**Menopausia y ClimaterioTRATAMIENTO. THS Beneficio-Riesgo Evaluacin

**Objetivos GeneralesAportar a la mujer mayor tranquilidad y seguridad ante esta etapa.Conseguir mejor y ms pronta adaptacin.Mantener una salud fsica y mental.Prevenir la osteoporosis.Prevenir la enfermedad cardiovascular

**Medidas no farmacolgicasDieta: Aporte calrico e ingesta de AGS. Ingesta de Cl a y sodio y moderadt. ingesta de K, Ca y Mg Ingesta de calcio a 1.500 mg/da.Medidas higinicas:Eliminar hbitos txicos, alcohol, tabaco, caf. Fomentar el ejercicio fsico, evitando el sobresfuerzo.Fomentar la autoestima y el cuidado personalRevisiones ginecolgicas peridicas.Informacin y educacin sanitaria.

**TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS)Definicin: Aporte hormonal externo, ya sea de estrgenos solos (THS/E) o de estrgenos ms progestgenos (THS/E+P), a fin de mejorar los sntomas que se producen con el cese de la actividad folicular ovricaA corto plazo: 3 m 5 a.A largo plazo: ms de 5 a.Objetivo: Mejorar calidad de vida de la mujer y prevenir las patologas derivadas del dficit hormonal.

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**THS ptimaPreparados farmacolgicos, fundamentalmente naturales con mnimos o nulos efectos secundarios.Administrar la menor dosis posible para conseguir el efecto deseado.Comodidad y aceptabilidad por parte de la mujer.La indicacin y las pautas de tratamiento deben establecerse siempre de forma individualizada.

**Indicaciones de la THSMenopausia precoz: Nat, Qx o YatrognicaIndicacin absoluta: < 40 aos.Muy recomendable: 40 45 aos.Menopausia sintomtica:Alteracin de calidad de vida: THS por 2-5 aosNegativa min. 2 a: Clonidina 0,1mg/12h o Veralipride 100 mg/d por 20 d/mes.Prevencin de la osteoporosis:THS por 10 a o +, reduce 50% fracturas.Menopausia precoz, alto riesgo de osteoporosis, osteoporosis franca.

**Prevencin de la Enfermedad Cardiovascular:Estudio PEPI: HDL, LDL, vasodilatador, antioxid.HERS: E+P en prevencin secundaria CV: No hay beneficio.*,**WHI: E+P y E slo. Ataque cardiaco, ECV, Ca mama, Coagul. sang., Ca. colorrectal, Fx cadera, Ca endometrio, Mortalidad. ***

* HERS JAMA Vol 280 pgs 605 613,19 Agosto 1998** HERS II JAMA Vol 288 pgs 49 57, 3 Julio 2002*** WHI JAMA Vol 288 pgs 321 333, 17 Julio 2002

**WHI JAMA Vol 288 pgs 321 333, 17 Julio 2002

**Riesgos de la THSCa de mama:Metaanlisis "Collaborative Group on Hormonal Factors on Breast Cancer Replacent Therapy (1997): (51 estudios)RR 1.35 (IC del 95%; 1,21-1,49) si THS + 5 aos (11 a), desaparece a 5 aos de la suspensin.Ca de endometrio:Slo E: (metaanlisis de Grady 1995, RR de 2,3).E+P no aumento significativo.Litiasis biliar: Colesterol en bilis. Esp. THS por VOTromboembolismo venoso

**Efectos secundarios y manejoEscasos. Dosis dependiente.Sangrado: Depende de pautaCclica (et): Por supresin o baja dosis de progesterona. Si es , dosis E. Evaluar.Continua (eat): Ausente o desaparece en unos meses. Estudio si es , > 10 d, > 1v/mes, > 6 meses.Nauseas, cefaleas, mastalgias, epigastralgias. Por E. dosisSnd. premenstrual. En pauta cclica. Cambiar a continua o PDepresin, nerviosismo. dosis P o cambiar a P micron. oral. Irritacin en zona de aplicacin de parches. Cambiar a VO. Peso. No existen suficientes evidencias.

**ContraindicacionesABSOLUTASAntec. personales de Ca de mamaAntec. personales de Ca de endometrioHemorragia uterina inexplicadaEnfermedad heptica activaSndrome de Dubin-JhonsonMelanoma malignoAntec. tromboflebitis profunda y/o enfermedad tromboemblica.

**RELATIVASHTA severaLeiomionas uterinosAntecedentes de tromboflebitis superficialHepatopata crnicaTrastornos convulsivosTabaquismo.

