การบูรณาการckd กับ ncd1
TRANSCRIPT
การ Implement NCD และ CKD clinic แบบบรณาการ
นายบลลงก อปพงษนายแพทยเชยวชาญ(ดาน
เวชกรรมปองกน)สำานกงานสาธารณสขจงหวด
กำาแพงเพชร
นยาม กลมโรค NCDs (Non-Communicable
diseases) ** เกดจากเชอโรค ไมสามารถตดตอไดผาน การสมผส คลกคล
หรอ ตดตอ ผานตวนำาโรค (พาหะ) หรอสาร คดหลงตางๆ** เกดจากปจจยตางๆ ภายในรางกาย ซง
สวนใหญเปนผลจาก Life Style วธการใชชวต** พฤตกรรมเสยงอยาง เหลา บหร ขาด
การออกกำาลงกาย อาหารหวานมนเคมจด และมความเครยด
พ.ศ. 2552 องคการอนามยโลก(WHO) พบวาสาเหต การเสยชวตของประชากรโลก ม 63% เกดจากกลมโรค
NCDs และกวา 80% เปน ประเทศทกำาลงพฒนา17.5 ลานคนของประชากรโลก: ป 2005 เสยชวตจาก
โรคหลอดเลอดสมองและหวใจ 80% อยในประเทศ กำาลงพฒนา และเปนกลมวยแรงงาน เสยชวตจากโรคหลอดเลอดหวใจถง 17 ลานคน
( 48% ของโรค NCDs) รองลงมาคอ โรคมะเรง21% โรคถงลมโปงพอง รวมโรคปอดเรอรงและหอบ
หด 12% (4.2 ลานคน) และ โรคเบาหวาน 4% (1.3 ลานคน)WHO ทำานายไววาในป พ.ศ. 2573 ประชากรโลก
จำานวน 23 ลานคนจะเสยชวตจากโรคหลอดเลอด สมองและหวใจ โดย 85% อยในประเทศกำาลงพฒนา
สถตโลก
พ.ศ. 2552 พบวา เสยชวตจากกลมโรค NCDs > 300,000 คน (73%ของการเสยชวตทงหมด) คดเปน
มลคา ความเสยหายทางเศรษฐกจถง 200,000 ลานบาทตอป21.4% (9.92 ลานคน) เปนโรคความดนโลหตสง และ
ทนาเปนหวงคอ อตราการรบรวา ตนเองเปนโรคความดน โลหตสง อตราการเขาถงบรการ และอตราการควบคม โรค
ความดนโลหตสงไดนนคอนขางตำา6.9% (3.2 ลานคน) มภาวะนำาตาลในเลอดสง อตรา
การควบคมไดในกลม ผทมภาวะนำาตาลในเลอดสงยงอย ในเกณฑไมนาพอใจ โดยเฉพาะประชากร ชายทมนำาตาล
ในเลอดสง พบวา 56.7% ทรตว และมเพยง 27.1% ทสามารถ ควบคมภาวะนำาตาลในเลอดได19.4% หรอเกอบ 9 ลานคน มภาวะไขมนคลอเรส
เตอรอลสง โดยผหญงม ความชกมากกวาผชาย
ประเทศไทย
อตราผปวยในตอประชากรแสนคน ดวยโรคไมตดตอเรอรงทสำาคญ
ป พ.ศ.2546-2555 ทงประเทศ ( ยกเวน กทม.)
