cẩm nang hội viên - mss.anthem.com · hay bạn bè làm thông dịch viên. Để nhận...

Cẩm Nang Hội Viên Thông tin quý vị cần biết về các phúc lợi

của mình

Chứng Thư Bảo Hiểm (EOC) Kết Hợp Biểu Mẫu Tiết Lộ Thông Tin của Anthem Blue Cross

Chương Trình Medi-Cal Managed Care 2018

Gọi cho Trung Tâm Chăm Sóc Khách Hàng theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Anthem Blue Cross sẵn sàng giúp đỡ quý vị từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối theo giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711. Truy cập trực tuyến tại địa chỉ www.anthem.com/ca/medi-cal.

2

Các ngôn ngữ và định dạng khác Các ngôn ngữ khác Quý vị có thể nhận miễn phí Cẩm Nang Hội Viên này và các tài liệu chương trình khác dưới dạng các ngôn ngữ khác. Gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Cuộc gọi này miễn phí.

Các định dạng khác Quý vị có thể nhận miễn phí thông tin này dưới dạng các định dạng phụ trợ khác, như chữ nổi braille, bản in chữ lớn cỡ 18 và bản thu âm. Gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Cuộc gọi này miễn phí.

http://www.anthem.com/ca/medi-cal

Các ngôn ngữ và định dạng khác


3

Dịch vụ thông dịch Quý vị không cần phải sử dụng một thành viên gia đình hay bạn bè làm thông dịch viên. Để nhận được trợ giúp và dịch vụ thông dịch, ngôn ngữ và văn hóa miễn phí sẵn sàng phục vụ 24 giờ một ngày, 7 ngày trong tuần, hoặc để nhận được cẩm nang này dưới dạng ngôn ngữ khác, vui lòng gọi số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Cuộc gọi này miễn phí.

Do you need help with your health care, talking with us or reading what we send you? We provide our materials in other languages and formats, including Braille, large print and audio at no cost to you. Call us toll free at 1-888-285-7801(TTY711) (L.A. Care); 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) (Medi-Cal).



4



5



6


7

Thông báo không phân biệt đối xử Phân biệt đối xử là hành vi vi phạm pháp luật. Anthem Blue Cross tuân thủ luật pháp hiện hành về quyền công dân của liên bang và Tiểu Bang, không phân biệt đối xử (loại trừ hoặc đối xử với mọi người khác biệt) dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tín ngưỡng, tổ tiên, tôn giáo, ngôn ngữ, tuổi tác, tình trạng hôn nhân, giới tính, khuynh hướng tình dục, nhận dạng giới tính, tình trạng sức khỏe, tình trạng khuyết tật thể chất hoặc tâm thần hoặc thông tin nhận dạng đối với bất kỳ cá nhân hay nhóm nào khác được quy định trong Bộ Luật Hình Sự 422.56 và Anthem sẽ cung cấp tất cả các Dịch Vụ Được Bao Trả theo cách thức phù hợp về mặt văn hóa và ngôn ngữ. Anthem:

Cung cấp hỗ trợ và dịch vụ miễn phí cho những người bị khuyết tật để họ liên hệ hiệu quả với chúng tôi, chẳng hạn:

Thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu đủ trình độ Thông tin bằng văn bản dưới dạng các định dạng khác (chữ nổi braille,

bản in chữ lớn, bản thu âm, định dạng điện tử có thể truy cập và các định dạng khác)

Cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho những người có ngôn ngữ chính không phải Tiếng Anh, như:

Thông dịch viên đủ trình độ Thông tin bằng văn bản dưới dạng các ngôn ngữ khác

Nếu quý vị cần các dịch vụ này, vui lòng liên hệ với Trung Tâm Chăm Sóc Khách Hàng.

Thông báo không phân biệt đối xử


8

Nếu quý vị tin rằng Anthem đã không cung cấp các dịch vụ này hoặc phân biệt đối xử theo cách khác dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tín ngưỡng, tổ tiên, tôn giáo, ngôn ngữ, tuổi tác, tình trạng hôn nhân, giới tính, khuynh hướng tình dục, nhận dạng giới tính, tình trạng sức khỏe, tình trạng khuyết tật thể chất hoặc tâm thần hoặc thông tin nhận dạng đối với bất kỳ cá nhân hay nhóm nào khác được quy định trong Bộ Luật Hình Sự 422.56, quý vị có thể nộp đơn than phiền đến địa chỉ:

Attn: Grievance Coordinator Anthem Blue Cross P.O. Box 60007 Los Angeles, CA 90060-0007 1-800-407-4627 (TTY 711)

Quý vị có thể trực tiếp đến than phiền, hoặc than phiền qua đường bưu điện, fax hoặc email. Nếu quý vị cần trợ giúp nộp đơn than phiền, điều phối viên than phiền của chúng tôi luôn sẵn sàng giúp đỡ quý vị.

Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại quyền công dân tới địa chỉ U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, bằng phương thức điện tử thông qua Cổng Thông Tin Khiếu Nại của Văn Phòng Quyền Công Dân tại địa chỉ https://ocrportal.hhs.gov, hoặc qua đường bưu điện hay điện thoại:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Các mẫu khiếu nại sẵn có tại https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr.

https://ocrportal.hhs.gov/

https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr


9

Chào mừng quý vị đến với Anthem Blue Cross! Cảm ơn quý vị đã tham gia Anthem Blue Cross. Anthem là một chương trình bảo hiểm y tế dành cho những người có Medi-Cal. Anthem làm việc với Tiểu Bang California để giúp quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết.

Cẩm Nang Hội Viên Cẩm Nang Hội Viên này cung cấp cho quý vị thông tin về bảo hiểm của quý vị theo chương trình của Anthem. Vui lòng đọc kỹ toàn bộ tài liệu. Tài liệu này sẽ giúp quý vị hiểu và sử dụng các phúc lợi và dịch vụ của quý vị. Tài liệu này cũng giải thích về các quyền và trách nhiệm của quý vị khi là hội viên của Anthem. Nếu quý vị có các nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt, đảm bảo đọc tất cả các mục áp dụng với quý vị. Cẩm Nang Hội Viên này còn được gọi là Chứng Thư Bảo Hiểm (EOC) Kết Hợp Biểu Mẫu Tiết Lộ Thông Tin. Đây là bản tóm tắt các quy tắc và chính sách của Anthem dựa trên hợp đồng giữa Anthem và DHCS. Nếu quý vị muốn biết các điều khoản và điều kiện chính xác về bảo hiểm, quý vị có thể yêu cầu một bản sao hợp đồng hoàn chỉnh từ Trung Tâm Chăm Sóc Khách Hàng. Gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) để yêu cầu một bản sao hợp đồng giữa Anthem và DHCS. Quý vị cũng có thể yêu cầu miễn phí một bản sao Cẩm Nang Hội Viên khác hoặc truy cập trang web của Anthem tại địa chỉ www.anthem.com/ca/medi-cal để xem Cẩm Nang Hội Viên. Quý vị cũng có thể yêu cầu miễn phí một bản sao các chính sách và thủ tục lâm sàng và hành chính không độc quyền của Anthem hoặc cách truy cập thông tin này trên trang web của Anthem.

Thông tin liên lạc Anthem sẵn sàng giúp đỡ quý vị. Nếu quý vị có thắc mắc, hãy gọi số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Anthem sẵn sàng giúp đỡ quý vị từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối theo giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí. Quý vị cũng có thể truy cập trực tuyến bất kỳ lúc nào tại địa chỉ www.anthem.com/ca/medi-cal. Xin cảm ơn quý vị, Anthem Blue Cross




10

Mục lục Các ngôn ngữ và định dạng khác ................................................................................ 2

Các ngôn ngữ khác .............................................................................................. 2 Các định dạng khác .............................................................................................. 2 Dịch vụ thông dịch ................................................................................................ 3

Thông báo không phân biệt đối xử ............................................................................. 7

Chào mừng quý vị đến với Anthem Blue Cross!........................................................ 9 Cẩm Nang Hội Viên .............................................................................................. 9 Thông tin liên lạc .................................................................................................. 9

Mục lục ......................................................................................................................... 10

1. Bắt đầu với vai trò hội viên ................................................................................... 12 Cách thức nhận hỗ trợ ....................................................................................... 12 Ai có thể trở thành hội viên ................................................................................. 13 Thẻ nhận dạng (ID) ............................................................................................ 16 Các cách thức tham gia trong vai trò hội viên .................................................... 19

2. Giới thiệu về chương trình bảo hiểm y tế của quý vị ......................................... 21 Tổng quan về chương trình bảo hiểm y tế ......................................................... 21 Cách thức hoạt động của chương trình .............................................................. 23 Thay đổi chương trình bảo hiểm y tế .................................................................. 24 Tiếp tục chăm sóc .............................................................................................. 26 Chi phí ................................................................................................................ 27

3. Cách nhận dịch vụ chăm sóc................................................................................ 29 Nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ................................................................ 29 Địa điểm nhận dịch vụ chăm sóc ........................................................................ 34 Mạng lưới nhà cung cấp ..................................................................................... 35 Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) .................................................... 38

4. Các phúc lợi và dịch vụ ......................................................................................... 47 Các dịch vụ được chương trình bảo hiểm y tế của quý vị bao trả ...................... 47 Các phúc lợi Medi-Cal ........................................................................................ 48 Disease Management Centralized Care Unit ..................................................... 57

Mục lục


11

Phản đối về mặt đạo đức ................................................................................... 65 Tại sao chương trình bảo hiểm y tế của quý vị không bao trả ............................ 66 Chăm sóc nha khoa .......................................................................................... 67 Thiết bị y tế........................................................................................................ 67 Sức khỏe tinh thần/lạm dụng chất gây nghiện (chăm sóc nội trú) .............. 68 Sức khỏe tâm thần/lạm dụng chất gây nghiện (chăm sóc ngoại trú) .......... 68 Chăm sóc thai kỳ và sản phụ .......................................................................... 68 Các dịch vụ chuyên môn ................................................................................. 69 Các dịch vụ khác .............................................................................................. 69 Các chương trình và dịch vụ khác dành cho những người có Medi-Cal ............ 72 Điều phối phúc lợi ............................................................................................... 73 Đánh giá các công nghệ mới và hiện tại trong lĩnh vực thuốc và chăm sóc sức khỏe ............................................................................................................. 74

5. Các quyền và trách nhiệm .................................................................................... 75 Các quyền của quý vị ......................................................................................... 75 Các trách nhiệm của quý vị ................................................................................ 78 Thông Báo Quy Định Về Quyền Riêng Tư ......................................................... 78 Thông báo về luật pháp ...................................................................................... 84 Thông báo về Medi-Cal là bên thanh toán cuối cùng ......................................... 84 Thông báo về thu hồi di sản ............................................................................... 84 Thông báo hành động ........................................................................................ 85

6. Báo cáo và giải quyết vấn đề ................................................................................ 86 Khiếu nại ............................................................................................................ 87 Kháng cáo .......................................................................................................... 88 Nên làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định kháng cáo.......................... 89 Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR) ....................................................................... 90 Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang ......................................................................... 91 Gian lận, lãng phí và lạm dụng ........................................................................... 92

7. Các số điện thoại và thuật ngữ quan trọng cần biết .......................................... 94 Các số điện thoại quan trọng .............................................................................. 94 Các thuật ngữ cần biết ....................................................................................... 95


12

1. Bắt đầu với vai trò hội viên

Cách thức nhận hỗ trợ Anthem Blue Cross mong muốn quý vị hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc hay mối quan ngại nào về dịch vụ chăm sóc của quý vị, Anthem rất mong nhận được phản hồi từ quý vị!

Dịch vụ hội viên • Dịch vụ hội viên của Anthem luôn sẵn sàng giúp đỡ. Anthem có thể:

o Giải đáp thắc mắc về chương trình bảo hiểm y tế và các dịch vụ được bao trả của quý vị

o Giúp quý vị chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) o Cho quý vị biết địa điểm nhận dịch vụ chăm sóc cần thiết o Cung cấp dịch vụ thông dịch nếu quý vị không nói tiếng Anh o Cung cấp thông tin dưới dạng các ngôn ngữ và định dạng khác o Kết nối quý vị với chương trình quản lý dịch vụ chăm sóc của Anthem để

giúp quý vị:

Được giải đáp các thắc mắc về chăm sóc sức khỏe của quý vị Tìm hiểu về thuốc của quý vị Tìm hiểu cách xử lý các vấn đề có thể khiến quý vị không nhận

được dịch vụ chăm sóc

• Hỗ trợ ghi danh và gia hạn để giúp quý vị ghi danh Medi-Cal và giải đáp các thắc mắc của quý vị

• Anthem Community Resource Link dùng để kết nối quý vị với các nguồn lực và hỗ trợ tại địa phương về thực phẩm, nhà trú ngụ, việc làm cũng như các nguồn lực và hỗ trợ khác tại địa chỉ anthembc.auntbertha.com

• Yêu cầu gửi miễn phí danh mục nhà cung cấp cho quý vị qua đường bưu điện

http://anthembc.auntbertha.com

1 | Bắt đầu với vai trò hội viên


13

• Sẽ được bổ sung chỉ khi DHCS phê duyệt chương trình; sẽ bị xóa nếu không được phê duyệt chậm nhất vào thời điểm phê duyệt tập phiếu này: Yêu cầu Tập Phiếu Giảm Giá dành cho Hội Viên của Anthem gồm phiếu giảm giá và chiết khấu dành cho quý vị và gia đình

• Nếu quý vị cần trợ giúp, vui lòng gọi số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Anthem sẵn sàng giúp đỡ quý vị từ Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối theo giờ Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí.

Quý vị cũng có thể truy cập trực tuyến bất kỳ lúc nào tại địa chỉ www.anthem.com/ca/medi-cal.

Ai có thể trở thành hội viên Quý vị đủ tiêu chuẩn trở thành hội viên của Anthem vì quý vị đủ tiêu chuẩn tham gia Medi-Cal và sống tại một trong các quận sau: Alameda, Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, Contra Costa, El Dorado, Fresno, Glenn, Inyo, Kings, Madera, Mariposa, Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sacramento, San Benito, San Francisco, Santa Clara, Sierra, Sutter, Tehama, Tulare, Tuolumne hoặc Yuba.

Quận Số Điện Thoại Địa Chỉ

Alameda 1-888-999-4772 24100 Amador St., Hayward, CA 94544

Alpine 1-530-694-2235, số máy lẻ 231

75-A Diamond Valley Road, Markleeville, CA 96120

Amador 1-209-223-6550 10877 Conductor Blvd., Suite #200, Sutter Creek, CA 95685

Butte 1-877-410-8803 78 Table Mountain Blvd., Oroville, CA 95965

Calaveras 1-209-754-6448 509 East St. Charles Street, San Andreas, CA 95249-9701

Colusa 1-530-458-0250 251 East Webster Street, Colusa, CA 95932

Contra Costa 1-800-709-8348 (Vui lòng gọi đến địa điểm văn phòng gần nhất)




14


El Dorado 1-530-642-7300 3057 Briw Road, Suite A, Placerville, CA 95667-1637

Fresno Số Tổng Đài 1-855-832-8082, Miễn Phí

Glenn 1-530-934-6514 929 Koster Street, Eureka, CA 95501

Inyo 1-760-872-1394 920 N Main St., Bishop, CA, 93514

Kings 1-877-410-8813 Miễn Phí

1400 W. Lacey Blvd., Building #8, Hanford, CA 93230

Madera 1-559-675-2300 720 E. Yosemite Avenue, Madera, CA 93639-0569

Mariposa 1-209-966-2000 5362 Lemee Lane, P.O. Box 99, Mariposa, CA 95338

Mono (Miền Nam)

1-760-924-1770 452 Old Mammoth Rd, 3rd Floor, P.O. Box 2969, Mammoth Lakes, CA 93546

Mono (Miền Bắc)

1-760-932-5600 85 Emigrant Street, P.O. Box 576, Bridgeport, CA 93517

Nevada 1-530-265-1340 950 Maidu Avenue, P.O. Box 1210, Nevada City, CA 95959

Placer (Auburn)

11542 B. Ave, Auburn, CA 95603

Placer (Rocklin)

1000 Sunset Blvd., Suite 220, Rocklin, CA 95765

Placer (North Tahoe)

1-888-385-5160 Miễn Phí

5225 North Lake Blvd., Carnelian Bay, CA 96140



15


Plumas 1-530-283-6350 270 County Hospital Rd, Suite 207, Quincy, CA 95971

Sacramento 1-916-874-3100 1725 28th Street, Sacramento, 95816-9915

San Benito 1-831-636-4180 1111 San Felipe Rd, Ste 206, Hollister, CA 95023-3801

San Francisco 1-415-558-4700 1440 Harrison St, San Francisco, CA 94120

Santa Clara 1-408-758-3800 1867 Senter Road, San Jose, CA 95112

Sierra 1-530-993-6721 202 Front Street, P.O. Box 1019, Loyalton, CA 96118

Sutter 1-877-652-0735 539 Garden Highway, P.O. Box 1535, Yuba City, CA 95991

Tehama 1-530-527-1911 310 South Main Street, P.O. Box 1515, Red Bluff, CA 96080

Tulare 1-800-540-6880 Miễn Phí

Gọi đến văn phòng gần nhất.

Tuolumne 1-209-533-5711 20075 Cedar Road North, Sonora, CA 95370

Yuba 1-877-652-0739 5730 Packard Avenue, Suite 100, P.O. Box 2320, Marysville, CA 95901

Quý vị cũng có thể đủ tiêu chuẩn tham gia Medi-Cal qua Cơ Quan An Sinh Xã Hội. Để được giải đáp thắc mắc về ghi danh, vui lòng gọi điện cho Health Care Options theo số 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). Hoặc truy cập www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov.

http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/



16

Medi-Cal chuyển tiếp còn được gọi là “Medi-Cal cho người lao động.” Quý vị có thể nhận được Medi-Cal chuyển tiếp nếu quý vị ngừng nhận Medi-Cal vì:

Quý vị bắt đầu kiếm được nhiều tiền hơn. Gia đình của quý vị bắt đầu nhận được nhiều tiền cấp dưỡng hơn cho con cái

hoặc vợ/chồng.

Quý vị có thể đưa ra câu hỏi về điều kiện tham gia Medi-Cal tại văn phòng y tế và dịch vụ nhân sinh tại quận cư trú của quý vị. Tìm văn phòng địa phương của quý vị tại địa chỉ www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/CountyOffices.aspx. Hoặc gọi cho Health Care Options theo số 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Thẻ nhận dạng (ID) Là hội viên của Anthem Blue Cross, quý vị sẽ nhận được một thẻ ID của Anthem. Quý vị phải xuất trình thẻ ID của Anthem và Thẻ Nhận Dạng Người Nhận Phúc Lợi (BIC) Medi-Cal khi quý vị nhận bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe hay thuốc theo toa nào. Quý vị cần mang theo tất cả các thẻ y tế.

http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/CountyOffices.aspx



17

Dưới đây là thẻ ID mẫu của Anthem để cho quý vị biết thẻ của quý vị sẽ trông như thế nào:

Nếu quý vị không nhận được thẻ ID của Anthem trong vòng một vài tuần kể từ khi ghi danh, hay nếu thẻ của quý vị bị hỏng, mất hay đánh cắp, hãy gọi ngay cho dịch vụ hội viên. Anthem sẽ gửi cho quý vị một thẻ mới. Gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Quý vị cũng có thể yêu cầu một thẻ mới trực tuyến bằng cách đăng ký tại địa chỉ www.anthem.com/ca/medi-cal.

Những điều quan trọng phải làm:

• Luôn mang theo thẻ ID của Anthem. Xuất trình mỗi khi quý vị cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Không cho bất cứ ai mượn thẻ ID của quý vị.

• Kiểm tra xem PCP trên thẻ ID của quý vị có phải là người quý vị muốn thăm khám không. Nếu quý vị muốn có một PCP mới, hãy cho chúng tôi biết ngay lập tức.




18

• Lên lịch hẹn đánh giá sức khỏe ban đầu (lần khám sức khỏe đầu tiên) với PCP của quý vị ngay lập tức. Trong lần thăm khám đầu tiên, PCP của quý vị sẽ tìm hiểu về các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị để giúp quý vị luôn khỏe mạnh. Quý vị cần thực hiện lần thăm khám này trong vòng 120 sau khi tham gia Anthem.

• Hãy gọi cho PCP của quý vị trước khi nhận dịch vụ chăm sóc y tế, trừ khi quý vị ở trong trường hợp cấp cứu. Nhân viên văn phòng của bác sĩ sẽ giúp quý vị sắp xếp một lần thăm khám sức khỏe để được chăm sóc. Nếu quý vị cần dịch vụ đưa đón đến và về từ lần thăm khám với bác sĩ, hãy gọi đến số điện thoại miễn cước của Trung Tâm Chăm Sóc Khách Hàng theo số 1-800-407-4627. Quý vị có thể gọi đến số này để nhận dịch vụ thông dịch. Nếu bị khiếm thính hoặc khiếm ngôn, quý vị có thể gọi đường dây TTY của chúng tôi theo số 1-888-757-6034. Nếu quý vị cần thông dịch viên trực tiếp, vui lòng gọi cho chúng tôi trước 72 giờ. Nếu quý vị cần hủy bỏ, chúng tôi yêu cầu phải thông báo trước 24 giờ.

• Nhận dịch vụ chăm sóc tiền sản sớm cho thai kỳ của quý vị. Dịch vụ chăm sóc sớm với bác sĩ sản khoa (OB) rất quan trọng – quý vị có thể lên lịch hẹn với OB mà không cần lên lịch hẹn PCP trước.

• Gọi số điện thoại miễn cước 24/7 NurseLine (Đường Dây Y Tá 24/7) theo số 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424) nếu quý vị không chắc chắn phải làm gì. Quý vị có thể kết nối với các y tá đã đăng ký (RN) ở đường dây này 24 giờ một ngày, bảy ngày trong tuần, để được giải đáp các thắc mắc về sức khỏe. Phải chuẩn bị sẵn thẻ ID của quý vị khi quý vị gọi đến. Y tá sẽ hỏi số thẻ ID của quý vị.

• Gọi 911 nếu quý vị gặp TRƯỜNG HỢP CẤP CỨU y tế. Được giúp đỡ ngay lập tức. Hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu (ER) gần nhất để được chăm sóc y tế. Quý vị sẽ được bao trả cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu ngay cả khi nhà cung cấp dịch vụ đó không tham gia mạng lưới Anthem.

Mẫu Thông Tin Sức Khỏe/Công Cụ Đánh Giá Hội Viên (HIF/MET): Vui lòng hoàn thành mẫu này trong vòng 90 ngày đầu tiên kể từ khi ghi danh tham gia Anthem nếu quý vị mới tham gia chương trình bảo hiểm y tế của Anthem. Anthem sẽ sử dụng các câu trả lời của quý vị để giúp quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc cần thiết. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào, vui lòng gọi cho Trung Tâm Chăm Sóc Khách Hàng theo số 1-800-407-4627 từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối theo giờ Thái Bình Dương, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Nếu quý vị bị khiếm ngôn hoặc khiếm thính, vui lòng gọi đường dây TTY theo số 1-888-757-6034. Vui lòng gửi lại mẫu đã điền đầy đủ thông tin trong phong bì đã trả bưu phí kèm theo các tài liệu của quý vị.



19

Chúng tôi sử dụng thông tin quý vị cung cấp cho chúng tôi trong khảo sát sức khỏe nhằm đảm bảo quý vị tận dụng tối đa chương trình bảo hiểm y tế của mình. Ví dụ: nếu quý vị cho biết quý vị đã không khám sức khỏe trong hơn một năm qua, chúng tôi sẽ giúp quý vị xếp lịch buổi khám miễn phí hàng năm. Hoặc nếu quý vị quên mua thêm thuốc theo toa, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một nhắc nhở nhẹ nhàng. Cuối cùng, chúng tôi có thể sử dụng thông tin của quý vị để chỉ dẫn quý vị đến một số dịch vụ cụ thể như New Baby, New Life℠ (Sinh linh mới, cuộc sống mới) nếu quý vị đang mang thai.

Sức khỏe rất quan trọng đối với quý vị. Quý vị sẽ nhận được thư về việc đánh giá sức khỏe cá nhân của quý vị. Thư này sẽ cho quý vị biết số điện thoại nào cần gọi để biết thêm thông tin. Quý vị có thể gọi tới mọi lúc, cả ngày lẫn đêm. Việc đánh giá sức khỏe riêng của quý vị có ý nghĩa rất quan trọng với quý vị, do đó hãy đảm bảo trả lời mọi câu hỏi một cách tốt nhất có thể. Quý vị rất quan trọng đối với chúng tôi. Chúng tôi muốn giúp quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết. Xin cảm ơn quý vị đã tham gia nhóm chương trình bảo hiểm y tế của Anthem.

Các cách thức tham gia trong vai trò hội viên Anthem rất mong nhận được phản hồi từ quý vị. Hàng năm, Anthem tổ chức các cuộc gặp gỡ để trao đổi về những gì đang làm tốt và cách Anthem có thể cải thiện. Các hội viên được mời đến tham dự. Hãy đến cuộc gặp gỡ!

Ủy Ban Cố Vấn Cộng Đồng Anthem có một nhóm có tên là Ủy Ban Cố Vấn Cộng Đồng. Nhóm này bao gồm các thành viên của Ủy Ban Cố Vấn Cộng Đồng. Nhóm trao đổi về cách thức cải thiện các chính sách của Anthem và có trách nhiệm:

• Đảm bảo các hội viên có thể dễ dàng tiếp cận dịch vụ chăm sóc • Đề xuất cách thức Anthem có thể cải thiện các dịch vụ • Cung cấp thông tin về việc đánh giá các nhu cầu văn hóa và ngôn ngữ • Gặp gỡ và kết nối với các thành viên khác và các lãnh đạo cộng đồng • Cung cấp thêm thông tin về việc Anthem tham gia vào cộng đồng của quý vị

Nếu quý vị tham gia các cuộc gặp gỡ của Ủy Ban Cố Vấn Cộng Đồng thì quý vị có thể đủ tiêu chuẩn nhận các phiếu giảm giá cho dịch vụ vận chuyển hoặc thẻ quà tặng.

Nếu quý vị muốn tham gia nhóm này hoặc biết thêm thông tin, vui lòng gọi số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).



20

Khảo Sát Hội Viên Cách tốt nhất để cải thiện các dịch vụ của chúng tôi là lắng nghe các hội viên, vì thế chúng tôi hoan nghênh quý vị gọi cho chúng tôi bất cứ lúc nào để đưa ra phản hồi. Các hội viên cũng có cơ hội đưa ra phản hồi qua nhiều khảo sát được tiến hành qua điện thoại, qua đường bưu điện hay trực tiếp. Nếu quý vị tham gia vào các cuộc khảo sát hội viên thì quý vị có thể đủ tiêu chuẩn nhận phiếu giảm giá cho dịch vụ vận chuyển hoặc thẻ quà tặng. Để biết thêm thông tin, hãy gọi số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).


21

2. Giới thiệu về chương trình bảo hiểm y tế của quý vị

Tổng quan về chương trình bảo hiểm y tế Anthem Blue Cross là một chương trình bảo hiểm y tế cho những người có Medi-Cal trong các khu vực dịch vụ sau đây: Alameda, Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, Contra Costa, El Dorado, Fresno, Glenn, Inyo, Kings, Madera, Mariposa, Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sacramento, San Benito, San Francisco, Santa Clara, Sierra, Sutter, Tehama, Tulare, Tuolumne hoặc Yuba. Anthem làm việc với Tiểu Bang California để giúp quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết.

