Cirugíabariátrica

Autores: RebeccaMattison, MDFellowensubespecialidaddeendocrinologíaMichael D. Jensen,MDProfesordemedicina,EscueladeMedicinaClínicaMayo

Introducción

Laobesidades un problemade saludcrónico,concomplicacionesmédicasasociadasque involucramúltiplessistemasfisiológicos.Algunospacientesobesostienenéxito en perderpesoconterapias'eintervencionestradicionales,no quirúrgicas.Enesteartículo,losdoctoresMattisony Jensendiscutenla opciónde la cirugíabariátricaparaaquellospacientesque no han respondidoa los programasdepérdidadepesomédicamenteaconsejadosy paraquieneslascomplicacionesde la obesidadplanteanun riesgoaltoy constante.

A ctualmente,la obesidadesunaepidemiaenEsta-dos Unidos.Esla segundacausade muertepre-veniblemáscomúndespuésdelcigarrillo,a pesardedécadasdeintervencionesquecuestanbillones

de dólares.Desdela perspectivadel médico,la obesidades una enfermedadfrustrantede tratar. Lostratamientos

médicosactualesparapacientesseveramenteobesosplan-tean un fracasoen la consecucióndepérdidade peso,conintervenciónmédicaa largoplazo.Comoes másprobablequeel tratamientoquirúrgicoseaexitosoen estegrupodepacientes,losmédicosnecesitanestarconscientesdecómoestaopciónseacomodaal manejode laobesidad.

¿Porqué es la cirugíabariátricaunabuenaopción?

Seha reportadorecientementeque el 2,3% de la pobla-ciónestadounidensetieneun índicedeMasaCorporal(lMC)mayorde 40kg/m2,1lo cual sugiereque hay másde seismillonesde personasen el rangode pesoparaquieneslacirugíabariátricaes unaterapiapotencial.Lasintervencio-nesdetratamientoparalaobesidadnosedebendesatendercuandolasprobabilidadesdeéxitosonrazonables.

Lascomplicacionesmédicasasociadascon la obesidadsedelineanen la tabla 1. Incluyenenfermedadneoplásicaycondicionesqueinvolucranlossistemascardiovascular,gas-trointestinal,genitourinario,metabólico,musculoesqueléti-co,neurológico,fisiológicoy pulmonar.2.3

Labuenanoticiaes que la mayoríade estascomplicacio-nesse resuelve,se mejora,o al menosseestabilizacon lapérdidade peso.Ladeclaracióndel consensode los Insti-tutos Nacionalesde Salud(NIH)de "CirugíaGastrointes-tinal para la ObesidadSevera",4 de 1991,anotó que es-tas consecuenciasadversasparala saludmejorabancon lareducciónde pesoinducidaquirúrgicamente.Porejemplo,la pérdidausualdel 50% del excesode pesocorporalconcirugíaexitosa,curaladiabetestipo 2 encercadel 50% delos pacientes.5 Laapneade sueño,a menudose resuelveconunapérdidadepesodesólo15a 20 kg(33a44 lb).Lahipertensiónsecuraenel60% al75%de lospacientes,yelnúmerode medicamentoso dosisdemedicaciónsereduce

casiun 100%. Elprogresode la enfermedadarticularde-generativadisminuyeconsiderablementecon la pérdidadepeso,lo quepuedepermitirartroplastiasqueanteriormenteerancontraindicadas.El dolorde las articulacionesde las

extremidadesinferiores,unproblemacomúnen laobesidad

severa,a menudoseresuelveo mejoradramáticamenteconlapérdidadepeso.2.4.6

Lacirugíabariátricaofrecealgunasventajassobreotrasin-tervencionesno quirúrgicasparala obesidad.Dacomore-sultadounarápidapérdidadepesoy, por lo tanto,mejoríarápidaen la mayoríade lascomplicacionesmédicasde laobesidad.Enpromedio,lacantidaddepesoperdidoesma-yorconlostratamientosquirúrgicosquecon losno quirúr-gicos,locualconducea unamejoríamayorcorrespondienteenlascomplicacionesmédicasde la obesidad.