โครงสรางพนฐานระบบบรการของประเทศไทย
ความเชอมโยงและพลวตทเกยวกบสขภาพ
สาเหตNCDs
รอยละ 76 บรโภคผกและผลไมนอยหรอตำากวาเกณฑ บรโภคนำาตาล
และเกลอ โซเดยม เพม
ขนมากกวาเกณฑ
บรโภคเครองดมทมแอลกอฮอลและสบบหรท
เปนอนตรายตอ สขภาพเพมขน
2 เทา
ภาวะนำาหนกเกนและอวนของคน
ไทย
ขาดการออกกำาลงกายอยางเหมาะสม
และสมำาเสมอ
Life
Style
พฤตกรรมเสยง
โรคทเกดจากพฤตกรรม
อาการเตอนกอนเกด โรค NCDs
การสำารวจพฤตกรรมเสยงโรคไมตดตอและ การบาดเจบ พ.ศ. 2558
Intervention + innovation
4
ลด2
เพม ปวย , ตาย ,รายจาย,ระยะเวลารอ
คอย
คณภาพ , การเขาถงบรการ
ปกต พฤตกรรมเสยง ปวย ภาวะแทรกซอน-การคดกรอง-เฝาระวงพฤตกรรมเสยง-จดทำาแผนสขภาพชมชน-สอสารความเสยง
-การปรบเปลยนพฤตกรรม-จดทำาแผนสขภาพชมชน-สอสารความเสยง-CBL/KM ตอเนอง
-การปรบเปลยนพฤตกรรม-จดทำาแผนสขภาพชมชน-สอสารความเสยง-CBL/KM ตอเนอง
-การปรบเปลยนพฤตกรรม-HHC-Home word-Palliative Care-CBL/KM ตอเนอง
-การคดกรอง-เฝาระวงพฤตกรรมเสยง
-NCD คณภาพ-DPAC-REFER
-NCD คณภาพ-DPAC-ประเมนภาวะ
แทรกซอน ไต ตา เทา CVD
-REFER
-NCD คณภาพ-DPAC-ประเมนภาวะ
แทรกซอน ไต ตา เทา CVD
-REFER
สถาน
บรกา
รco
mm
uni
ty
NCD คณภาพ , DHS
Monitoring + evaluation
* NCD คณภาพ
(มาตรฐาน)* แบบประเมนเชง
กระบวนการ(ยกระดบจากอำาเภอ
ควบคมโรคเขมแขง)
* กลไกการทำางานชดเจนขน* การมสวนรวมจากสหวชาชพและระดบพนท* ขอมลระดบเขต Information for Action* ประสทธผลและประสทธภาพ4ลด( ปวย , ตาย , รายจาย ,
ระยะเวลารอคอย)
2 เพม ( คณภาพ , การเขาถงบรการ)
ระบบบรการ
กำาลงคนดานสขภาพ
ระบบขอมลขาวสารสขภาพ
ยาและเทคโนโลยทางการแพทย
การเงนการคลงดานสขภาพ
ภาวะผนำาและการอภบาลระบบ
เขาถงคลอบคลม
คณภาพ
ความปลอดภย
ความเปนธรรม
ตอบสนองความตองการ
ปองกนความเสยงสงคม&การเงน
ประสทธภาพการบรการ
The WHO Health Systems Framework
+ Community Health System
การบรณาการงานคลนกโรคไตเรอรงแบบบรณาการ
เพอชะลอการเสอมลงของไตในผปวยโรคไตเรอรง
แบบบรณาการ
การศกษาวจย จงหวดกำาแพงเพชรจงหวดกำาแพงเพชร
*Community based randomized control trial
..ความ
เดม..
ทมสหสาขา
วชาชพประจำา รพช
แพทยพยาบา
ลเภสชก
รนก
โภชนาการ
เครอขาย
เยยมบาน
พยาบาล
จนท.สธ.
