Çocukluk Çağı

Tüberkülozu

Prof. Dr. Fadıl VARDAR

Ege Üniversitesi Çocuk Hastanesi

Çocuk sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,

Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı

6.Ege Pediatri Günleri ve 2.Ege Pediatri Hemşireliği Günleri 02 – 05 Mayıs 2012

E.Ü Atatürk Kültür Merkezi, Konak-İZMİR

2

Dünyada Tüberküloz

2 milyar insan, yani dünya nüfusunun üçte biri TB

basili ile enfektedir.

Enfekte olanların

%10’unda, aktif hastalık gelişme ihtimali vardır

Dünyada her yıl 9 milyon yeni hasta ortaya

çıkmakta ve 1,5 milyon insan TB dan ölmektedir.

Ülkelerin 2010 Yılı TB İnsidansları (yüz bin nüfusta)

4

1. Afganistan

2. Bangladeş

3. Brezilya

4. Kamboçya

5. Çin

6. Kongo

7. Etiyopya

8. Hindistan

17. Güney Afrika

18. Tanzanya

19. Tayland

20. Uganda

21. Vietnam

22. Zimbabwe

9. Endonezya

10. Kenya

11. Mozambik

12. Myanmar

13. Nijerya

14. Pakistan

15. Filipinler

16. Rusya

Yüksek Olgu Yükü Olan ülkeler

(Dünyadaki tüm TB hastalarının yaklaşık

% 80’i 22 ülkede bulunmaktadır)

5

TÜRKİYE’DE DURUM2010 yılı TB

İnsidansı

yüz bin nüfusta : 28

Prevalansı

yüz bin nüfusta : 24

Türkiye'de Yıllara Göre Yeni Verem Hasta Sayıları

30960

24941

22127

1723018753 18544

1778116760

1594315183

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

1985 1990 1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Yıllar

Va

ka

Sa

yıs

ı

Çocukluk çağı tüberkülozu

Erişkinler için TB rehberlerinde

Çocuk TB ile ilgili

kısa bölümler yer almaktadır.

Çocukluk çağı tüberkülozuWHO ve CDC

15 yaşın altında görülen TB olarak tanımlamaktadır.

2008 WHO her yıl yeni görülen 9 milyon TB olgusunun %11’i 15 yaş altındaki çocuklardır.

Adams VL, Starke JR. Tuberculosis disease in children. Son güncelleme: 28 Mart 2012

Gelişmiş ülkelerde %3-6 kadarını,

Gelişmekte olan ülkelerde %15-20 kadarını,

Az gelişmiş-fakir ülkelerde %39 kadarını oluşturmaktadır.

S B verilerine göre,

ülkemizde 14 yaşa kadar çocuklardaki TB

tüm olguların %11,2’sini oluşturmaktadır.

Özkara Ş, Kılıçaslan Z. Tüberküloz.toraks kitapları sayı 11,2011. Sayfa351-415.

WHO önerdiği hedef

• Var olan ARB(+) Tb olgularının %70’ini bulmak

• Saptanan bu hastaların %85’inde kür sağlamak

• Bu Hedefe ulaşmak için

mutlaka yapılması gereken öncelikli iş

TÜBERKÜLOZ HASTALARINA

ERKEN TANI KOYMAKTIR.

Toplumda Çocukluk Tüberkülozu

Tüberküloz Enfeksiyonunun Sürdüğünün Bir Göstergesidir

Çocuklar TB basilini genellikle erişkinlerden almaktadır

Yetişkin indeks vaka, balgam yayma negatif olsa bile,

çocuklar için bulaş riski % 30-40

İyi kontrol edilemeyen erişkin tüberkülozu,

kendini artmış çocukluk çağı

tüberkülozu olarak göstermektedir.

Tedavi edilmeyen tüberkülozlu bir erişkin

Her yıl 10-15 kişiyi enfekte etmektedir.

Int J Tuberc Lung Dis. 2004 Mar;8(3):278-85.