Quý vị có thể trao đổi với một trong các đại diện dịch vụ hội viên của Anthem để tìm hiểu thêm về chương trình bảo hiểm y tế và cách sử dụng chương trình hiệu quả với quý vị. Gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Thời điểm bắt đầu và kết thúc bảo hiểm Khi quý vị ghi danh tham gia Anthem, quý vị sẽ nhận được một thẻ ID hội viên của Anthem trong vòng hai tuần sau khi ghi danh. Vui lòng xuất trình thẻ này mỗi lần quý vị đến để nhận bất kỳ dịch vụ nào trong chương trình của Anthem.

Quý vị có thể yêu cầu kết thúc bảo hiểm của Anthem và chọn một chương trình bảo hiểm y tế khác bất kỳ lúc nào. Để được trợ giúp chọn một chương trình bảo hiểm mới, gọi đến Health Care Options theo số 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077). Hoặc truy cập www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Quý vị cũng có thể yêu cầu kết thúc Medi-Cal của quý vị.

http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov

2 | Giới thiệu về chương trình bảo hiểm y tế của quý vị


22

Đôi khi Anthem có thể không còn tiếp tục phục vụ quý vị. Anthem phải kết thúc bảo hiểm của quý vị nếu:

• Quý vị di chuyển ra khỏi quận hoặc ngồi tù • Quý vị không còn có Medi-Cal • Quý vị đủ tiêu chuẩn nhận một số chương trình miễn trừ • Quý vị cần cấy ghép cơ quan chính (ngoại trừ thận)

Cấy ghép cơ quan chính

Chúng tôi không bao trả việc cấy ghép cơ quan chính, ngoại trừ cấy ghép thận và giác mạc. Các dịch vụ đó được bao trả theo Medi-Cal Tính Phí Theo Dịch Vụ. Chúng tôi không bao trả cho các loại hình cấy ghép sau:

• Tủy xương • Tim • Gan • Phổi • Tim/phổi • Kết hợp gan và thận • Ruột non • Kết hợp gan và ruột non

Nếu quý vị cần dịch vụ cấy ghép cơ quan chính thì chúng tôi sẽ làm việc với bác sĩ của quý vị để xét duyệt các nhu cầu của quý vị. Chúng tôi cũng sẽ giới thiệu quý vị đến trung tâm cấy ghép do Medi-Cal phê chuẩn. Khi quý vị được chọn để cấy ghép, quý vị sẽ được đưa ra khỏi chương trình bảo hiểm y tế này. Chúng tôi sẽ bao trả mọi dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được trước ngày quý vị được rút khỏi chương trình.

Quý vị có thể yêu cầu rời (hủy ghi danh khỏi) chương trình bảo hiểm y tế này sớm hơn. Gọi cho HCO để tìm hiểu thêm. Sau khi quý vị không còn tham gia chương trình bảo hiểm y tế này, quý vị sẽ trở về Medi-Cal Tính Phí Theo Dịch Vụ. Khi đó dịch vụ chăm sóc của Medical sẽ được cung cấp và thanh toán bởi chương trình Medi-Cal Tính Phí Theo Dịch Vụ hoặc California Children’s Services. Sau khi hoàn thành cấy ghép, quý vị có thể gia nhập lại vào Anthem.



23

Nếu quý vị là Người Mỹ Bản Địa, quý vị có quyền nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở dịch vụ chăm sóc sức khỏe dành cho Người Mỹ Bản Địa. Quý vị cũng có thể ở lại hoặc hủy ghi danh khỏi Anthem trong khi nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ các địa điểm này. Người Mỹ Bản Địa có quyền không ghi danh vào chương trình Medi-Cal Managed Care hoặc có thể rời khỏi chương trình bảo hiểm y tế của quý vị và trở về với Medi-Cal (tính phí theo dịch vụ) thông thường bất kỳ lúc nào vì bất kỳ lý do gì. Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi cho Indian Health Services theo số 1-916-930-3927 hoặc truy cập trang web của Indian Health Services tại địa chỉ www.ihs.gov.

Cách thức hoạt động của chương trình Anthem là một chương trình bảo hiểm y tế ký hợp đồng với DHCS. Anthem là một chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý. Các chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý giúp sử dụng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe tiết kiệm chi phí nhằm cải thiện việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng như đảm bảo chất lượng dịch vụ chăm sóc. Anthem làm việc với các bác sĩ, bệnh viện, nhà thuốc và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác trong khu vực dịch vụ của Anthem để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho hội viên như quý vị.

Trung Tâm Chăm Sóc Khách Hàng sẽ cho quý vị biết cách Anthem hoạt động, cách nhận dịch vụ chăm sóc cần thiết và cách lên lịch các cuộc hẹn với nhà cung cấp.

Để được đưa đón đến các cuộc hẹn y tế và phi y tế, vui lòng gọi đến Bộ Phận Đặt Chỗ Dịch Vụ Vận Chuyển của Anthem theo số 1-877-931-4755 trước cuộc hẹn của quý vị ít nhất bảy ngày làm việc, không tính ngày quý vị gọi, ngày cuối tuần hay ngày nghỉ lễ.

1. Cho biết số ID Hội Viên ghi trên thẻ ID hội viên của quý vị. 2. Nếu đây là lần đầu tiên quý vị gọi, hãy cho biết tên, số điện thoại và số fax của

bác sĩ chăm sóc chính của quý vị. Quý vị cũng phải cho biết tên và địa chỉ của bác sĩ thăm khám cho quý vị.

Nhóm Duy Trì & Gia Hạn có thể giúp giải đáp các thắc mắc của quý vị về quy trình gia hạn Medi-Cal hàng năm và kết nối quý vị với văn phòng quận của quý vị.

Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Quý vị cũng có thể tìm thấy thông tin dịch vụ hội viên trực tuyến tại www.anthem.com/ca/medi-cal.

http://www.ihs.gov/




24

Chương trình Cải Thiện Chất Lượng

Hàng năm, Anthem xem xét dịch vụ chăm sóc y tế và các chương trình được hội viên của chúng tôi sử dụng. Chúng tôi xem xét cách thức hoạt động của chúng tôi và cách chúng tôi có thể cải thiện. Đây là một phần trong chương trình Cải Thiện Chất Lượng của chúng tôi. Chương trình này được thiết kế để:

• Đánh giá và cải thiện chương trình bảo hiểm y tế của chúng tôi. • Theo dõi mức độ hài lòng của quý vị về nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính

(PCP) của mình. • Theo dõi mức độ hài lòng của quý vị về chúng tôi. • Sử dụng thông tin chúng tôi tìm hiểu được để lên kế hoạch cải thiện các dịch vụ

của chúng tôi. • Thực hiện chương trình của chúng tôi để cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe

của quý vị.

Gọi đến Trung Tâm Chăm Sóc Khách Hàng để biết thông tin về chương trình và báo cáo tiến độ đạt được các mục tiêu cải thiện của chúng tôi. Gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Quý vị cũng có thể tìm hiểu thêm trên trang web của chúng tôi tại địa chỉ www.anthem.com/ca/medi-cal.

Thay đổi chương trình bảo hiểm y tế Quý vị có thể rời khỏi Anthem và tham gia một chương trình bảo hiểm y tế khác vào bất kỳ lúc nào. Gọi Health Care Options theo số 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) để chọn một chương trình mới. Quý vị có thể gọi từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều, từ Thứ Hai đến Thứ Sáu hoặc truy cập www.anthem.com/ca/medi-cal.

Cần từ 15-45 ngày để xử lý yêu cầu rời khỏi Anthem của quý vị. Để biết được khi nào Health Care Options phê duyệt yêu cầu của quý vị, hãy gọi 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Nếu quý vị muốn rời khỏi Anthem sớm hơn, quý vị có thể yêu cầu Health Care Options để được hủy ghi danh cấp tốc (nhanh) Nếu lý do đưa ra yêu cầu của quý vị đáp ứng quy tắc hủy ghi danh cấp tốc, quý vị sẽ nhận được thư cho quý vị biết chúng tôi hủy ghi danh của quý vị.





25

Người thụ hưởng có thể yêu cầu hủy ghi danh cấp tốc bao gồm, nhưng không giới hạn ở, trẻ em nhận dịch vụ trong các Chương Trình Chăm Sóc Nuôi Dưỡng hoặc Chương Trình Hỗ Trợ Nhận Con Nuôi; Hội viên có các nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt, bao gồm, nhưng không giới hạn ở cấy ghép các cơ quan chính; và Hội viên đã ghi danh tham gia một chương trình Medi-Cal, Medicare hoặc chương trình thương mại chăm sóc sức khỏe có quản lý khác.

Quý vị có thể trực tiếp đến văn phòng y tế và dịch vụ nhân sinh của quận tại địa phương của quý vị để yêu cầu rời khỏi Anthem. Vui lòng tìm văn phòng địa phương của quý vị tại địa chỉ www.dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/CountyOffices.aspx. Hoặc gọi cho Health Care Options theo số 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Sinh viên cao đẳng đại học chuyển đến một quận mới Nếu quý vị chuyển đến một quận mới tại California để theo học tại một trường cao đẳng đại học, Anthem sẽ bao trả cho các dịch vụ cấp cứu tại quận mới của quý vị. Các dịch vụ cấp cứu được cung cấp cho tất cả những người ghi danh Medi-Cal trên khắp tiểu bang bất kể quận cư trú.

Nếu quý vị ghi danh vào Medi-Cal và sẽ theo học tại một trường đại học cao đẳng ở một quận khác, quý vị không cần nộp đơn đăng ký tham gia Medi-Cal tại quận đó. Không cần phải nộp đơn đăng ký tham gia Medi-Cal mới với điều kiện quý vị vẫn dưới 21 tuổi, chỉ tạm thời sống xa nhà và vẫn kê khai là người phụ thuộc trong tờ khai thuế của hộ gia đình.

Khi quý vị sống xa nhà để theo học cao đẳng đại học, quý vị có hai lựa chọn. Quý vị có thể:

Thông báo cho văn phòng dịch vụ xã hội tại quận cư trú của quý vị rằng quý vị tạm thời chuyển đi để theo học cao đẳng đại học và cung cấp địa chỉ tại quận mới của quý vị. Quận sẽ cập nhật địa chỉ mới và mã quận cho hồ sơ trường hợp của quý vị trong cơ sở dữ liệu của Tiểu Bang. Nếu Anthem không hoạt động tại quận mới, quý vị sẽ phải thay đổi chương trình bảo hiểm y tế của quý vị sang các lựa chọn sẵn có tại quận mới. Để được giải đáp các thắc mắc khác và để tránh bị trì hoãn ghi danh vào một chương trình bảo hiểm y tế mới, quý vị cần liên hệ với Health Care Options theo số 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) để được hỗ trợ ghi danh.

HOẶC

http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/CountyOffices.aspx



26

Chọn không thay đổi chương trình bảo hiểm y tế của quý vị khi quý vị tạm thời chuyển đi để theo học cao đẳng đại học thuộc một quận khác. Quý vị sẽ chỉ có thể tiếp cận các dịch vụ tại phòng cấp cứu tại một quận mới. Để nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa hoặc định kỳ, quý vị sẽ cần sử dụng mạng lưới nhà cung cấp thường xuyên của Anthem tại quận cư trú của gia đình. Sẽ có ngoại lệ nếu Anthem hoạt động tại quận cư trú mới của quý vị, như mô tả ở trên.

Tiếp tục chăm sóc Nếu hiện tại quý vị đến thăm khám các nhà cung cấp không thuộc mạng lưới Anthem, trong một số trường hợp, quý vị có thể tiếp tục đến thăm khám với các nhà cung cấp này trong tối đa 12 tháng. Nếu nhà cung cấp của quý vị không tham gia mạng lưới của Anthem chậm nhất vào lúc kết thúc thời hạn 12 tháng, quý vị sẽ cần chuyển sang nhà cung cấp khác trong mạng lưới Anthem.

Anthem sẽ cho phép tiếp tục dịch vụ chăm sóc của nhà cung cấp ngoài mạng lưới khi đáp ứng tất cả các điều kiện sau đây:

1. Anthem xác định hội viên có mối quan hệ hiện tại với nhà cung cấp (tự xác nhận là không đủ để cung cấp bằng chứng về mối quan hệ với nhà cung cấp). a. Mối quan hệ hiện tại nghĩa là hội viên đã thăm khám với một nhà cung cấp hoặc bác sĩ chuyên khoa ngoài mạng lưới trong trường hợp thăm khám không cấp cứu ít nhất một lần trong 12 tháng trước ngày ghi danh lần đầu tiên với Anthem.

2. Nhà cung cấp sẵn lòng chấp nhận mức cao hơn của mức phí theo hợp đồng của Anthem hoặc mức phí của Medi-Cal FFS.

3. Nhà cung cấp đáp ứng các tiêu chuẩn chuyên môn áp dụng của Anthem và không có các vấn đề về chất lượng chăm sóc không đủ điều kiện.

4. Nhà cung cấp là một nhà cung cấp được Chương Trình của Tiểu Bang California phê duyệt.

5. Nhà cung cấp gửi cho Anthem tất cả thông tin điều trị có liên quan và kế hoạch điều trị hiện tại, với điều kiện thông tin được cho phép theo luật và quy định về quyền riêng tư của tiểu bang và liên bang, để xác định sự cần thiết về mặt y khoa.

Anthem không cần phải tiếp tục dịch vụ chăm sóc không được Medi-Cal bao trả. Ngoài ra, biện pháp bảo vệ việc tiếp tục dịch vụ chăm sóc của nhà không cấp không bao gồm các nhà cung cấp sau: thiết bị y tế lâu bền, vận chuyển, dịch vụ phụ trợ khác và các dịch vụ không được bao trả.



27

Các nhà cung cấp rời khỏi Anthem Blue Cross Nếu nhà cung cấp của quý vị ngừng làm việc với Anthem, quý vị có thể tiếp tục nhận được dịch vụ từ nhà cung cấp đó. Đây là một hình thức khác của việc tiếp tục dịch vụ chăm sóc. Anthem tiếp tục dịch vụ chăm sóc cho:

1. Một tiến trình điều trị đang tiến hành cho một tình trạng sức khỏe hành vi hoặc y tế cấp tính.

2. Một tiến trình điều trị đang tiến hành cho một tình trạng sức khỏe mạn tính nghiêm trọng.

3. Thai kỳ, bất kể đang ở kỳ ba tháng nào. 4. Bệnh giai đoạn cuối. 5. Trẻ sơ sinh đến 36 tháng tuổi. 6. Ca phẫu thuật hoặc thủ thuật khác do Anthem hoặc nhà cung cấp được ủy

quyền của Anthem cho phép và được lên lịch thực hiện trong vòng 180 ngày kể từ khi kết thúc hợp đồng hoặc trong vòng 180 ngày kể từ ngày bảo hiểm có hiệu lực đối với người ghi danh mới được bao trả.

Anthem không cần phải tiếp tục dịch vụ chăm sóc không được Medi-Cal bao trả. Ngoài ra, biện pháp bảo vệ việc tiếp tục dịch vụ chăm sóc của nhà không cấp không bao gồm các nhà cung cấp sau: thiết bị y tế lâu bền, vận chuyển, dịch vụ phụ trợ khác và các dịch vụ không được bao trả.

Để tìm hiểu thêm về việc tiếp tục dịch vụ chăm sóc và tiêu chuẩn đủ điều kiện, vui lòng gọi Trung Tâm Chăm Sóc Khách Hàng.

Chi phí

Chi phí hội viên Anthem phục vụ những người đủ tiêu chuẩn tham gia Medi-Cal. Các hội viên Anthem không phải thanh toán cho các dịch vụ được bao trả. Quý vị sẽ không có phí bảo hiểm hoặc khoản khấu trừ. Để có được danh sách các dịch vụ được bao trả, vui lòng xem “Các phúc lợi và dịch vụ”.



28

Quý vị có thể phải trả phần chi phí hàng tháng. Số tiền phần chi phí của quý vị tùy thuộc vào thu nhập và nguồn lực của quý vị. Hàng tháng, quý vị sẽ phải trả các hóa đơn y tế của quý vị cho đến số tiền quý vị đã trả bằng với phần chi phí của quý vị. Sau đó, dịch vụ chăm sóc của quý vị sẽ được Anthem bao trả cho tháng đó. Quý vị sẽ không được Anthem bao trả cho đến khi quý vị đã trả toàn bộ phần chi phí của quý vị cho tháng đó. Sau khi quý vị thanh toán phần chi phí của quý vị cho tháng đó, quý vị có thể đến thăm khám với bất kỳ bác sĩ nào của Anthem. Quý vị không cần phải chọn một PCP.

Cách thức thanh toán cho nhà cung cấp Anthem thanh toán cho các nhà cung cấp theo các cách sau đây:

• Các khoản thanh toán tính theo đầu người Anthem thanh toán cho một số nhà cung cấp một khoản tiền ấn định hàng

tháng cho mỗi hội viên Anthem. Đây là khoản thanh toán tính theo đầu người. Anthem và các nhà cung cấp làm việc cùng nhau để quyết định số tiền thanh toán.

• Các khoản thanh toán tính phí theo dịch vụ Một số nhà cung cấp chăm sóc các hội viên Anthem và sau đó gửi cho

Anthem một hóa đơn liệt kê các dịch vụ họ đã cung cấp. Đây gọi là khoản thanh toán tính phí theo dịch vụ. Anthem và các nhà cung cấp làm việc cùng nhau để quyết định chi phí của mỗi dịch vụ.

Để tìm hiểu thêm về cách thức Anthem thanh toán cho các nhà cung cấp, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Yêu cầu Anthem Blue Cross thanh toán hóa đơn Nếu quý vị nhận được một hóa đơn cho dịch vụ được bao trả, vui lòng gọi ngay cho dịch vụ hội viên theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Nếu quý vị thanh toán cho một dịch vụ mà quý vị nghĩ rằng Anthem phải bao trả, quý vị có thể nộp đơn yêu cầu thanh toán. Sử dụng mẫu yêu cầu thanh toán và thông báo cho Anthem biết lý do quý vị đã phải thanh toán bằng văn bản. Gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) để yêu cầu mẫu yêu cầu thanh toán. Anthem sẽ xem xét yêu cầu thanh toán của quý vị để xem quý vị có thể được hoàn tiền hay không.


29

3. Cách nhận dịch vụ chăm sóc

Nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe VUI LÒNG ĐỌC THÔNG TIN SAU ĐỂ BIẾT QUÝ VỊ CÓ THỂ NHẬN DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE TỪ NHÀ CUNG CẤP HAY NHÓM NHÀ CUNG CẤP NÀO.

Quý vị có thể bắt đầu nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe vào ngày bảo hiểm của quý vị có hiệu lực. Luôn mang theo thẻ ID của Anthem Blue Cross và thẻ BIC của Medi-Cal. Tuyệt đối không để cho bất kỳ ai sử dụng thẻ ID của Anthem hoặc thẻ BIC.

Các hội viên mới phải chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) trong mạng lưới Anthem. Mạng lưới Anthem là một nhóm bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp khác làm việc với Anthem. Quý vị phải chọn một PCP trong vòng 30 ngày kể từ thời điểm quý vị trở thành hội viên trong mạng lưới Anthem. Nếu quý vị không chọn một PCP, Anthem sẽ chọn cho quý vị.

Quý vị có thể chọn cùng một PCP hay chọn các PCP khác nhau cho tất cả các thành viên gia đình trong mạng lưới Anthem.

Nếu quý vị muốn tiếp tục thăm khám bác sĩ hiện tại của quý vị, hay quý vị muốn tìm một PCP mới, quý vị có thể tìm trong Danh Mục Nhà Cung Cấp. Danh mục này có danh sách tất cả các PCP trong mạng lưới Anthem. Danh Mục Nhà Cung Cấp có thông tin khác để giúp quý vị lựa chọn. Nếu quý vị cần có Danh Mục Nhà Cung Cấp, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Quý vị cũng có thể tìm thấy Danh Mục Nhà Cung Cấp trên trang web của Anthem tại địa chỉ www.anthem.com/ca/medi-cal.

Nếu quý vị không thể nhận được dịch vụ chăm sóc quý vị cần từ nhà cung cấp tham gia trong mạng lưới Anthem, PCP của quý vị phải xin phê duyệt của Anthem để chuyển quý vị đến một nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Đọc phần còn lại của chương này để tìm hiểu thêm về các PCP, Danh Mục Nhà Cung Cấp và mạng lưới nhà cung cấp.


3 | Cách nhận dịch vụ chăm sóc


30

Đánh giá sức khỏe ban đầu (IHA) Anthem khuyến nghị quý vị nên thăm khám với PCP mới trong vòng 120 tiếp theo để được đánh giá sức khỏe ban đầu (IHA) trong vai trò là một hội viên mới. Mục đích của IHA là giúp PCP của quý vị biết được tiền sử và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. PCP có thể hỏi quý vị một số câu hỏi về bệnh sử của quý vị hoặc có thể yêu cầu quý vị hoàn thành bảng câu hỏi. PCP cũng sẽ cho quý vị biết về tư vấn và các lớp giáo dục sức khỏe có thể giúp ích cho quý vị.

Khi quý vị gọi điện để lên lịch IHA của quý vị, vui lòng cho nhân viên trả lời điện thoại biết rằng quý vị là hội viên của Anthem. Cho biết số ID của Anthem.

Mang theo thẻ BIC và thẻ ID của Anthem đến cuộc hẹn của quý vị. Một ý hay là mang theo danh sách thuốc và các câu hỏi đến lần thăm khám của quý vị. Sẵn sàng trao đổi với PCP về nhu cầu và mối quan ngại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Đảm bảo gọi cho văn phòng PCP của quý vị nếu quý vị sẽ đến trễ hoặc không thể đến cuộc hẹn của quý vị.

Chăm sóc định kỳ Chăm sóc định kỳ là dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường xuyên. Dịch vụ này bao gồm chăm sóc phòng ngừa, còn gọi là chăm sóc sức khỏe tổng quát. Dịch vụ này giúp quý vị duy trì sức khỏe và không bị ốm. Chăm sóc phòng ngừa bao gồm khám tổng quát định kỳ và giáo dục và tư vấn sức khỏe. Ngoài chăm sóc phòng ngừa, chăm sóc định kỳ còn bao gồm cả dịch vụ chăm sóc khi quý vị bị ốm. Anthem bao trả dịch vụ chăm sóc định kỳ nhận được từ PCP của quý vị.

PCP của quý vị sẽ:

• Cung cấp cho quý vị tất cả các dịch vụ chăm sóc định kỳ, bao gồm khám tổng quát định kỳ, tiêm chủng, điều trị, thuốc theo toa và tư vấn y tế

• Lưu trữ hồ sơ y tế của quý vị • Giới thiệu (gửi) quý vị đến bác sĩ chuyên khoa nếu cần • Yêu cầu chụp X-quang, chụp quang tuyến vú hoặc xét nghiệm nếu quý vị cần

Khi quý vị cần chăm sóc định kỳ, quý vị sẽ phải gọi PCP của quý vị để lên lịch hẹn. Đảm bảo gọi cho PCP của quý vị trước khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc y tế, trừ khi đó là trường hợp cấp cứu. Đối với trường hợp cấp cứu, vui lòng gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất.



31

Để tìm hiểu thêm về dịch vụ và chăm sóc sức khỏe được chương trình của quý vị bao trả và những dịch vụ và chăm sóc không được bao trả, vui lòng đọc Chương 4 trong cẩm nang này.

Chăm sóc khẩn cấp Chăm sóc khẩn cấp là dịch vụ chăm sóc quý vị cần trong vòng 24 giờ, nhưng không phải là một trường hợp cấp cứu hoặc đe dọa tính mạng. Nhu cầu chăm sóc khẩn cấp có thể là cảm lạnh hoặc đau họng, sốt, đau tai hoặc bong gân.

Đối với dịch vụ chăm sóc khẩn cấp, vui lòng gọi PCP của quý vị. Nếu quý vị không thể liên hệ với PCP của quý vị, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Ngoài ra, quý vị cũng có thể gọi 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Số này là 24/7 NurseLine của chúng tôi. 24/7 NurseLine có thể giúp giải đáp bất kỳ mối quan ngại về sức khỏe nào mà quý vị cảm thấy cần phải nói với ai đó ngay lập tức. Quý vị có thể gọi miễn phí 24 giờ một ngày, bảy ngày trong tuần.

Nếu quý vị cần chăm sóc khẩn cấp bên ngoài khu vực, vui lòng đến cơ sở chăm sóc khẩn cấp gần nhất. Quý vị không cần được phê duyệt trước (cho phép trước).

Nếu quý vị có mối quan ngại về dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần khẩn cấp, vui lòng liên hệ với Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe Tâm Thần của quận theo số điện thoại miễn cước hoạt động 24 giờ một ngày, bảy ngày trong tuần. Để tìm các số điện thoại miễn cước của tất cả các quận trực tuyến, vui lòng truy cập http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

Chăm sóc cấp cứu Đối với dịch vụ chăm sóc cấp cứu, vui lòng gọi số 911 hoặc đến phòng cấp cứu (ER) gần nhất. Đối với dịch vụ chăm sóc cấp cứu, quý vị không cần được phê duyệt trước (cho phép trước).

Chăm sóc cấp cứu dành cho các bệnh trạng cấp cứu. Đây là dịch vụ chăm sóc cho một bệnh tật hay thương tích mà một người bình thường thận trọng (không phải là chuyên gia chăm sóc sức khỏe) có kiến thức trung bình về sức khỏe và y khoa có thể dự kiến rằng, nếu quý vị không nhận được dịch vụ chăm sóc ngay lập tức, sức khỏe của quý vị (hoặc sức khỏe của thai nhi) có thể gặp nguy hiểm hoặc một chức năng của cơ thể, cơ quan hoặc bộ phận của cơ thể có thể bị tổn hại nghiêm trọng. Các ví dụ bao gồm:

• Chuyển dạ tích cực • Gãy xương

http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx



32

• Đau nặng, đặc biệt là đau ngực • Bỏng nặng • Dùng thuốc quá liều • Bất tỉnh • Xuất huyết nghiêm trọng • Tình trạng cấp cứu tâm thần

Không đến ER để nhận dịch vụ chăm sóc định kỳ. Quý vị cần nhận dịch vụ chăm sóc định kỳ từ PCP của quý vị, người biết rõ quý vị nhất. Nếu quý vị không chắc chắn đây có phải là trường hợp cấp cứu không, vui lòng gọi cho PCP của quý vị. Quý vị cũng có thể gọi đến 24/7 NurseLine theo số 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Nếu quý vị cần được chăm sóc cấp cứu khi đang ở một địa điểm cách xa nhà, vui lòng đến phòng cấp cứu (ER) gần nhất, ngay cả khi phòng cấp cứu đó không thuộc mạng lưới Anthem. Nếu quý vị đến ER, yêu cầu họ gọi cho Anthem. Quý vị hoặc bệnh viện tiếp nhận quý vị cần gọi cho Anthem trong vòng 24 giờ sau khi quý vị được chăm sóc cấp cứu.

Nếu quý vị cần dịch vụ vận chuyển cấp cứu, hãy gọi 911. Quý vị không cần hỏi PCP hoặc Anthem trước khi quý vị đến ER.

Nếu quý vị cần được chăm sóc tại một bệnh viện ngoài mạng lưới sau khi quý vị được chăm sóc cấp cứu (chăm sóc sau ổn định), bệnh viện sẽ gọi cho Anthem.

Xin ghi nhớ: Không gọi 911 trừ khi đó là trường hợp cấp cứu. Nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu chỉ đối với trường hợp cấp cứu, không phải là chăm sóc định kỳ hoặc ốm nhẹ như cảm lạnh hoặc đau họng. Nếu gặp trường hợp cấp cứu, gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất.

