ara(fazlası için )
TRANSCRIPT
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Mİ?
POSTSTREPTOKOKSİK REAKTİF
ARTRİT Mİ?
Dr. Balahan Makay
DEÜTF Çocuk Romatoloji Bilim Dalı
Akut Romatizmal Ateş (ARA)
Poststreptokoksik Reaktif Artrit (PSRA)
Grup A Beta Hemolitik Streptokok (GAS)
Farinjit/tonsillit
Latent periyot
Post-infeksiyöz artrit
SUNUM AKIŞI
Olgu sunumları
ARA tanı kriterleri
PSRA tanı kriterleri
ARA ve PSRA arasındaki farklılıklar
Olgu sunumları (Tanı/tedavi/profilaksi)
OLGU 1
TOPRAK
9 y, erkek
Üç hafta önce başlayan sağ kalça ağrısı ve bir hafta önce eklenen sağ diz ağrısı ve şişliği mevcut. İki hafta aspirin kullanmış, belirgin gerileme Ø
Ateş Ø
Bir ay önce farinjit geçirmiş.
Öz geçmiş ve soy geçmiş: ÖzellikØ
Lab:
- Tam kan sayımı: Normal
- ESH: 45 mm/saat
- ASO: 700 IU/mL
- EKG: Normal
X
X
Döküntü Ø
Üfürüm Ø
Diğer sistem muayeneleri olağan.
OLGU 2
ATEŞ
12 y, erkek
5 gün önce başlayan sol diz şişliği 2 gün sürerek inmiş, ardından sağ ayak bileği ağrısı ve şişliği başlamış.
Ateş (+)
Bir ay önce tonsillit geçirmiş.
Öz geçmiş ve soy geçmiş: ÖzellikØ
Lab:
- Tam kan sayımı: Normal
- ESH: 85 mm/saat
- ASO: 900 IU/mL
- EKG: NormalDöküntü Ø
Üfürüm Ø
Diğer sistem muayeneleri olağan.
X
ARA - Jones Kriterleri
MAJÖR
Poliartrit (Gezici)
Kardit
Sydenham koresi
Eritema marginatum
Subkutan nodüller
MİNÖR
Ateş
Artralji
Yüksek akut faz reaktanları
EKG de uzamış PR mesafesi
*Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili
2 majör
veya
1 majör + 2 minör
ARA – Poliartrit (%75)
En sık görülen , ama en fazla tanı karmaşasına yol açan bulgu!
Gezici-geçici:
- Her eklemde 1-2 günden haftaya süren
Büyük eklemleri tutan: En çok diz, ayak bilekleri, dirsekler ve el bileklerini tutan
Çok ağrılı olabilen
DİKKAT! Non-steroid antiinflamatuvar tedavi erken başlanırsa gezici artrit görülmeyebilir. Monoartrit (%17) olabilir.
Carapetis et al 2001 Arch Dis Child
Artrit Ayırıcı Tanı
•Romatizmal (JIA, sistemik
vaskülit, kollajen doku hast.)
•Postinfeksiyöz:
- Viral (EBV, CMV, Parvovirus,
Rubella, Hepatit)
- Bakteriyel (Yersinia,
Salmonella, Shigella, Campylobacter,
C. trochomatis)
- Paraziter (Giardia, vs.)
•Malignite (Lösemi, Lenfoma, vs.)
•Septik artrit
•Bruselloz, tüberküloz
•İnfektif endokardit
•Diğer (FMF, sarkoidoz, İBH, vs.)
ARA – Kardit (%40-80)
En ciddi bulgu!
Pankardit şeklindedir.
En sık tutulan kapak mitral, 2. sıklıkta aort kapağı
İlk atakta kardit sessiz kalıp sonraki atakta tabloya eklenebilir!
Hafif vakalar subklinik seyredip yıllar sonra sekellerle ortaya çıkabilir!
•Üfürüm: Yeni duyulan ve daha
önceden olmayan en az 2/6
şiddetinde:- Apekste pansistolik mitral yetersizliği
üfürümü,
- Apekste middiyastolik relatif mitral darlığı
üfürümü (Carey-Coombs)
- Mezokardiyak odakta erken diyastolik
aort yetersizliği üfürümü
•Taşikardi (ateşle uyumsuz ve
özellikle uykuda iken >100/dk)
•Kalp yetersizliği:(taşikardi, gallop,
kardiyomegali, pulmoner ödem)
•Perikardit, perikardiyal
effüzyon (frotman,kardiyomegali,
EKG bulguları)
•Miyokardit bulguları (PR uzaması,
sinüzal taşikardi)
ARA – Sydenham koresi (%10-15)
Okul çağındaki kızlarda sıktır.