10

Bulaşma, TB hastasının çıkardığı 1-5 mikron büyüklüğünde

olan ve 1-3 canlı basil içeren taneciklerin solunmasıyla olur

•Konuşma ile 0-210 partikül

•Öksürme ile 0-3.500 partikül

•Hapşırma ile 4.500-1.000.000

partikül çıkarılır

1 Duguid J. Expulsion of pathogenic organisms from the respiratory tract. Br Med J 1946;1:245

2 Riley RL, O’Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York: Macmillan, 1961

Standart ısı ve nemde TB basillerinin;

%60-70’i üç saat, %48-66’sı altı saat, %28-32’si dokuz saat

canlı kalabilmektedir

3 Loudan RG, Roberts RM.Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis. 1967:95

1

2

3

Bulaşmada damlacık çekirdeği

Temas tanımları

• Yakın temas:Haftada 4 saatten fazla kaynak olguyla temas

• Ev içi bulaş:Haftada en az bir gün aynı evde uyumak

• Tesadüfi bulaş:Haftada 4 saatten az

• Özel mekanlarda:İş, okul

12

Temaslı muayenesinin önemiTüberküloz hastasına tanı konulduğunda:

Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş

%6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir

Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families

with micrepidemics.Eur Respir J 1997;10:1327-1331

Temas yakınlığına göre bulaşma

Ev içi temasta %20

Yakın arkadaşlıkta %3,7

İş arkadaşlığında %0,3

Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in

Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975; 50: 107

Çocukluk Çağı Tüberkülozu Özellikleri

Basil yükü azdır

Hastalık ağır formlarda görülebilir

Hematojen yayılım sıktır

Ekstrapulmoner tüberküloz

görülme oranı yüksektir (4 yaĢ altı-%25)

Ġlaç komplikasyonları nadirdir.

TB Klinik Evreleri

1. Tüberkülozlu ile Temas

2. Latent tüberküloz enfeksiyon

3. Aktif tüberküloz hastalığı

Primer akciğer tüberkülozu

1. Tüberkülozlu ile Temas

- YetiĢkinle karĢılaĢma

- PPD (–), klinik ve laboratuvar bulguları yok

- PPD 2-3 ay sonra (+) olabilir

Temas sonrası enfekte olan çocukların

% 80’i ilk 2 yılda

Tamamı ise 5 yılda tüberküloz olmaktadırlar.

Tüberkülozlu ile Temas

5 yaĢın altında

Ġlk 3 - 4 ayda hematojen yayılımla

menenjit, milier tbc hastalığı, plörezi geliĢir

Risk Faktörleri

• Kızamık, suçiçeği gibi viral hastalıklar

• Malnütrisyon,

• İmmun sistemin baskılandığı diğer durumlar

• Pubertede kız çocukları

2. Latent Tüberküloz Enfeksiyon

PPD ( + )

Yakınma ve fizik bulgu yok.

Bulaştırıcı değildir.

- Akciğer radyolojik tetkiki ;

* Normal

* Akc. parankimi veya lenf bezlerinde kalsifikasyon

aktif hastalık bulgusu göstermez.

Hayatın ileri dönemleri için aktivasyon riski taşır.

3. Primer Akciğer Tüberkülozu

Yakınmalar

AteĢ

Gece Terlemesi

Öksürük

ĠĢtahsızlık

Halsizlik, Solukluk

Kilo kaybı, Kilo alamama

GELĠġME GERĠLĠĞĠ ve

UZUN SÜREN NEDENĠ BĠLĠNMEYEN ATEġ

ilk baĢ vuru nedeni olabilir.

Primer Akciğer Tüberkülozu

Tekrarlayan solunum sistemi semptomları

Öksürük

Tekrarlayan Akciğer Enfeksiyonları

Tekrarlayan Hışıltı

Dispne

Nadiren Hemoptizi

Balgam Çıkarma

Göğüs Ağrısı

Fizik Muayene

Pallor

Büyümede duraklama

Lenf bezi muayenesi

Akciğer dinleme bulguları

BCG skarı varlığı ve sayısı

Primer Akciğer Tüberkülozu

TB Tanısı • Günümüzde çocuklarda Tb tanısını mikrobiyolojik olarak

doğrulamada hala sorunlar vardır.

• Tb hastalığı olan çocukların %50 sinden az bir kısmında alınan örneklerden basil izole edilebilir.

• Çocuk Tb sinde tanı epidemiyolojik, klinik ve radyolojik verilere göre yapılır.