Chăm sóc nhạy cảm

Dịch vụ cần chấp thuận dành cho trẻ vị thành niên

Quý vị có thể gặp bác sĩ mà không cần sự chấp thuận của cha mẹ hoặc người giám hộ để nhận các loại hình dịch vụ chăm sóc sau:

• Chăm sóc sức khỏe tâm thần bệnh nhân ngoại trú dành cho: Lạm dụng thể chất hoặc tình dục Khi quý vị có thể làm tổn thương bản thân hoặc người khác

• Thai kỳ • Kế hoạch hóa gia đình (ngoại trừ triệt sản)



33

• Tấn công tình dục • Xét nghiệm HIV/AIDS (chỉ trẻ vị thành niên từ 12 tuổi trở lên) • Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (chỉ trẻ vị thành niên từ 12 tuổi trở lên) • Lạm dụng chất kích thích và rượu

Bác sĩ hoặc phòng khám không cần phải thuộc mạng lưới Anthem và quý vị không cần phải có giấy giới thiệu từ PCP của mình để nhận các dịch vụ này. Để nhận trợ giúp tìm bác sĩ hoặc phòng khám nhận các dịch vụ này, quý vị có thể gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Quý vị cũng có thể gọi đến 24/7 NurseLine theo số 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Trẻ vị thành niên có thể nói chuyện riêng với đại diện về các mối quan ngại về sức khỏe của họ bằng cách gọi đến 24/7 NurseLine theo số 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Các dịch vụ nhạy cảm dành cho người trưởng thành

Là một người trưởng thành, quý vị có thể không muốn gặp PCP của quý vị để nhận các dịch vụ chăm sóc nhạy cảm hoặc riêng tư. Nếu thế, quý vị có thể chọn một bác sĩ hoặc phòng khám bất kỳ để nhận các loại hình chăm sóc sau đây:

• Kế hoạch hóa gia đình • Xét nghiệm HIV/AIDS • Các bệnh lây truyền qua đường tình dục

Bác sĩ hoặc phòng khám đó không cần phải thuộc mạng lưới Anthem. PCP của quý vị không phải giới thiệu quý vị cho các loại hình dịch vụ này. Để nhận trợ giúp tìm bác sĩ hoặc phòng khám nhận các dịch vụ này, quý vị có thể gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Quý vị cũng có thể gọi đến 24/7 NurseLine theo số 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Chỉ thị trước Một chỉ thị chăm sóc sức khỏe trước là một mẫu văn bản pháp lý. Quý vị có thể liệt kê trên mẫu này những dịch vụ chăm sóc sức khỏe quý vị muốn nhận trong trường hợp quý vị không thể nói chuyện hoặc đưa ra quyết định sau này. Quý vị có thể liệt kê những dịch vụ chăm sóc quý vị không muốn nhận. Quý vị có thể chỉ định ai đó như vợ/chồng, để đưa ra quyết định chăm sóc sức khỏe cho quý vị nếu quý vị không thể đưa ra quyết định.



34

Quý vị có thể lấy mẫu chỉ thị trước tại hiệu thuốc, bệnh viện, văn phòng luật sư và văn phòng bác sĩ. Quý vị có thể phải trả tiền để có mẫu này. Quý vị cũng có thể tìm thấy và tải về mẫu miễn phí trực tuyến. Quý vị có thể yêu cầu gia đình của quý vị, PCP của quý vị hay người nào đó mà quý vị tin tưởng giúp quý vị điền vào mẫu.

Quý vị có quyền cho chỉ thị trước vào bệnh án của quý vị. Quý vị có quyền thay đổi hoặc hủy bỏ chỉ thị trước của mình bất cứ lúc nào.

Quý vị có quyền tìm hiểu những thay đổi về các luật quy định chỉ thị trước. Anthem sẽ cho quý vị biết về các thay đổi đối với luật tiểu bang muộn nhất là 90 ngày sau khi có thay đổi.

Địa điểm nhận dịch vụ chăm sóc Quý vị sẽ nhận hầu hết các dịch vụ chăm sóc từ PCP của quý vị. PCP của quý vị sẽ cung cấp cho quý vị tất cả các dịch vụ chăm sóc phòng ngừa (chăm sóc sức khỏe tổng quát) định kỳ. Quý vị cũng sẽ thăm khám với PCP của quý vị để nhận dịch vụ chăm sóc khi quý vị ốm. Đảm bảo gọi cho PCP của quý vị trước khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc y tế PCP của quý vị sẽ giới thiệu (gửi) quý vị đến bác sĩ chuyên khoa nếu quý vị cần.

Để được giải đáp các thắc mắc về sức khỏe, quý vị cũng có thể gọi đến 24/7 NurseLine theo số 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Nếu quý vị cần chăm sóc khẩn cấp, hãy gọi cho PCP của quý vị. Chăm sóc khẩn cấp là dịch vụ chăm sóc quý vị cần ngay, nhưng không phải là trường hợp cấp cứu. Dịch vụ này bao gồm dịch vụ chăm sóc cho những bệnh như cảm lạnh, đau họng, sốt, đau tai hay bong gân.

Đối với trường hợp cấp cứu, vui lòng gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất.

Một số bệnh viện và nhà cung cấp khác không cung cấp một hoặc nhiều dịch vụ trong số các dịch vụ có thể được bao trả sau đây theo hợp đồng chương trình của quý vị và quý vị hoặc thành viên gia đình của quý vị có thể cần: kế hoạch hóa gia đình; các dịch vụ tránh thai, bao gồm tránh thai khẩn cấp; triệt sản, bao gồm thắt ống dẫn trứng tại thời điểm chuyển dạ và sinh con; điều trị vô sinh; hoặc phá thai. Quý vị cần tìm hiểu thêm thông tin trước khi ghi danh. Hãy gọi cho phòng khám, hiệp hội hành nghề độc lập, nhóm y tế hay bác sĩ tiềm năng của quý vị, hoặc gọi cho chương trình bảo hiểm y tế theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) để đảm bảo rằng quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết cho quý vị.



35

Danh Mục Nhà Cung Cấp Danh Mục Nhà Cung Cấp của Anthem liệt kê các nhà cung cấp tham gia mạng lưới Anthem. Mạng lưới là nhóm các nhà cung cấp làm việc với Anthem.

Danh Mục Nhà Cung Cấp của Anthem liệt kê các bệnh viện, nhà thuốc, PCP, bác sĩ chuyên khoa, y tá hộ lý, y tá hộ sinh, phụ tá bác sĩ, nhà cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, Bác Sĩ Sản Khoa, Bác Sĩ Phụ Khoa, Chuyên Viên Đo Mắt, Bác Sĩ Tâm Lý, Cơ sở điều dưỡng chuyên môn, Trung tâm chăm sóc khẩn cấp, Trung Tâm Y Tế Cho Người Mỹ Bản Địa, Trung Tâm Y Tế Đủ Điều Kiện Liên Bang (FQHC) và Phòng Khám Y Tế Nông Thôn (RHC).

Danh Mục Nhà Cung Cấp có tên, địa chỉ nhà cung cấp, số điện thoại, giờ làm việc và ngôn ngữ sử dụng. Danh mục này cho biết nhà cung cấp có đang tiếp nhận bệnh nhân mới hay không. Danh mục cũng cho biết khả năng ra vào tòa nhà đối với người khuyết tật.

Quý vị có thể tìm thấy Danh Mục Nhà Cung Cấp trực tuyến tại địa chỉ www.anthem.com/ca/medi-cal.

Nếu quý vị cần có một bản in Danh Mục Nhà Cung Cấp, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Mạng lưới nhà cung cấp Mạng lưới nhà cung cấp là một nhóm các bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp khác làm việc với Anthem. Quý vị sẽ nhận các dịch vụ được bao trả của mình qua mạng lưới Anthem.

Nếu nhà cung cấp của quý vị trong mạng lưới, bao gồm PCP, bệnh viện hay nhà cung cấp khác, phản đối về mặt đạo đức đối với việc cung cấp cho quý vị một dịch vụ được bao trả, như kế hoạch hóa gia đình hay phá thai, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Xem Chương 4 để biết thêm thông tin về phản đối về mặt đạo đức.

Nếu nhà cung cấp của quý vị phản đối về mặt đạo đức, nhà cung cấp đó có thể giúp quý vị tìm một nhà cung cấp khác sẽ cung cấp cho quý vị những dịch vụ cần thiết. Anthem cũng có thể cùng với quý vị tìm nhà cung cấp.




36

Trong mạng lưới Quý vị sẽ sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới Anthem để đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Quý vị sẽ nhận được dịch vụ chăm sóc phòng ngừa và định kỳ từ PCP của quý vị. Quý vị cũng sẽ sử dụng bác sĩ chuyên khoa, bệnh viện và các nhà cung cấp khác trong mạng lưới Anthem.

Quý vị vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) để nhận Danh Mục Nhà Cung Cấp bao gồm các nhà cung cấp trong mạng lưới. Quý vị cũng có thể tìm thấy Danh Mục Nhà Cung Cấp trực tuyến tại địa chỉ www.anthem.com/ca/medi-cal.

Đối với dịch vụ chăm sóc cấp cứu, vui lòng gọi số 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất.

Ngoại trừ dịch vụ chăm sóc cấp cứu, quý vị có thể phải thanh toán cho dịch vụ chăm sóc của các nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Ngoài mạng lưới Các nhà cung cấp ngoài mạng lưới là các nhà cung cấp không có thỏa thuận hợp tác với Anthem. Ngoại trừ dịch vụ chăm sóc cấp cứu, quý vị có thể phải thanh toán cho dịch vụ chăm sóc của các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Nếu quý vị cần các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bao trả, quý vị có thể nhận miễn phí các dịch vụ này ngoài mạng lưới với điều kiện là các dịch vụ này cần thiết về mặt y khoa và không sẵn có trong mạng lưới.

Nếu quý vị cần trợ giúp về các dịch vụ ngoài mạng lưới, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Nếu quý vị đang ở ngoài khu vực dịch vụ của Anthem và cần dịch vụ chăm sóc không phải là trường hợp cấp cứu, vui lòng gọi ngay cho PCP của quý vị. Quý vị cũng có thể gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Đối với dịch vụ chăm sóc cấp cứu, vui lòng gọi số 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất.

Anthem bao trả cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu ngoài mạng lưới. Nếu quý vị đến Canada hoặc Mexico và cần các dịch vụ cấp cứu đòi hỏi phải nhập viện, Anthem sẽ bao trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị. Nếu quý vị đang đi du lịch quốc tế ngoài Canada hoặc Mexico và cần chăm sóc cấp cứu, trong hầu hết các trường hợp, Anthem sẽ không bao trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị.




37

Nếu quý vị có thắc mắc về dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới hoặc ngoài khu vực dịch vụ, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Nếu văn phòng đóng cửa hoặc quý vị muốn đại diện giúp đỡ, vui lòng gọi đến 24/7 NurseLine theo số 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).

Bác sĩ Quý vị sẽ chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) từ Danh Mục Nhà Cung Cấp của Anthem. PCP của quý vị phải là nhà cung cấp tham gia. Điều này có nghĩa là nhà cung cấp đó nằm trong mạng lưới của Anthem. Để nhận được bản sao Danh Mục Nhà Cung Cấp của Anthem, quý vị vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Quý vị cũng cần gọi điện nếu muốn kiểm tra để chắc chắn rằng PCP quý vị muốn sử dụng đang tiếp nhận bệnh nhân mới. Nếu quý vị đang thăm khám với một bác sĩ trước khi quý vị là hội viên của Anthem, quý vị có thể tiếp tục thăm khám bác sĩ đó trong một thời gian hạn định. Đây được gọi là tiếp tục chăm sóc. Quý vị có thể đọc thêm về tiếp tục chăm sóc trong cẩm nang này. Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Nếu quý vị cần bác sĩ chuyên khoa, PCP của quý vị sẽ giới thiệu quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới của Anthem. Xin nhớ rằng nếu quý vị không chọn PCP, Anthem sẽ chọn cho quý vị. Quý vị hiểu rõ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị nhất, vì thế tốt nhất là quý vị nên chọn. Nếu quý vị muốn thay đổi PCP, quý vị phải chọn một PCP từ Danh Mục Nhà Cung Cấp của Anthem. Hãy đảm bảo rằng PCP đó đang tiếp nhận bệnh nhân mới. Để thay đổi PCP của quý vị, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Thay đổi xảy ra vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo. Các trường hợp ngoại lệ có thể áp dụng với trẻ sơ sinh, yêu cầu bác sĩ chuyên khoa, cho trường hợp tiếp tục chăm sóc hoặc theo quyết định của Anthem vì lợi ích tốt nhất cho hội viên.

Bệnh viện Trong trường hợp cấp cứu, vui lòng gọi 911 hoặc đến bệnh viện gần nhất. Nếu đây không phải là trường hợp cấp cứu và quý vị cần dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện, PCP của quý vị sẽ quyết định quý vị cần đến bệnh viện nào. Quý vị sẽ cần đến một bệnh viện trong mạng lưới. Các bệnh viện trong mạng lưới của Anthem được liệt kê trong Danh Mục Nhà Cung Cấp. Các dịch vụ của bệnh viện, ngoài các trường hợp cấp cứu, đòi hỏi phải có sự phê duyệt trước (cho phép trước).



38

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) Quý vị phải chọn một PCP trong vòng 30 ngày kể từ khi ghi danh tham gia Anthem. Tùy thuộc vào độ tuổi và giới tính, quý vị có thể chọn một bác sĩ đa khoa, bác sĩ sản phụ khoa (OB/GYN), bác sĩ gia đình, bác sĩ nội khoa hay bác sĩ nhi khoa làm bác sĩ chăm sóc chính của quý vị. Một y tá hộ lý (NP), phụ tá bác sĩ (PA) hay y tá hộ sinh đã được chứng nhận cũng có thể làm nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị. Nếu quý vị chọn NP, PA hay y tá hộ sinh đã được chứng nhận, quý vị có thể được chỉ định một bác sĩ để giám sát dịch vụ chăm sóc của quý vị.

Quý vị cũng có thể chọn Trung Tâm Y Tế Đủ Điều Kiện Liên Bang (FQHC) hay Phòng Khám Y Tế Nông Thôn (RHC) làm PCP của quý vị. Các trung tâm y tế này đặt tại các khu vực không có nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Tùy thuộc vào loại nhà cung cấp, quý vị có thể chọn một PCP cho cả gia đình đều là hội viên của Anthem. Nếu quý vị không chọn PCP trong vòng 30 ngày, Anthem sẽ chỉ định quý vị cho một PCP. Nếu quý vị được chỉ định cho một PCP và muốn đổi sang PCP khác, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Thay đổi xảy ra vào ngày đầu tiên của tháng tiếp theo. Các trường hợp ngoại lệ có thể áp dụng với trẻ sơ sinh, yêu cầu bác sĩ chuyên khoa, cho trường hợp tiếp tục chăm sóc hoặc theo quyết định của Anthem vì lợi ích tốt nhất cho hội viên.

PCP của quý vị sẽ:

• Tìm hiểu bệnh sử và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị • Lưu trữ hồ sơ y tế của quý vị • Cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa và định kỳ • Giới thiệu (gửi) quý vị đến bác sĩ chuyên khoa nếu quý vị cần • Sắp xếp dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện nếu quý vị cần

Quý vị có thể tra cứu trong Danh Mục Nhà Cung Cấp để tìm một PCP trong mạng lưới của Anthem. Danh Mục Nhà Cung Cấp có một danh sách FQHC và RHC hợp tác với Anthem.

Quý vị có thể tìm thấy Danh Mục Nhà Cung Cấp của Anthem trực tuyến tại www.anthem.com/ca/medi-cal. Quý vị cũng có thể gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Quý vị cũng có thể gọi để tìm hiểu xem PCP quý vị muốn sử dụng có đang tiếp nhận bệnh nhân mới không.




39

Lựa chọn bác sĩ và nhà cung cấp Quý vị hiểu rõ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình nhất, vì thế tốt nhất là quý vị nên chọn PCP của mình.

Tốt nhất là quý vị duy trì một PCP để PCP đó có thể biết được các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Tuy nhiên, nếu quý vị muốn chuyển sang một PCP mới, quý vị có thể thay đổi bất cứ lúc nào. Quý vị phải chọn một PCP nằm trong mạng lưới nhà cung cấp của Anthem và đang tiếp nhận bệnh nhân mới.

PCP mới do quý vị chọn sẽ trở thành PCP của quý vị vào ngày đầu tiên của tháng kế tiếp sau tháng quý vị thực hiện thay đổi. Các trường hợp ngoại lệ có thể áp dụng với trẻ sơ sinh, yêu cầu bác sĩ chuyên khoa, cho trường hợp tiếp tục chăm sóc hoặc theo quyết định của Anthem vì lợi ích tốt nhất cho hội viên.

Để thay đổi PCP của quý vị, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Anthem có thể yêu cầu quý vị thay đổi PCP nếu PCP này đang không tiếp nhận bệnh nhân mới, đã rời khỏi mạng lưới của Anthem hoặc không cung cấp dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân cùng độ tuổi với quý vị. Anthem hoặc PCP của quý vị cũng có thể yêu cầu quý vị chuyển sang PCP mới nếu quý vị không thể hòa hợp hoặc đồng ý với PCP của quý vị, hoặc nếu quý vị bỏ lỡ hoặc trễ hẹn. Nếu Anthem cần thay đổi PCP của quý vị, Anthem sẽ cho quý vị biết bằng văn bản.

Nếu quý vị thay đổi PCP, quý vị sẽ nhận được một thẻ ID hội viên mới của Anthem qua đường bưu điện. Thẻ sẽ có tên PCP mới của quý vị. Gọi dịch vụ hội viên nếu quý vị có thắc mắc về việc nhận thẻ ID mới. Quý vị cũng có thể đăng ký trên cổng thông tin hội viên an toàn tại địa chỉ www.anthem.com/ca/medi-cal và yêu cầu Thẻ ID hội viên mới.

Các cuộc hẹn và lần khám Khi quý vị cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe:

• Gọi cho PCP của quý vị • Chuẩn bị sẵn số ID của Anthem khi gọi điện • Để lại tin nhắn kèm tên và số điện thoại nếu văn phòng đóng cửa • Mang theo thẻ BIC và thẻ ID của Anthem đến cuộc hẹn của quý vị • Đến đúng giờ hẹn • Gọi ngay nếu quý vị không thể giữ đúng hẹn hay sẽ đến muộn • Chuẩn bị sẵn các câu hỏi và thông tin thuốc phòng trường hợp quý vị cần đến




40

Nếu quý vị gặp một trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất.

Thanh toán Quý vị không phải thanh toán cho các dịch vụ được bao trả. Trong đa số trường hợp, quý vị sẽ không nhận hóa đơn từ nhà cung cấp. Quý vị có thể nhận một Bản Giải Thích Phúc Lợi (EOB) hoặc một bản kê khai từ nhà cung cấp. EOB và bản kê khai không phải là hóa đơn.

Nếu quý vị nhận được hóa đơn, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Cho Anthem biết số tiền bị tính phí, ngày cung cấp dịch vụ và lý do nhận hóa đơn. Quý vị không có trách nhiệm thanh toán cho nhà cung cấp bất kỳ số tiền nào Anthem còn nợ đối với bất kỳ dịch vụ được bao trả nào.

Nếu quý vị nhận một hóa đơn hoặc được yêu cầu trả khoản đồng thanh toán khi quý vị cảm thấy quý vị không cần phải thanh toán, quý vị cũng có thể gửi mẫu yêu cầu thanh toán. Quý vị sẽ cần phải cho Anthem biết bằng văn bản lý do quý vị phải thanh toán cho vật dụng hoặc dịch vụ đó. Anthem sẽ đọc yêu cầu thanh toán và quyết định xem có thể hoàn tiền cho quý vị không. Để được giải đáp thắc mắc hoặc để yêu cầu mẫu yêu cầu thanh toán, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Giấy giới thiệu PCP sẽ gửi cho quý vị giấy giới thiệu để gửi quý vị đến bác sĩ chuyên khoa nếu quý vị cần. Bác sĩ chuyên khoa là bác sĩ được đào tạo thêm về một lĩnh vực y khoa. PCP sẽ làm việc với quý vị để chọn một bác sĩ chuyên khoa. Phòng khám PCP của quý vị có thể giúp quý vị sắp xếp một thời điểm đến khám bác sĩ chuyên khoa.

Các dịch vụ khác có thể đòi hỏi phải có giấy giới thiệu bao gồm thủ thuật tại văn phòng, chụp X-quang, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, chăm sóc tại bệnh viện dành cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú, ngoại trừ trường hợp cấp cứu, chăm sóc của bác sĩ chuyên khoa do một nhà cung cấp ngoài mạng lưới của quý vị cung cấp, chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp mạch máu cộng hưởng từ (MRA), chụp positron cắt lớp (PET) và chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon (SPECT), sử dụng một số thiết bị y tế, dịch vụ vận chuyển không dành cho trường hợp cấp cứu và Phân Tích Hành Vi Ứng Dụng.



41

PCP của quý vị có thể cung cấp cho quý vị một mẫu để đưa đến bác sĩ chuyên khoa. Bác sĩ chuyên khoa sẽ điền vào mẫu và gửi lại cho PCP của quý vị. Bác sĩ chuyên khoa sẽ điều trị cho quý vị cho đến chừng nào người đó còn nghĩ rằng quý vị cần đến điều trị đó. PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị sẽ cần được chúng tôi phê duyệt trước đối với một số loại hình chăm sóc nhằm đảm bảo chúng được bao trả. Việc này được gọi là cho phép trước. Điều này có nghĩa là cả Anthem và PCP của quý vị (hoặc bác sĩ chuyên khoa) đồng ý rằng loại hình chăm sóc được yêu cầu cần thiết về mặt y khoa. Cần thiết về mặt y khoa nghĩa là các dịch vụ thích hợp, cần thiết và cần có để bảo vệ tính mạng, để giữ cho bệnh nhân không bị ốm nặng hoặc bị khuyết tật, hoặc để giảm các cơn đau nặng thông qua việc chẩn đoán hoặc điều trị bệnh, tình trạng ốm đau hoặc thương tích.

Nếu quý vị gặp phải vấn đề về sức khỏe, cần đến hoạt động chăm sóc y tế đặc biệt trong thời gian dài, quý vị có thể cần đến giấy giới thiệu dài hạn. Điều này có nghĩa là quý vị có thể đến thăm khám với cùng một bác sĩ chuyên khoa nhiều hơn một lần mà không cần có giấy giới thiệu vào mỗi lần thăm khám.

Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu để được PCP của quý vị hoặc một nhà cung cấp trong mạng lưới khác đánh giá sức khỏe tâm thần ban đầu.

Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc xin giấy giới thiệu dài hạn hoặc muốn có một bản chính sách giới thiệu của Anthem, vui lòng gọi đến số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu cho:

• Thăm khám với PCP • Thăm khám với bác sĩ sản/phụ khoa (OB/GYN) • Các lần thăm khám chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu • Kế hoạch hóa gia đình (Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi đến California Family

Planning Information and Referral Service theo số 1-800-942-1054.) • Xét nghiệm và tư vấn HIV (chỉ trẻ vị thành niên từ 12 tuổi trở lên) • Điều trị các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (chỉ trẻ vị thành

niên từ 12 tuổi trở lên) • Châm cứu • Các dịch vụ nắn bóp cột sống • Các dịch vụ điều trị bệnh về bàn chân • Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi chuyên môn dành cho bệnh nhân

ngoại trú



42

Trẻ vị thành niên cũng không cần giấy giới thiệu cho:

• Chăm sóc sức khỏe tâm thần bệnh nhân ngoại trú dành cho: Lạm dụng thể chất hoặc tình dục Khi quý vị có thể làm tổn thương bản thân hoặc người khác Chăm sóc thai sản Chăm sóc nạn nhân bị tấn công tình dục Điều trị lạm dụng chất kích thích và rượu

Sự phê duyệt trước Đối với một số loại hình chăm sóc, PCP hay bác sĩ chuyên khoa của quý vị sẽ cần yêu cầu Anthem cho phép trước khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc. Điều này được gọi là yêu cầu cho phép trước hay phê duyệt trước. Điều này có nghĩa là Anthem phải đảm bảo rằng dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y khoa hoặc cần thiết.

Dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y khoa nếu dịch vụ đó thích hợp và cần thiết để bảo vệ tính mạng của quý vị, giữ cho quý vị không bị ốm nặng hay khuyết tật, hay làm thuyên giảm cơn đau nặng.

Các dịch vụ sau đây luôn cần được phê duyệt trước, ngay cả khi quý vị nhận các dịch vụ này từ một nhà cung cấp trong mạng lưới Anthem:

• Nằm viện • Các dịch vụ ngoài khu vực dịch vụ của Anthem • Dịch vụ phẫu thuật dành cho bệnh nhân ngoại trú • Trị liệu dài hạn • Điều trị chuyên môn

Quý vị không bao giờ cần phải được phê duyệt trước để được chăm sóc cấp cứu, ngay cả khi dịch vụ đó nằm ngoài mạng lưới. Điều này bao gồm cả sinh con.

Quý vị không cần phải được phê duyệt trước để được PCP của quý vị hoặc một nhà cung cấp trong mạng lưới khác đánh giá sức khỏe tâm thần ban đầu.

Đối với một số dịch vụ, quý vị cần được phê duyệt trước (cho phép trước). Theo Bộ Luật Sức Khỏe và An Toàn Mục 1367.01(h)(2), Anthem sẽ quyết định các phê duyệt trước định kỳ trong vòng 5 ngày làm việc kể từ khi Anthem nhận được thông tin cần thiết một cách hợp lý cho việc ra quyết định.



43

Đối với các yêu cầu mà nhà cung cấp chỉ ra hoặc Anthem xác định rằng việc thực hiện theo khung thời gian tiêu chuẩn có thể đe dọa nghiêm trọng đến tính mạng hoặc sức khỏe hoặc khả năng đạt được, duy trì hoặc khôi phục chức năng tối đa, Anthem sẽ đưa ra quyết định cho phép cấp tốc (nhanh). Anthem sẽ đưa ra thông báo nhanh nhất theo nhu cầu sức khỏe của quý vị và chậm nhất là 72 giờ sau khi nhận được yêu cầu dịch vụ.

Anthem không thanh toán cho người xét duyệt để từ chối bảo hiểm hoặc dịch vụ. Nếu Anthem không phê duyệt yêu cầu, Anthem sẽ gửi cho quý vị thư Thông Báo Hành Động (NOA). Thư NOA sẽ thông báo cho quý vị biết cách nộp đơn kháng cáo nếu quý vị không đồng ý với quyết định.

Anthem sẽ liên hệ với quý vị nếu Anthem cần thêm thông tin hoặc thêm thời gian để xét duyệt yêu cầu của quý vị.

Ý kiến thứ hai Quý vị có thể muốn có ý kiến thứ hai về dịch vụ chăm sóc mà nhà cung cấp của quý vị cho biết quý vị cần hoặc về chẩn đoán hoặc kế hoạch điều trị. Ví dụ: quý vị có thể muốn có một ý kiến thứ hai nếu quý vị không chắc chắn quý vị có cần điều trị hay phẫu thuật được chỉ định hay không hoặc quý vị đã cố gắng tuân theo kế hoạch điều trị và kế hoạch đã không hiệu quả.

Để nhận được ý kiến thứ hai, vui lòng gọi cho PCP của quý vị. PCP của quý vị có thể giới thiệu quý vị đến một nhà cung cấp trong mạng lưới để xin ý kiến thứ hai. Quý vị cũng có thể gọi đến số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Anthem sẽ thanh toán cho ý kiến thứ hai nếu quý vị hoặc nhà cung cấp trong mạng lưới của quý vị yêu cầu và quý vị nhận được ý kiến thứ hai từ một nhà cung cấp trong mạng lưới. Quý vị không cần Anthem cho phép để nhận được ý kiến thứ hai từ một nhà cung cấp trong mạng lưới.