Sinembargo,lacirugíabariátricatambiénimplicariesgosnoasociadoscon intervencionesno quirúrgicas.Lacirugíaenlapoblaciónseveramenteobesapuedeestarasociadaconcomplicacionespostoperatoriasmás frecuentes,especial-menteenpacientesconpocareservapulmonaro diabetes.Estascomplicacionespuedenconducira unmayorriesgodeinfeccióny cicatrizaciónpobrede la herida.Lapocamovi-lidaddebidoal pesoo enfermedadarticular,predisponeaeventostromboembólicospostoperatorios.7

¿Quiénsedebesometera cirugíabariátrica?

Ladeclaracióndel consensodel NIH de 1991 reconoció

queporsí solas,las característicasclínicasobjetivasnosonsuficientespara tomar una decisión referentea lacirugía.4Aunqueencadacasoquirúrgicopotencialsede-beríanevaluarlos riesgosy beneficios,la declaracióndelconsensoofreciólassiguientesguíasparala seleccióndepacientes:

. Lospacientesdebentenerunabajaprobabilidadde res-pondera la terapianoquirúrgicatradicional.A menudo,estospacienteshantratadopreviamenteprogramasbienasesoradosparaperderpesosinobteneréxito.

. Lospacientesdebenestarbieninformadosy motivados,yaceptarlosriesgosoperatorios.Deigualmanera,debenestarencapacidadde participary cumplircon el trata-mientoy elseguimiento.

.Lospacientesdebentenerun IMCmayorde40 kg/m2.

. Lospacientessoncandidatossi tienenun IMCentre35y40 kg/m2,juntoconmásdeunacondicióncomórbidadealtoriesgo,comodiabeteso undesempeñodeficiente.

Lospagadoresdetercerpartidopuedentenercriteriosmásestrictosparala cirugíabariátrica.Puedenrequerirun pesocorporalmayorde100%porencimadelpesocorporalideal,comorbilidadesrelacionadasconel peso,e intentosfallidos

Riesgosde saludque aumentancon la obesidad

Cardiovasculares

HipertensiónEnfermedadvascularperiférica

ParocardíacoinexplicableEstasisvenosa

GastrointestinalesEnfermedadde lavesículabiliar

EnfermedadporreflujogastroesofágicoEsteatohepatitisnoalcohólica/enfermedad

hepáticagrasa

GenitourinariosDismenorreaInfertilidad

Incontinenciaporestrés

Metabólicos

HiperlipidemiaDiabetesmellitustipo 2

MusculoesqueléticosHerniadeparedabdominal

EnfermedadarticulardegenerativaEnfermedaddediscovertebral

NeoplásicosAdenocarcinomadesenoAdenocarcinomadecolon

AdenocarcinomaendometrialAdenocarcinomadepróstata

Neurológicosy psicológicosSeudotumorcerebral

AlteraciónpsicosocialDeteriorosocioeconómico

Pulmonares

SíndromedehipoventilaciónporobesidadApneaobstructivadelsueño

en programasno operatorios,supervisadosmédicamente,paraperderpeso.

Sinembargo,estoscriteriossonsóloguíasy losmédicosde-benevaluarlosbeneficiosdesaludesperadosy losriesgos

aceptablesde la cirugíabariátricaparael pacienteindivi-dual.2.4.8

¿Quiénesno sedebensometera cirugíabariátrica?

Lascontraindicacionesabsolutasparacirugíabariátricasonlasenfermedadespsicóticas(porej.,esquizofrenianotratada),abusoactivodesustancias,e incumplimientodefinidoconaten-ciónmédicaprevia.Además,otrascondicionespsiquiátricas,in-cluyendotrastornodepersonalidadborderliney depresiónnocontrolada,soncontraindicacionesrelativasparalacirugía.