• Hastalığın tanısında en önemli kanıtlar;

Enfekte olgu ile temas öyküsünün varlığı

PPD pozitifliği

Pozitif radyolojik bulgular

Radyoloji

• Çocuklarda mutlaka ön-arka ve yan akciğer grafileri çekilmeli

primer odak veya lenfadenopati incelenmelidir.

• Çocuklarda bronşlar daha küçük çaplı olduğundan

büyümüş lenf nodlarıyla daha kolay basıya uğrar.

• Lokalize havalanma fazlalıkları, atelektaziler görülebilir

Tbc kavite

Tüberkülin deri testi (PPD)

• Kişinin tüberküloz basili ile enfekte olduğunu gösteren en önemli tanı metotlarından biridir.

• Enfekte olan kişilerde 3 hafta ile 3 ay arasında gecikmiş tipte hipersensitivite gelişir.

• Enfeksiyonun oluştuğu zamanı,

hastalık varlığını ve

hastalığın şiddetini göstermez.

Tüberkülin deri testi (PPD)

• Tarama amaçlı kullanılıyorsa iki aşamalı test yapılmalıdır.

• İlk PPD negatifse; 1-3 hafta sonra ikinci test yapılır.

• İkinci test pozitifse booster etki ya da

enfeksiyon söz konusudur.

Test yine negatifse;

izleyen tüberkülin testlerinden birine alınacak pozitif yanıt

yeni bir enfeksiyonu gösterebilir.

Verem Savaş Daire Başkanlığı

PPD reaksiyonlarının sınıflandırılması

BCG’lilerde;

• 0-5 mm negatif olarak kabul edilir.

• 6-14 mm BCG’ye bağlı olduğu kabul edilir.

• 15 mm ve üstü pozitif (enfeksiyon)

BCG’sizlerde;

• 0-5 mm negatif

• 6-9 mm şüpheli; 1 hafta sonra test tekrarlanır; yine 6-9 mm bulunursa negatif, 10 mm ve üstünde bulunursa pozitif kabul edilir.

• 10 mm ve üstü pozitif kabul edilir.

• Bağışıklık yetersizliği olanlarda 5 mm ve üstü değerler pozitif kabul edilir.

BT’nin YERİ

• AC GR bulguları kuşkulu,

• Klinik TB ile uyumlu

• Aspergilloma ayırıcı tanısı

• Postprimer TB: Aktif/inaktif hastalık ayırımı:

– %89 doğruluk

• Komplikasyon ve sekelleri belirleme

– Bronşektazi (HRCT)

• Kaynağı belirsiz ateş, AC GR normal: Miliyer TB?

Tüberküloz tedavisi

AMAÇ:

• Tam kür sağlamak,

• Mortaliteyi azaltmak,

• Geç sekelleri, ilaç direnç gelişmesini,

relapsı önlemek,

• Bulaşma ve yayılımı engellemektir.

PEDİATRİK TÜBERKÜLOZDA TEDAVİ

• Tüberkülozlu çocukların

tedavisi evde ve ayaktan yapılabilir.

• Yatış endikasyonları :

Hayatı tehdit eden milier Tb, menenjit Tb,

Tb plörezi, Tb perikardit,

cerrahi gerektiren kemik tüberkülozu,

küçük bebekler, bronkoskopi

veya biyopsi gibi girişimsel işlemler,

sosyal nedenler.

Anti-TB Tedavi

Başlangıç = intensif faz

• Mutlaka bakterisidal 3-4 ilaçla başlanır

• Aktif çoğalan/semidormant basilleri öldürmek

• Bulaşıcılığı engellemek

• Çok ilaç kullanımı dirençlilik gelişimini, ilaç yetmezliğini, relapsı azaltır.

• Tek ilaç kullanılmaz

İdame fazı

• Rezidüel basilleri elimine eder.

• Basil sayısı az olduğundan

ilaç direnç gelişme riski azdır.

• Daha az ilaç kullanılır.

Tüm tedavi rejimleri 2 fazlıdır

MAJOR BİRİNCİ SEÇENEK ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLARI

Red Book. Tuberculosis. 2006: 678-98 Antibiotic Essentials.P:305, 2008.

