 146 olası TB• 138 TB değil

IGST, sınır değeri 15 mm olan Tüberkülinden daha iyi değil.

Birlikte duyarlılık % 96 ‘ya çıkıyor

Test Duyarlılık %

TDT 82

QFT-IT 78

T-Spot.TB 66

Aktif TB tanısında İGST• Almanya• 73 çocuk çalışmaya alınmış• 28 hasta kesin TB (kültür +)• 23 bakteriyolojik olarak doğrulanmış TDM Lenfadenit• 22 Mikobakteri olmayan Solunum yolu Enfeksiyonu

Detjen AK, et al. Clin. Infect. Dis. 45(3), 322–328 (2007).

Test Duyarlılık % Özgüllük % TDT 100 58

QFT-GIT 93 100

T-Spot.TB 93 98

TDT ÖZGÜLLÜĞÜ

TDM Lenfadenit % 10.5

Mikobakteri olmayan Solunum yolu Enfeksiyonu % 100

Aktif TB tanısında İGST• Almanya• 73 çocuk çalışmaya alınmış• 28 hasta kesin TB (kültür +)• 23 bakteriyolojik olarak doğrulanmış TDM Lenfadenit• 22 Mikobakteri olmayan Solunum yolu Enfeksiyonu

Detjen AK, et al. Clin. Infect. Dis. 45(3), 322–328 (2007).

Test Duyarlılık % Özgüllük % TDT 100 58

QFT-IT 93 100

T-Spot.TB 93 98

İGST’lerinin TDM bağlı TDT yalancı pozitifliğini

ayırt etme konusunda başarılı

LTBE tanısında İGST

LTBE tanısında İGST

• TB basili ile enfekte, fakat aktif hastalık (-)

• En önemli risk aktif TB gelişmesidir.

• Günümüzde LTBE belirlenmesinde altın standart yok.

• Genellikle TDT ile İGST karşılaştırılması şeklinde çalışma +

LTBE tanısında İGST-Düşük endemik ülkelerde

• 98 yayma (+) kişi ile yakın temas, 68 Tarama TDT +

• İGST (+) (Herhangi biri) 72 (1. grup 54, 2.grup 18)

• T Spot TB: 64, QFT GIT:61

• Taramadaki 68 hastanın 45’inde TDT +

• T Spot TB ve QFT GIT bu 45 hastanın 11’inde (% 25) +

Altet-Gómez N, et al. Eur. Respir. J. 37(5), 1166–1174 (2010).

BCG aşısı olanlarda TDT pozitifliği daha fazla LTBE tanısına neden oluyor.

LTBE tanısında İGST-Düşük endemik ülkelerde

• İngiltere okul salgınında 535 öğrenci değerlendirilmiş.

• İndeks vaka ile temasın derecesi ile TDT ve T-spot TB

karşılaştırılmış

• İndeks vakaya maruziyet süresi ve yakınlık ile TDT’e göre T-

spot TB daha ilişkili bulunmuş.

Ewer K, et al. Lancet 361(9364), 1168–1173 (2003)

LTBE tanısında İGST-Düşük endemik ülkelerde

• İstanbul, Türkiye, 209 çocuk 6-10 yaşlarında

Soysal A, et al. Jpn J. Infect. Dis. 61(3), 192–195 (2008).

BCG aşısı olanlarda TDT pozitifliği daha fazla LTBE tanısına neden oluyor.

0 mm 10-14 mm 15-19 mm ≥ 20 mm Toplam (%)

TDT Endurasyonu

50 45 95 19 54.5

T Spot TB + (%) 4 7 20 42 23

LTBE tanısında İGST-Yüksek endemik ülkelerde

• 23 kesin TB, 45 yüksek riskli (yakın temaslı), 52 TB riski (-)

• BCG oranı % 100

Hansted E, et al. BMC Pulm. Med. 9, 41 (2009).

Kesin Yüksek Düşük

TDT % 100 60 65.4

T Spot TB % 100 17.8 9.6

LTBE tanısında TB hastalığının sık, BCG aşılı

çocukların bulunduğu ülkelerde İGST, TDT’e oranla

daha objektif sonuçlar veriyor.

HIV (+) lerde İGST

Mandalakas AM, et al. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 12(4), 417–423 (2008).

TDT % T Spot TB % QFT- G %

26.1 52.2 16.7

İmmun Yetmezlikli Çocuklarda İGST

Bruzzese E et al. J. Clin. Microbiol. 47(7), 2355–2357 (2009).Stefan DC, et al. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 14(6), 689–694 (2010).