**Inicialmente 3 6 primeros meses. Luego 1v/ao.Atencin primariaCumplimiento, beneficio/riesgo y posibles complicaciones.FSHs y Es no son fiables.Derivacin a ginecologa si: Patologa ginecolgica (sangrados)FR de Ca endometrialMamografa sospechosa de NMFrecuencia de mamografa: < 40 a con MP: Al inicio40 50 a con MP: Anual> 50 a: Bianual 5-7 a, luego anual.Seguimiento

**Frmacos utilizados en la THSESTRGENOS:Claves en la patologa climatrica. Ms utilizados: Estradiol (Eur) y estrgenos equinos conjugados (US).PROGESTGENOSObligatorios para prevencin de hiperplasia endometrial y adenocarcinoma de endometrio. Transformacin del endometrio, evitando efecto nocivo del E.

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ESTRADIOLVaDosis(mg)Niveles sang (pg/ml)VentajasDesventajasOral (Valeria-nato de E) 140 (E)150 (E1)ComodidadEfecto 1 paso hepticoParenteralSC (6 m)IM10030-100 (E)No 1 paso.No afecta Fact. coag, Sustr. renina, SHBG, TBGDrmicaPercutneaTransdrmica1.5-3/d0.05

40-60 (E)CmodaLa ms estable(?)Abs dep.zona Irritacin.Despeg

**ESTRGENOS EQUINOS CONJUGADOS:Son de los ms conocidos y estudiados. Obtenidas de orina de yegua gestante.Va oral: 1 paso heptico en concentrs., elim.por orina y bilis. Puede inducir sntesis de SHBG, TBG, angiotensingeno y sustrato de renina.Metabolito VO estrona (relacin estradiol/estrona

**PROGESTERONA MICRONIZADA: VO y vaginal. Va oral: Buena abs (variable). 100-200-300 mg se alcanza 10-20-30 ng/ml. Semivida muy corta y absorcin muy variable.200 a 300 mg protegen el endometrio. No efectos sobre el metabolismo lipdico ni modifica el nivel de Aldosterona (no altera TA).No efectos andrognicos.Va vaginal: Evita 1 paso heptico, mantiene niveles estables. Por la noche (somnolencia).

**Derivados de la progesterona:Acetato de medroxiprogesterona (AMP): VO, abs rpida (10%). Vm 1-3d. Escaso efecto en metab.lipdico y CHO.Dihidrogesterona: Buena abs VO. No efecto andrognico y es antiestrognico. No alter. metab. Medrogestona: Mayor potencia antiestrognica. Pocos efectos metablicos.Derivados de la testosterona:1 G (Estranos): Noretisterona. Buena abs VO. 1 paso. Altera perfil lipdico.2 G: Levonorgestrel. Altera lpidos y CHO. Andrognico.3 G: Tibolona. Ms selectivos y potentes. Menos RAM.

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**FITOESTRGENOS:Cereales y legumbresCumestanos e isoflavinas (soja y derivados).Meno afinidad por R estrognico.Antiestrognico (estradiol) (protege org. diana)Antiproliferativo en mama y endometrio.Protector CV (disminuye LDL y VLDL)Isoflavinas previenen prdida de masa seaIsoflavinas: antivricos, anticarcinognico, antifngico, antimutagnico, antihipertensivo y antiinflamatorio.Nuevos frmacos en THS

**MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES ESTROGNICOS (SERM):Accin estrognica y antiestrognica.Frmacos ideales (benficos sobre hueso y enf.coronaria, pero sin efecto proliferativo sobre mama y el tero).Derivados de Difenil-trietileno (SERM de 1G): Tamoxifeno, clomifeno, idoxifeno.Tamoxifeno: Tto inicial y prevencin de C. Mama. Accin agonista sobre hueso, tero (R de hiperplasia y NM en endometrio) e hgado.Derivados de Benzotiofeno (SERM de 2G): Raloxifeno.Raloxifeno: Antirreabsortivo seo. Ausencia de proliferacin endometrial, antiproliferativo en mama, protector CV (CT, LDLc, fibringeno, no TG).Los antiestrgenos puros como el ICI-164, 384 o ICI-172,780. Derivados del estradiol. No SERMs (destruyen R estrognico).

**Tto alternativo a THSOsteoporosis:Inhibidores de la resorcin sea: Alendronato (Bifosfonato) (10mg/d 2-4a), calcitonina (50-300U 3-5d/sem, 1:2 o 2:3m). Estimulantes de la formacin sea: F. PTH, tiazidas, andrgenos y fluoruros.Calcitrol 0,25mg bid. abs intestinal de Ca.Sntomas vasomotores: Reguladores dienceflicos: Velaraprida: Antidopaminrgico. Puede PRL (galactorrea). Contraindicado en mastopata fibroqustica, microadenomas y adenomas hipofisarios.Atrofia vaginal:Aplicacin local de E: Rp. abs, no modifican endometrio. Cremas hidratantes vaginales (mejoran dispareunia).

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