Lacirugíabariátricapuedecambiaren formadrásticaloshábitosalimentariose interferirconlosaspectossocialesdelaalimentación.Lapérdidadepesotambiénpuedecambiarlas interaccionessocialesy relacionescon los demás.2,3Amenosquelospacientespotencialesseancapacesdecompren-dercómocambiarásuvida-de manerapositivay negati-va- probablementeesmejorevitaro diferirlacirugíahastaqueesténencapacidaddehacerlo.

¿Quétipo de procedimientoes elmejor? .

Existentrestiposgeneralesde cirugíabariátricaparaobe-sidad:restrictiva,malabsortiva,y combinadarestrictivaymalabsortiva.

Procedimientosrestrictivos

Lafilosofíabásicadelosprocedimientosrestrictivosescrearun pequeñoreservoriogástricoque obligueal pacienteacomermenosen cualquiermomento.Esteobjetivose lo-grareduciendoel tamañodelestómagoa 30 mLo menosydejandosólounpequeñocanalal restodeestómago.6Loscuatrotiposdeprocedimientosrestrictivossongastroplastiacongrapas,gastroplastiaverticalconbanda,bandagástricay bandagástricaajustable.

Gastroplastiacongrapas.Estefueelprimerprocedimien-to restrictivodesarrollado,el cualcreael pequeñosacopormediodeunalíneagrapadaverticalu horizontal(Figura1).Generalmente,el grapadogástricoha perdidovigenciade-bidoa ampliaciónfrecuentedel estomao dehiscenciade lalíneagrapada.

Gastroplastiavertical con banda. Esteprocedimientomejoróla técnicade gastroplastiacon grapas,ligandoelestomaparaevitarlaampliaciónycortandoentrelaslíneasdegrapasparaevitardehiscencia(Figura2).

Figura2. Gastroplastiaverticalconbanda.

Bandagástrica.Esteprocedimientocreaelpequeñoreser-voriocolocandounanilloalrededordelaspectoproximaldelestómago.Estemétodoes beneficiosoporquebordealaslíneasdegrapasyescompletamentereversible.Lascomplica-cionesincluyenherniación,migraciónde la banday erosiónde la bandaal interiordelestómago.

Banda gástrica ajustable. Esteprocedimientomejorala bandagástrica,adicionandola habilidadde cambiareldiámetrodel estomaparaaliviarel vómitoo limitaradicio-nalmentela ingesta(Figura3). Laprincipalventajadeeste

Figura3. Elprincipiodel procedimientode la bandagás-trica ajustable.Despuésdecolocarunabandaalrededorde la secciónproximaldel estómago,sepuedeajustarla estrechezdel anillo,usandoel reservoriosincirugíaadicional.

Figura1. Variosmétodosdegastro-plastiacongrapas

procedimientoesque,comunmente,sellevaa cabolaparos-cópicamente,locualreducelaestadíahospitalaria,el dolorenelsitiodeincisióny lasherniasincisionales.Sinembargo,noevitalascomplicacionesde la bandagástrica.6

Losenfoquesrestrictivosde la cirugíabariátricatienenal-gunasventajas.Dosventajassonla sencillezde la técnicaylaseguridadgeneralde losprocedimientos.Otraventajaesquelaanatomíaintestinalnoseinterrumpe,lo cualpermiteevaluaciones(por ej., endoscopia)y reversionesgastroin-testinalesmásfáciles,si fuesenecesario.Deigualmanera,losmétodosrestrictivosimplicanausenciademalabsorción,menosdeficienciasnutricionalesy ausenciadesíndromedevaciamiento.6