อสม
ผปวย
นก
กายภาพ
การดำาเนนงาน
Intervention
คลนกโรคไตแบบบรณาการ1. ทมสหวชาชพ จดตงทรพ. อำาเภอ ไดแก แพทย
พยาบาล เภสชกร นกโภชนาการ นกกายภาพ (นกสขภาพจต) 2. “ ” เครอขายเยยมบาน หรอ ทมรกษไต ไดแก
พยาบาล หรอ เจาหนาทสาธารณสข อสม. ผดแลผปวย
23
จำานวนผปวยโรคไตเรอรงกำาแพงเพชร = ~ 20000+ รายจำานวนผทตองลางไต (5%) = ~ 1000+ รายคาลางไต = 200,000 บาท ตอราย ตอป
***** ชวยลดคาลางไต 200 ลานบาท ตอป*****
รกษาแบบมาตรฐานGFR ลดลง 4 m/min ตอป
รกษาแบบบรณาการ GFR ลดลง 2 m/min ตอป
ชวยยดเวลาลางไตจาก 7 ป ออกไปเปน 14 ป
ระยะลางไต
14 ป7 ป
eGFR
2015 2022 2029
การดำาเนนงานป 2559
พฒนาระบบบรการและการสงตอ
พฒนาระบบสารสนเทศ
การบรณาการ CKD กบ NCD
ใน Service Plan และสาขาอนๆการดำาเนนงานดานโรคไตและโรคไมตดตอ
เรอรง (DM, HT) 2559-2563เปาหมาย
โรคเบาหวานโรคความดนโลหตสง
โรคหวใจโรคหลอดเลอดสมองโรคมะเรง
โรคไตเรอรง
ผปวยรายใหม CKD, DM, HT ลดลง
DM control 50%HT control 60%
CKD control 50%
System manager ระดบจงหวด/อำาเภอ+DHS
กจกรรม การบรการและการบรหารจดการ
คณะกรรมการขบเคลอนยทธศาสตรโรคไตเรอรง เบาหวานความดนโลหตสงและสาขาอนๆกลมเสยง/ ผปวยตระหนกรดแลตวเองได
• คณะกรรมการ service plan สาขาไต และ สาขา NCD
กระทรวง สธ.• DHS , ตำาบลจดการสขภาพ,
อปท.การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยง
• DHS , ตำาบลจดการสขภาพ, อปท.
การจดระบบบรการ การ เฝาระวง ปองกน คด
กรอง รกษา ฟ นฟ
• คณะกรรมการ service plan สาขาไต ตา NCD สขภาพจต
สาขาทนตกรรม กระทรวง สธ.
ประชาชน
สงแวดลอม
สถานบรการ
การบรณาการในชมชนและสถานบรการ
การดแลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง และโรคไต
เรอรงในสถานบรการ
รพสต./ศสม. รพช.
รพท. หรอ รพศ
DM, HT ทควบคมได* และ ไมมภาวะ
แทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอด
เลอดตบ) • CKD ระยะ 1-2
และ• CKD ระยะ 3 ทได
รบการดแลจนeGFR คงท**
และ ไมมภาวะแทรกซอนทางไต*** (ควรไดรบการตรวจประเมน
จากแพทยในระดบรพช. อยางนอยปละครง)
DM, HT ทควบคมไมได หรอ มภาวะแทรกซอน (ตา,
ไต, เทา, หวใจ และ หลอด เลอดตบ
ทไมรนแรง ควบคมภาวะแทรกซอนได)
• CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ป แรก หรอ ม eGFR ไม
คงท• CKD ระยะ 4 ท eGFR
คงท** และ สามารถควบคมภาวะแทรกซอนทางไต*** ได (ควรไดรบการตรวจประเมนจากแพทยอายรกรรมโรคไต. อยางนอยปละครง)
DM, HT ทม ภาวะแทรกซอน
(ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอด
เลอดตบ ทรนแรง หรอ ควบคมภาวะ
แทรกซอนไมได) • CKD ระยะ 4 ทeGFR ไมคงท** หรอมภาวะแทรกซอนทางไต*** ท
ควบคมไมได• CKD ระยะ 5• จดบรการเชน
เดยวกบระดบรพช. เพอดแล
ผปวย CKD ระยะ 3-4 ใน
เขตเมอง
การประเมนผลการดำาเนนงาน
1. การพฒนาโครงสรางกลไกการทำางาน (28 คะแนน)2. การพฒนาระบบขอมลสารสนเทศ ( คะแนนเตม 25 คะแนน)