Uzun bir latent dönemden sonra (3-6 ay) sonra ortaya çıkar.
Ortaya çıktığı sırada başka hiç bir bulgu olmayabilir. Yüz ve üst ekstremitelerde istemsiz hareketler görülür.
Uykuda kaybolur.
Emosyonel labilite, okulda başarısızlık belirgindir.
Beceriksizlik ve koordinasyon bozukluğu vardır. Yazı yazma bozulmuştur.
Ortalama 2-3 ay sürer. 6-12 aya kadar uzayabilir.
ARA – Eritema marginatum (%3)
•Pembe-kırmızı, kaşıntısız ve
deriden hafif kabarıktır.
•Genellikle gövdede ve
ektremitelerin proksimalinde
yerleşir.
•Dalgalı çizgiler veya birleşen
halkalar yapar.
•Yüzde bulunmaz! Kaşıntı
yapmaz.
•Tekrarlayabilir.
ARA – Subkutan nodüller (%1)
Genellikle kemiklerin ekstansör çıkıntıları üstünde (diz, dirsek gibi)
Yuvarlak, 0.5-2 cm çaplı
Sert, ağrısız ve hareketli nodüllerdir.
Hemen kaybolabildikleri gibi haftalarca da sürebilirler.
Sydenham koresi
Artrit/
Artralji
Eritema marginatum
Subkutan nodül
A
t
e
ş
ASO ↑ liği
Aschoff nodülü
E
S
H
↑
Boğaz
kültürü:
GAS
üremesi
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
ValvülitPerikardit
Miyokardit
Poststreptokoksik Reaktif Artrit
1. Artrit:
Akut
Simetrik veya asimetrik
Sıklıkla non-migratuvar
Büyük, küçük, aksiyel eklem tutulumu
Salisilatlara veya NSAİİ lara zayıf cevap
2. Geçirilmiş GAS delili
3. ARA için Jones tanı kriterlerini doldurmayan
Ayoub et al. 1997
Hastamın GAS
infeksiyonu geçirdiğini
nasıl ispatlayabilirim?
1. Boğaz kültürü
2. Hızlı antijen testleri
3. Streptokokkal antikor testleri
Boğaz kültürü
Boğaz kültüründe üreme varsa:
Akut infeksiyon
veya
Taşıyıcı
Boğaz kültürü
PSRA’da %36 (+)
Mackie et al. 2004 Rheumatology
ARA’da % 25 (+)
Carapetis et al. 2005 Lancet
Hızlı Antijen Testleri
Hızlı antijen testi pozitif ise:
Akut infeksiyon
veya
Taşıyıcı
Streptokokkal Antikor Testleri
Anti-streptolysin O (ASO):
- Bir hafta sonra yükselir.
- 3-6. haftada pik yapar.
- 6-12 ay yüksek kalabilir!!!
- Normal değeri < 200 IU/mL
Anti-DNAse B
Anti-hyaluronidase
Anti-streptokinase
•Sadece ASO ile %80
•Diğer 3 antikor da bakılırsa %95’e
yükselir!
ARA
PSRA
PSRA ARA’YA KARŞI
PSRA ARA’YA KARŞI
PSRAARA
Tarihçe
ARA
1944’te “Jones
kriterleri” tanımlandı.
1965 ve 1992’de
revize edildi.
2002’de WHO
“uzman görüşü”
yayınladı.
PSRA
1959’da GAS farinjiti
sonrası artriti ortaya
çıkan ama “Jones
kriterleri”ni
karşılamayan bir
olgu için ilk kez bu
terim kullanıldı.
Yaş ve cinsiyet
ARA
5-15 yaşta sık.
Ortalama12 yaşta pik
yapar.
Kız = Erkek
PSRA
8-14 yaş ve 21-37
yaşta 2 kez pik
yapar.
Kız = Erkek
Mackie et al. 2004
Rheumatology
Artritin ortaya çıkış zamanı
ARA
Daha uzun
10-28 gün sonra
PSRA
Daha kısa
7-10 gün
Eklem tutulumu
ARA
Gezici
Transient
Sıklıkla büyük
eklemleri tutan
Küçük eklem ve
aksiyel iskelet
tutulumu çok nadir!
PSRA
Eklenici
Persistan
Küçük eklem, büyük
eklem ve aksiyel
iskelet tutulumu
olabilir.