İlaç Günlük doz

mg/kg

(maksimum)

Haftada 2 kez

mg/kg

(maksimum)

Yan etki

İsoniazid

İNH

10-15

300 mg

20-30

900 mg

%3-10 Karaciğer enzimlerinde

yükselme, hepatit, periferik nörit,

aşırı duyarlılık

Rifampin

RİF

10-20

600 mg

10-20

600 mg

Salgıları turuncuya boyar, kusma,

hepatit, influenza benzeri tepki,

trombositopeni, kaşıntı

Pirazinamid

PZA

20-40

2000 mg

50

4000 mg

Hepatotoksik, hiperürisemi,

artralji, GİS belirtileri

Ethambutol 15-25

2500 mg

50

2500 mg

Optik nörit, kırmızı-yeşil renk

ayırımında bozukluk, aşırı duyarlık, GİS

belirtileri. 7 yaş altında görme işlevi

değerlendirilemediği için dikkatle

kullanılmalıdır.

Streptomisin

SM

20-40 (İM)

1000 mg

--- Ototoksik, nefrotoksik, döküntü

Bebek, Çocuk ve Adolesanlarda

İlaç Duyarlı Tüberkülozda Tedavi Red Book. Tuberculosis. 2006: 678-98

Enfeksiyon ve

Hastalık Kategorisi

Tedavi Rejimi Önemli Noktalar

Latent Tüberküloz

Enfeksiyonu

İNH duyarlı →

İNH dirençli →

9 ay İNH

günde bir kez

6 ay RİF

günde bir kez

% 40 TBC hastalığı riski

Günlük tedavi mümkün

değilse, DGT ile 9 AY

haftada iki kez tedavi

Günlük tedavi mümkün

değilse, DGT ile 6 AYhaftada iki kez tedavi

Bebek, Çocuk ve Adolesanlarda

İlaç Duyarlı Tüberkülozda Tedavi

Red Book. Tuberculosis. 2006: 678-98

Enf. ve Hastalık

Kategorisi

Tedavi Rejimi Önemli Noktalar

Pulmoner ve

ekstrapulmoner Tb

(Menenjit hariç)

2 ay hergün İNH,

RİF ve pirazinamid

takiben 4 ay İNH ve

RİF

DGT önerilir.

İlaç direnci varsa

etambutol veya bir

aminoglikozid 3’lü ilaç

tedavisine eklenir.

Sadece hiler adenopati

varsa 6 ay İNH ve RİF

yeterlidir.

Bebek, Çocuk ve Adolesanlarda

İlaç Duyarlı Tüberkülozda Tedavi

Red Book. Tuberculosis. 2006: 678-98

Enf. ve Hast.

Kategorisi

Tedavi Rejimi

MENENJİT

2 ay

İNH, RİF, PİRAZİNAMİD ve

ETİONAMİD veya

bir AMİNOGLİKOZİD Takiben,

7-10 ay İNH + RİF

her gün veya haftada iki kez

(Toplam 9-12 ay)

Anti-TB Tedavi Alanların Kontrolü

• Aylık kontrol Klinik ve Bakteriyolojik cevap (daha çok erişkinlerde)

• Uyum sağlanmalı, eğitim verilmeli ; uyum yoksa DGT

• İlaçların : Yan etkileri, toksisiteleri, diğer ilaçlarla etkileşimleri

• Hepatoksisite: Çocuklarda daha az KCFT: normalin 3 katı, klinik bulgular varsa kesilir.

• Ethambutol: Yakın göz takibi, görme alanı-renk körlüğü

Çocuklarda Tedaviye Yanıt

• Klinik

• Radyolojik

• Basil izolasyonu zordur.

• Akc XR:

Tedavi başladıktan 1-2 ay sonra ve Bitiminde

Normal akciğer XR:

Tedavinin kesilmesi için yeterli değildir.

Kür tamamlandığında 3-6 ay aralıklarla takip

Hiler adenopati: Rezolüsyon 2-3 yılı bulabilir.

• Tedavi kesilmiş, ara verilmişse tedavi süresi uzatılır.

Uzmanla konsülte edilir.

TB Korunma

• Hastaların erken tanı ve uygun tedavisi

• Bulaşıcılığın engellenmesi

• Latent TB’li veya bulaştırıcı TB’li ile teması olanlara

PROFİLAKTİK TEDAVİ VERİLMESİ

• Kaynak vakanın saptanması, temas edenlere tarama testlerin yapılması

• Tanı alan vakanın sağlık kuruluşlarına bildirilmesi gerekir.

İlginize teşekkürler