3. การพฒนากระบวนการดำาเนนงาน 7 มาตรการ / นวตกรรม (50คะแนน)
4. การบรณาการ ( คะแนนเตม 28 คะแนน)5. การตดตามประเมนผล ( คะแนนเตม ๑๐ คะแนน)
SI3M+SPสธ.5 องค
ประกอบ
7 มาตรการทสำาคญ มาตรการท 1
เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและ พฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคทง เพอเชอมโยง
การใหบรการระดบชมชนและสถานบรการมาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ
มาตรการท 3 การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดย
ชมชน
มาตรการท 4 การใหคำาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม
มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ
มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผดำาเนนงานทเกยวของ
ทกระดบ ใหมความเขมแขง
มาตรการท 7 การกำากบ ตดตาม และประเมนผลและมระบบ
สารสนเทศทมประสทธภาพ
ความสมพนธระหวางความดนโลหตและการ ลดลงของ eGFR
American Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 3 (September), 2000: pp 646-661eGFR (ml/min/1.73m2)
• เปาหมาย HbA1c 7.0% เพอปองกนmicrovascular complications ของเบาหวาน
รวมถง โรคไตจากเบาหวาน
• ไมรกษา HbA1c <7.0% ในคนไขทม ความเสยงตอการเกด นำาตาลในเลอดตำา
• เปาหมาย 7.0 – 8.0% ในคนไขทมโรค รวม และมระยะเวลาทคาดวาจะมชวตสน
Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163
การควบคมนำาตาลในเลอด
Balancing Act
ปจจยเสยงตอการเกดโรคหวใจในผปวยไตเรอรง
• ปจจยเสยงทวไป–ความดนโลหตสง– เบาหวาน– ไขมนในเลอดสง–ประวตโรคหวใจใน
ครอบครว–สบบหร– โรคอวน–อายมาก
• ปจจยเสยงทเพมมาก ขนในผปวยไตเรอรง
– โลหตจาง–พาราไทรอยดสง
มากกวาปกต– การเพมขนของ แคลเซ
ยม และ ฟอสเฟต– การลดลงของหนาทไต–การเพมขนของโปรตน
รวในปสสาวะ– Uremic toxin
ผปวยโรคเบาหวานทควบคมระดบนำาตาลไดด ป2557-2559
เขตสขภาพ
ท 1
เขตสขภาพ
ท 2
เขตสขภาพ
ท 3
เขตสขภาพ
ท 4
เขตสขภาพ
ท 5
เขตสขภาพ
ท 6
เขตสขภาพ
ท 7
เขตสขภาพ
ท 8
เขตสขภาพ
ท 9
เขตสขภาพ
ท 10
เขตสขภาพ
ท 11
เขตสขภาพ
ท 12
รวม05
101520253035 28.72
32.64 32.9828.96 29.26 28.53
21.31 23.428.54 27.7 26.99 25.5
27.5484072259347ป2557 ป2558 ป2559
ชยนาท นครสวรรค อทยธาน กำาแพงเพชร
พจตร รวม05
10152025303540
32.36 31.3134.56 33.58 35.01 32.9761454
52508
ป2557ป2558ป2559
ผลงาน
ผปวยโรคความดนโลหตสงทควบคมความดนโลหต ไดด ป 2557-2559
เขตสขภา
พท 1
เขตสขภา
พท 2
เขตสขภา
พท 3
เขตสขภา
พท 4
เขตสขภา
พท 5
เขตสขภา
พท 6
เขตสขภา
พท 7
เขตสขภา
พท 8
เขตสขภา
พท 9
เขตสขภา
พท 10
เขตสขภา
พท 11
เขตสขภา
พท 12
รวม05
10152025303540
25.5831.97 31.14
24.17 23.19 23.76
30.535.81 34.57 36.74
23.5918.08
27.7634153830685
ป2557 ป2558 ป2559
ชยนาท นครสวรรค อทยธาน กำาแพงเพชร พจตร รวม05
101520253035
2630.6
33.75 33.8331.19
31.143075049107
3
