neonatolojide yenilikler(fazlası için )

NEONATOLOJİDE YENİLİKLER

Doç. Dr. Esra Arun ÖZER

Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Kliniği

13. DEÜ Pediatri Günleri 5-6 Nisan 2012


Preterm bebeklerde NEK’in

önlenmesinde probiyotikler

“Meta-analiz”

Probiyotiklerin etkileri

• GIS’in faydalı bakterilerle kolonize olması

• Patojen bakterilerin kolonizasyonununönlenmesi

• GIS mukozasının olgunlaşması ve fonksiyonunun iyileşmesi

• İmmun sistemin düzenlenmesi


Meta-analizin hedefi

Çok düşük doğum ağırlıklı pretermbebeklerde probiyotiklerin NEK, sepsis vemortalite üzerine etkisini değerlendirenrandomize kontrollü araştırmalarıdeğerlendirmek


Meta-analizde değerlendirilen araştırmalar

• < 34 hafta ve < 1500 gram bebekler

• Probiyotik: İlk 10 gün içinde başlanıp en az 7 gün verilen çalışmalar

• Uygun araştırma sayısı : 11

• Toplam hasta sayısı : 2176


Sonuçlar : NEK

• NEK Probiyotik alanlarda %2.37

Kontrol grubunda %6.56

• RR : 0.35

• P < 0.0001

• NNT : 25


Probiyotikler ve NEK


Sonuçlar: Kültür pozitif sepsis

• 10 çalışma

• Olgu sayısı: 2138

• Sepsis riskini azaltma üzerine etkisi yok

• RR: 0.98


Probiyotikler ve sepsis


Sonuçlar: Mortalite

• 9 çalışma

• Olgu sayısı: 2051

• Probiyotik alanlarda genel mortalite daha az

• RR: 0.42

• NNT: 20

• NEK nedeniyle olan mortalitede fark yok


Probiyotikler ve mortalite


Sonuçlar: Tam enteral beslenmeye ulaşma

• 5 çalışma, 936 hasta

• Probiyotikler tam enteral beslenmeye ulaşma zamanını anlamlı olarak azaltır (p< 0.0001)

• Azalma süresi ortalama 5.03 gün


NEK

• Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde %5-6

• Mortalite %20-25

• Morbidite (cerrahi girişim, kısa barsak sendromu, tekrarlayan sepsis, TPN bağımlılığı)

• > Evre 2 NEK olgularında nörogelişimselbozukluk oranı 1.82 kat fazla (Cerrahi gerektirenlerde 1.99)


Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebekler?

• NEK, sepsis ve sepsisten ölüm oranları probiyotik alanlarda daha az (Int J ProbiotPrebiot 2007)

• 6 yıllık izlemde sorun tespit edilmemiş

• 24.ayda nörogelişimsel prognozda farklılık yok


Yorum

• NEK patogenezi

• Probiyotiklerin erken gelişim üzerindeki etkileri

• Ekolojik sonuçlar

• Mikrobiyolojik sonuçlar

• Risk gruplarında oluşabilecek zararlı etkiler

• Hangi probiyotik, doz, süre

• Kros kontaminasyon

• Diğer koruyucu önlemlerle etkileşim


• 1.ELBW bebeklere 1,5*109 cfu/gün başlanır. 3*109 cfu ya arttırılır.

• 2.Osmolarite 600 mOsm/L altına dilüe et

• 3.Steril su veya anne sütü ile dilüe et

• 4. 1-1.5 ml dozda ver

• 5.İntolerans ve yan etkileri klinik olarak gözlemle

• 6.Laboratuvar izleme devam et

Pretermlerde probiyotik kullanımına ilişkin kanıta dayalı veriler


• 7.Lactobacillus ve ve en az bir Bifidobacteriumiçeren kombinasyonlar daha etkili

• 8.Tercihen tek dozda ver

• 9.Yenidoğan enteral beslenmeye başlayınca başla

• 10.En az düzeltilmiş yaş 35 hafta olunca veya taburcu olana dek ver

• 11.Sepsis, asfiksi gibi akut hastalık durumlarında suplementasyonu durdur



Yenidoğan sepsisinde ampirik antibiyotik tedavisi :

Güncel kılavuzlar uygun mu?

Neonatal sepsis

• Erken başlangıçlı: < 48 saat

• Geç başlangıçlı: 2-28 gün

• Retrospektif, laboratuvara dayalı surveyanssistemi değerlendirilmesi

• Amaç : Erken ve geç sepsisteki etkenleri ve ampirik antibiyotik önerilerinin geçerliliğini değerlendirmek


Olgu sayısı

• Erken başlangıçlı sepsis: 1516

• Geç başlangıçlı sepsis : 3482


Erken başlangıçlı sepsiste etkenler


Geç başlangıçlı sepsiste etkenler


Erken sepsiste antibiyotik duyarlılığı


Geç sepsiste antibiyotik duyarlılığı


Yorum

• Erken ve geç sepsiste etkenlerin dağılımında önemli farklılık yok

• Antibiyotik duyarlılığı önerilen şemalara uygun

• 3. kuşak sefalosporinlere dikkat! Yaygın kullanma, aminoglikozidlere öncelik ver !