Nếu không có nhà cung cấp nào trong mạng lưới Anthem đưa ra ý kiến thứ hai cho quý vị, Anthem sẽ thanh toán cho ý kiến thứ hai từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Anthem sẽ cho quý vị biết trong vòng 5 ngày làm việc nếu nhà cung cấp do quý vị chọn để đưa ra ý kiến thứ hai được phê duyệt. Nếu quý vị mắc bệnh mạn tính hoặc có thể thiệt mạng, mất chân tay hoặc chức năng cơ thể quan trọng, Anthem sẽ quyết định trong vòng 72 giờ.

Nếu Anthem từ chối yêu cầu nhận được ý kiến thứ hai của quý vị, quý vị có thể kháng cáo. Để tìm hiểu thêm về kháng cáo, vui lòng xem trang 75 trong cẩm nang này.



44

Quản Lý Sử Dụng (UM) Anthem thu thập, đánh giá và theo dõi thông tin về dịch vụ và điều trị của hội viên để đảm bảo hội viên nhận được dịch vụ chăm sóc thích hợp vào thời điểm thích hợp. Chúng tôi sử dụng thông tin này để thực hiện các cải thiện và xác định liệu các dịch vụ y tế và điều trị có thích hợp không, để có thể loại bỏ bất kỳ dịch vụ không cần thiết nào. Đây gọi là Quản Lý Sử Dụng (UM).

Anthem không sử dụng các biện pháp khuyến khích tạo các rào cản đối với việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc và dịch vụ. Đưa ra quyết định về UM chỉ dựa vào sự thích hợp của dịch vụ chăm sóc và dịch vụ và sự tồn tại của bảo hiểm. Chúng tôi không thưởng cho các nhà cung cấp hoặc các cá nhân khác vì đã từ chối bảo hiểm. Các khuyến khích tài chính đối với những người ra quyết định về UM không khuyến khích các quyết định dẫn đến việc không tận dụng tối đa các dịch vụ.

Anthem đảm bảo rằng nhân viên UM làm việc ít nhất tám giờ mỗi ngày vào ngày làm việc thông thường. Chỉ cần gọi cho Trung Tâm Chăm Sóc Khách Hàng theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) từ 7 giờ sáng đến 5 giờ chiều để trao đổi với nhân viên về bất kỳ vấn đề hay thắc mắc nào về UM. Nhân viên UM có thể thực hiện và nhận các cuộc gọi trong giờ và sau giờ làm việc thông thường. Chúng tôi sẽ cho quý vị biết cách tìm hiểu thêm về việc yêu cầu. Chúng tôi cũng sẽ cho quý vị biết cách thức gửi bản fax hoặc để lại lời nhắn thư thoại cùng với thông tin liên lạc của quý vị để một ai đó có thể gọi lại cho quý vị vào ngày tiếp theo. Khi quý vị gọi cho chúng tôi hoặc chúng tôi gọi cho quý vị, nhân viên UM của chúng tôi sẽ xác định danh tính của họ theo tên, chức vụ và tên tổ chức.

Bác sĩ chuyên khoa sức khỏe phụ nữ Quý vị có thể đến thăm khám bác sĩ chuyên khoa sức khỏe phụ nữ trong mạng lưới để nhận dịch vụ chăm sóc được bao trả cần thiết cho việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa và định kỳ của phụ nữ. Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu từ PCP của mình để nhận các dịch vụ này. Để nhận trợ giúp tìm một bác sĩ chuyên khoa sức khỏe phụ nữ, quý vị có thể gọi đến số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Quý vị cũng có thể gọi 24/7 NurseLine theo số 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424).



45

Tiếp cận kịp thời dịch vụ chăm sóc

Loại Hình Cuộc Hẹn Phải Nhận Cuộc Hẹn Trong Vòng

Cuộc hẹn chăm sóc khẩn cấp không cần phải được phê duyệt trước (cho phép trước)

48 giờ

Cuộc hẹn chăm sóc khẩn cấp yêu cầu phải được phê duyệt trước (cho phép trước)

96 giờ

Cuộc hẹn chăm sóc chính không khẩn cấp 10 ngày làm việc

Bác sĩ chuyên khoa không khẩn cấp 15 ngày làm việc

Nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần không khẩn cấp (không phải bác sĩ)

10 ngày làm việc

Cuộc hẹn không khẩn cấp để nhận dịch vụ phụ nhằm chẩn đoán hoặc điều trị thương tích, bệnh tật hoặc bệnh trạng khác

15 ngày làm việc

Thời gian chờ điện thoại trong giờ làm việc thông thường

10 phút

Phân loại bệnh nhân – dịch vụ 24/7 Dịch vụ 24/7 – Không quá 30 phút

Đến phòng cấp cứu hoặc gọi 911 24 giờ

Khám khẩn cấp (ốm) Trong vòng 48 giờ kể từ khi yêu cầu nếu không cần phê duyệt hoặc trong vòng 96 giờ kể từ khi yêu cầu nếu cần phê duyệt hoặc khi được chỉ định về mặt lâm sàng

Đánh giá sức khỏe ban đầu cho trẻ dưới 18 tháng tuổi

120 ngày theo lịch sau khi ghi danh hoặc trong khuôn khổ hướng dẫn của American Academy of Pediatrics, tùy theo thời gian nào ít hơn

Đánh giá sức khỏe ban đầu cho trẻ em và người trưởng thành từ 19 tháng tuổi trở lên

120 ngày theo lịch sau khi ghi danh



46

Loại Hình Cuộc Hẹn Phải Nhận Cuộc Hẹn Trong Vòng

Các lần thăm khám chăm sóc phòng ngừa 14 ngày

Khám kiểm tra thể chất định kỳ 30 ngày Bảng bên dưới cho biết thời gian quý vị phải chờ chăm sóc tiền sản và hậu sản: Loại hình cuộc hẹn Quý vị có thể đặt cuộc hẹn

trong vòng... Kỳ ba tháng thứ nhất và thứ hai 7 ngày

Kỳ ba tháng thứ 3 3 ngày

Trường hợp mang thai có rủi ro cao 3 ngày

Hậu sản 21-56 ngày sau sinh


47

4. Các phúc lợi và dịch vụ

Các dịch vụ được chương trình bảo hiểm y tế của quý vị bao trả Mục này giải thích tất cả các dịch vụ được bao trả của quý vị với tư cách là hội viên của Anthem Blue Cross. Các dịch vụ được bao trả của quý vị miễn phí với điều kiện là chúng cần thiết về mặt y khoa. Dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y khoa nếu dịch vụ thích hợp và cần thiết để bảo vệ tính mạng, giữ cho quý vị không bị ốm nặng hay khuyết tật, hay làm giảm đau do bệnh tật, ốm đau hay thương tích được chẩn đoán.

Anthem cung cấp các loại hình dịch vụ sau đây:

• Các dịch vụ ngoại trú (không lưu trú) • Các dịch vụ cấp cứu • Chăm sóc cuối đời và giảm đau • Nằm viện • Chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh • Thuốc theo toa • Các dịch vụ và thiết bị phục hồi chức năng và phục hồi khả năng sinh hoạt

hàng ngày • Các dịch vụ xét nghiệm • Các dịch vụ phòng ngừa, chăm sóc sức khỏe tổng quát và quản lý bệnh

mạn tính • Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần • Các dịch vụ điều trị rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện • Các dịch vụ nhi khoa • Các dịch vụ về thị lực • Dịch vụ vận chuyển y tế không phải cấp cứu (NEMT) • Dịch vụ vận chuyển phi y tế (NMT)

4 | Các phúc lợi và dịch vụ


48

• Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (LTSS) • Các dịch vụ chuyển giới

Đọc mỗi mục dưới đây/trên các trang sau để tìm hiểu thêm về các dịch vụ quý vị có thể nhận được.

Các phúc lợi Medi-Cal

Các dịch vụ ngoại trú (không lưu trú)

Chăm sóc dị ứng

Anthem bao trả cho xét nghiệm và điều trị dị ứng, bao gồm giải mẫn cảm với dị ứng, giảm mẫn cảm hoặc liệu pháp miễn dịch.

Các dịch vụ nắn bóp cột sống

Anthem bao trả cho hai dịch vụ nắn bóp cột sống mỗi tháng, giới hạn ở điều trị cột sống bằng thao tác nắn chỉnh cột sống.

Các dịch vụ lọc máu/thẩm tách

Anthem bao trả cho các dịch vụ thẩm tách. Anthem cũng bao trả cho các dịch vụ thẩm tách (lọc máu lâu dài) nếu PCP của quý vị và Anthem phê duyệt.

Dịch vụ phẫu thuật dành cho bệnh nhân ngoại trú

Anthem bao trả cho thủ thuật phẫu thuật cho bệnh nhân ngoại trú, ngoài các thủ thuật cần thiết cho các mục đích chẩn đoán hoặc chăm sóc cấp cứu, các thủ thuật được coi là chọn lọc; và các thủ thuật y tế được xác định cho bệnh nhân ngoại trú cần được phê duyệt trước (cho phép trước).

Các dịch vụ của bác sĩ gây mê

Anthem bao trả cho các dịch vụ gây mê cần thiết về mặt y khoa khi quý vị nhận dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân ngoại trú.



49

Các dịch vụ của bác sĩ

Anthem bao trả cho các dịch vụ bác sĩ cần thiết về mặt y khoa.

Các dịch vụ điều trị bệnh về bàn chân

Anthem bao trả cho các dịch vụ điều trị bệnh về bàn chân cần thiết về mặt y khoa. Các dịch vụ điều trị bệnh về bàn chân có thể cần được Anthem và/hoặc bác sĩ của quý vị phê duyệt. Các dịch vụ điều trị bệnh về bàn chân giới hạn ở các dịch vụ y tế và phẫu thuật để điều trị rối loạn bàn chân, mắt cá chân hay gân chèn ép vào bàn chân, gây ra do hay làm biến chứng các bệnh mạn tính hay ảnh hưởng đến khả năng đi lại của quý vị.

Các liệu pháp điều trị

Anthem bao trả cho các liệu pháp điều trị khác nhau, bao gồm:

o Hóa trị liệu o Xạ trị

Các dịch vụ cấp cứu

Các dịch vụ dành cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú cần thiết để điều trị một trường hợp cấp cứu y tế

Anthem bao trả cho tất cả các dịch vụ cần thiết để điều trị một trường hợp cấp cứu y tế. Cấp cứu y tế là một bệnh trạng y tế có cơn đau dữ dội hoặc thương tích nghiêm trọng. Bệnh trạng hết sức nghiêm trọng, mà bất cứ ai với hiểu biết trung bình về sức khỏe và y khoa đều có thể thấy rằng việc không điều trị y tế ngay lập tức sẽ dẫn đến một trong những điều sau:

o Nguy cơ nghiêm trọng cho sức khỏe của quý vị; hoặc o Tổn hại nghiêm trọng đến các chức năng cơ thể; hoặc o Rối loạn nghiêm trọng bất kỳ cơ quan hay bộ phận nào của cơ thể; hoặc o Trong trường hợp phụ nữ mang thai trong một ca chuyển dạ tích cực,

nghĩa là chuyển dạ tại thời điểm một trong hai điều sau sẽ xảy ra: Không có đủ thời gian để chuyển quý vị an toàn đến một bệnh viện

khác trước khi sinh. Việc chuyển viện có thể gây nguy hiểm cho sức khoẻ hoặc sự an

toàn của quý vị hoặc thai nhi.



50

Dịch vụ vận chuyển cấp cứu

Anthem bao trả cho các dịch vụ xe cứu thương để giúp quý vị đến địa điểm chăm sóc gần nhất trong các trường hợp cấp cứu. Điều ngày có nghĩa là tình trạng của quý vị phải đủ nghiêm trọng mà những cách khác để đến được địa điểm chăm sóc có thể gây mạo hiểm tính mạng hoặc sức khỏe của quý vị.

Các dịch vụ phòng cấp cứu

Anthem bao trả cho các dịch vụ tại phòng cấp cứu cần thiết để điều trị một trường hợp cấp cứu y tế. Xin nhớ rằng cấp cứu y tế là một bệnh trạng có cơn đau dữ dội hoặc thương tích nghiêm trọng. Bệnh trạng hết sức nghiêm trọng đến mức việc không điều trị y tế ngay lập tức có thể dẫn đến tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe hoặc cơ thể của quý vị.

Chăm sóc cuối đời và giảm đau Anthem bao trả cho dịch vụ chăm sóc cuối đời cũng như chăm sóc giảm đau giúp giảm những khó chịu về mặt thể chất, cảm xúc, xã hội và tinh thần cho hội viên bị bệnh nặng.

Anthem Palliative Care Program được thiết kế để ngăn ngừa và giảm đau và hỗ trợ chất lượng cuộc sống tốt nhất có thể cho bệnh nhân và gia đình của bệnh nhân. Các chẩn đoán có thể đủ điều kiện bao gồm: suy tim sung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư tiến triển và bệnh gan. Không như phúc lợi chăm sóc cuối đời, các hội viên đủ điều kiện có thể nhận được dịch vụ chăm sóc giảm đau trong khi theo đuổi dịch vụ chăm sóc chữa bệnh. Các dịch vụ chăm sóc giảm đau có thể bao gồm: quản lý cơn đau và triệu chứng, giúp điều phối chăm sóc, kết nối với các dịch vụ y tế, sức khỏe tâm thần và xã hội, lập kế hoạch chăm sóc bệnh tiến triển.

Nằm viện

Các dịch vụ của bác sĩ gây mê

Anthem bao trả cho các dịch vụ của bác sĩ gây mê trong thời gian nằm viện. Bác sĩ gây mê là nhà cung cấp chuyên về gây mê cho bệnh nhân. Gây mê là một loại thuốc được dùng trong một số thủ thuật y tế.

Các dịch vụ bệnh viện nội trú

Anthem bao trả cho dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện cho bệnh nhân nội trú khi quý vị nhập viện.



51

Các dịch vụ phẫu thuật

Anthem bao trả cho các phẫu thuật được thực hiện trong bệnh viện.

Chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh Anthem bao trả cho các dịch vụ chăm sóc sản khoa và trẻ sơ sinh sau đây:

• Phổ biến kiến thức về nuôi con bằng sữa mẹ • Chăm sóc khi sinh con và hậu sản • Các dịch vụ của y tá hộ sinh • Chăm sóc tiền sản • Các dịch vụ của trung tâm kiểm soát sinh đẻ

Thuốc theo toa

Thuốc được bao trả

Nhà cung cấp của quý vị có thể kê toa cho quý vị các loại thuốc nằm trong danh sách thuốc ưu tiên (PDL) của Anthem. Danh sách này đôi khi được gọi là danh mục thuốc. Các thuốc nằm trong PDL an toàn và hiệu quả. Một nhóm các bác sĩ và dược sĩ sẽ cập nhật danh sách này.

• Cập nhật danh sách này giúp đảm bảo rằng thuốc nằm trong danh sách này an toàn và hiệu quả.

• Nếu bác sĩ của quý vị nghĩ rằng quý vị cần dùng thuốc không nằm trong danh sách này, bác sĩ của quý vị sẽ cần gọi Anthem để yêu cầu phê duyệt trước khi quý vị nhận thuốc.

Để tìm hiểu xem một loại thuốc có nằm trong PDL hay để nhận một bản sao PDL, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Quý vị cũng có thể truy cập trang web của Anthem tại địa chỉ www.anthem.com/ca/medi-cal.

Đôi khi Anthem cần phê duyệt một loại thuốc trước khi nhà cung cấp có thể kê toa cho thuốc đó. Anthem sẽ duyệt xét và quyết định các yêu cầu này trong vòng 24 giờ.

• Một dược sĩ hoặc phòng cấp cứu tại bệnh viện có thể cung cấp cho quý vị lượng thuốc cấp cứu dùng trong 72 giờ nếu họ cho rằng quý vị cần. Anthem sẽ thanh toán cho lượng thuốc cấp cứu này.

• Nếu Anthem từ chối yêu cầu, Anthem sẽ gửi cho quý vị thư thông báo lý do tại sao và những loại thuốc hay điều trị khác mà quý vị có thể thử.




52

Quý vị không có khoản đồng thanh toán hoặc khấu trừ cho thuốc kê toa. Chúng tôi sẽ bao trả các loại thuốc của quý vị nếu chúng:

• Được bác sĩ chỉ định • Dành cho việc chăm sóc và điều trị một thương tích hoặc căn bệnh • Được chúng tôi chấp thuận khi loại thuốc đó không nằm trong Danh Sách Thuốc

Ưu Tiên (PDL)

Khi mua thuốc kê toa, quý vị sẽ không nhận được nhiều hơn lượng thuốc đủ dùng trong 30 ngày. Bác sĩ của quý vị có thể viết rằng quý vị có thể được mua thêm. Nhân viên nhà thuốc có thể gọi cho bác sĩ của quý vị để kiểm tra xem quý vị có thể được mua thêm hay không.

Thuốc dạng hợp chất

Thuốc dạng hợp chất là các thuốc theo toa được pha trộn, kết hợp hoặc thay đổi để tạo ra thuốc phù hợp với nhu cầu của từng bệnh nhân riêng lẻ. Thuốc dạng hợp chất có thể được bao trả khi đáp ứng tất cả các điều kiện sau đây:

• Công thức thương mại của thuốc không sẵn có. • Thành phần hoạt chất được Food and Drug Administration (FDA) phê duyệt. • Tất cả các thành phần hoạt chất đều cần phải có toa thuốc thì mới được

cấp phát. • Thuốc dạng hợp chất về căn bản không giống như sản phẩm được FDA phê

duyệt do một nhà sản xuất thuốc đưa ra thị trường.

Thuốc dạng hoạt chất không được bao trả khi thuộc một trong các trường hợp sau:

• Công thức thương mại không sẵn có. • Thành phần hoạt chất không được FDA phê duyệt. • Thành phần hoạt chất không thuộc danh sách giảm giá của Centers for Medicare

& Medicaid Services (CMS). (Nhà sản xuất không ký kết thỏa thuận giảm giá với Centers for Medicaid and Medicare Services.)

• Hợp chất bao gồm tá dược lỏng độc quyền, các thành phần cơ bản và/hoặc các tá dược khác.



53

Nhà thuốc

Nếu quý vị sẽ mua thuốc hay mua thêm thuốc theo toa, quý vị phải nhận thuốc theo toa từ một nhà thuốc hợp tác với Anthem. Quý vị có thể tìm thấy danh sách các nhà thuốc hợp tác với Anthem trong Danh Mục Nhà Cung Cấp của Anthem tại địa chỉ www.anthem.com/ca/medi-cal. Quý vị cũng có thể tìm thấy một nhà thuốc ở gần quý vị bằng cách gọi số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Sau khi quý vị chọn một nhà thuốc, hãy mang toa thuốc của quý vị đến nhà thuốc. Mang theo toa thuốc đến nhà thuốc cùng với thẻ ID của Anthem. Đảm bảo rằng nhà thuốc biết tất cả các thuốc quý vị đang dùng và bất kỳ dị ứng nào mà quý vị gặp phải. Nếu quý vị có bất cứ thắc mắc nào về toa thuốc, hãy hỏi dược sĩ của quý vị.

Bảo hiểm thuốc theo toa Medicare Part B và Part D

Nếu quý vị đủ điều kiện nhận các phúc lợi của cả Medicare và Medi-Cal, Medicare sẽ bao trả hầu hết các thuốc mà quý vị cần. Nếu quý vị không chọn một chương trình bảo hiểm thuốc, Anthem sẽ chọn cho quý vị. Anthem có thể tính một khoản đồng thanh toán nhỏ đối với từng loại thuốc. Hãy trao đổi với gia đình hoặc người chăm sóc của quý vị để quyết định chương trình Medicare nào phù hợp với quý vị.

Anthem không bao trả cho các thuốc theo Medicare Part B và Part D. Medi-Cal sẽ thanh toán cho các loại thuốc mà chương trình bao trả và thuốc không được bao trả theo Part D hoặc D. Quý vị có thể trao đổi với bác sĩ hoặc dược sĩ của mình để tìm hiểu xem Anthem có bao trả cho một loại thuốc nào đó không. Quý vị cũng có thể gọi số điện thoại miễn phí của Trung Tâm Chăm Sóc Khách Hàng. Chúng tôi có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị về bảo hiểm Medicare Part D.

Các dịch vụ và thiết bị phục hồi chức năng và phục hồi khả năng sinh hoạt hàng ngày Chương trình bao trả:

Châm cứu

Anthem bao trả cho các dịch vụ châm cứu để ngăn ngừa, sửa đổi hoặc giảm nhẹ cảm giác đau mạn tính, nặng, dai dẳng do một bệnh trạng thường được công nhận. Các dịch vụ châm cứu cho bệnh nhân ngoại trú (có hoặc không có dùng điện châm) giới hạn ở hai dịch vụ trong một tháng bất kỳ, và các dịch vụ bổ sung có thể được cung cấp khi được Anthem phê duyệt trước (cho phép trước) là cần thiết về mặt y khoa.




54

Điều trị sức khỏe hành vi

Điều trị sức khỏe hành vi (BHT) bao gồm các dịch vụ và chương trình điều trị, như các chương trình phân tích hành vi ứng dụng và can thiệp dựa trên bằng chứng, phát triển hay khôi phục chức năng của một cá nhân, đến mức độ tối đa có thể.

Dịch vụ BHT dạy các kỹ năng thông qua việc sử dụng quan sát hành vi và tăng cường, hoặc thông qua việc nhắc nhở để dạy từng bước hành vi được nhắm đến. Các dịch vụ BHT dựa trên bằng chứng đáng tin cậy và không phải mang tính thử nghiệm. Các ví dụ về dịch vụ BHT bao gồm các biện pháp can thiệp hành vi, gói can thiệp hành vi nhận thức, điều trị hành vi toàn diện và phân tích hành vi ứng dụng.

Các dịch vụ BHT phải cần thiết về mặt y khoa, do một bác sĩ hoặc bác sĩ tâm lý học có giấy phép chỉ định, được chương trình phê duyệt, và được cung cấp theo cách tuân thủ kế hoạch điều trị được phê duyệt.

Phục hồi chức năng tim mạch

Anthem bao trả cho các dịch vụ phục hồi chức năng tim mạch dành cho bệnh nhân nội trú và ngoại trú.

Thiết bị y tế lâu bền

Anthem bao trả cho việc mua hoặc thuê nguồn tiếp liệu y tế, thiết bị và dịch vụ y tế khác khi được bác sĩ kê toa.

Máy trợ thính

Anthem bao trả cho máy trợ thính nếu quý vị được kiểm tra tình trạng mất thính lực và được bác sĩ kê toa. Anthem cũng có thể bao trả cho các lần thuê máy trợ thính, thay thế và pin cho máy trợ thính đầu tiên của quý vị.

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia

Anthem bao trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cung cấp tại nhà của quý vị, khi được bác sĩ của quý vị chỉ định.



55

Các vật tư, dụng cụ và thiết bị y tế

Anthem bao trả cho vật tư y tế được bác sĩ phê duyệt, bao gồm cả thiết bị trợ thính cấy ghép.

Liệu pháp chức năng

Anthem bao trả cho các dịch vụ liệu pháp chức năng, lập kế hoạch điều trị, điều trị, hướng dẫn và tư vấn.

Dụng cụ chỉnh hình/bộ phận giả

Anthem bao trả cho dụng cụ chỉnh hình, bộ phận giả và các dịch vụ cần thiết về mặt y khoa và do bác sĩ của quý vị chỉ định.

Liệu pháp vật lý

Anthem bao trả cho các dịch vụ liệu pháp vật lý, bao gồm đánh giá liệu pháp vật lý, lập kế hoạch điều trị, điều trị, hướng dẫn, dịch vụ tư vấn và dùng thuốc thoa tại chỗ.

Phục hồi chức năng phổi

Anthem bao trả cho dịch vụ phục hồi chức năng phổi cần thiết về mặt y khoa và do bác sĩ chỉ định.

Các dịch vụ tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn

Anthem bao trả cho các dịch vụ tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn cần thiết về mặt y khoa nếu quý vị khuyết tật và cần được chăm sóc ở mức độ cao. Các dịch vụ này bao gồm dịch vụ ăn ở tại một cơ sở chăm sóc điều dưỡng chuyên môn có giấy phép hành nghề 24 giờ mỗi ngày.

Liệu pháp âm ngữ

Anthem bao trả cho liệu pháp âm ngữ cần thiết về mặt y khoa. Quý vị có thể có các giới hạn về số lần thăm khám với chuyên gia trị liệu âm ngữ mỗi tháng.



56

Các dịch vụ xét nghiệm Anthem bao trả cho các dịch vụ xét nghiệm và chụp X-quang cho bệnh nhân ngoại trú và nội trú. Nhiều thủ thuật chụp hình ảnh nâng cao được bao trả dựa vào sự cần thiết về mặt y khoa.

Các dịch vụ phòng ngừa, chăm sóc sức khỏe tổng quát và quản lý bệnh mạn tính Chương trình bao trả:

• Vắc-xin được Ủy Ban Cố Vấn về Thực Hành Tiêm Chủng khuyến nghị • Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình • Các khuyến cáo trong chương trình Bright Futures của Health Resources and

Service Administration • Các dịch vụ phòng ngừa cho phụ nữ được Institute of Medicine khuyến cáo • Các dịch vụ cai thuốc lá • Các dịch vụ phòng ngừa được Lực Lượng Đặc Nhiệm Dịch Vụ Phòng Ngừa Hoa

Kỳ A và B khuyến nghị

Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình được cung cấp cho các hội viên trong độ tuổi sinh con để cho phép họ xác định số con và khoảng cách giữa các lần sinh. Các dịch vụ này bao gồm tất cả các phương pháp ngừa thai được Food and Drug Administration phê duyệt. Là hội viên, quý vị chọn một bác sĩ ở gần quý vị và sẽ cung cấp cho quý vị các dịch vụ quý vị cần.

PCP và bác sĩ chuyên khoa OB/GYN của chương trình sẵn sàng cung cấp các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Đối với các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, quý vị cũng có thể chọn một bác sĩ hoặc phòng khám không liên kết với Anthem mà không cần phải được Anthem phê duyệt trước. Anthem sẽ thanh toán cho bác sĩ hoặc phòng khám đó các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình mà quý vị nhận được.



57

Disease Management Centralized Care Unit Anthem hiện có chương trình Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU). Một đội ngũ y tá có giấy phép hành nghề cùng với các nhân viên xã hội, được gọi là người quản lý hồ sơ DMCCU, giúp quý vị tìm hiểu tình trạng của mình và giúp quý vị tìm hiểu cách thức quản lý dịch vụ chăm sóc của mình. PCP của quý vị và đội ngũ người quản lý hồ sơ DMCCU của chúng tôi sẽ hỗ trợ quý vị đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Người quản lý hồ sơ DMCCU sẽ cung cấp dịch vụ hỗ trợ qua điện thoại cho các hội viên bị:

• Bệnh tiểu đường • HIV/AIDS • Bệnh tim mạch

o Bệnh động mạch vành o Suy tim sung huyết o Bệnh tăng huyết áp

• Bệnh trạng về phổi o Bệnh hen suyễn o Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

• Các tình trạng sức khỏe hành vi o Rối loạn lưỡng cực o Rối loạn trầm cảm nghiêm

trọng o Tâm thần phân liệt o Chứng rối loạn do lạm dụng

chất gây nghiện

Chúng tôi sẽ đưa quý vị vào chương trình trừ khi quý vị chọn không tham gia. Quý vị có thể chọn không tham gia bất kỳ lúc nào bằng cách gọi đến số 1-888-830-4300 (TTY 711), Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8:30 sáng đến 5:30 chiều.