Ladesventajadeestosprocedimientosesquelaestrategiadepérdidade pesose puedepasarpor alto fácilmentesiel pacienteconsumealimento líquido de alto contenidocalóricoyaltadensidad(porej., batidosde leche).Debidoa quelos líquidospasanfácilmentea travésdel canal,elpacienteevitalaslimitacionesdevolumen.Generalmente,estecomportamientoresultaen menospérdidade pesoy mantenimientomáspobredel peso,que el que ocurreconotrosprocedimientos.Losprocedimientosrestrictivostambiéntienenun mayorriesgode complicaciones,comoEnfermedadporReflujoGastroesofágico(ERGE)y obstruc-cióndelestoma.7

Ladefinicióndecirugíabariátricaexitosaesunapérdidadel50%delexcesodepesodel paciente.Porconsiguiente,enunpacientequetengaun sobrepesode 54 kg (120 lb), laoperaciónseconsideraexitosasi pierdeporlo menos27 kg(60lb)Ymantieneestapérdidaa largoplpzo.Losresultadosde losprocedimientosrestrictivoshan mostrado,general-mente,unapérdidapromediodel 50%a 60%delexcesodepesocorporalaunaño,yunalentarecuperación'depesoenlo sucesivo.A loscincoaños,sóloel 50% de lospacienteshanmantenidoexitosamentela pérdidadepeso,y a los 10años,el índicedeéxitoesdeapenasun 26%. Másrecien-temente,O'Brieny Dixon9mostraronque el usode bandaajustableprolongalapérdidadepesoentredosy tresaños.Susdatosmuestranunapérdidadepesopromedioporen-cimade sóloel 50% del excesode pesodurante6 años,perono establecenqué porcentajede pacientesmantuvoesteéxito.

Engeneral,lascomplicacionesde los procedimientosres-trictivossoninfrecuentes.No obstante,sedebeinformaralospacientesquela morbilidadpor infeccionesy sangradoeshastadel 10%y portrombosisvenosaprofunda,2%. Elriesgode mortalidades menordel 1%, perotodavíaestápresente.Lascomplicacionesa largoplazoincluyenERGEsevera,estenosisdelestoma(aproximadamente12%),pro-

IVI ERN ES IrM'E'DIC5l

lapsogástrico,erosióno migracióndela banda,y dehiscen-ciade la líneadegrapas(1%).6

Sinoserealizaunacolecistectomíaprofiláctica,sedesarro-lla enfermedadde la vesículabiliar enaproximadamenteel30% de lospacientes,comoresultadode la pérdidarápidadepeso.Esteporcentajepuedereducirseconelusodeurso-diol (ácidoursodeoxicólico)(Actigall).6Encualquiercirugíaabdominalabiertaen un pacienteobeso,se presentaunaocurrenciadel 15%a 20%deherniasincisionales.Losíndi-

cesdereoperacióntambiénalcanzanun 15%a 20%.Algu-nosdatossugierenqueconunamayorexperienciaymejorestécnicasenel usodellaparoscopio,estándisminuyendolosíndicesdemorbilidad.9

Procedimientos malabsortivos

Lametade losprocedimientospuramentemalabsortivoseshacerunbypassdeunaporciónimportantede la superficiedeabsorciór;1'del intestinodelgado.Estasfueronlascirugíasinicialesrealizadasparaperderpeso;dominaronel campodesdelosaños50'shastalos70's.Susventajassonla pér-didasosteniday rápidadepeso,sinnecesidaddecambioenloshábitosalimentarios.Lasdesventajas,sinembargo,sonmuy significativase incluyen:complicacionesmetabólicasseveras,múltiplesdeficienciasnutricionales,esteatorrea,nefropatíainducidaporoxalatoy falla hepáticatardíaconcirrosis.7.1O

Enel pasado,el procedimientomalabsortivoprimariofueelbypassyeyuno-ileal(Figura4). Estebypasscreaunsegmen-to ciego,largo,de intestinodelgado,que incluyesólo 5,5cm (4 pulgadas)deyeyunoy 1,5 cm(4 pulgadas)de íleonen el tractogastrointestinalactivo.Elprocedimientoya nosellevaa cabodebidoa laaltaincidenciadecomplicacionesseverastardías.Lospacientesa quienesselesha realizadoesteprocedimientoo unavariante,se debenevaluarparadetectar deficiencias nutricionales y anomalías hepáticas y