TDT % T Spot TB % QFT- GIT %

Bruzzese 1.2 9.4 1.2

Belirsiz 13.5 20

Stefan 8.8 17 8.8

Belirsiz 11.8 14.7

İmmun Yetmezlikli Çocuklarda İGST yüksek

oranlarda belirsiz sonuçlar veriyor ve TDT’nin tanıya

katkısı düşük

Meta-analiz, Çocuklarda İGST

Machingaidze S, et al. Pediatr Infect Dis J 2011;30:694–700.

Düşük Endemik TB

Yüksek Endemik TB

LTBE TDT’den daha spesifik

Düşük Duyarlılık

Aktif Hastalık Yüksek Duyarlılık Düşük Duyarlılık ve Özgüllük

İGST KISITLILIKLARI• Performansı erişkinlerdeki kadar iyi değil

• (Performans <4 yaş < 4-15 yaş)

• Belirsiz (indeterminate) sonuç (% 0-17) (<5 yaş daha sık)

• Kan toplanması

• TDT’ye göre duyarlılığı bazı çalışmalarda daha düşük

• Aktif ve latent TB ayrımı yapamıyor

Bergamini BM, et al. Pediatrics 2009;123:e419–24. Lighter J, et al.. Pediatrics 2009;123:30–7. Nicol MP, et al. Pediatrics 2009;123:38–43.

Taylor RE, et al. Arch Dis Child 2008;93:200–3

.

İGST-REHBERLER

İGST kullanım rehberlerinde ana yaklaşımlar

1. Tek başına2. İki basamaklı kullanım: önce TDT sonra İGST

İGST’ nin TDT’e tercih edildiği durumlar

• TDT’ni okunması için geri gelme olasılığı düşük– Evsizler– Uyuşturucu kullananlar

• BCG aşısı olanlar

TDT ve İGST’nin birlikte kulanılmasının önerildiği durumlar

• Enfeksiyon riski yüksek, prognozun kötü olduğu durumlar

(İmmun yetmezlikli, HIV, <5 y çocuklar)

• Testin negatif çıkmasına karşın aktif TB şüphesi

Testlerden birinin NEGATİF olması durumunda

diğerinin de bakılmasının önerildiği durumlar

TDT ve İGST’nin birlikte kulanılmasının önerildiği durumlar

• Sağlıklı olup düşük TB riski ve progresyonu olanlarda

• BCG aşısı olmuş sağlık personeli taramasında

Testlerden birinin POZİTİF olması durumunda

diğerinin bakılmasının önerildiği durumlar

Öneri Rehber /durum raporu

İGST√ ilave test ! (bazı rehberler: sadece diğer testler net değilse)

ECDC, Kanada, ABD (CDC ve AAP), UK, İsviçre, Avustralya, Slovakya, Japonya (> 12y), Suudi Arabistan, Hollanda, Norveç, Bulgaristan, Portekiz, Danimarka, Avusturya, Hırvatistan

İGST kullanımasın WHO, Fransa, İrlanda, G. Kore, Brezilya

Öneri Yok Almanya, İtalya, İspanya, Finlandiya,Polonya, Çek Cumhuriyeti

Aktif TB tanısı için öneriler

TB Kokusu

• İyi eğitilmiş 10 dev Afrika keseli sıçanı

• 23.101 balgam örneği

• Mikroskobik inceleme: 2.487 balgam pozitif

• Sıçanlar bu örneklerin 2.274’ünü; ayrıca ek olarak da 927

örneği pozitif olarak saptamış.

• Olgu saptama %44 artmış.

• MTB saptama duyarlılığı: %72-100

58

Elektronik Burun !

59

• Kimyasal sensör, materyal içindeki uçucu organik yapıları

değerlendirerek tanı koyuyor.

• Nikotinik asit MTB metabolizmasında oksidasyon

redüksiyon reaksiyonları sonucu oluşur. TB hastasında

kanda yüksek.

• Bir çalışmada duyarlılığı %68, özgüllüğü %69 bulunmuş.

J Clin Microbiol 2010;48:4235

ÖZET

• ARB, kültür yanısıra , moleküler Yöntemler, IGST

• Yeni cilt testleri umut vaat ediyor.

• XPERT MTB/RIF TB saptanması ve RIF direnci konusunda

<2 saatte sonuç veriyor

• İGST, NAÇ, tanıda TDT yerine kullanılamaz.

• İGST, Aktif ve latent TB ayrımı yapamıyor.

ÖZET

• TB insidansının yüksek olduğu ülkelerde, daha düşük

ülkelere göre İGST duyarlılıkları daha düşük.

• BCG yapılmış toplumlarda İGST özgüllüğü daha yüksek

• TDT+İGST birlikte kullanldığında aktif TB tanısındaki

duyarlılığı artıyor.

• T-Spot TB> GFT-GIT immun sistemi baskılanmış

çocuklarda

Teşekkürler…