Người quản lý hồ sơ DMCCU sẽ làm việc với quý vị để lập các mục tiêu sức khỏe và xây dựng kế hoạch để đạt được các mục tiêu đó. Họ cũng làm việc với quý vị, người chăm sóc và nhà cung cấp của quý vị để lập ra một kế hoạch chăm sóc cho sức khỏe tổng quát: thể chất, tâm thần và cảm xúc. Là hội viên của chương trình, quý vị sẽ có được nhiều lợi ích từ việc sử dụng người quản lý hồ sơ, là người:

• Lắng nghe quý vị và dành thời gian để hiểu rõ các nhu cầu cụ thể của quý vị. • Giúp quý vị lập kế hoạch chăm sóc để đạt được các mục tiêu chăm sóc sức

khỏe của quý vị. • Cung cấp cho quý vị các công cụ, hỗ trợ và các nguồn lực cộng đồng có thể giúp

quý vị cải thiện chất lượng cuộc sống. • Cung cấp thông tin sức khỏe có thể giúp quý vị có lựa chọn phù hợp hơn. • Giúp quý vị điều phối dịch vụ chăm sóc với các nhà cung cấp của quý vị.



58

Là một hội viên Anthem đã ghi danh tham gia chương trình DMCCU, quý vị có các quyền và trách nhiệm nhất định. Quý vị được khuyến khích:

• Lắng nghe và biết được những ảnh hưởng khi chấp nhận hoặc từ chối việc tư vấn chăm sóc sức khỏe

• Cung cấp cho chúng tôi các thông tin chúng tôi cần để thực hiện các dịch vụ của chúng tôi

• Cho chúng tôi và nhà cung cấp của quý vị biết nếu quý vị quyết định hủy ghi danh khỏi chương trình DMCCU

Xem tất cả các quyền và trách nhiệm của hội viên trên trang 62.

Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin về DMCCU, vui lòng gọi 1-888-830-4300 (TTY 711), Thứ Hai đến Thứ Sáu, 8:30 sáng đến 5:30 chiều. Yêu cầu nói chuyện với người quản lý hồ sơ DMCCU. Hoặc truy cập www.anthem.com/ca/medi-cal.

Health Homes Program Chương trình cũng bao trả các dịch vụ của Health Homes Program (HHP) cho các hội viên mắc một số bệnh trạng mạn tính nhất định. Các dịch vụ này nhằm giúp điều phối các dịch vụ chăm sóc sức khỏe thể chất và hành vi cũng như các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (LTSS) dựa vào cộng đồng cho các thành viên mắc bệnh trạng mạn tính.

Anthem sẽ liên hệ với quý vị nếu quý vị hội đủ điều kiện tham gia chương trình. Quý vị cũng có thể gọi cho Anthem hoặc trao đổi với bác sĩ hoặc nhân viên lâm sàng của quý vị để tìm hiểu xem quý vị có thể nhận các dịch vụ của HHP hay không.

Quý vị có thể hội đủ điều kiện hưởng HHP nếu:

• Quý vị mắc một số bệnh mạn tính và đã điều trị những bệnh này hai lần trong năm vừa qua. Quý vị có thể gọi cho Anthem để tìm hiểu về các bệnh trạng đủ điều kiện; và

• Quý vị đáp ứng một trong những điều kiện sau: Quý vị mắc phải từ ba bệnh trạng mạn tính đủ điều kiện nhận hỗ trợ của

HHP trở lên Quý vị đã nhập viện điều trị trong năm vừa qua Quý vị phải đến phòng cấp cứu từ ba lần trở lên trong năm vừa qua; hoặc Quý vị không có chỗ ở

Quý vị không hội đủ điều kiện nhận các dịch vụ của HHP nếu:

• Quý vị đang sử dụng dịch vụ chăm sóc cuối đời; hoặc • Quý vị đã ở lại một cơ sở điều dưỡng chuyên môn lâu hơn quãng thời gian tính

bằng tháng nhập viện cộng với tháng tiếp theo.




59

Các dịch vụ HHP được bao trả:

HHP sẽ bố trí cho quý vị một điều phối viên chăm sóc và nhóm chăm sóc, tất cả những người này sẽ làm việc với quý vị và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ của quý vị, như bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, dược sĩ, người quản lý hồ sơ và những người khác, để điều phối dịch vụ chăm sóc cho quý vị. Anthem cung cấp các dịch vụ HHP, bao gồm:

• Quản lý chăm sóc toàn diện • Điều phối dịch vụ chăm sóc • Tăng cường sức khỏe • Chăm sóc chuyển tiếp toàn diện • Các dịch vụ hỗ trợ cá nhân và gia đình • Giới thiệu đến cộng đồng và hỗ trợ xã hội

Chi phí: Quý vị sẽ không phải thanh toán chi phí cho các dịch vụ HHP này.

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần Chương trình bao trả:

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú

Anthem bao trả cho hội viên cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần. Quý vị không cần giấy giới thiệu và phê duyệt trước để được PCP của quý vị hoặc nhà cung cấp khác trong mạng lưới đánh giá sức khỏe tâm thần ban đầu. PCP của quý vị sẽ giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới Anthem để tiến hành tầm soát sức khỏe tâm thần bổ sung nhằm xác định mức độ suy giảm sức khỏe của quý vị. Nếu kết quả tầm soát sức khỏe tâm thần của quý vị cho thấy quý vị đang đau buồn ở mức độ nhẹ hoặc trung bình hoặc bị suy yếu chức năng tâm thần, cảm xúc hoặc hành vi thì Anthem có thể cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần. Chúng tôi bao trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần sau đây:

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú Đánh giá và điều trị sức khỏe tâm thần cho cá nhân và nhóm (tâm

lý trị liệu) Kiểm tra tâm lý khi được chỉ định về mặt lâm sàng để đánh giá tình

trạng sức khỏe tâm thần Các dịch vụ ngoại trú nhằm mục đích theo dõi liệu pháp sử dụng

thuốc



60

Các phòng xét nghiệm, thuốc, đồ tiếp liệu và các nguồn bổ sung cho bệnh nhân ngoại trú

Tư vấn về tâm thần

Để được trợ giúp tìm hiểu thêm thông tin về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần do Anthem cung cấp, quý vị có thể gọi đến số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Nếu kết quả tầm soát sức khỏe tâm thần của quý vị cho thấy quý vị cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa (SMHS), PCP sẽ giới thiệu quý vị tới một chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần của quận để được đánh giá.

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa Các chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần của quận cung cấp dịch

vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa (SMHS) cho những đối tượng thụ hưởng Medi-Cal đáp ứng các tiêu chí cần thiết về mặt y khoa. SMHS có thể bao gồm các dịch vụ điều trị nội trú và ngoại trú sau đây: Các dịch vụ ngoại trú:

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần (đánh giá, lập kế hoạch, điều trị, phục hồi chức năng và dịch vụ phụ)

Dịch vụ hỗ trợ dùng thuốc Dịch vụ điều trị ban ngày tích cực Dịch vụ phục hồi chức năng ban ngày Dịch vụ can thiệp khủng hoảng Dịch vụ ổn định khủng hoảng Dịch vụ quản lý hồ sơ có mục đích Dịch vụ điều trị hành vi Điều phối chăm sóc tích cực (ICC) Dịch vụ tại nhà tích cực (IHBS) Chăm sóc điều trị bằng cách nuôi dưỡng (TFC)

Các dịch vụ tại nơi cư trú: Dịch vụ điều trị tại nơi cư trú cho người lớn Dịch vụ điều trị khủng hoảng tại nơi cư trú

Các dịch vụ nội trú: Dịch vụ nội trú điều trị tâm thần cấp tính tại bệnh viện Dịch vụ chuyên môn điều trị tâm thần nội trú tại bệnh viện Dịch vụ của cơ sở điều trị sức khỏe tâm thần



61

Để được trợ giúp tìm hiểu thêm thông tin về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa mà chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần của quận cung cấp, quý vị có thể gọi cho quận. Để tìm các số điện thoại miễn cước của tất cả các quận trực tuyến, vui lòng truy cập http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

Các dịch vụ điều trị rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện Chương trình bao trả:

• Các dịch vụ điều trị rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện ngoại trú, bao gồm các dịch vụ điều trị tại nơi cư trú

Anthem bao trả cho các dịch vụ tầm soát tình trạng lạm dụng rượu cho các hội viên từ 18 tuổi trở lên thông qua Tầm Soát, Can Thiệp Ngắn và Giới Thiệu Điều Trị (SBIRT). Thảo luận việc sử dụng rượu với PCP của quý vị. Đối với các dịch vụ điều trị lạm dụng chất gây nghiện, Anthem sẽ giúp quý vị điều phối dịch vụ chăm sóc với quận. Vui lòng gọi cho Anthem Behavioral Health theo số 1-888-831-2246, rồi chọn tùy chọn 1 rồi đến tùy chọn 2 khi được nhắc.

Các dịch vụ nhi khoa Chương trình bao trả:

• Dịch vụ tầm soát, chẩn đoán và điều trị sớm và định kỳ (EPSDT) Các dịch vụ này cũng được gọi là thăm khám trẻ em tổng quát.

Các lần thăm khám này bao gồm khám tầm soát, chẩn đoán, điều trị và tiêm chủng cho trẻ đến tận tháng sinh nhật lần thứ 21. Các dịch vụ này bao gồm:

• Các dịch vụ bổ sung EPSDT cần thiết cho việc điều trị một vấn đề y khoa được phát hiện trong quá trình thăm khám EPSDT

• Sức khỏe và tình hình phát triển (con quý vị lớn lên và phát triển như thế nào)

• Khám sức khỏe • Khám tầm soát thính giác • Khám tầm soát nha khoa • Các loại vắc-xin • Các xét nghiệm bao gồm kiểm tra mức độ chì trong máu

http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx



62

• Hướng dẫn về các chủ đề sức khỏe • Phân Tích Hành Vi Ứng Dụng đối với Hội Chứng Rối Loạn Tự Kỷ*

• Trợ giúp chuyển từ bác sĩ nhi sang bác sĩ dành cho người lớn khi hội viên đến 18 tuổi

Các dịch vụ bổ sung EPSDT bao gồm, nhưng không giới hạn ở: • Quản lý hồ sơ • Chăm sóc điều dưỡng phụ trội • Chăm sóc sức khỏe ban ngày cho bệnh nhi • Chăm sóc thị lực

Các dịch vụ về thị lực Chương trình bao trả:

• Kính mắt dành cho các hội viên dưới 21 tuổi hội đủ điều kiện, theo quyết định của Anthem

• Kính mắt dành cho phụ nữ mang thai suốt giai đoạn hậu sản • Kiểm tra mắt định kỳ 24 tháng một lần

Dịch vụ vận chuyển y tế không phải cấp cứu (NEMT) Quý vị được quyền sử dụng dịch vụ vận chuyển y tế không phải cấp cứu (NEMT) khi quý vị không thể đến cuộc hẹn y tế bằng xe hơi, xe buýt, tàu hỏa hoặc taxi, cho dù là về mặt thể chất hay y tế, và chương trình chi trả cho tình trạng y tế hoặc thể chất của quý vị. Trước khi nhận dịch vụ NEMT, quý vị cần yêu cầu dịch vụ thông qua bác sĩ và bác sĩ sẽ chỉ định đúng loại hình vận chuyển phù hợp với bệnh trạng của quý vị.

NEMT có thể là xe cứu thương, xe tải nhỏ, xe tải chuyên dùng chở xe lăn hoặc vận chuyển bằng đường hàng không. NEMT không phải là xe hơi, xe buýt hay taxi. Anthem cho phép NEMT có chi phí thấp nhất phù hợp với nhu cầu y tế của quý vị khi quý vị cần đi tới cuộc hẹn. Điều đó có nghĩa là, ví dụ như nếu quý vị có thể được vận chuyển bằng xe tải chuyên dùng chở xe lăn vì lý do thể chất hoặc bệnh trạng, Anthem sẽ không chi trả cho xe cứu thương. Quý vị chỉ được vận chuyển bằng đường hàng không nếu bệnh trạng của quý vị khiến không thể vận chuyển quý vị bằng bất kỳ phương tiện đường bộ nào.



63

NEMT phải được sử dụng khi:

• Cần thiết về mặt thể chất hoặc y khoa theo quyết định của bác sĩ trong văn bản cho phép; hoặc quý vị không thể sử dụng xe buýt, taxi, xe hơi hoặc xe tải để đến cuộc hẹn, vì lý do thể chất hoặc y tế.

• Quý vị cần trợ giúp của người lái xe để đi từ và đến nơi cư trú, địa điểm điều trị hoặc lên xuống phương tiện do khuyết tật về thể chất hoặc tâm thần.

• Có sự phê duyệt trước của Anthem với văn bản cho phép của bác sĩ.

Để yêu cầu các dịch vụ NEMT mà nhà cung cấp của quý vị chỉ định, vui lòng gọi cho Anthem theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) hoặc LogistiCare theo số 1-877-931-4755 ít nhất năm ngày làm việc (Thứ Hai-Thứ Sáu) trước ngày hẹn của quý vị. Đối với các cuộc hẹn khẩn cấp, vui lòng gọi cho chúng tôi sớm nhất có thể. Vui lòng chuẩn bị sẵn thẻ ID của quý vị khi quý vị gọi đến.

Các hạn chế của dịch vụ NEMT

Không có hạn chế nào đối với việc nhận dịch vụ NEMT đến hoặc từ cuộc hẹn y tế được bao trả theo Anthem nếu nhà cung cấp chỉ định dịch vụ đó cho quý vị. Nếu loại hình cuộc hẹn của quý vị được Medi-Cal bao trả nhưng không thông qua chương trình bảo hiểm y tế, chương trình bảo hiểm y tế của quý vị sẽ cung cấp hoặc giúp quý vị lên lịch dịch vụ vận chuyển.

Điều gì không áp dụng?

Dịch vụ vận chuyển sẽ không được cung cấp nếu tình trạng thể chất và bệnh trạng của quý vị cho phép quý vị đi tới cuộc hẹn y tế bằng xe hơi, xe buýt, taxi hoặc phương tiện vận chuyển dễ dàng lên xuống khác. Dịch vụ vận chuyển sẽ không được cung cấp nếu dịch vụ không được Medi-Cal bao trả. Danh sách dịch vụ được bao trả có trong Cẩm Nang Hội Viên này.

Chi phí hội viên thanh toán

Quý vị sẽ không phải thanh toán chi phí khi dịch vụ vận chuyển được Anthem cho phép.



64

Dịch vụ vận chuyển phi y tế (NMT) Quý vị có thể sử dụng dịch vụ vận chuyển phi y tế (NMT) khi quý vị:

• Đến và rời khỏi cuộc hẹn cho dịch vụ Medi-Cal mà nhà cung cấp dịch vụ của quý vị cho phép.

Anthem cho phép quý vị sử dụng xe hơi, taxi, xe buýt hoặc phương tiện công cộng/cá nhân khác để đến cuộc hẹn y tế cho các dịch vụ được Medi-Cal bao trả. Anthem sẽ bồi hoàn tiền đi lại khi vận chuyển bằng phương tiện cá nhân do người thụ hưởng sắp xếp và không phải qua bên trung gian vận chuyển, thẻ xe buýt, phiếu giảm giá taxi hay vé tàu. Anthem cho phép sử dụng loại NMT có chi phí thấp nhất đáp ứng nhu cầu y tế của quý vị.

Để yêu cầu dịch vụ NMT đã được nhà cung cấp dịch vụ của quý vị cho phép, vui lòng gọi cho Anthem theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) hoặc LogistiCare theo số 1-877-931-4755 ít nhất năm ngày làm việc (Thứ Hai-Thứ Sáu) trước cuộc hẹn của quý vị hoặc gọi sớm nhất có thể nếu quý vị có cuộc hẹn khẩn cấp. Vui lòng chuẩn bị sẵn thẻ ID của quý vị khi quý vị gọi đến.

Các hạn chế của dịch vụ NMT

Không có hạn chế nào đối với việc nhận dịch vụ NMT đến hoặc từ cuộc hẹn y tế được bao trả theo Anthem nếu nhà cung cấp cho phép quý vị nhận dịch vụ đó. Nếu loại hình cuộc hẹn của quý vị được Medi-Cal bao trả nhưng không thông qua chương trình bảo hiểm y tế, chương trình bảo hiểm y tế của quý vị sẽ cung cấp hoặc giúp quý vị lên lịch dịch vụ vận chuyển.

Điều gì không áp dụng?

NMT không áp dụng nếu:

• Xe cứu thương, xe tải nhỏ, xe tải chuyên dùng chở xe lăn hoặc loại hình NEMT khác cần thiết về mặt y khoa để đi tới dịch vụ được bao trả.

• Quý vị cần trợ giúp của người lái xe để đi từ và đến nơi cư trú, địa điểm điều trị hoặc lên xuống phương tiện do tình trạng thể chất hoặc bệnh trạng.

• Dịch vụ không được Medi-Cal bao trả.



65

Chi phí hội viên thanh toán

Quý vị sẽ không phải thanh toán chi phí khi dịch vụ vận chuyển được Anthem cho phép.

Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn (LTSS) Anthem bao trả các phúc lợi LTSS sau cho các hội viên thích hợp tại các quận CCI:

Dịch vụ của cơ sở điều dưỡng chuyên môn (từ 91 ngày trở lên) Các dịch vụ chăm sóc cá nhân Các dịch vụ hỗ trợ cá nhân tự quản lý Community First Choice Option Các Dịch Vụ Chăm Sóc Tại Gia và Trong Cộng Đồng

Phản đối về mặt đạo đức Một số nhà cung cấp phản đối về mặt đạo đức đối với một số dịch vụ. Điều này có nghĩa là họ có quyền không cung cấp một số dịch vụ được bao trả nếu họ không đồng ý về mặt đạo đức. Các dịch vụ này có thể bao gồm:

• Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình • Phá thai

Nếu nhà cung cấp của quý vị phản đối về mặt đạo đức, nhà cung cấp đó sẽ giúp quý vị tìm một nhà cung cấp khác cho các dịch vụ cần thiết. Anthem cũng có thể làm việc với quý vị để tìm một nhà cung cấp. Nếu quý vị cần trợ giúp về việc nhận giấy giới thiệu tới nhà cung cấp khác, hãy gọi đến 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Một số bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ khác không cung cấp một hoặc nhiều dịch vụ sau đây mà có thể được bao trả theo hợp đồng chương trình của quý vị và quý vị hoặc thành viên trong gia đình quý vị có thể cần các dịch vụ này:

• Kế hoạch hóa gia đình • Các dịch vụ tránh thai, bao gồm cả tránh thai khẩn cấp • Triệt sản, bao gồm thắt ống dẫn trứng tại thời điểm chuyển dạ và sinh con • Phá thai



66

Quý vị cần tìm hiểu thêm thông tin trước khi ghi danh. Hãy gọi cho phòng khám, hiệp hội hành nghề độc lập, nhóm y tế hay bác sĩ tiềm năng của quý vị, hoặc gọi cho chương trình bảo hiểm y tế theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) để đảm bảo rằng quý vị có thể nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết cho quý vị.

Tại sao chương trình bảo hiểm y tế của quý vị không bao trả

Các dịch vụ khác mà quý vị có thể nhận qua Medi-Cal Tính Phí Theo Dịch Vụ (FFS) Đôi khi Anthem không bao trả cho dịch vụ, nhưng quý vị vẫn có thể nhận dịch vụ thông qua Medi-Cal FSS. Mục này liệt kê các dịch vụ này. Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Dịch vụ nha khoa cho các quận khác ngoài Sacramento

Medi-Cal bao trả một số dịch vụ nha khoa cho trẻ đến tối đa 21 tuổi, bao gồm:

• Dịch vụ điều trị khi răng tự nhiên bị tổn thương hoặc bị vỡ mẻ do tai nạn (khi dịch vụ chăm sóc được cung cấp trong vòng sáu tháng kể từ khi tổn thương)

• Gây mê tổng quát phục vụ thủ thuật nha khoa được thực hiện tại bệnh viện hoặc trung tâm phẫu thuật cho các hội viên: Người dưới 7 tuổi Người gặp vấn đề về phát triển (dưới 21 tuổi) Người cần đến dịch vụ đó khi cần thiết về mặt y khoa

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc muốn tìm hiểu thêm về các dịch vụ nha khoa, hãy gọi Denti-Cal theo số 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922). Quý vị cũng có thể truy cập trang web của Denti-Cal tại địa chỉ denti-cal.ca.gov.

Chăm sóc dài hạn tại cơ sở

Anthem bao trả dịch vụ chăm sóc dài hạn cho tháng quý vị vào cơ sở và tháng kế tiếp. Anthem không bao trả dịch vụ chăm sóc dài hạn nếu quý vị ở lại lâu hơn.

Medi-Cal thông thường bao trả cho thời gian ở tại cơ sở nếu thời gian đó kéo dài quá một tháng sau khi quý vị vào cơ sở. Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

http://denti-cal.ca.gov



67

Các dịch vụ mà quý vị không thể nhận qua Anthem Blue Cross hoặc Medi-Cal Có một số dịch vụ mà cả Anthem và Medi-Cal đều không bao trả, bao gồm:

• Chương trình California Children’s Services (CCS) • Anthem không bao trả cho một số dịch vụ có thể được Medi-Cal Tính Phí

Theo Dịch Vụ bao trả. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi đến số điện thoại miễn cước của Trung Tâm Chăm Sóc Khách Hàng hoặc số điện thoại TTY của chúng tôi. Chúng tôi có thể giải đáp các thắc mắc của quý vị về những dịch vụ chúng tôi không bao trả. Chúng tôi muốn giúp quý vị nhận dịch vụ chăm sóc cần thiết.

Chăm sóc nha khoa Chúng tôi không bao trả các loại hình dịch vụ chăm sóc sau:

• Dịch vụ điều trị được thực hiện trong sáu tháng kể từ ngày tổn thương • Niềng răng hoặc các dụng cụ hoặc dịch vụ khác để nắn thẳng răng (các dịch vụ

chỉnh răng) • Răng giả, cầu răng, mão răng, chụp bọc hoặc các dịch vụ nha khoa khác • Dịch vụ điều trị răng hoặc nướu răng, hoặc có răng đã nhổ (ngoại trừ dịch vụ

chăm sóc được cung cấp trong trường hợp răng bị tổn thương) • Cấy ghép implant nha khoa hoặc tháo implant • Các dịch vụ hoặc đồ tiếp liệu để điều trị hàm hoặc phương cách làm hàm trên và

hàm dưới khớp nhau Quý vị có thể gọi Denti-Cal theo số 1-800-322-6384 để tìm hiểu thêm. Thiết bị y tế Chúng tôi không bao trả các vật dụng sau:

• Các vật dụng chỉ nhằm mục đích thoải mái hoặc vệ sinh • Các vật dụng được dùng để tập luyện • Các vật dụng chỉ nhằm giúp một căn phòng hoặc ngôi nhà được thoải mái tiện

nghi, ví dụ như: –– Điều hòa không khí –– Spa –– Bộ lọc khí –– Bể bơi –– Máy lọc khí



68

• Thang máy • Thiết bị tập luyện • Các vật tư cho mục đích vệ sinh hoặc hình dáng bên ngoài

Sức khỏe tinh thần/lạm dụng chất gây nghiện (chăm sóc nội trú) Chúng tôi không bao trả các dịch vụ về:

• Bệnh tâm thần hoặc thần kinh • Xét nghiệm tâm lý • Lạm dụng rượu • Các vấn đề liên quan đến ma túy • Lạm dụng chất gây nghiện (bao gồm cả thuốc lá)

Quý vị có thể được chăm sóc y tế cho các thương tích hay bệnh tật do các vấn đề này gây ra hoặc liên quan đến các vấn đề này. Quy định này bao gồm tất cả các dịch vụ được bao trả. Sức khỏe tâm thần/lạm dụng chất gây nghiện (chăm sóc ngoại trú) Chúng tôi không bao trả:

• Dịch vụ chăm sóc tại các trung tâm cai nghiện heroin Quý vị có thể nhận các loại dịch vụ này từ các nguồn khác. Các dịch vụ này được cung cấp thông qua chương trình Medi-Cal Tính Phí Theo Dịch Vụ. Chúng tôi sẽ làm việc với nhà cung cấp của quý vị để giúp sắp xếp giới thiệu đến Chương Trình Điều Trị Lạm Dụng Rượu và Ma Túy Khác. Chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm một cơ sở điều trị. Chúng tôi sẽ bao trả dịch vụ chăm sóc chính của quý vị và các dịch vụ khác không liên quan đến điều trị sức khỏe tâm thần/lạm dụng chất gây nghiện. Chúng tôi sẽ phối hợp chăm sóc giữa PCP của quý vị và chương trình điều trị. Chăm sóc thai kỳ và sản phụ Chúng tôi không bao trả các dịch vụ sau:

• Dịch vụ phẫu thuật được thực hiện để giữ cho quý vị không mang thai (triệt sản) nếu quý vị trẻ hơn 21 tuổi

• Phẫu thuật được thực hiện để phục hồi khả năng có con • Điều trị hiếm muộn (như thụ tinh nhân tạo và thụ thai trong ống nghiệm)



69

Các dịch vụ chuyên môn Chúng tôi không bao trả các dịch vụ sau:

• Các lần khám sức khỏe định kỳ cần thiết để tham gia các chương trình thể thao hoặc đảm nhận công việc. Chúng tôi bao trả cho bất cứ lần khám sức khỏe định kỳ nào cần thiết về mặt y khoa

• Các dịch vụ, chương trình hoặc đồ tiếp liệu để giảm cân • Các bài luyện tập mắt hoặc các dịch vụ chăm sóc mắt khác (ngoại trừ khám mắt) • Liệu pháp quan sát trực tiếp đối với bệnh lao (Dịch vụ này được cung cấp bởi

các nguồn khác. Chúng tôi sẽ làm việc với nhà cung cấp của quý vị để giúp quý vị nhận được dịch vụ này, nếu quý vị cần thiết về mặt y khoa.)

• Dịch vụ chăm sóc chân, ví dụ như cắt tỉa móng (ngoại trừ các hội viên mắc bệnh tiểu đường hoặc cần thiết về mặt y khoa)

• Phẫu thuật thẩm mỹ và chỉnh hình không cần thiết về mặt y khoa • Các phẫu thuật cấy ghép cơ quan chính, ngoại trừ cấy ghép thận và giác mạc • Thủ thuật cắt bao quy đầu (nếu không cần thiết về mặt y khoa) • Chữa trị bằng cầu nguyện hoặc các biện pháp tinh thần • Kiểm soát nhiễm độc chì khi còn nhỏ. Trẻ có mức độ chì trong máu (BLL) đã xác

nhận bằng 10 pg/dL cần được giới thiệu đến Chương Trình Phòng Ngừa Nhiễm Độc Chì Khi Còn Nhỏ (CLPPP) của địa phương, hoặc nếu không thì giới thiệu đến cơ quan y tế địa phương (LHD). Trẻ có BLL tĩnh mạch từ 20pg/dL trở lên phải được giới thiệu đến chương trình California Children’s Services (CCS) và CLPPP hoặc nếu không thì giới thiệu đến LHD

Các dịch vụ khác Chúng tôi không bao trả các dịch vụ sau:

• Bất cứ dịch vụ chăm sóc nào cần được đồng ý trước nhưng đã không được PCP của quý vị và/hoặc chúng tôi phê duyệt

• Bất kỳ dịch vụ hoặc đồ tiếp liệu nào không cần thiết về mặt y khoa • Các dịch vụ hoặc thuốc vẫn đang được nghiên cứu • Các dịch vụ hoặc thuốc chưa được chứng minh có hiệu quả • Dịch vụ chăm sóc dài hạn tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn kéo dài vượt quá

tháng quý vị vào cơ sở đó và tháng mà sau đó được miễn trừ do Hội Đủ Điều Kiện Kép

• Bất kỳ dịch vụ nào không được liệt kê trong bất kỳ mục nào khác của EOC này dưới dạng được bao trả bởi Anthem

• Các dịch vụ quý vị không phải thanh toán theo luật pháp • Các dịch vụ được cung cấp miễn phí cho quý vị



70

• Dịch vụ chăm sóc cho các vấn đề liên quan đến công việc và có thể được thanh toán bởi/theo: –– Bồi thường cho người lao động –– Hãng sở của quý vị –– Các luật về bệnh liên quan đến nghề nghiệp

• Các bệnh trạng do năng lượng hạt nhân gây ra khi chính phủ có thể thanh toán cho việc điều trị

• Các dịch vụ hoặc chăm sóc có thể được chi trả theo bảo hiểm chăm sóc sức khỏe khác, Medicare, Cơ Quan Đặc Trách Cựu Chiến Binh hoặc quân đội, ví dụ như: –– Nhà an dưỡng –– Nhà ở cho người già –– Nhà điều dưỡng –– Các dịch vụ đánh giá học tập (LEA) được cung cấp tại trường học dành cho các học sinh đủ điều kiện. (Chúng tôi sẽ đảm bảo quý vị có thể nhận được những dịch vụ này từ LEA. Chúng tôi sẽ bao trả dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y khoa mà quý vị không thể nhận hoặc không được cung cấp bởi LEA.)