Figura4. Bypassyeyuno-ileal.

renales.6.1O.1,Sisedescubrenestascomplicaciones,sereco-miendala conversiónde la anatomíaa una configuraciónmássegura(a menudoun bypassgástricoen Y de Roux).Algunasde lasalteracionesrevertiránconestemétodo.2

Procedimientoscombinadosrestrictivosymalabsortivos

Lafilosofíabásicade los procedimientoscombinadosres-trictivosy malabsortivosesequilibrarlosbeneficiosy riesgosde losdosmétodos.Lasventajasde estosprocedimientosson:mayoréxitocomparadoconprocedimientospuramenterestrictivosy menoscomplicacionescomparadasconproce-dimientospuramentemalabsortivos.6.12

Lasdesventajasde losprocedimientoscombinadossonunamayordificultadtécnicaen comparacióncon los procedi-mientosrestrictivos,y la posibilidadde deficienciasnutri-cionalesa largo plazo. Con los procedimientosestándarde bypassgástrico,lasprincipalesinquietudessonlasdefi-cienciasdevitaminaB'2'calcioy hierro.Usualmente,estasdeficienciasse puedenprevenircon inyeccionesmensualesde vitaminaB'2y suplementosvitamínicos,calcioy hierro.Laferropeniararavezesun problemaen loshombreso enmujerespostmenopáusicas.Conprocedimientosde bypassgástricomáslargos,tambiénpuedenocurrirdeficienciasdefolatoyvitaminasliposolubles.Enrarasocasiones,sepuededesarrollarfrancadesnutriciónproteico-calóricasi los pa-cientesno sonmonitorizadoscon regularidady evaluadosparacomprobarunanutriciónadecuada.7

Los tres procedimientoscombinadosprinéipalesson elbypassgástricoenYdeRoux(FiguraS),el bypassgástrico

Figura5. UnaversióndebypassgástricoenYdeRoux.Lasmodificacionesdelprocedimientoquesemuestran(comparadasconlasversionesanteriores)incluyenparti-ciónvertical,sacogástricomuypequeño,anatomíadesco-nectada(estómagosuperiore inferior)y extremidadlargadeRoux(150cm[59.1pulgadas]).

laparoscópicoy el desvíobilio-pancreáticoparcial(Figura6)cono sinuncambioduodenal.

200cm

Figura6. Desviaciónbilio-pancreáticaparcial.

Bypassen Y de Roux.Esteprocedimientoestádiseñadopara limitar la ingestaoral y crearun efectofisiológicodevaciamiento,paradisuadiral pacientedeconsumirlíquidoscon alto contenidocalórico.El procedimientocreaun pe-queñosacogástricodemenosde30 mLquedrenadirecta-mentedentrodelyeyuno,bordeandoel restodelestómagoyduodeno.LalongituddelyeyunoqueesbordeadasepuedevariarparaañadirmáspotencialmalabsortivoenpacientesconIMCmayorde50 kg/m2.Serealizacolecistectomíaruti-nariamenteparaevitarloscálculosquepuedanresultarporpérdidarápidadepeso.

Bypassgástricolaparoscópico.Elprocedimientolapa-roscópicoestáganandopopularidaddebidoa quereducelaestadíahospitalaria,el dolory la incidenciadeherniasinci-sionales.Estécnicamentemásdifícilqueel bypassgástricoen y de Rouxe, inicialmente,loscirujanospuedenesperarun incrementoen lascomplicacionesoperatorias.Conma-yorexperiencia,losriesgossereducirány seaproximaránalosdeunprocedimientodebypassgástricoabierto.

