- - --VIERNES MÉDICO- -

(Tercerode un simposio de tres artículos)

Cuandodeglutir esdifícilQuébuscaren pacientescondisfagia

Autores:Victor R. Mujica,MD y JeffreyConklin,MDElDr.MujicaesfellowyelDr.Conklinesprofesor,enladivisióndegastroenterologíay hepatologíadelaUniversidadde lowaCollegeof medicine,lowaCity.

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INTRODUCCiÓNUnagranvariedaddecausas,desdela obstrucciónporuncuerpoextrañohastauneventocerebrovascular,puedealterarloscomplejosmecanismosquecomponenel deglutir.Enesteartículolosautoresdescribenlavariedaddesíntomasy otrosfactores(pe.inicio,progresión,condicionesqueloexacerban)quenospuedenproporcionarclavessobrelacausade ladisfagia.Tambiéndiscutenlosmétodosdiagnósticosútilesy cómoseleccionarlosconbaseen loshallazgosde la historiaclínica.

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L a disfagia(delgriegodis,quesignificadificultadyfagia,quesignificacomer),se presentacuandoeltransportede líquidoo boloalimenticioatravésdel

conductofaringoesofágico,se encuentraalteradopor obs-trucciónmecánicao falla neuromuscular,los cualesinte-rrumpenla peristalsis.Lospacientescon disfagiageneral-menterefierendificultadal iniciarladeglucióno lasensacióndequelacomidasepegao sequedaatascadaensutránsitohaciael estómago.Lacausaescasisiempreorgánicamásquefuncional.

Ladisfagiapuedeserclasificadacomoorofaríngea(tambiénconocidacomodisfagiade transferencia)o esofágica.Ladisfagiaorofaríngease presentajusto antes,o al iniciodeladeglución,cuandoel pacienteexperimentadificultadenel pasode líquidoso sólidosdesdela orofaringehacialapartesuperiordel esófago.Ladisfagiaesofágicaocurreencualquiermomentodespuésque el procesode degluciónhacomenzado.

Diagnósticodiferencial

Otrossíntomasesofágicos,quepuedenocurrirsoloso juntoconladisfagia,sonlaodinofagia(dolorduranteladeglución)ylasensacióndemasa.Estossíntomasdebenseridentificadosy diferenciadosde la disfagiadebidoa la distinciónen suscausase importanciaclínica.Laodinofagiasugiereunadisru-pcióndelamucosaesofágica.Cualquierprocesoinflamatorioquecomprometalamucosadelaorofaringeodelesófago,osumúsculo,puedeproducirodinofagia.Además,ésteesun

~ síntomafrecuentede la esofagitisproducidaporpastillaso, porinfeccióndel esófago(porcitomagalovirus,herpesvirus,

Candida).Lasensacióndemasaenlagargantageneralmenteindicaunaalteracióncricofaríngeao laríngea.'

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Causasde la disfagia

Lasalteracionesde la degluciónque producendisfagiaorofaríngeasoncausadasen su mayoríapor eventoscere-brovasculares.Otrascausasincluyen:lesionesestructuraleslocalesorofaríngeas,enfermedadesmuscularessistémicasylocalesy diversasalteracionesneurológicas.

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Causas posibles de disfagia

OrofaríngeaAnatómica· Mallacartilaginosa

post-cricoidea· Osteofitocervical

· Divertículohipofaríngeo· Tumordelacabezaocuello

Neurológico· Eventocerebrovascular· Poliomielitis· Esclerosislateralamiotrófica· Enfermedadde Parkinson· Tumorcerebral

Muscular· Distrofiamiotónica· Distrofiamuscular

oculofaríngea· Miasteniagravis· Miopatíametabólica

(pe.tirotoxicosis)

EsofágicaNeuromuscular· Acalasia· Espasmoesofágico

difuso· Esclerodermia· Hipertensióndel

esfínteresofágicoinferior

Lesiónobstructivaintrínseca· Estenosis· Tumor· Anillo esofágicoinferior

(pe.de Shatzki)· CuerpoextrañoLesiónobstructivaextrínseca· Aurículaizquierdadilatada· Aortaaumentadade

tamaño· Subclaviaaberrante· Masamediastinal

(pe.tiroides,ganglioslinfáticos)

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Ladisfagiaesofágicapuedepresentarsecomoconsecuenciade alteracionesneuromusculares(pe. acalasia,espasmoesofágicodifuso),muchasanormalidadesinespecificasde lamotilidady lesionesobstructivasintrínsecaso extrínsecas,quepuedenserbenignaso malignas.