• Dịch vụ y tá chăm sóc riêng • Chăm sóc trông nom • Ống tiêm và kim tiêm không được bác sĩ của quý vị chấp thuận • Vắc-xin quý vị cần để di chuyển ra bên ngoài Hoa Kỳ. • Các thuốc để làm đẹp hoặc thẩm mỹ • Các thuốc mà quý vị nhận được tại một quốc gia khác • Các thuốc giảm cân (trừ khi cần thiết về mặt y khoa) • Các thuốc điều trị HIV/AIDS, bệnh máu khó đông và tâm lý trị liệu được thanh

toán theo Medi-Cal Tính Phí Theo Dịch Vụ • Các thuốc được sử dụng để điều trị tình trạng lạm dụng rượu hoặc chất

gây nghiện • Các thuốc được dùng để điều trị chứng rối loạn cương dương • Vitamin dành cho trẻ em trên 5 tuổi (trừ trường hợp cần thiết về mặt y khoa),

ngoại trừ các vitamin dành cho bà bầu • Bất kỳ tình trạng đau ốm, tổn thương hoặc bệnh tật mà người khác phải thanh

toán theo luật • Dịch vụ chăm sóc quý vị nhận được khi bị vào tù • Bất kỳ dịch vụ nào không được bao trả theo chương trình Medi-Cal Tính Phí

Theo Dịch Vụ mà không được liệt kê là được bao trả • Các loại hình dịch vụ được bao trả bởi chương trình California Children’s

Services (CCS)

Đọc từng mục dưới đây để tìm hiểu thêm. Hoặc gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).



71

Chương trình California Children’s Services (CCS)

CCS là một chương trình của tiểu bang, điều trị cho trẻ em dưới 21 tuổi mắc các tình trạng sức khỏe, bệnh hoặc vấn đề sức khỏe mạn tính nhất định và đáp ứng các quy định của chương trình CCS. Nếu Anthem hoặc PCP của quý vị tin rằng con quý vị có bệnh trạng CCS thì con quý vị sẽ được giới thiệu đến chương trình CCS.

Nhân viên chương trình CCS sẽ quyết định xem con quý vị có đủ điều kiện nhận các dịch vụ CCS hay không. Nếu con quý vị đủ điều kiện nhận loại dịch vụ chăm sóc này thì các nhà cung cấp CCS sẽ điều trị bệnh trạng CCS đó cho con quý vị. Anthem sẽ tiếp tục bao trả cho các loại hình dịch vụ không liên quan đến bệnh trạng CCS đó, ví dụ như khám sức khỏe, vắc-xin và khám sức khỏe tổng quát cho trẻ.

Anthem không bao trả cho dịch vụ do chương trình CCS cung cấp. Để CCS bao trả cho những dịch vụ này, CCS phải phê duyệt nhà cung cấp, các dịch vụ và thiết bị.

CCS không bao trả cho tất cả các tình trạng sức khỏe. CCS bao trả cho hầu hết các tình trạng sức khỏe về khiếm khuyết thể chất hoặc cần được điều trị bằng thuốc, phẫu thuật hoặc phục hồi chức năng. CCS bao trả cho những trẻ có các tình trạng sức khỏe như:

• Bệnh tim bẩm sinh • Ung thư • Khối u • Bệnh máu khó đông • Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm • Các vấn đề về tuyến giáp • Bệnh tiểu đường • Các vấn đề thận mạn tính nghiêm trọng • Bệnh gan • Bệnh đường ruột • Nứt môi/vòm miệng • Nứt đốt sống • Mất thính giác • Đục thủy tinh thể • Bại não • Co giật trong một số tình huống nhất định • Viêm thấp khớp • Loạn dưỡng cơ • AIDS



72

• Các tổn thương nghiêm trọng ở đầu, não hoặc tủy sống • Bỏng nghiêm trọng • Răng khấp khểnh nghiêm trọng

Tiểu Bang chi trả cho các dịch vụ CCS. Nếu con của quý vị không hội đủ điều kiện nhận các dịch vụ thuộc chương trình CCS thì sẽ tiếp tục nhận được dịch vụ chăm sóc cần thiết về mặt y khoa từ Anthem.

Để tìm hiểu thêm về CCS, hãy gọi 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Các chương trình và dịch vụ khác dành cho những người có Medi-Cal Có các chương trình và dịch vụ khác dành cho những người có Medi-Cal, bao gồm:

• Hiến tặng nội tạng và mô • Quản lý hồ sơ

Xem từng mục dưới đây để tìm hiểu thêm về các chương trình và dịch vụ khác dành cho những người có Medi-Cal.

Hiến tặng nội tạng và mô Bất kỳ ai cũng có thể cứu mạng người bằng cách trở thành người hiến tặng nội tạng hoặc mô. Nếu ở độ tuổi từ 15 đến 18, quý vị có thể trở thành người hiến tặng bằng văn bản chấp thuận của phụ huynh hoặc người giám hộ của mình. Quý vị có thể đổi ý về việc hiến tặng nội tạng vào bất kỳ lúc nào. Nếu quý vị muốn tìm hiểu thêm về hoạt động hiến tặng nội tạng hoặc mô, hãy trao đổi với PCP của quý vị. Quý vị cũng có thể truy cập trang web của United States Department of Health and Human Services tại organdonor.gov.

Quản Lý Hồ Sơ Nếu quý vị có tình trạng sức khỏe mạn tính và không đủ điều kiện tham gia chương trình Health Homes Program, quý vị có thể đủ điều kiện tham gia chương trình quản lý hồ sơ (CM). Chương trình CM cung cấp giáo dục và hỗ trợ để giúp quý vị đưa ra các lựa chọn chăm sóc sức khỏe tốt hơn.

http://organdonor.gov



73

Để được xem xét nhận dịch vụ CM, quý vị phải được xác định và giới thiệu thông qua một hoặc nhiều nguồn nội bộ và bên ngoài. Các nguồn này có thể bao gồm, nhưng không giới hạn ở:

1. Dữ liệu yêu cầu thanh toán hoặc gặp gỡ. 2. Dữ liệu xuất viện. 3. Dữ liệu của nhà thuốc, nếu có. 4. Dữ liệu thu được thông qua quá trình quản lý UM, nếu có. 5. Dữ liệu do người mua cung cấp, nếu có. 6. Dữ liệu do hội viên hoặc người chăm sóc cung cấp. 7. Dữ liệu do bác sĩ hành nghề cung cấp. 8. Giấy giới thiệu đường dây thông tin sức khỏe, nếu có. 9. Giấy giới thiệu chương trình DM. 10. Giấy giới thiệu nhà lập kế hoạch xuất viện. 11. Giấy giới thiệu UM, nếu có. 12. Giấy giới thiệu hội viên hoặc người chăm sóc. 13. Giấy giới thiệu bác sĩ hành nghề.

Nếu quý vị hội đủ điều kiện, chương trình CM cũng sẽ cung cấp cho quý vị một người quản lý hồ sơ để hỗ trợ điều phối dịch vụ chăm sóc của quý vị. Người quản lý hồ sơ là y tá hoặc nhân viên công tác xã hội có giấy phép hành nghề được đào tạo để làm việc với các nhà cung cấp của quý vị nhằm đảm bảo đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị. Thông tin liên lạc với người quản lý hồ sơ của quý vị rất quan trọng để giúp lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc lấy con người làm trung tâm. Người quản lý hồ sơ sẽ làm việc với quý vị qua điện thoại hoặc có thể trực tiếp cung cấp dịch vụ CM.

Nếu quý vị có thắc mắc về CM hoặc các tùy chọn hỗ trợ khác, vui lòng gọi cho Trung Tâm Chăm Sóc Khách Hàng của chúng tôi theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Quý vị có thể gọi từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối theo giờ Thái Bình Dương.

Điều phối phúc lợi Anthem cung cấp các dịch vụ giúp quý vị điều phối nhu cầu chăm sóc sức khỏe miễn phí cho quý vị. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc lo ngại về sức khỏe của quý vị hoặc sức khỏe của con quý vị, hãy gọi tới 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).



74

Đánh giá các công nghệ mới và hiện tại trong lĩnh vực thuốc và chăm sóc sức khỏe Để đảm bảo chúng tôi luôn sử dụng biện pháp điều trị y tế và thiết bị mới nhất để giúp quý vị cảm thấy khỏe mạnh nhất, giám đốc y khoa và các nhà cung cấp của chúng tôi luôn xem xét tất cả những thay đổi mới nhất trong y khoa. Họ xem xét:

• Phương pháp điều trị và dịch vụ y tế • Phương pháp điều trị và dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi • Thuốc • Thiết bị

Họ cũng xem xét các nghiên cứu y khoa và khoa học mới nhất. Với tất cả những dữ liệu này, họ cân nhắc:

• Các thay đổi có an toàn và hữu ích hay không. • Các thay đổi này sẽ mang lại kết quả tương tự hay tốt hơn phương pháp và

thiết bị được sử dụng hiện nay.

Công việc này được thực hiện để giúp chúng tôi quyết định liệu có nên thêm một phương pháp điều trị hay dịch vụ chăm sóc mới vào phúc lợi của quý vị hay không.


75

5. Các quyền và trách nhiệm

Là hội viên của Anthem Blue Cross, quý vị có những quyền và trách nhiệm nhất định. Chương này sẽ giải thích về các quyền và trách nhiệm đó. Chương này cũng bao gồm các thông báo pháp lý mà quý vị có quyền nhận trong vai trò là hội viên của Anthem.

Các quyền của quý vị Hội viên của Anthem có các quyền sau:

• Nhận thông tin mà quý vị cần để đảm bảo nhận được hầu hết dịch vụ từ chương trình bảo hiểm y tế của quý vị và chia sẻ thông tin phản hồi. Thông tin này bao gồm:

− Công ty và các dịch vụ của chúng tôi − Mạng lưới bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác

của chúng tôi − Quyền và trách nhiệm của quý vị

• Trao đổi tự do và riêng tư với bác sĩ của quý vị và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác về tất cả các tùy chọn dịch vụ chăm sóc sức khỏe và dịch vụ điều trị cần thiết cho tình trạng của quý vị bất kể chi phí hoặc có được bao trả theo chương trình của quý vị hay không.

• Mong đợi chúng tôi bảo mật thông tin y tế cá nhân của quý vị. Miễn là việc này tuân thủ các luật của tiểu bang và liên bang và các chính sách về quyền riêng tư của chúng tôi.

• Nhận một loạt các dịch vụ được bao trả. • Nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu ngoài mạng lưới Anthem khi luật liên bang

cho phép. • Nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại Trung Tâm Y Tế Cho Người Mỹ Bản Địa. • Cho chúng tôi biết quý vị mong muốn thay đổi chương trình bảo hiểm y tế này

như thế nào hoặc đề xuất về các quyền và trách nhiệm của quý vị.

5 | Các quyền và trách nhiệm


76

• Khiếu nại hoặc nộp đơn kháng cáo về: − Chương trình bảo hiểm y tế của quý vị − Dịch vụ chăm sóc bất kỳ mà quý vị nhận được − Bất kỳ dịch vụ hay phúc lợi được bao trả nào quy định rằng chương trình

bảo hiểm y tế của quý vị sẽ thực hiện • Hãy yêu cầu Department of Managed Health Care tiến hành xét duyệt y khoa

độc lập. • Hỏi xem chúng tôi có các thỏa thuận tài chính đặc biệt với bác sĩ của chúng tôi

mà có thể ảnh hưởng đến việc sử dụng giấy giới thiệu và các dịch vụ khác mà quý vị có thể cần đến hay không.

• Hỏi về chương trình Cải Thiện Chất Lượng (QI) và báo cáo tiến độ về mục tiêu cải thiện của chúng tôi. Chương trình này được thiết kế để:

− Đánh giá và cải thiện chương trình bảo hiểm y tế của chúng tôi. − Theo dõi mức độ hài lòng của quý vị về nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc

chính (PCP) của mình. − Theo dõi mức độ hài lòng của quý vị về chúng tôi. − Sử dụng thông tin chúng tôi tìm hiểu được để lên kế hoạch cải thiện các

dịch vụ của chúng tôi. − Thực hiện chương trình của chúng tôi để cải thiện dịch vụ chăm sóc sức

khỏe của quý vị. • Nhận thông tin về Anthem, cũng như tất cả các chương trình và dịch vụ của

Anthem và cũng như trình độ học vấn và kinh nghiệm làm việc của nhân viên; trong đó cũng bao gồm các hợp đồng mà chúng tôi có với các doanh nghiệp hoặc nhóm khác.

• Từ chối tham gia vào hoặc hủy ghi danh khỏi các chương trình và dịch vụ mà chúng tôi cung cấp.

• Tìm hiểu về mọi hoạt động điều trị liên quan đến DMCCU; cùng với mọi thứ được nêu trong các quy tắc lâm sàng, cho dù có được Anthem bao trả hay không; quý vị có quyền thảo luận về mọi lựa chọn với nhà cung cấp của mình.

• Yêu cầu Anthem làm người hỗ trợ của quý vị, nếu cần thiết. • Được đối xử tôn trọng và ghi nhận phẩm giá, tôn trọng đúng mực quyền riêng tư

của quý vị và nhu cầu bảo mật các thông tin y tế của quý vị. • Được cung cấp thông tin về chương trình và các dịch vụ trong chương trình, bao

gồm các Dịch Vụ Được Bao Trả. • Có thể chọn nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính trong mạng lưới của

Nhà Thầu.



77

• Tham gia vào việc đưa ra quyết định liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị gồm cả quyền từ chối điều trị.

• Than phiền, bằng lời nói hoặc văn bản, về tổ chức hoặc dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận được.

• Được điều phối dịch vụ chăm sóc. • Yêu cầu kháng cáo các quyết định từ chối, hoãn hoặc giới hạn dịch vụ hoặc

phúc lợi. • Nhận các dịch vụ thông dịch cho ngôn ngữ của mình. • Nhận trợ giúp pháp lý miễn phí tại văn phòng trợ giúp pháp lý địa phương hoặc

các nhóm khác. • Lập chỉ thị trước. • Tiếp cận các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, Trung Tâm Y Tế Đủ Điều Kiện Liên

Bang, Cơ Sở Dịch Vụ Y Tế Dành Cho Người Mỹ Bản Địa, dịch vụ điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục và các Dịch Vụ Cấp Cứu ngoài mạng lưới của Nhà Thầu theo luật liên bang.

• Yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang, bao gồm thông tin về các trường hợp có thể tiến hành điều trần cấp tốc.

• Truy cập, và trong trường hợp phù hợp về mặt pháp lý, nhận bản sao của, sửa đổi hoặc chỉnh sửa Bệnh án của quý vị.

• Hủy ghi danh theo yêu cầu. Những người thụ hưởng có thể yêu cầu hủy ghi danh cấp tốc bao gồm, nhưng không giới hạn ở, những người thụ hưởng nhận dịch vụ theo Chương Trình Chăm Sóc Nuôi Dưỡng hoặc Chương Trình Hỗ Trợ Nhận Con Nuôi; và các hội viên có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt.

• Tiếp cận Dịch Vụ Cần Chấp Thuận Dành Cho Trẻ Vị Thành Niên. • Nhận tài liệu thông báo cho hội viên bằng văn bản dưới nhiều định dạng khác

nhau (bao gồm chữ nổi Braille, bản in chữ lớn hoặc bản thu âm) khi có yêu cầu và kịp thời phù hợp với định dạng được yêu cầu và tuân theo Mục 14182 (b)(12) của Bộ Luật W & I.

• Tránh mọi hình thức giam giữ hoặc tách biệt được sử dụng làm biện pháp ép buộc, kỷ luật, tạo thuận lợi hoặc trả thù.

• Nhận thông tin về các tùy chọn điều trị và phương pháp thay thế sẵn có, được trình bày theo cách phù hợp với tình trạng và khả năng nhận thức của quý vị.

• Nhận bản sao bệnh án của quý vị và yêu cầu chúng phải được sửa đổi hoặc chỉnh sửa theo quy định trong 45 CFR §164.524 và 164.526.

• Tự do thực hiện các quyền này mà không gây ảnh hưởng xấu đến thái độ đối xử của Nhà Thầu, nhà cung cấp hay Tiểu Bang đối với quý vị.



78

Các trách nhiệm của quý vị Hội viên của Anthem có các trách nhiệm sau:

• Cung cấp cho chúng tôi, bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của quý vị những thông tin cần thiết để giúp quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc khả thi nhất và tất cả các phúc lợi mà quý vị có quyền hưởng.

• Hiểu các vấn đề sức khỏe của quý vị cũng như quý vị có thể và làm việc với bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác của mình để lập kế hoạch điều trị mà quý vị đồng ý hoàn toàn.

• Tuân thủ chương trình chăm sóc mà quý vị đã đồng ý với bác sĩ của mình và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.

• Thực hiện theo tư vấn của bác sĩ về việc chăm sóc tốt cho bản thân. • Sử dụng các nguồn chăm sóc phù hợp. • Mang theo thẻ ID chương trình bảo hiểm y tế của quý vị khi đến gặp bác sĩ. • Đối xử tôn trọng với bác sĩ và những người chăm sóc khác của quý vị. • Hiểu chương trình bảo hiểm y tế này. • Biết rõ và tuân thủ các quy định của chương trình bảo hiểm y tế này. • Biết rõ các luật điều chỉnh chương trình bảo hiểm y tế này và các loại hình dịch

vụ mà quý vị nhận được. • Biết rằng chúng tôi không thể phân biệt đối xử với quý vị vì lý do tuổi tác, giới

tính, chủng tộc, nguồn gốc quốc gia, văn hóa, nhu cầu ngôn ngữ, khuynh hướng giới tính hay sức khỏe.

Thông Báo Quy Định Về Quyền Riêng Tư THÔNG BÁO NÀY MÔ TẢ CÁC CHÍNH SÁCH VÀ QUY TRÌNH CỦA ANTHEM BLUE CROSS VỀ VIỆC BẢO MẬT BỆNH ÁN.

THÔNG BÁO NÀY MÔ TẢ THÔNG TIN Y TẾ CỦA QUÝ VỊ CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG VÀ TIẾT LỘ NHƯ THẾ NÀO, VÀ CÁCH QUÝ VỊ CÓ THỂ TIẾP CẬN THÔNG TIN VỀ CÁC PHÚC LỢI Y TẾ NÀY CỦA QUÝ VỊ. VUI LÒNG XEM KỸ THÔNG BÁO NÀY.

Ngày có hiệu lực ban đầu của thông báo này là ngày 14 tháng 4 năm 2003. Ngày sửa đổi gần đây nhất được nêu ở phần cuối của thông báo này.



79

Vui lòng đọc kỹ thông báo này. Thông báo này sẽ cho quý vị biết ai có thể xem thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị. Thông báo này sẽ cho quý vị biết khi nào chúng tôi phải xin phép quý vị trước khi chia sẻ thông tin đó. Thông báo sẽ cho quý vị biết khi nào chúng tôi có thể chia sẻ mà không cần quý vị đồng ý. Trong đó cũng cho biết những quyền quý vị có để xem và thay đổi thông tin của mình. Thông tin về sức khỏe và tài chính của quý vị sẽ được giữ kín. Pháp luật quy định chúng tôi phải bảo mật loại thông tin này, hay còn được gọi là PHI, cho các hội viên của chúng tôi. Điều đó có nghĩa rằng nếu quý vị là một hội viên ngay tại thời điểm hiện tại hoặc quý vị đã từng là hội viên thì thông tin của quý vị sẽ được an toàn. Chúng tôi nhận thông tin về quý vị từ các cơ quan của tiểu bang phụ trách chương trình Medicaid và Children’s Health Insurance Program sau khi quý vị hội đủ điều kiện và đăng ký tham gia chương trình bảo hiểm y tế của chúng tôi. Chúng tôi cũng lấy thông tin này từ bác sĩ, phòng khám, phòng thí nghiệm và bệnh viện của quý vị để chúng tôi có thể đồng ý và thanh toán dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị. Luật liên bang quy định rằng chúng tôi phải thông báo cho quý vị những quy định luật pháp chúng tôi phải thực hiện để bảo vệ PHI đã được cung cấp cho chúng tôi, bằng văn bản hoặc lưu trên máy vi tính. Chúng tôi cũng phải thông báo cho quý vị cách chúng tôi bảo mật thông tin đó. Để bảo vệ thông tin PHI: • Trên giấy (được gọi là bản cứng), chúng tôi:

– Khóa văn phòng và bảo mật các hồ sơ của chúng tôi – Tiêu hủy giấy tờ có thông tin sức khỏe để người khác không thể lấy được

• Được lưu trên máy vi tính (được gọi là về mặt kỹ thuật), chúng tôi: – Sử dụng mật khẩu để chỉ có những người phù hợp mới có thể tiếp cận được – Sử dụng các chương trình đặc biệt để theo dõi hệ thống của chúng tôi

• Được sử dụng hoặc chia sẻ bởi những người đang làm việc cho chúng tôi, bác sĩ hoặc tiểu bang, chúng tôi: – Đưa ra các quy tắc để giữ thông tin an toàn (được gọi là các chính sách và

quy trình) – Hướng dẫn những người đang làm việc cho chúng tôi phải tuân thủ các quy

tắc đó Khi nào chúng tôi có thể sử dụng và chia sẻ thông tin PHI của quý vị? Chúng tôi có thể chia sẻ PHI của quý vị với gia đình quý vị hoặc người quý vị chọn lựa để trợ giúp hoặc thanh toán dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị nếu quý vị thông báo với chúng tôi là đồng ý. Đôi khi, chúng tôi có thể sử dụng và chia sẻ thông tin mà không có sự đồng ý của quý vị:



80

• Cho hoạt động chăm sóc y tế của quý vị – Để giúp các bác sĩ, bệnh viện và những người khác giúp quý vị nhận được dịch

vụ chăm sóc quý vị cần • Cho mục đích thanh toán, hoạt động chăm sóc sức khỏe và điều trị

– Để chia sẻ thông tin với các bác sĩ, phòng khám và những người gửi hóa đơn dịch vụ chăm sóc của quý vị cho chúng tôi

– Khi chúng tôi thông báo rằng chúng tôi sẽ chi trả các dịch vụ hoặc chăm sóc sức khỏe trước khi quý vị hưởng những dịch vụ này

• Cho các lý do về kinh doanh dịch vụ chăm sóc sức khỏe – Để hỗ trợ việc kiểm toán, các chương trình chống gian lận và lạm dụng, việc lập

kế hoạch và công việc hàng ngày – Để tìm kiếm những giải pháp giúp cải thiện các chương trình của chúng tôi

• Cho các mục đích y tế công cộng – Để hỗ trợ các viên chức y tế công cộng bảo vệ người dân khỏi bệnh tật hoặc tổn

thương • Với những người hỗ trợ hoặc chi trả cho dịch vụ chăm sóc của quý vị

– Với gia đình quý vị hoặc người quý vị lựa chọn mà giúp đỡ hoặc chi trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị, nếu như quý vị cho chúng tôi biết quý vị đồng ý

– Với người giúp đỡ hoặc chi trả cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị, nếu quý vị không thể tự giao tiếp hiệu quả và đó là điều tốt nhất cho quý vị

Chúng tôi phải có được văn bản đồng ý của quý vị trước khi chúng tôi sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị vì bất kỳ lý do nào ngoại trừ những mục đích cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thanh toán, công việc hàng ngày, nghiên cứu hoặc những lý do khác được liệt kê bên dưới. Chúng tôi phải nhận được văn bản đồng ý của quý vị trước khi chúng tôi chia sẻ hồ sơ tâm lý trị liệu của bác sĩ dành cho quý vị. Quý vị có thể thông báo cho chúng tôi biết bằng văn bản rằng quý vị muốn rút lại văn bản chấp thuận của mình. Chúng tôi không thể lấy lại những thông tin chúng tôi đã sử dụng hoặc chia sẻ khi đã được sự đồng ý của quý vị. Nhưng chúng tôi sẽ dừng sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị trong tương lai. Những trường hợp khác chúng tôi có thể — hay luật quy định rằng chúng tôi phải — sử dụng PHI của quý vị: • Để hỗ trợ cảnh sát và những người khác đảm bảo mọi người tuân thủ pháp luật • Để báo cáo hành vi lạm dụng và bỏ bê • Để hỗ trợ tòa án khi chúng tôi được yêu cầu • Để trả lời các tài liệu pháp lý • Để cung cấp thông tin cho cơ quan giám sát y tế về những vấn đề như kiểm toán

hoặc kiểm tra • Để giúp nhân viên điều tra, bác sĩ pháp y hoặc ban tang lễ tìm ra tên và nguyên

nhân tử vong của quý vị



81

• Để hỗ trợ trong trường hợp quý vị yêu cầu hiến tặng các bộ phận cơ thể cho khoa học

• Dành cho nghiên cứu • Để bảo vệ quý vị hoặc người khác khỏi bệnh tật hay tổn thương nghiêm trọng • Để giúp những người đang làm việc cho chính quyền trong một số công việc

nhất định • Để cung cấp thông tin cho việc bồi thường người lao động nếu quý vị bị bệnh hoặc

bị thương tại nơi làm việc Các quyền của quý vị là gì? • Quý vị có thể yêu cầu xem thông tin PHI của mình và lấy một bản sao các thông tin

đó. Tuy nhiên, chúng tôi không lưu toàn bộ bệnh án của quý vị. Nếu quý vị muốn một bản sao toàn bộ bệnh án của mình, hãy hỏi bác sĩ của quý vị hoặc phòng khám y tế.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi bệnh án mà chúng tôi đang có nếu quý vị cho rằng một số nội dung bị sai hoặc thiếu.

• Đôi khi, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi không chia sẻ PHI của quý vị. Nhưng chúng tôi không bắt buộc phải đồng ý với yêu cầu của quý vị.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi gửi PHI đến một địa chỉ khác không phải là địa chỉ của quý vị mà chúng tôi có hoặc gửi theo một cách khác. Chúng tôi có thể thực hiện điều này nếu việc gửi thông tin đó đến địa chỉ của quý vị mà chúng tôi có được có thể khiến quý vị gặp phải nguy hiểm.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thông báo cho quý vị tất cả những lần chúng tôi đã chia sẻ PHI của quý vị với người khác trong vòng sáu năm qua. Danh sách này sẽ không liệt kê những lần chúng tôi chia sẻ thông tin của quý vị cho mục đích cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thanh toán, công việc chăm sóc sức khỏe hàng ngày hoặc vì một số lý do khác mà chúng tôi không nêu ở đây.

• Quý vị có thể yêu cầu một bản cứng của thông báo này vào bất cứ lúc nào, ngay cả khi quý vị đã yêu cầu gửi bằng email.

• Nếu quý vị thanh toán toàn bộ hóa đơn của một dịch vụ thì quý vị có thể yêu cầu bác sĩ của mình không được chia sẻ thông tin về dịch vụ đó với chúng tôi.