Desviación bilio-pancreática parcial. Este procedi-mientocreaun sacogástricode 200 a 500-mL,anexoalos250cm(98,4pulgadas)distalesde intestinodelgado.Elintestinodelgadoproximal,querecibesecrecionesbiliaresypancreáticas,seunea losúltimos50cm(19,7pulgadas)deintestinodelgado.Comoresultado,elalimentoy lassustan-ciasdigestivasnosemezclanhastaenlosúltimos50cmdeíleon.Estemétodohasido'reformadoporalgunoscirujanospara incluirlosúltimos100ó 150cm (39,4ó 59,1 pulga-das)paraevitaralgunascomplicaciones,principalmenteladesnutriciónproteico-calórica,queoriginalmenteocurríaenel 5%a 10%delospacientes.Asímismo,existeunamodifi-

caciónqueincluyeelduodenoproximaleneltrayectoabsor-tivoactivoparareducirlasdeficienciasnutricionales.2.13

Conelbypassgástricoen Yde Roux,el 70% o másde lospacientesobtienenéxito, segúnlo definidopor un man-tenimientode la pérdidadel 50% del excesode pesoalaño.Lapérdidade pesopromedioesdel 60% a 85% delexcesode pesoen el seguimientoa tres años.Sepuedeesperaruna cantidadreducidade recuperaciónde pesodespuésdel nadirdel peso,peropor lo menosun estudiohademostradoéxito sostenidoa lostres añosen el 72%

delospacientes.I1.13

Lascomplicacionesde los procedimientoscombinadosin-cluyenun índicede mortalidadde aproximadamente1%o menosy un índicede morbilidadde alrededordel 10%.Lascomplicacionesmórbidassonpotencialmentegraveseincluyenobstrucciónde la extremidadaferentecondisten-sióngaseosadel estómagoy escapespostoperatoriosconperitonitisy catástrofeabdominalsubsiguiente.Lasherniasinternasquecomprometenla extremidadde la Y de Rouxquepasaa travésdel mesenteriotambiénpuedencausarmorbilidadseveraysonmásprobablesconlosprocedimien-toslaparoscópicos.Complicacionesmenosgravesincluyenestenosisdel estoma(usualmentetratable con dilataciónendoscópica)y úlcerasmarginales,quea menudo,respon-denaterapiadesupresiónácida.

Lasdeficienciasnutricionalespuedencausarmorbilidadsig-nificativay complicacionesa largoplazosi lospacientesnopermanecenfielesen lasuplementacióncontinuadevitami-nasyminerales.LaterapiainyectadadevitaminaB12deporviday unmultivitamínicosonobligatorios.A.menudo,tam-biénsenecesitasuplementaciónde calcioy hierro.7.11.13Enunaserie,13serequirióunasegundaintervenciónquirúrgicaenel8%de lospacientes.

¿Cuálesel papeldel médicode cuidadoprimario?

Loprimeroy másimportante,losmédicosdecuidadoprima-riodebenreconocerla obesidadcomoun problemacrónicodesaludconcomplicacionesmédicasasociadas.Conmuchafrecuencia,losmédicossesientenfrustradospor la falta deéxitoquehantenidosuspacientesconlapérdidadepeso,oestándemasiadoconcentradosenel tratamientodecompli-cacionesindividualese ignoranel problemasubyacentedelaobesidad.Entodoslospacientesconsobrepeso,el médi-codecuidadoprimarioeslaprimaralíneadecuidadoydebediscutiry explorarlasopcionesparaperderpeso.Todaslasopcionesrequierencambiosenel estilodevida; la asesoríaenestepasoesesencial.

Lacirugíabariátricapuedeserunvaliosotratamientoparapacientesobesosselectos.Siel médicodecuidadoprimarioestáfamiliarizadocon lasindicacionesy contraindicacionesde la cirugíabariátrica,se puedereducirel númerode re-misionesinnecesariasy pacientesconestadoanímicoalte-rado. Ladocumentacióndel médicosobrelas condiciones

desaludrelacionadasconla obesidady previosintentosdepérdidadepeso,puedenayudarconel reembolsoporpartede lospagadoresdetercerpartido.