Lasposiblescausasdeladisfagiaorofaríngeayesofágicaseencuentranresumidasen la tabla1.

Anamnesisy examenfísico

Unaanamnesiscuidadosaydetalladapermitelaidentificacióncorrectade la causade la disfagiaen 80% a 85% de loscasos.2.3Lascaracterísticasespeciales,4inicioy progresión,yfactoresquelaexacerban,sonútilesparadeterminarlafuentedelproblema(figura1).

Síntomasde la disfagiaorofaríngeaLospacientescondisfagiapuedenreferirquetienendificultadparahacerqueloslíquidoso sólidospasena la parteposte-

Disfagia

-,

rior de la garganta,o que la comidase lesadhiereen eselugar.Casinuncarefierensíntomasinferioresalasaesternal.El toser,la regurgitaciónnasalo el ahogodespuésde ladeglución,sonsignossugestivosdedisfagia.

Ladisfagiapuedeserunamanifestacióndealgunaalteraciónsistémica.Lasenfermedadesespecíficasasociadasconladis-fagia orofaríngeaincluyen:enfermedadcerebrovascular,hipotiroidismo,miasteniagravis,distrofiamuscular,enferme-daddeParkinsony polimiositis.

Síntomasde la disfagiaesofágicaLospacientescondisfagiaesofágicaconfrecuenciadescribenlasensacióndequelacomidaselesadhiereaniveldelasaesternalo enla regiónsubesternal.Lalocalizacióndelossíntomasenelcuellonoprediceelsitiodelalesión,puesunaobstruccióndistalpuedeproducirsensacióndedisfagia.Laregurgitacióndecomidanodigeridavariossegundosdespuésdeladeglución,puedere-presentarunaobstruccióndelesófagonetamentemecánica,quepuedeobservarseenpacientescontumoreso acalasia.

Ocurrea cualquiermomentodespuésdela degluciónLosalimentosdeadhierenal niveldel asaesternal

o en la regiónsubesternal

Ocurreal iniciode la degluciónLacomidaseadhiereporencimadel asaesternal

Regurgitaciónnasofaríngea,ahogoo tos inmediatamente

despuésde la degluciónMásdificultaddeglutiendo

líquidos

Disfagia esofágica

Dificultadparadeglutirtanto sólidos

comolíquidos

EnfermedadcerebrovascularHipotiroidismo

MiasteniagravisDistrofiamuscular

Enfermedadde ParkinsonPolimiositis

,

Causainfecciosao neuromuscular

Esofagitisinducidaporpastillás,inmunosupresión,infecciónporVIH

lñfec:ciónconCitomegalovirus,herpesvirus,Candida

TI Esc!eroderrniaI

,

Pérdida de peso(enespecial

mayoresde50)

ERGE,estenosispéptica

esofágica

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Laodinofagiaes un signo de inflamaciónde la mucosaesofágicay generalmentese acompañade disfagia.Estacombinacióndesíntomasconfrecuenciaseencuentraen la

esofagitisinfecciosa,lesionespor irradiacióndel esófagooesofagitisinducidaporpastillas(pe.ingestadetetraciclinas,procainamida,quinidina,AINES,suplementosdehierro,salesdepotasioy agentesanticolinérgicos).