Chúng tôi phải làm gì? • Luật pháp quy định chúng tôi phải giữ kín PHI của quý vị trừ những trường hợp

chúng tôi đã đề cập trong thông báo này. • Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết những nội dung mà luật pháp yêu cầu

chúng tôi phải thực hiện về quyền riêng tư. • Chúng tôi phải thực hiện những điều chúng tôi nói chúng tôi sẽ làm trong thông

báo này. • Chúng tôi phải gửi PHI của quý vị tới một địa chỉ khác hoặc bằng hình thức khác

ngoài cách gửi thư thông thường nếu yêu cầu của quý vị hợp lý, ví dụ khi quý vị đang gặp nguy hiểm.



82

• Chúng tôi phải thông báo cho quý vị nếu phải chia sẻ PHI sau khi quý vị yêu cầu chúng tôi không được chia sẻ.

• Nếu luật pháp tiểu bang quy định chúng tôi phải thực hiện nhiều hơn những nội dung cam kết đã nêu ở đây thì chúng tôi phải tuân thủ các điều luật đó.

• Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết nếu chúng tôi cho rằng PHI của quý vị đã bị xâm phạm.

Liên hệ với quý vị Chúng tôi và các chi nhánh và/hoặc các nhà cung cấp của mình có thể gọi điện hoặc nhắn tin cho quý vị bằng hệ thống điện thoại quay số tự động và/hoặc ghi âm giọng nói. Chúng tôi chỉ làm điều này theo Đạo Luật Bảo Vệ Người Tiêu Dùng Trước Cuộc Gọi Điện Thoại (TCPA). Các cuộc gọi có thể cho quý vị biết về các phương án điều trị hoặc các phúc lợi và dịch vụ khác liên quan đến sức khỏe khác. Nếu quý vị không muốn được liên hệ qua điện thoại, chỉ cần cho người gọi biết, và chúng tôi sẽ không liên hệ với quý vị theo cách này nữa. Hoặc quý vị có thể gọi số 1-844-203-3796 để thêm số điện thoại của quý vị vào danh sách Không Gọi. Quý vị cần làm gì nếu quý vị có thắc mắc? Nếu quý vị có thắc mắc về các quy tắc quyền riêng tư của chúng tôi hoặc muốn sử dụng các quyền của mình, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Chăm Sóc Khách Hàng theo số 1-800-407-4627. Nếu quý vị bị điếc hoặc khiếm thính, xin gọi TTY 1-888-757-6034. Quý vị cần làm gì nếu quý vị có khiếu nại? Chúng tôi luôn sẵn sàng giúp đỡ quý vị. Nếu quý vị cảm thấy thông tin PHI của mình chưa được lưu giữ an toàn, quý vị có thể gọi điện đến Dịch Vụ Khách Hàng hoặc liên hệ với Department of Health and Human Services. Sẽ không có chuyện tồi tệ xảy ra với quý vị nếu quý vị khiếu nại. Gửi thư hoặc gọi điện đến Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 90 Seventh St., Suite 4-100 San Francisco, CA 94103 Điện thoại: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 1-415-437-8329

hoặc Privacy Officer c/o Office of HIPAA Compliance Department of Health Care Services (DHCS) P.O. Box 997413, MS 4722



83

Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected] Điện thoại: 1-916-445-4646 Fax: 1-916-440-7680 hoặc Information Security Officer DHCS Information Security Office P.O. Box 997413, MS 6400 Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected] Điện thoại: Bộ Phận Hỗ Trợ ITSD 1-916-440-7000 hoặc 1-800-579-0874 Fax: 1-916-440-5537 Chúng tôi có quyền thay đổi thông báo theo Đạo Luật về Trách Nhiệm Giải Trình và Cung Cấp Thông Tin Bảo Hiểm Y Tế (HIPAA) này và cách thức chúng tôi giữ an toàn cho PHI của quý vị. Nếu điều đó xảy ra, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về các thay đổi qua thư thông báo. Chúng tôi cũng sẽ đăng thông tin về các thay đổi trên trang web tại www.anthem.com/ca/medi-cal. Chủng tộc, sắc tộc và ngôn ngữ Chúng tôi nhận được các thông tin chủng tộc, sắc tộc và ngôn ngữ của quý vị từ cơ quan Medicaid của tiểu bang và Children’s Health Insurance Program. Chúng tôi bảo vệ các thông tin này như mô tả trong thông báo này. Chúng tôi sử dụng thông tin này để: • Đảm bảo quý vị nhận được sự chăm sóc cần thiết • Xây dựng các chương trình nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe sau khi chăm sóc • Xây dựng và gửi các thông tin giáo dục sức khỏe • Thông báo cho các bác sĩ biết về nhu cầu ngôn ngữ của quý vị • Cung cấp các dịch vụ dịch thuật


mailto:[email protected]

mailto:[email protected]



84

Chúng tôi không sử dụng thông tin này để: • Phát hành bảo hiểm y tế • Quyết định mức tính phí cho các dịch vụ • Xác định các phúc lợi • Tiết lộ cho những người dùng chưa được phê duyệt Đã sửa đổi ngày 21 tháng 12 năm 2017

Thông báo về luật pháp Có nhiều luật được áp dụng cho Cẩm Nang Hội Viên này. Các luật này có thể ảnh hưởng đến các quyền và trách nhiệm của quý vị ngay cả khi các luật không được nêu ra ở đây hoặc được giải thích trong cẩm nang này. Các luật chính áp dụng cho cẩm nang này là các luật của tiểu bang và liên bang về chương trình Medi-Cal. Các luật liên bang và tiểu bang khác có thể cũng được áp dụng.

Thông báo về Medi-Cal là bên thanh toán cuối cùng Đôi khi một người khác phải trả tiền trước cho các dịch vụ mà Anthem cung cấp cho quý vị. Ví dụ: nếu quý vị gặp tai nạn ô tô hoặc quý vị bị thương khi làm việc, bảo hiểm hoặc Bồi Thường Cho Người Lao Động phải chi trả trước tiên. California Department of Health Care Services có quyền và trách nhiệm thu tiền cho các dịch vụ Medi-Cal được bao trả mà Medi-Cal không phải là bên thanh toán đầu tiên. Chương trình Medi-Cal tuân theo luật pháp và quy định của tiểu bang và liên bang liên quan đến trách nhiệm pháp lý của bên thứ ba về dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các những người thụ hưởng. Anthem sẽ thực hiện tất cả những biện pháp hợp lý để đảm bảo chương trình Medi-Cal là bên thanh toán cuối cùng.

Thông báo về thu hồi di sản Tiểu Bang California phải yêu cầu hoàn trả từ di sản của một hội viên Anthem đã qua đời cho:

• Các dịch vụ mà hội viên đó đã nhận vào hoặc sau ngày sinh nhật thứ 55. • Các khoản thanh toán khác cho các dịch vụ mà hội viên đó nhận được từ các

nhà cung cấp dịch vụ không thuộc mạng lưới của Anthem.



85

Để tìm hiểu thêm về thu hồi di sản, hãy gọi đến số 1-916-650-0590.

Thông báo hành động Anthem sẽ gửi cho quý vị một thư Thông Báo Hành Động (NOA) bất cứ khi nào Anthem từ chối, trì hoãn, chấm dứt hay sửa đổi một yêu cầu về dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chương trình, quý vị lúc nào cũng có thể nộp đơn kháng cáo lên Anthem.


86

6. Báo cáo và giải quyết vấn đề

Có hai loại vấn đề mà quý vị có thể gặp phải với Anthem Blue Cross:

• Khiếu nại (hoặc than phiền) là khi quý vị gặp vấn đề với Anthem hoặc một nhà cung cấp hoặc với dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc điều trị mà quý vị nhận được từ một nhà cung cấp

• Kháng cáo là khi quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về việc không bao trả hoặc thay đổi dịch vụ của quý vị

Quý vị có thể sử dụng quy trình than phiền và kháng cáo của Anthem để cho chúng tôi biết về vấn đề của quý vị. Việc này sẽ không tước đi bất kỳ quyền và biện pháp pháp lý nào của quý vị. Chúng tôi sẽ không phân biệt đối xử hay trả thù quý vị vì quý vị khiếu nại chúng tôi. Cho chúng tôi biết về vấn đề của quý vị sẽ giúp chúng tôi cải thiện dịch vụ chăm sóc cho tất cả hội viên.

Quý vị có luôn có thể liên hệ với Anthem trước để cho chúng tôi biết về vấn đề của quý vị. Gọi cho chúng tôi từ thứ Hai đến thứ Sáu, 7 giờ sáng đến 7 giờ tối theo giờ Thái Bình Dương theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) để cho chúng tôi biết về vấn đề của quý vị. Việc này sẽ không tước đi bất kỳ quyền pháp lý nào của quý vị. Chúng tôi cũng sẽ không phân biệt đối xử hay trả thù quý vị vì quý vị khiếu nại chúng tôi. Cho chúng tôi biết về vấn đề của quý vị sẽ giúp chúng tôi cải thiện dịch vụ chăm sóc cho tất cả hội viên.

Nếu than phiền hay kháng cáo của quý vị vẫn không được giải quyết, hoặc quý vị không hài lòng với kết quả giải quyết, quý vị có thể gọi tới California Department of Managed Health Care (DMHC) theo số 1-888-HMO-2219 (TYY 1-877-688-9891).

6 | Báo cáo và giải quyết vấn đề


87

Ngoài ra, Thanh Tra Viên Dịch Vụ Chăm Sóc Có Quản Lý Medi-Cal thuộc California Department of Health Care Services (DHCS) cũng có thể trợ giúp quý vị. Các Thanh Tra Viên có thể trợ giúp nếu quý vị gặp vấn đề khi tham gia, thay đổi hoặc rời khỏi chương trình bảo hiểm y tế. Họ cũng có thể hỗ trợ nếu quý vị chuyển nhà và gặp rắc rối trong việc chuyển Medi-Cal sang quốc gia mà quý vị mới chuyển tới. Quý vị có thể gọi cho Thanh Tra Viên từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều theo số 1-888-452-8609.

Quý vị cũng có thể nộp than phiền lên văn phòng quản lý khả năng hội đủ điều kiện của quận về khả năng hội đủ điều kiện tham gia Medi-Cal của quý vị. Nếu quý vị không chắc cần nộp than phiền cho ai, hãy gọi đến số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Khiếu nại Khiếu nại (hay than phiền) là khi quý vị gặp vấn đề hoặc không hài lòng với dịch vụ mà quý vị nhận được từ Anthem hoặc một nhà cung cấp dịch vụ. Không có giới hạn thời gian nộp đơn khiếu nại. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại với chúng tôi bất kỳ lúc nào qua điện thoại, văn bản hoặc trực tuyến.

Qua điện thoại: Gọi cho Anthem theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối theo giờ Thái Bình Dương. Cung cấp số ID chương trình bảo hiểm y tế, tên của quý vị và lý do nộp khiếu nại.

Qua thư gửi đường bưu điện: Gọi cho Anthem theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) và yêu cầu gửi biểu mẫu cho quý vị. Khi quý vị nhận được biểu mẫu, hãy điền đầy đủ thông tin. Đảm bảo điền tên, số ID chương trình bảo hiểm y tế và lý do khiếu nại. Cho chúng tôi biết điều gì đã xảy ra và chúng tôi có thể giúp quý vị như thế nào.

Hãy gửi biểu mẫu qua đường bưu điện tới:

Attn: Grievance Coordinator Anthem Blue Cross P.O. Box 60007 Los Angeles, CA, 90060-0007 Văn phòng bác sĩ của quý vị sẽ có sẵn mẫu khiếu nại.

Trực tuyến: Truy cập trang web của Anthem. Truy cập www.anthem.com/ca/medi-cal.




88

Nếu quý vị cần đệ trình đơn khiếu nại, chúng tôi sẽ giúp quý vị. Chúng tôi có thể cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí. Gọi đến 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Trong vòng năm ngày kể từ khi nhận được khiếu nại của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư xác nhận là chúng tôi đã nhận được. Trong vòng 30 ngày, chúng tôi sẽ gửi một bức thư khác thông báo về việc chúng tôi giải quyết vấn đề như thế nào.

Nếu quý vị muốn chúng tôi đưa ra quyết định nhanh vì thời gian cần thiết để giải quyết khiếu nại sẽ khiến cho tính mạng, sức khỏe hoặc khả năng hoạt động của quý vị gặp nguy hiểm, quý vị có thể yêu cầu xem xét cấp tốc (nhanh). Để yêu cầu xem xét cấp tốc, hãy gọi cho chúng tôi theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được khiếu nại của quý vị.

Kháng cáo Kháng cáo khác với khiếu nại. Kháng cáo là yêu cầu Anthem xem xét và thay đổi quyết định mà chúng tôi đã đưa ra về bảo hiểm cho dịch vụ được yêu cầu. Nếu chúng tôi gửi cho quý vị thư Thông Báo Hành Động (NOA) cho biết chúng tôi từ chối, trì hoãn, thay đổi hoặc kết thúc dịch vụ, và quý vị không đồng ý với quyết định đó thì quý vị có thể nộp kháng cáo. PCP của quý vị cũng có thể nộp kháng cáo thay mặt quý vị khi có văn bản cho phép của quý vị.

Quý vị phải nộp kháng cáo trong vòng 60 ngày theo lịch kể từ ngày trên NOA mà quý vị nhận được. Nếu quý vị hiện đang được điều trị và quý vị muốn tiếp tục được điều trị, quý vị phải yêu cầu kháng cáo trong vòng 10 ngày theo lịch từ ngày NOA được gửi cho quý vị hoặc, trước ngày Anthem cho biết dịch vụ sẽ dừng lại. Khi quý vị yêu cầu kháng cáo, vui lòng cho chúng tôi biết quý vị muốn tiếp tục nhận dịch vụ.

Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo qua điện thoại, qua thư gửi đường bưu điện hoặc trực tuyến:

Qua điện thoại: Gọi cho Anthem theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối theo giờ Thái Bình Dương. Cung cấp tên, số ID chương trình bảo hiểm y tế của quý vị và dịch vụ mà quý vị kháng cáo.

Qua thư gửi đường bưu điện: Gọi cho Anthem theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) và yêu cầu gửi biểu mẫu cho quý vị. Khi quý vị nhận được biểu mẫu, hãy điền đầy đủ thông tin. Đảm bảo điền tên, số ID chương trình bảo hiểm y tế của quý vị và dịch vụ mà quý vị kháng cáo.



89

Hãy gửi biểu mẫu qua đường bưu điện tới: Attn: Grievance Coordinator Anthem Blue Cross P.O. Box 60007 Los Angeles, CA 90060-0007 Văn phòng bác sĩ của quý vị sẽ có sẵn mẫu kháng cáo.

Trực tuyến: Truy cập trang web của Anthem. Truy cập www.anthem.com/ca/medi-cal.

Nếu quý vị cần nộp kháng cáo, chúng tôi có thể giúp quý vị. Chúng tôi có thể cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí. Gọi đến 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Trong vòng 5 ngày kể từ khi nhận được kháng cáo của quý vị, chúng tôi sẽ gửi cho quý vị thư xác nhận là chúng tôi đã nhận được. Trong vòng 30 ngày, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị về quyết định kháng cáo.

Nếu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị muốn chúng tôi đưa ra quyết định nhanh vì thời gian cần thiết để giải quyết kháng cáo sẽ khiến cho tính mạng, sức khỏe hoặc khả năng hoạt động của quý vị gặp nguy hiểm, quý vị có thể yêu cầu xem xét cấp tốc (nhanh). Để yêu cầu xem xét cấp tốc, hãy gọi đến số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034). Chúng tôi sẽ đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được kháng cáo của quý vị.

Nên làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định kháng cáo Nếu quý vị gửi kháng cáo và nhận được thư của Anthem cho biết chúng tôi không thay đổi quyết định của mình, hoặc quý vị không nhận được thư cho quý vị biết về quyết định của chúng tôi và thời gian đã quá 30 ngày, quý vị có thể:

Yêu cầu tiến hành Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang từ DSS và một quan tòa sẽ xem xét trường hợp của quý vị.

Yêu cầu Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR) từ DMHC và một cán bộ xét duyệt bên ngoài không phải của Anthem sẽ xét duyệt trường hợp của quý vị.

Quý vị sẽ không phải thanh toán cho Phên Điều Trần Cấp Tiểu Bang hay IMR.




90

Quý vị có thể yêu cầu cả Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang và IMR cùng lúc. Quý vị cũng có thể yêu cầu lần lượt từng cách để xem cách nào sẽ giải quyết được vấn đề của quý vị trước tiên. Nếu quý vị yêu cầu IMR trước nhưng không đồng ý với quyết định đó, quý vị vẫn có thể yêu cầu tiến hành Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang sau đó. Nhưng nếu quý vị yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang trước và phiên điều trần đã diễn ra thì quý vị không thể yêu cầu IMR. Trong trường hợp này, quyết định của Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang là quyết định cuối cùng.

Các mục dưới đây sẽ cung cấp thêm thông tin về cách yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang hoặc IMR.

Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR) IMR là khi một cán bộ xét duyệt bên ngoài không liên quan đến chương trình bảo hiểm y tế xét duyệt trường hợp của quý vị. Nếu quý vị muốn tiến hành IMR, trước tiên quý vị phải nộp kháng cáo lên Anthem. Nếu quý vị không nhận được phản hồi từ chương trình bảo hiểm y tế của mình trong vòng 30 ngày theo lịch, hoặc nếu quý vị không hài lòng với quyết định của chương trình bảo hiểm y tế của mình, quý vị có thể yêu cầu tiến hành IMR. Quý vị phải yêu cầu tiến hành IMR trong vòng 6 tháng kể từ ngày trên thông báo cho biết quyết định kháng cáo.

Quý vị có thể nhận được IMR ngay mà không cần phải nộp kháng cáo trước. Đây là trường hợp mà sức khỏe của quý vị gặp phải nguy hiểm tức thì hoặc yêu cầu bị từ chối bởi vì việc điều trị được xem là mang tính thử nghiệm hoặc nghiên cứu.

Đoạn bên dưới sẽ cung cấp thông tin về cách yêu cầu IMR cho quý vị. Xin lưu ý rằng thuật ngữ “than phiền” đề cập đến cả “khiếu nại” và “kháng cáo”.

California Department of Managed Health Care chịu trách nhiệm quản lý các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu quý vị có than phiền về chương trình bảo hiểm y tế của mình, trước hết quý vị nên gọi cho chương trình bảo hiểm y tế của quý vị theo số 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034) và sử dụng quy trình than phiền của chương trình bảo hiểm y tế trước khi liên hệ với sở. Việc sử dụng thủ tục than phiền này sẽ không cấm quý vị được sử dụng bất kỳ quyền hoặc biện pháp pháp lý nào có thể có mà quý vị có thể sử dụng. Nếu quý vị cần trợ giúp về than phiền liên quan đến một trường hợp cấp cứu, than phiền vẫn chưa được chương trình bảo hiểm y tế của quý vị giải quyết thỏa đáng hoặc than phiền vẫn chưa được giải quyết sau hơn 30 ngày, quý vị có thể gọi điện cho sở để được trợ giúp. Quý vị cũng có thể hội đủ điều kiện được Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR). Nếu quý vị hội đủ điều kiện được tiến hành IMR, thủ tục



91

xét duyệt IMR sẽ cung cấp một bản đánh giá công bằng về các quyết định y tế đã được chương trình bảo hiểm y tế đưa ra liên quan đến sự cần thiết điều trị về mặt y khoa của dịch vụ hoặc biện pháp điều trị được đề xuất, các quyết định bảo hiểm đối với các biện pháp điều trị mang tính thử nghiệm hoặc nghiên cứu cũng như những tranh chấp về thanh toán đối với các dịch vụ cấp cứu hoặc dịch vụ y tế khẩn cấp. Sở cũng có số điện thoại miễn phí (1-888-HMO-2219) và đường dây TDD (1-877-688-9891) dành cho người khiếm thính và khiếm ngôn. Trang web Internet của sở http://www.hmohelp.ca.gov có các mẫu khiếu nại, mẫu đơn đăng ký IMR và các hướng dẫn trực tuyến.

Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang là một cuộc họp với những người từ DSS. Một quan tòa sẽ giúp giải quyết vấn đề của quý vị. Quý vị chỉ có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang nếu quý vị đã nộp đơn kháng cáo lên Anthem và quý vị vẫn không hài lòng với quyết định đưa ra hoặc nếu quý vị không nhận được quyết định về kháng cáo sau 30 ngày.

Quý vị phải yêu cầu tiến hành Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang trong vòng 120 ngày kể từ ngày trên thông báo cho biết về quyết định kháng cáo. PCP của quý vị có thể yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang thay mặt quý vị với sự cho phép bằng văn bản của quý vị và nếu PCP đó nhận được phê duyệt của DSS. Quý vị cũng có thể gọi cho DSS để yêu cầu Tiểu Bang phê duyệt yêu cầu tiến hành Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang của PCP của quý vị.

Quý vị có thể yêu cầu tiến hành Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang qua điện thoại hoặc thư gửi đường bưu điện.

Qua điện thoại: Gọi tới Ban Phản Hồi Công Chúng của DSS theo số 1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-8349).

Qua thư gửi đường bưu điện: Điền vào biểu mẫu được cung cấp kèm theo thông báo giải quyết kháng cáo của quý vị. Gửi biểu mẫu tới:

California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243, MS 09-17-37 Sacramento, CA 94244-2430

http://www.hmohelp.ca.gov



92

Nếu quý vị cần trợ giúp để yêu cầu tiến hành Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang, chúng tôi có thể giúp quý vị. Chúng tôi có thể cung cấp dịch vụ ngôn ngữ miễn phí. Gọi đến 1-800-407-4627 (TTY 1-888-757-6034).

Tại phiên điều trần, quý vị sẽ đưa ra ý kiến của mình. Chúng tôi sẽ đưa ra ý kiến của chúng tôi. Có thể cần tới 90 ngày để quan tòa quyết định trường hợp của quý vị. Anthem phải theo dõi xem quan tòa quyết định như thế nào.

Nếu quý vị muốn DSS đưa ra quyết định nhanh vì thời gian cần thiết để tiến hành Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang sẽ khiến cho tính mạng, sức khỏe hoặc khả năng hoạt động của quý vị hoàn toàn gặp nguy hiểm, quý vị hoặc PCP của quý vị có thể liên hệ với DSS và yêu cầu Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang cấp tốc (nhanh). DSS phải đưa ra quyết định không muộn hơn ba ngày làm việc sau khi nhận được yêu cầu của quý vị.

Gian lận, lãng phí và lạm dụng Nếu quý vị nghi ngờ một nhà cung cấp hoặc một người nhận Medi-Cal có hành vi gian lận, lãng phí hay lạm dụng, quý vị có quyền báo cáo hành vi đó.

Hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng của nhà cung cấp bao gồm:

• Làm giả bệnh án • Kê nhiều thuốc hơn cần thiết về mặt y khoa • Cung cấp nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe hơn cần thiết về mặt y khoa • Lập hóa đơn cho các dịch vụ không được cung cấp • Lập hóa đơn cho các dịch vụ chuyên môn khi không phải chuyên gia thực hiện

dịch vụ

Hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng của người nhận phúc lợi bao gồm:

• Cho mượn, bán hoặc cung cấp thẻ ID chương trình bảo hiểm y tế hoặc Thẻ Nhận Dạng Phúc Lợi (BIC) Medi-Cal cho người khác

• Nhận các điều trị hoặc thuốc tương tự hoặc giống nhau từ nhiều hơn một nhà cung cấp

• Đến phòng cấp cứu khi không phải là trường hợp cấp cứu • Sử dụng số An Sinh Xã Hội hoặc số ID chương trình bảo hiểm y tế của

người khác



93

Để báo cáo gian lận, lãng phí và lạm dụng, hãy viết tên, địa chỉ và số ID của người có hành vi gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng đó. Cung cấp nhiều thông tin nhất có thể về người đó, như số điện thoại hoặc chuyên khoa nếu đó là một nhà cung cấp. Cung cấp ngày diễn ra sự việc và tóm tắt chính xác sự việc đã diễn ra.

Gửi báo cáo tới:

Attn: Michael Koslow Anthem Blue Cross CANP02-C001 2000 Corporate Center Drive Newbury Park, CA 91320

Hoặc gọi đến Đường Dây Nóng Báo Cáo Gian Lận theo số 1-888-231-5044.

7 | Các số điện thoại và thuật ngữ quan trọng cần biết


94

7. Các số điện thoại và thuật ngữ quan trọng cần biết

Các số điện thoại quan trọng Trung Tâm Chăm Sóc Khách Hàng của Anthem Blue Cross 1-800-407-4627

(TTY 1-888-757-6034) 24/7 NurseLine 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424) Quản Lý Hoạt Động Chăm Sóc Anthem 1-888-334-0870 Department of Managed Health Care 1-800-400-0815 (TTY 1-877-688-9891) Denti-Cal 1-800-322-6384 (TTY 1-800-735-2922) Chương Trình Dịch Vụ Thị Giác 1-844-239-7644 (TTY 1-800-428-4833) Văn Phòng Kế Hoạch Hóa Gia Đình thuộc Department of Health Care Services

1-800-942-1054 Ban Yêu Cầu và Phản Hồi Công Chúng thuộc Department of Social Services

1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349) Thanh Tra Viên Dịch Vụ Chăm Sóc Có Quản Lý thuộc Department of Health Care

Services 1-888-452-8609 Health Care Options 1-800-430-4263 Indian Health Services 1-916-930-3927 Express Scripts, Inc.(ESI) 1-800-700-2533 Đường Dây Tiếp Âm California 711

Đường dây TTY chỉ dành cho các hội viên khiếm thính hoặc khiếm ngôn.



95

Các thuật ngữ cần biết Chuyển dạ tích cực: Khoảng thời gian phụ nữ ở trong ba giai đoạn sinh con và không thể được vận chuyển an toàn kịp thời đến bệnh viện khác trước khi sinh hoặc việc vận chuyển có thể gây hại đến sức khỏe và an toàn của người phụ nữ hoặc đứa trẻ chưa sinh ra.

Cấp tính: Một bệnh trạng đột ngột, đòi hỏi phải chăm sóc y tế nhanh chóng và không kéo dài.

Kháng cáo: Yêu cầu của hội viên về việc Anthem Blue Cross xem xét và thay đổi một quyết định đã được đưa ra về bảo hiểm cho dịch vụ được yêu cầu.

Phúc lợi: Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và các thuốc được bao trả theo chương trình bảo hiểm y tế này.

California Children’s Services (CCS): Một chương trình cung cấp dịch vụ cho trẻ đến tối đa 21 tuổi mắc một số bệnh và vấn đề sức khỏe nhất định.

California Health and Disability Prevention (CHDP): Một chương trình chăm sóc sức khỏe công cộng hoàn trả cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe công và tư nhân chi phí đánh giá sức khỏe sớm nhằm phát hiện hoặc phòng ngừa bệnh tật và tình trạng khuyết tật ở trẻ em và thanh thiếu niên. Chương trình này giúp đỡ trẻ em và thanh thiếu niên hội đủ điều kiện được chăm sóc sức khỏe định kỳ. PCP của quý vị có thể cung cấp các dịch vụ CHDP.

Người quản lý hồ sơ: Các y tá hoặc nhân viên xã hội đã đăng ký có thể giúp quý vị tìm hiểu các vấn đề sức khỏe chính và sắp xếp dịch vụ chăm sóc với các nhà cung cấp của quý vị.

Bệnh trạng mạn tính: Bệnh hoặc vấn đề y tế khác không thể được chữa khỏi hoàn toàn hoặc ngày càng trầm trọng theo thời gian hoặc phải được điều trị để quý vị không tiến triển trầm trọng hơn.