Yenidoğan bebeklerde konjenital kalp hastalıklarının taranmasında nabız

oksimetresi : Test doğruluğu çalışması


Nabız Oksimetre

• Hipoksinin fizik bakı ile tespiti her zaman güvenilir değil

• Nabız oksimetre; hipoksiyi non-invaziv, kolay ve hızlı tanımada yardımcı

• Yenidoğan bebeklerde erken dönemde siyanotik kalp hastalıklarının taranmasında yararlı olduğunu gösteren araştırmalar mevcut


Amaç

Major konjenital kalp hastalıklarınıntaranmasında nabız oksimetrenindoğruluğunu değerlendirmek ve bu yönteminantenatal taramaya katkısını araştırmak


Yöntem

• Doğum sonrası preduktal (sağ el) ve postduktal oksijen saturasyonu

(Median 12,4. saat)

• Bir ekstremitede SaO2 < %95 veya preduktal-postduktal saturasyon farkı %2’den fazla ise “ANORMAL TEST”

• Antenatal tanı alan hastalar da değerlendirildi


Test “anormal” ise?

Anormal test

1-2 saat sonra test tekrarı + ayrıntılı fizik bakı

EKO


EKO Bulgularına Göre KKH Gruplandırılması

1. Normal: EKO bulgusu yok

2. Anlamsız: 6. aydan sonra sebat etmeyen küçük PDA, küçük PFO veya ASD, muskuler VSD, pulmoner arter dallarında hafif anormal turbulans

3. Anlamlı: 6. aydan sonra sebat eden PDA, PFO, muskuler VSD, pulmoner arter dallarında hafif anormal turbulans . 6 aydan uzun süre izlem veya ilaç tedavisi gerektiren ancak ciddi veya kritik olarak tanımlanmayan lezyonlar


EKO Bulgularına Göre KKH Gruplandırılması

4. Ciddi: Kritik olmayan ancak ilk 1 yıl içinde girişim gerektiren (kateterizasyon veya cerrahi) kalp lezyonları

5. Kritik: Hipoplastik sol kalp, intakt ventrikülerseptumla birlikte olan pulmoner atrezi, transpozisyon, kesintili arkus aorta, ilk 28 gün içinde cerrahi gerektiren veya ölen aort koarktasyonu, aort kapak stenozu, pulmonerkapak stenozu, TOF, pulmoner atrezi, total pulmoner venöz dönüş anomalisi


Sonuçlar

• Yenidoğan bebek sayısı: 20055

• Konjenital kalp defektlerinin prevalansı1000’de 2


20055 bebek

195 test anormal

19860 test normal


Test normal bebekler

19860 test normal

41 KKH

6 kritik 21 ciddi 14 anlamlı

19819 defekt yok

9 anlamsız19810 normal


Test anormal bebekler

192 EKO

32 Kalp defekti

18 kritik 8 ciddi 6 anlamlı

163 kalp defekti yok

86 anlamsız

77 normal

20 diğer hastalıklar


Sonuçlar

• Major KKH : 53 bebek (24 kritik + 29 ciddi)

• 53 olgunun 19’u (%36) antenatal USG ile saptanmış

• Kritik KKH’da nabız oksimetrenin sensitivitesi%75, spesifitesi % 99

• Nabız oksimetrede yanlış negatiflik: 6 bebek (sadece biri antenatal tarama ile saptanmış)

• Nabız oksimetrede yanlış pozitiflik %0.8 (163 bebek): 77 bebek tedavi gerektirdi! (%27)


100.000 bebekte….

• Major konjenital kalp defekti 264

• 130 bebek nabız oksimetresi ile tespit edilebilir

• Antenatal tarama ile saptanma oranı %50 ise nabız oksimetre ilave olarak 35 vakayı daha erkenden saptar

• Antenatal tarama ile saptama oranlarının düşük olduğu yerlerde oran artar


Yorum

• Ucuz, kolay ve non-invaziv yöntem

• Antenatal tarama ve klinik muayene ile tespit edilemeyen vakaları da tanıyabilir

• Taburculuk öncesi rutin tarama olarak kullanımı önerilir


• Bu tarama sağlıklı yenidoğanları hedeflemeli

• Harekete toleranslı nabız oksimetrekullanılmalı

• Tarama 24 saatten sonraya bırakılmalı

• Oksijen saturasyonları sağ el ve bir ayaktan ölçülmeli

• Her iki ölçümde SaO2 ≥ %95 ise ve fark <%3 ise bebek testi geçmiş sayılır.


• SaO2 <%90 ise hemen kardiyolojik değerlendirme yapılmalı. Tanısal EKO yapılır. Hipokseminin enfeksiyöz ve pulmonernedenleri ekarte edilir.


neonatolojide yenilikler(fazlası için )

Documents