Si la cirugíabariátricapareceserunaopciónapropiada,elmédicodecuidadoprimariodebeevaluarel interéspoten-cialdel pacienteen el procedimientoy comenzara discutirlasexpectativas,riesgos,beneficios,los retosde la limita-cióndietaria,estilodeviday cambiospsicosociales.Unpro-gramadeactividady mejoríadietariapreoperatoriapuedencontribuiral desempeñoy recuperaciónpostoperatorios.

Lospacientesdebenestarconscientesde quela definicióndel éxito de estosprocedimientoses la pérdidadel 50%desu excesode peso.A.unqueun enfoquebasadoen pro-cedimientoquirúrgicoprobablementeresultaráen un pesosaludable,pocasvecesda comoresultadoque el pacientealcancesupesoideal.

Debidoa la importanciadeprepararal pacienteparacambiosno físicosen las interaccionesy relacionessociales,el mé-dico de cuidadoprimariopuedetener el deseode remitiral pacientea un centromédicoquetengaun personalex-perimentadoy un equipomultidisciplinariodedicado,quepuedaayudaral pacientea comprendercompletamentelosriesgos,beneficiosy retosdeléxitoa largoplazo.2.14

Enelpostoperatorio,elmédicodecuidadoprimariocontinúadesempeñandoun papelimportante.Elmédicodebeestarencapacidadde reconocerlascomplicacionesquirúrgicasacortoy largoplazoydemonitorizarlasdeficienciasnutricio-nales.Sedeberecordara lospacientesquesehansometidoa procedimientosde bypassgástricosobrela necesidaddeporvidade lasinyeccionesdevitaminaB12,multivitamínicosy suplementaciónmineral.Lospacientestambiénnecesitansoportecontinuoy asesoríasobremodificacionesdel estilodevida,especialmenteactividadfísica.Porúltimo,amedidaquesealcanzalapérdidadepeso,seránecesarioajustarlosmedicamentosparael tratamientoapropiadode lascondi-cionesasociadas.2.14

Lasmedicacionesparaperderpesonoseprescribenamplia-mentey losmédicostienenmuchasrazoneslegítimasparaserprecavidosy escépticosconrespectoa recomendarestosmedicamentosa suspacientesobesos.Enprimertérmino,lasmedicacionesparaperderpesohantenido,engeneral,unahistoriade resultadospobresy "consecuenciasnopla-

neadas".'Elusoenel pasadode losestimulantesadictivosderivadosde anfetaminay losefectoscolateralesinespera-dosquecomprometíanlasválvulascardíacasporel usode<den-fen»nohancontribuidoa crearconfianzaenel usode

medicamentosparaperderpeso.

Ensegundolugar,sólorecientementela obesidadseha re-conocidocomounaenfermedadmetabólica"Iegítima",conunabasefisiológicay genética.2Enel pasado,la obesidadseconsiderabacomounacondiciónsocialo un defectodel

carácteroriginadoen la perezao falta de fuerzadevolun-tad, no un procesode enfermedadjustificablequemerecíaatenciónmédica.Elconsensode la profesiónmédicaargu-mentóquelosauténticosmédicosnotratabanlaobesidad.

Tercero,el manejodel peso,hastaahora,estácomenzandoa abrirsepasodentrodel currículoacadémicomédico.3Enconsecuencia,la mayoríade losmédicosenejercicioactual-mente,probablementeno recibieronentrenamientomédicoformalen obesidad.Másbien,hantenidoqueadquirirsupropiainformaciónsobreelfundamentoparatratarlaobesi-dady acercade lasopcionesterapéuticasdisponibles.Afor-tunadamente,estasituaciónestácambiandolentamenteyel manejodel pesoseestávolviendounaparteimportantede laescuelademedicinay entrenamientoen la residencia.

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Reproducidoconautorizaciónde postgraduateMedicine,unapublicaciónde TheMcGraw-HillCompanies,Inc.