PSRA Eklem Tutulumu
Hasta
sayısı
Simetrik
(%)
Gezici
(%)
Monoartrit
(%)
Oligoartrit
(%)
Poliartrit
(%)
Mackie ve
ark. 2004188 41 18 23 37 37
Barash ve
ark. 2008159 22 33 - - -
Simonini ve
ark. 200952 - 29 36 56 8
Risse ve
ark. 200821 - 0 95 5 -
Tedavi cevabı
ARA
Asetil salisilik asit ile
dramatik düzelme
PSRA
Asetil salisilat veya
NSAİİ’a düşük cevap
Tedavi cevabı
Artrit bulgularının kaybolma süresi ARA’da 2
gün, PSRA’da 7 gün
Barash et al. 2008 J Pediatr
PSRA hastalarının 1/3’ünde 6 hafta sonra hala
aktif artrit (+)
Risse et al 2008 Rheumatology
Akut faz reaktanları
ARA
Belirgin yüksek
PSRA
Ilımlı yüksek
ESH; ARA’da 92.2, PSRA’da 57 mm/saat
CRP; ARA’da 10.7, PSRA’da 2.3 mg/dL
Barash et al. 2008 J Pediatr
Kardit gelişimi
ARA
Sık!
Majör tanı kriteri
PSRA
Nadir!
PSRA tanısı alan bir hastada 18 ay sonra valvülit ortaya çıkmış.
De Punto et al. 1988 Pediatr Inf Dis J.
PSRA tanısı alan bir hastada 9 ay sonra sessiz kardit ortaya çıkmış.
Ahmed S et al. 1998
Arthritis Rheum.
TOPRAK
Eklenici, persistan artrit
+
Geçirilmiş farinjit öyküsü
+
Ilımlı ESH yüksekliği
+
ASO yüksekliği
Ekokardiyografi: Normal
ATEŞ
Migratuvar artrit + Ateş
+
Geçirilmiş tonsillit öyküsü
+
Belirgin ESH yüksekliği
+
ASO yüksekliği
Ekokardiyografi: Normal
TOPRAK
MAJÖR
Poliartrit
Kardit
Sydenham koresi
Eritema marginatum
Subkutan nodüller
MİNÖR
Ateş
Artralji
Yüksek akut faz reaktanları
EKG de uzamış PR mesafesi
TANI: PSRA
ATEŞ
MAJÖR
Poliartrit
Kardit
Sydenham koresi
Eritema marginatum
Subkutan nodüller
MİNÖR
Ateş
Artralji
Yüksek akut faz reaktanları
EKG de uzamış PR mesafesi
TANI: ARA
*Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili *Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili
TOPRAK
Bir yıl antibiyotik profilaksisi
Bir yılın sonunda EKO kontrolü
EKO normal ise profilaksiyi kes, anormal ise ARA gibi davran!
AHA 2009
ATEŞ
Uzun dönem antibiyotik
profilaksisi
PROFİLAKSİ SÜRESİ
Kardit yok 5 yıl veya 21 yaşına kadar
(hangisi uzun ise)
Kardit var,
Rezidüel kalp hastalığı yok
10 yıl veya 21 yaşına kadar
(hangisi uzun ise)
Kardit var,
rezidüel kalp hastalığı var
10 yıl veya 40 yaşına kadar
(hangisi uzun ise)
*Bazen ömür boyu
AHA 2009
>27 kg ≤27 kg
Benzatin Penisilin
(IM)
1.2 milyon ünite 4
haftada*
600 000 ünite 4
haftada*
Penisilin V (oral) 2 × 250 mg/gün 2 × 250 mg/gün
Azitromisin 250 mg/gün 5 mg/kg/gün
(max: 250 mg)
Eritromisin 2 × 250 mg/gün 20 mg/kg/gün
(max:500 mg)
AHA 2009
*Kış ve erken bahar aylarında 3 haftada
ARA geçiren bir
çocuğun profilaksi
almazsa 2. atak
geçirme riski nedir?
% 50-70
Antiinflamatuvar tedavi
Artrit
Aspirin 90—100 mg/kg/gün (max. 3.5 gr) 3 hafta
Aspirin 60—70 mg/kg/gün (max. 3 gr) 3 hafta
Kardit
Prednizolon 2 mg/kg/gün 3 hafta
Prednizolon azaltılır 3 hafta
Aspirin 90—100 mg/kg/gün 3 hafta
Aktivite kısıtlaması
Artrit
1 hafta yatak istirahati
6 hafta evde istirahat
Kardit
3 hafta yatak istirahati
2-3 ay evde istirahat
ARA - TEDAVİ
PSRA ARA
Yaş Bimodal: 8-14 ve 21-37 y 5-15 y
GAS infeksiyonu sonrası
başlama zamanı
7-10 gün 10-28-gün
Eklem tutulumu Eklenici ve persistan;
Büyük, küçük ve aksiyel
Gezici, transient;
Sıklıkla büyük
Akut faz reaktanları Ilımlı yüksek Belirgin yüksek
ASA/NSAII cevabı Zayıf Dramatik
Kardit Nadir % 40–80
TEŞEKKÜRLER