Phòng khám: Phòng khám là một cơ sở mà các hội viên có thể lựa chọn làm nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP). Đó có thể là một Trung Tâm Y Tế Đủ Điều Kiện Liên Bang (FQHC), phòng khám cộng đồng, Phòng Khám Y Tế Nông Thôn (RHC), Phòng Khám Y Tế Dành Cho Người Mỹ Bản Địa hoặc cơ sở chăm sóc chính khác.



96

Dịch vụ người trưởng thành dựa trên cộng đồng (CBAS): Các dịch vụ tại cơ sở, ngoại trú dành cho chăm sóc điều dưỡng chuyên môn, các dịch vụ xã hội, các liệu pháp, dịch vụ chăm sóc cá nhân, đào tạo và hỗ trợ gia đình và người chăm sóc, các dịch vụ dinh dưỡng, vận chuyển và các dịch vụ khác dành cho các hội viên hội đủ điều kiện.

Khiếu nại: Biểu hiện bằng lời nói hoặc văn bản về sự không hài lòng đối với Anthem, một nhà cung cấp dịch vụ hoặc chất lượng chăm sóc hoặc chất lượng dịch vụ được cung cấp. Khiếu nại cũng giống như than phiền.

Tiếp tục chăm sóc: Khả năng của một hội viên chương trình trong việc duy trì nhận các dịch vụ Medi-Cal từ nhà cung cấp hiện tại trong tối đa 12 tháng mà không ngắt quãng dịch vụ, nếu nhà cung cấp và Anthem đồng ý.

Khoản đồng thanh toán: Khoản thanh toán mà quý vị thực hiện, thường là tại thời điểm cung cấp dịch vụ, ngoài khoản thanh toán của công ty bảo hiểm.

Bảo hiểm (dịch vụ được bao trả): Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cung cấp cho hội viên của Anthem, tuân theo các điều khoản, điều kiện, hạn chế và ngoại lệ của hợp đồng Medi-Cal và được liệt kê trong EOC này và bất kỳ sửa đổi nào.

DHCS: California Department of Health Care Services. Đây là văn phòng của Tiểu Bang phụ trách giám sát chương trình Medi-Cal.

Hủy ghi danh: Dừng sử dụng chương trình bảo hiểm y tế này vì quý vị không còn đủ điều kiện hoặc chuyển sang chương trình bảo hiểm y tế khác. Quý vị phải ký tên vào một biểu mẫu tuyên bố rằng quý vị không còn muốn sử dụng chương trình bảo hiểm y tế này hoặc gọi cho HCO và hủy ghi danh qua điện thoại.

DMHC: California Department of Managed Health Care. Đây là văn phòng của Tiểu Bang phụ trách giám sát các chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý.

Thiết bị y tế lâu bền (DME): Thiết bị cần thiết về mặt y khoa và được đề xuất bởi bác sĩ hoặc nhà cung cấp khác của quý vị. Anthem là người quyết định thuê hoặc mua DME. Chi phí thuê không được cao hơn giá mua. Việc sửa chữa các thiết bị y tế sẽ được bao trả.

Tầm soát, chẩn đoán, điều trị sớm và định kỳ (EPSDT): Một chương trình liên bang nhằm tìm và ngăn ngừa các vấn đề sức khỏe của trẻ em có Medi-Cal từ khi mới sinh đến khi 21 tuổi. Tại California, chương trình này được gọi là chương trình Child Health and Disability Prevention (CHDP).



97

Bệnh trạng cấp cứu: Tình trạng y tế hoặc tâm lý (tâm thần) kèm theo các triệu chứng nghiêm trọng, ví dụ như chuyển dạ tích cực (xem định nghĩa bên trên) hoặc cơn đau dữ dội, mà một người bình thường có kiến thức hợp lý về sức khỏe và y tế có thể tin một cách hợp lý rằng nếu không được chăm sóc y tế ngay lập tức thì có thể:

• Khiến sức khỏe của quý vị hoặc sức khỏe của con chưa sinh của quý vị vào tình trạng vô cùng nguy hiểm

• Gây suy yếu một chức năng cơ thể • Khiến cho một bộ phận hoặc cơ quan trong cơ thể không hoạt động

đúng cách

Chăm sóc tại phòng cấp cứu: Việc thăm khám do một bác sĩ (hoặc nhân viên dưới sự chỉ dẫn của bác sĩ, được pháp luật cho phép) thực hiện để tìm hiểu xem có tồn tại bệnh trạng cấp cứu hay không. Cần có các dịch vụ cần thiết về mặt y khoa để giúp quý vị ổn định về mặt lâm sàng trong khả năng của cơ sở.

Vận chuyển y tế cấp cứu: Vận chuyển bằng xe cứu thương hoặc phương tiện cấp cứu đến phòng cấp cứu để nhận dịch vụ chăm sóc y tế cấp cứu.

Người ghi danh: Một người là hội viên của một chương trình bảo hiểm y tế và nhận được các dịch vụ qua chương trình này.

Dịch vụ được loại trừ: Các dịch vụ không được Anthem bao trả; dịch vụ không được bao trả.

Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình: Các dịch vụ nhằm ngăn ngừa hoặc trì hoãn mang thai.

Trung Tâm Y Tế Đủ Điều Kiện Liên Bang (FQHC): Một trung tâm y tế tại khu vực không có nhiều nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc chính và phòng ngừa tại một FQHC.

Tính phí theo dịch vụ (FFS): Điều này có nghĩa là quý vị không được ghi danh vào một chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý. Theo FFS, bác sĩ của quý vị phải chấp nhận chương trình Medi-Cal “trực tiếp” và lập hóa đơn trực tiếp cho Medi-Cal cho các dịch vụ mà quý vị đã nhận.

Chăm sóc theo dõi: Sự chăm sóc thường xuyên của bác sĩ để kiểm tra tiến triển của bệnh nhân sau khi nhập viện hoặc trong quá trình điều trị.

Danh mục thuốc: Một danh sách các loại thuốc hoặc vật dụng đáp ứng các tiêu chí nhất định và được phê duyệt cho các hội viên.



98

Gian lận: Hành vi cố ý lừa đối hoặc trình bày sai của một người biết rằng lừa dối có thể đẫn đến một số lợi ích trái phép cho người đó hoặc người khác.

Than phiền: Biểu hiện bằng lời nói hoặc văn bản của hội viên về sự không hài lòng đối với Anthem, một nhà cung cấp dịch vụ hoặc chất lượng chăm sóc hoặc dịch vụ được cung cấp. Khiếu nại cũng giống như than phiền.

Dịch vụ và thiết bị phục hồi chức năng: Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe giúp quý vị duy trì, học hoặc cải thiện các kỹ năng và chức năng trong cuộc sống hàng ngày.

Health Care Options (HCO): Chương trình có thể ghi danh quý vị hoặc hủy ghi danh quý vị khỏi chương trình bảo hiểm y tế đó.

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe: Các bác sĩ và bác sĩ chuyên khoa, như bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ điều trị bệnh ung thư hoặc bác sĩ điều trị các bộ phận đặc biệt trên cơ thể và những người làm việc với Anthem hoặc thuộc mạng lưới Anthem. Các nhà cung cấp trong mạng lưới Anthem phải được cấp phép hành nghề tại tiểu bang California và cung cấp cho quý vị dịch vụ được Anthem bao trả.

Thông thường, quý vị cần có giấy giới thiệu từ PCP của mình để thăm khám bác sĩ chuyên khoa. PCP của quý vị phải xin phê duyệt trước từ Anthem trước khi quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ bác sĩ chuyên khoa.

Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu từ PCP của mình cho một số loại hình dịch vụ, ví dụ như kế hoạch hóa gia đình, chăm sóc cấp cứu, chăm sóc OB/GYN hoặc các dịch vụ mang tính nhạy cảm.

Các loại hình nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe:

• Bác sĩ chuyên khoa thính học là một nhà cung cấp kiểm tra thính giác. • Y tá hộ sinh đã được chứng nhận là y tá chăm sóc quý vị trong quá trình

mang thai và sinh con. • Bác sĩ gia đình là bác sĩ điều trị các vấn đề y khoa thông thường dành cho

mọi người ở mọi lứa tuổi. • Bác sĩ đa khoa là bác sĩ điều trị các vấn đề y tế thông thường. • Bác sĩ nội khoa là bác sĩ được đào tạo chuyên về điều trị nội khoa, bao gồm

các bệnh nội khoa. • Y tá hành nghề có giấy phép là y tá có giấy phép, làm việc với bác sĩ của

quý vị. • Tư vấn viên là người giúp quý vị giải quyết các vấn đề gia đình.



99

• Trợ lý y tế hoặc trợ lý y tế được chứng nhận là người không có giấy phép hành nghề, giúp các bác sĩ của quý vị cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho quý vị.

• Người hành nghề trung cấp là tên được sử dụng cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, như nữ hộ sinh, phụ tá bác sĩ hoặc y tá hộ lý.

• Y tá gây mê là y tá cung cấp dịch vụ gây mê. • Y tá hộ lý hoặc phụ tá bác sĩ là người làm việc trong một phòng khám hoặc

văn phòng bác sĩ và thực hiện chẩn đoán, điều trị và chăm sóc quý vị với một số giới hạn.

• Bác sĩ sản khoa/phụ khoa (OB/GYN) là bác sĩ chăm sóc sức khỏe phụ nữ, bao gồm trong khi mang thai và sinh con.

• Bác sĩ liệu pháp chức năng là nhà cung cấp giúp quý vị phục hồi các kỹ năng và hoạt động thường nhật sau khi bị đau yếu hoặc tổn thương.

• Bác sĩ nhi khoa là bác sĩ điều trị cho trẻ em từ khi sinh ra cho đến tuổi thiếu niên.

• Bác sĩ trị liệu vật lý là nhà cung cấp giúp quý vị phát triển sức mạnh cơ thể của mình sau một căn bệnh hoặc thương tổn.

• Bác sĩ chuyên khoa chân là bác sĩ chăm sóc bàn chân của quý vị. • Bác sĩ tâm lý là người điều trị các vấn đề sức khỏe tâm thần nhưng không kê

toa thuốc. • Y tá đã đăng ký hành nghề là y tá được đào tạo nhiều hơn so với y tá hành

nghề có giấy phép và là người có giấy phép thực hiện một số nhiệm vụ nhất định với bác sĩ của quý vị.

• Bác sĩ trị liệu hô hấp là nhà cung cấp giúp đỡ vấn đề hô hấp của quý vị. • Nhà nghiên cứu âm ngữ là nhà cung cấp giúp quý vị có khả năng nói.

Bảo hiểm y tế: Bảo hiểm chi trả cho các chi phí y tế và phẫu thuật bằng cách hoàn trả cho người được bảo hiểm các chi phí phát sinh do ốm đau hoặc thương tích hoặc chi trả trực tiếp cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc.

Chăm sóc sức khỏe tại nhà: Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn và các dịch vụ khác được cung cấp tại nhà.

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà: Nhà cung cấp cung cấp dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn và các dịch vụ khác tại nhà.

Chăm sóc cuối đời: Dịch vụ chăm sóc nhằm giảm các khó chịu về thể chất, cảm xúc, xã hội và tinh thần dành cho hội viên mắc các bệnh ở giai đoạn cuối (không có hy vọng sẽ sống lâu hơn 6 tháng).



100

Bệnh viện: Nơi quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc nội trú và ngoại trú từ các bác sĩ và y tá.

Nằm viện: Nhập viện để điều trị nội trú.

Chăm sóc ngoại trú tại bệnh viện: Dịch vụ chăm sóc y tế hoặc phẫu thuật được thực hiện tại bệnh viện mà không phải nhập viện nội trú.

Chăm sóc nội trú: Khi quý vị phải lưu trú qua đêm tại một bệnh viện hoặc địa điểm khác để nhận được dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị cần.

Chăm sóc dài hạn: Dịch vụ chăm sóc tại một cơ sở trong thời gian lâu hơn tháng nhập viện.

Chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý: Một chương trình Medi-Cal chỉ sử dụng một số bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, phòng khám, nhà thuốc và bệnh viện nhất định cho những người nhận Medi-Cal đã ghi danh tham gia chương trình đó. Anthem là chương trình chăm sóc sức khỏe có quản lý.

Mái ấm y tế: Một mô hình chăm sóc cung cấp chất lượng chăm sóc sức khỏe cao hơn, nâng cao khả năng tự quản lý của các hội viên đối với dịch vụ chăm sóc của riêng mình và giảm các chi phí có thể tránh được theo thời gian.

Cần thiết về mặt y khoa (hoặc sự cần thiết về mặt y khoa): Các loại hình dịch vụ phù hợp và cần thiết để bảo vệ tính mạng; giữ cho bệnh nhân tránh bị ốm nặng hoặc bị khuyết tật; hoặc giảm các cơn đau dữ dội thông qua việc chẩn đoán hoặc điều trị bệnh, tình trạng ốm đau hoặc thương tổn.

Medicare: Chương trình bảo hiểm y tế của liên bang dành cho người từ 65 tuổi trở lên, một số người trẻ tuổi nhất định bị khuyết tật và những người đang mắc bệnh thận giai đoạn cuối (suy thận vĩnh viễn cần được thẩm tách hoặc cấy ghép thận, còn được gọi là ESRD).

Hội viên: Bất kỳ người thụ hưởng Medi-Cal nào hội đủ điều kiện đã ghi danh tham gia Anthem có quyền nhận các Dịch Vụ Được Bao Trả.

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần: Các cá nhân có giấy phép hành nghề cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và sức khỏe hành vi cho bệnh nhân.

Mạng lưới: Một nhóm các bác sĩ, phòng khám, bệnh viện và các nhà cung cấp khác ký kết hợp đồng với Anthem để cung cấp dịch vụ chăm sóc.



101

Nhà cung cấp trong mạng lưới (hoặc nhà cung cấp thuộc mạng lưới): Xem mục “Nhà cung cấp tham gia” dưới đây.

Dịch vụ không được bao trả: Một dịch vụ mà Anthem không bao trả.

Dịch vụ vận chuyển y tế không phải cấp cứu (NEMT): Dịch vụ vận chuyển khi quý vị không thể đi tới một cuộc hẹn y tế được bao trả bằng xe hơi, xe buýt, tàu hỏa hoặc taxi. Anthem chi trả cho NEMT có chi phí thấp nhất phù hợp với nhu cầu y tế của quý vị khi quý vị cần đi tới cuộc hẹn.

Thuốc không nằm trong danh mục: Một loại thuốc không được liệt kê trong danh mục thuốc.

Vận chuyển phi y tế: Dịch vụ vận chuyển khi đến và rời khỏi cuộc hẹn thực hiện dịch vụ được Medi-Cal bao trả mà nhà cung cấp dịch vụ của quý vị cho phép.

Nhà cung cấp không tham gia: Một nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới Anthem.

Thiết bị chỉnh hình: Một thiết bị được sử dụng để đỡ hoặc nẹp được gắn vào bên ngoài cơ thể nhằm đỡ hoặc nắn chỉnh một bộ phận cơ thể bị thương hoặc bị bệnh cấp tính và cần thiết về mặt y khoa để giúp hội viên hồi phục về mặt y khoa.

Dịch vụ ngoài khu vực: Các dịch vụ được thực hiện khi hội viên ở bất kỳ địa điểm nào ngoài khu vực dịch vụ.

Nhà cung cấp ngoài mạng lưới: Một nhà cung cấp không thuộc mạng lưới Anthem.

Chăm sóc ngoại trú: Khi quý vị không phải lưu trú qua đêm tại một bệnh viện hoặc địa điểm khác để nhận dịch vụ chăm sóc y tế mà quý vị cần.

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân ngoại trú: Các dịch vụ ngoại trú dành cho hội viên có tình trạng sức khỏe tâm thần từ nhẹ đến trung bình bao gồm:

• Đánh giá và điều trị sức khỏe tâm thần cho cá nhân và nhóm (tâm lý trị liệu) • Kiểm tra tâm lý khi được chỉ định về mặt lâm sàng để đánh giá tình trạng sức

khỏe tâm thần • Các dịch vụ ngoại trú nhằm mục đích theo dõi liệu pháp sử dụng thuốc • Tư vấn về tâm thần • Các phòng xét nghiệm, đồ tiếp liệu và các nguồn bổ sung ngoại trú

Chăm sóc giảm đau: Dịch vụ chăm sóc nhằm làm giảm sự khó chịu về thể chất, cảm xúc, xã hội và tinh thần dành cho hội viên mắc bệnh nghiêm trọng.



102

Bệnh viện tham gia: Một bệnh viện có giấy phép hành nghề ký hợp đồng với Anthem để cung cấp dịch vụ cho các hội viên khi hội viên nhận dịch vụ chăm sóc. Các dịch vụ được bao trả mà một số bệnh viện tham gia có thể cung cấp cho hội viên được giới hạn theo chính sách xét duyệt sử dụng và bảo đảm chất lượng của Anthem hoặc hợp đồng giữa Anthem và bệnh viện.

Nhà cung cấp tham gia (hay bác sĩ tham gia): Một bác sĩ, bệnh viện hoặc chuyên gia chăm sóc sức khỏe có giấy phép hành nghề khác hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe có giấy phép hành nghề, bao gồm các cơ sở bán cấp tính có hợp đồng với Anthem để cung cấp các dịch vụ được bao trả cho các hội viên tại thời điểm hội viên nhận dịch vụ chăm sóc.

Dịch vụ của bác sĩ: Các dịch vụ được cung cấp bởi người được cấp phép hành nghề y khoa hoặc nắn xương theo luật pháp tiểu bang, không bao gồm các dịch vụ được cung cấp bởi bác sĩ khi quý vị nhập viện mà được tính phí trong hóa đơn bệnh viện.

Chương trình: Xem chương trình chăm sóc có quản lý.

Dịch vụ sau ổn định: Các dịch vụ mà quý vị nhận được sau khi bệnh trạng cấp cứu đã được ổn định.

Phê duyệt trước (hay cho phép trước): PCP của quý vị phải xin phê duyệt từ Anthem trước khi quý vị nhận một số dịch vụ nhất định. Anthem sẽ chỉ phê duyệt các dịch vụ mà quý vị cần. Anthem sẽ không phê duyệt các dịch vụ do những nhà cung cấp không tham gia cung cấp nếu Anthem tin rằng quý vị có thể nhận được các dịch vụ tương tự hoặc thích hợp hơn qua các nhà cung cấp Anthem. Giấy giới thiệu không phải là phê duyệt. Quý vị phải xin phê duyệt từ Anthem.

Phí bảo hiểm: Số tiền đã trả cho bảo hiểm; chi phí bảo hiểm.

Bảo hiểm thuốc theo toa: Bảo hiểm cho các thuốc mà nhà cung cấp kê đơn.

Thuốc theo toa: Một loại thuốc đòi hỏi về mặt pháp lý phải có chỉ định cấp phát của một nhà cung cấp có giấy phép hành nghề, không giống như thuốc không cần kê toa (OTC) không cần phải có toa thuốc.

Danh sách thuốc ưu tiên (PDL): Một danh sách các thuốc đã chọn được chương trình bảo hiểm y tế này phê duyệt, mà từ đó bác sĩ có thể chỉ định cho quý vị. Danh sách này cũng được gọi là danh mục thuốc.

Chăm sóc chính: Xem chăm sóc định kỳ.



103

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP): Nhà cung cấp có giấy phép của quý vị cho hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị. PCP của quý vị luôn sẵn sàng giúp quý vị nhận dịch vụ chăm sóc cần thiết. Một số dịch vụ chăm sóc cần được phê duyệt trước, trừ các dịch vụ sau:

• Quý vị gặp trường hợp cấp cứu. • Quý vị cần được chăm sóc Sản/Phụ Khoa (OB/GYN). • Quý vị cần các dịch vụ có tính chất nhạy cảm. • Quý vị cần chăm sóc kế hoạch hóa gia đình.

PCP của quý vị có thể là:

• Bác sĩ đa khoa • Bác sĩ nội khoa • Bác sĩ nhi khoa • Bác sĩ gia đình • OB/GYN • FQHC hoặc RHC • Y tá hộ lý • Phụ tá bác sĩ • Phòng khám

Cho phép trước (phê duyệt trước): Một quy trình chính thức yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải được phê duyệt thì mới được cung cấp các dịch vụ hoặc thủ thuật cụ thể.

Bộ phận giả: Một thiết bị nhân tạo ghép vào cơ thể để thay thế cho bộ phận cơ thể bị thiếu.

Danh mục nhà cung cấp: Một danh sách các nhà cung cấp trong mạng lưới Anthem.

Bệnh trạng cấp cứu tâm thần: Chứng rối loạn tâm thần có các triệu chứng nghiêm trọng hoặc đủ nghiêm trọng để gây ra nguy hiểm tức thì cho bản thân quý vị hoặc những người khác hoặc quý vị không thể ngay lập tức cung cấp hoặc sử dụng thức ăn, nơi trú ẩn hoặc quần áo do chứng rối loạn tâm thần đó.

Các dịch vụ cấp cứu tâm thần có thể bao gồm di chuyển hội viên đến khoa tâm thần trong bệnh viện đa khoa hoặc đến bệnh viện tâm thần cấp tính. Việc di chuyển này được thực hiện để tránh hoặc làm giảm bệnh trạng cấp cứu tâm thần. Ngoài ra, nhà cung cấp điều trị tin rằng việc di chuyển này sẽ không khiến cho tình trạng của hội viên trầm trọng thêm.



104

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe công cộng: Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhắm tới toàn bộ dân số. Các dịch vụ này bao gồm, ngoài các dịch vụ khác, phân tích tình trạng sức khỏe, giám sát sức khỏe, tăng cường sức khỏe, dịch vụ phòng ngừa, kiểm soát bệnh truyền nhiễm, bảo vệ và vệ sinh môi trường, chuẩn bị và ứng phó với thiên tai và sức khỏe nghề nghiệp.

Nhà cung cấp đủ điều kiện: Bác sĩ đủ điều kiện trong phạm vi hành nghề phù hợp để điều trị tình trạng của quý vị.

Phẫu thuật chỉnh hình: Loại phẫu thuật thực hiện khi có vấn đề với một bộ phận trên cơ thể quý vị. Vấn đề này có thể là kết quả của khiếm khuyết bẩm sinh, bệnh tật hoặc tổn thương. Phải cần thiết về mặt y khoa khi làm cho một bộ phận có hình dáng hoặc hoạt động tốt hơn.

Giấy giới thiệu: Khi PCP của quý vị cho biết quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp khác. Một số dịch vụ chăm sóc và dịch vụ được bao trả đòi hỏi phải có giấy giới thiệu và phê duyệt trước. Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu từ PCP của mình để nhận các dịch vụ sau:

• Chăm sóc cấp cứu • Dịch vụ chăm sóc OB/GYN từ các nhà cung cấp trong mạng lưới Anthem

Phòng tránh hoặc điều trị khi mang thai, bao gồm tránh thai, dịch vụ tránh thai khẩn cấp, xét nghiệm thử thai, chăm sóc tiền sản, thủ thuật phá thai và liên quan đến phá thai.

• Các dịch vụ nhạy cảm Khám tầm soát, phòng ngừa, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị bệnh

nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và bệnh lây truyền qua đường tình dục.

Chẩn đoán và điều trị tấn công tình dục hoặc cưỡng bức, bao gồm thu thập bằng chứng y khoa về cáo buộc cưỡng bức hoặc tấn công tình dục.

Khám tầm soát, phòng ngừa, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV).

• Chăm sóc kế hoạch hóa gia đình

• Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi chuyên môn dành cho bệnh nhân ngoại trú

Chăm sóc định kỳ: Các dịch vụ và chăm sóc phòng ngừa cần thiết về mặt y khoa, thăm khám sức khỏe trẻ em hoặc dịch vụ chăm sóc như chăm sóc theo dõi định kỳ. Mục tiêu của chăm sóc định kỳ là phòng ngừa các vấn đề về sức khỏe.



105

Phòng Khám Y Tế Nông Thôn (RHC): Một trung tâm y tế tại khu vực không có nhiều nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc chính và phòng ngừa tại một RHC.

Dịch vụ nhạy cảm: Các dịch vụ cần thiết về mặt y khoa về kế hoạch hóa gia đình, bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STI), HIV/AIDS, tấn công tình dục và phá thai.

Bệnh nghiêm trọng: Một bệnh hoặc tình trạng phải được điều trị và có thể dẫn đến tử vong.

Khu vực dịch vụ: Khu vực địa lý mà Anthem phục vụ. Khu vực dịch vụ bao gồm các quận Alameda, Alpine, Amador, Butte, Calaveras, Colusa, Contra Costa, El Dorado, Fresno, Glenn, Inyo, Kings, Madera, Mariposa, Mono, Nevada, Placer, Plumas, Sacramento, San Benito, San Francisco, Santa Clara, Sierra, Sutter, Tehama, Tulare, Tuolumne hoặc Yuba.

Chăm sóc điều dưỡng chuyên môn: Các dịch vụ được bao trả được cung cấp bởi các y tá có giấy phép hành nghề, kỹ thuật viên và/hoặc chuyên gia trị liệu trong thời gian ở tại Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn hoặc nhà của hội viên.

Cơ sở điều dưỡng chuyên môn: Nơi cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc điều dưỡng hoạt động 24 giờ một ngày và chỉ các chuyên gia sức khỏe đã được đào tạo mới có thể cung cấp dịch vụ đó.

Bác sĩ chuyên khoa: Bác sĩ điều trị một số loại vấn đề chăm sóc sức khỏe nhất định. Ví dụ: bác sĩ chỉnh hình điều trị gãy xương; bác sĩ dị ứng điều trị các bệnh dị ứng; và bác sĩ tim điều trị các vấn đề về tim. Trong hầu hết các trường hợp, quý vị sẽ cần có giấy giới thiệu từ PCP của mình để gặp bác sĩ chuyên khoa.

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa:

• Các dịch vụ ngoại trú:

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần (đánh giá, lập kế hoạch, điều trị, phục hồi chức năng và dịch vụ phụ)

Dịch vụ hỗ trợ dùng thuốc Dịch vụ điều trị ban ngày tích cực Dịch vụ phục hồi chức năng ban ngày Dịch vụ can thiệp khủng hoảng Dịch vụ ổn định khủng hoảng Dịch vụ quản lý hồ sơ có mục đích



106

Dịch vụ điều trị hành vi Điều phối chăm sóc tích cực (ICC) Dịch vụ tại nhà tích cực (IHBS) Chăm sóc điều trị bằng cách nuôi dưỡng (TFC)

• Các dịch vụ tại nơi cư trú: Dịch vụ điều trị tại nơi cư trú cho người lớn Dịch vụ điều trị khủng hoảng tại nơi cư trú

• Các dịch vụ nội trú: Dịch vụ nội trú điều trị tâm thần cấp tính tại bệnh viện Dịch vụ chuyên môn điều trị tâm thần nội trú tại bệnh viện Dịch vụ của cơ sở điều trị sức khỏe tâm thần

Bệnh giai đoạn cuối: Bệnh trạng không thể phục hồi và có nhiều khả năng sẽ dẫn đến tử vong trong vòng một năm hoặc ít hơn nếu bệnh tiến triển theo tiến trình tự nhiên.

Phân loại bệnh nhân (hay tầm soát): Đánh giá tình trạng sức khỏe của quý vị được thực hiện bởi bác sĩ hoặc y tá được đào tạo để khám tầm soát nhằm mục đích xác định tính khẩn cấp của nhu cầu chăm sóc cho quý vị.

Chăm sóc khẩn cấp (hay dịch vụ khẩn cấp): Các dịch vụ được cung cấp để điều trị bệnh, thương tích hoặc tình trạng không cấp cứu cần được chăm sóc y tế. Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp từ một nhà cung cấp ngoài mạng lưới nếu các nhà cung cấp trong mạng lưới tạm thời không sẵn sàng hoặc không tiếp cận được.

cẩm nang hội viên - mss.anthem.com · hay bạn bè làm thông dịch viên. Để nhận...

Documents