ป2557
ผปวย DM, HT ทไดรบการคนหาและคดกรองโรคไตเรอรง ป 2557-2559
เขตสขภาพ
ท 1
เขตสขภาพ
ท 2
เขตสขภาพ
ท 3
เขตสขภาพ
ท 4
เขตสขภาพ
ท 5
เขตสขภาพ
ท 6
เขตสขภาพ
ท 7
เขตสขภาพ
ท 8
เขตสขภาพ
ท 9
เขตสขภาพ
ท 10
เขตสขภาพ
ท 11
เขตสขภาพ
ท 12
รหสพนทไม
ถกตอง*
รวม0
20
40
60
8060.98
70.180.99 79.12
55.8 58.3964.11 67.52 68.62 71.14
54.42 58.82
0
65.252754040976
45.6247484584094
56.334601082546
ป 2557 ป 2558 ป 2559
ชยนาท นครสวรรค
อทยธาน กำาแพงเพชร
พจตร รวม0
20
40
60
80
86.33 83.4873.55
86.36
71.17
80.9850659116074
ป2557ป2558ป2559
ผปวย DM, HT เปนโรคไตเรอรงรายใหม ป 2557-2559
เขตสขภา
พท 1
เขตสขภา
พท 2
เขตสขภา
พท 3
เขตสขภา
พท 4
เขตสขภา
พท 5
เขตสขภา
พท 6
เขตสขภา
พท 7
เขตสขภา
พท 8
เขตสขภา
พท 9
เขตสขภา
พท 10
เขตสขภา
พท 11
เขตสขภา
พท 12
รหสพนทไมถกตอง*
รวม0
10
20
30
4026.73 23.69 23.37 22.48
27.08 25.2528.6 27.99 27.47 25.5 24.26 24.88
0
25.61
ป 2557 ป 2558 ป 2559
ชยนาท นครสวรรค
อทยธาน กำาแพงเพชร
พจตร รวม0.005.00
10.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.00
33.99
18.87
26.7021.19
25.08 23.37 ป 2557 ป 2558 ป 2559
ผปวย CKD ทสามารถควบคมระดบ BP < 140/90 mmHg ป 2557-2559
เขตสขภาพ
ท 1
เขตสขภาพ
ท 2
เขตสขภาพ
ท 3
เขตสขภาพ
ท 4
เขตสขภาพ
ท 5
เขตสขภาพ
ท 6
เขตสขภาพ
ท 7
เขตสขภาพ
ท 8
เขตสขภาพ
ท 9
เขตสขภาพ
ท 10
เขตสขภาพ
ท 11
เขตสขภาพ
ท 12
รวม0
20
40
60
80 75.26 78.172.35 67.99
75.6370.66
76.26 79.87 80.19 80.7
68.4662.87
75.17
ชยนาท นครสวรรค อทยธาน กำาแพงเพชร
พจตร รวม0.00
10.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.00 73.22
67.87 72.02 74.62 76.39 72.33
ป2557ป2558ป2559
ผปวย CKDมอตราการลดลงของeGFR < 4 ml/min/1.73 m2/yr ป2557-2559
เขตสขภา
พท 1
เขตสขภา
พท 2
เขตสขภา
พท 3
เขตสขภา
พท 4
เขตสขภา
พท 5
เขตสขภา
พท 6
เขตสขภา
พท 7
เขตสขภา
พท 8
เขตสขภา
พท 9
เขตสขภา
พท 10
เขตสขภา
พท 11
เขตสขภา
พท 12
รวม0
1020304050607080
63.85 66.48 63.88 62.94 63.45 62.83 64.2 64.43 64.14 63.9 65.06 58.68 63.79ป2557 ป2558 ป2559
ชยนาท นครสวรรค อทยธาน กำาแพงเพชร
พจตร รวม0
1020304050607080 68.75 64.34
54.764.09 67.72 63.8772398
017534 ป2557ป2558
ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบACEi/ARB ป 2557-2559
เขตสขภาพ
ท 1
เขตสขภาพ
ท 2
เขตสขภาพ
ท 3
เขตสขภาพ
ท 4
เขตสขภาพ
ท 5
เขตสขภาพ
ท 6
เขตสขภาพ
ท 7
เขตสขภาพ
ท 8
เขตสขภาพ
ท 9
เขตสขภาพ
ท 10
เขตสขภาพ
ท 11
เขตสขภาพ
ท 12
รวม0
102030405060
40.38
52.24 51.88 48.43 48.3 47.9437.89
43.27 42.9634.96
46.72 50.8544.6002135802941
ป2557 ป2558 ป2559
ชยนาท นครสวรรค อทยธาน กำาแพงเพชร
พจตร รวม0
102030405060 54.96
47.25
59.22 55.0945.99
51.8767877643942
ป2557ป2558ป2559