Enalgunasocasioneslaartritiscervicalpuedecausardisfagiaobstructiva.Lossíntomasgeneralmenteestánrelacionadosconlareduccióndellúmenesofágicoporcompresióndirectao limitacióndel movimientode la paredfaríngeaenel áreadelososteofitos.5

Lossíntomasde disfagiatambiénpuedenencontrarseenpacientesconesclerodermia.Enestospacientes,el músculolisodeltercioinferiordelesófagoesreemplazadoporcolágeno,produciendocomoresultadola pérdidade la peristalsisnor-maldeestesegmento.Adicionalmente,lapresióndelesfínteresofágicoinferiordisminuye,loquefacilitael reflujodeácidoysuscomplicaciones(pe.estenosispépticaesofágica).6

Iniciode lossíntomasy progresiónEliniciosúbitodelossíntomaspuedeproducirseporunderrame(disfagiaorofaríngea)o porimpactacióndealimentos(disfagiaesofágica).Ladisfagiadeiniciorápidoconalimentossólidosypresentaciónintermitente,que no es progresiva,sugierelapresenciadeunanilloesofágico.Ladisfagiaintermitentequenoprogresa,o queprogresalentamente,sugiereunacausabenigna,comounaalteracióndelamotilidado unaestenosispépticaesofágicaestable. Un antecedente de pirosisprolongadapuedesugerirlapresenciadeunaestenosispépticaesofágica,neoplasiao deunanilloesofágico.

Ladisfagiaqueprogresadealimentossólidosa semisólidoso a líquidosenuncortoperíodode tiempoessugestivadeunaestenosisesofágicarelacionadaa untumor.(La'disfagiaa sólidossedesarrollaconundiámetroluminal<13 mm.)

Factoresque exacerbano alivian lossíntomasGeneralmentelospacientescondisfagiaorofaríngeatienenmásdificultadparala degluciónde líquidosquedesólidos.Porelcontrariolospacientesconunaobstrucciónmecánicatienenmásdificultaddeglutiendosólidosquelíquidos,porlomenosal iniciode la enfermedad.Ladisfagiaa sólidosy alíquidosporigual,estípicadelasalteracionesdelamotilidadesofágica.Estasevolucionanlentamentede mesesa años.Otracaracterísticade lasalteracionesde la motilidadeso-

fágica,enespecialdelespasmoesofágico,eslaprecipitacióno empeoramientodeladisfagiaconel consumode heladoso líquidosmuyfríos.

Porlo tantoel médiconecesitapreguntarsobreloshábitosalimentariosparaasíidentificarla fuentede la disfagiaen

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pacientesquehanaprendidométodosparaevitarlossínto-mas.Porejemplo,lospacientescondisfagiaesofágicapuedenmantenerun estadonutricionaladecuadoconsumiendolí-

quidoso comidasblandas,masticandolos alimentosporperíodosprolongados,o tomandograndescantidadesdeaguaconlascomidasy asílavarel boloa lo largodelesófago.

Estudios diagnósticos

Lavideofluroscopiadeberáserelprimerestudioparalaeva-luacióndeladisfagiaorofaríngea.Laendoscopiaeselmétododeelecciónsi sesospechaunaobstruccióno reflujogastro-esofágico.Confrecuenciala manometríaseseleccionasi sesospechaunaalteraciónde la motilidad.

EvaluaciónradiológicaLaevaluaciónpormediodelavideofluroscopiaesel"estándardeoro" parael asesoramientode la integridadde lasfasesoraly orofaríngeadel procesode deglución.7Esteprocedi-mientopuedeaetectarunaalteracióndelaparatomuscularde la orofaringey la presenciade una barracricofaríngea(hipertrofiadelmúsculocricofaríngeo)odeundivertículofa-ringoesofágico.Lavideofluroscopiaestácontraindicadaenpacientesquenotenganelmecanismofaríngeodedegluciónyenaquellosconalgunadisminuciónenelniveldevigilancia.Ambassituacionesponenal pacienteen riesgode bronco-aspiraciónduranteel procedimiento.

Laesofagografíacontrastadaconbarioidentificala mayoríade las causasanatómicasde la disfagiay posiblementealgunasde lasalteracionesmotoras.Enla evaluaciónde laestenosisesofágicalevea moderada,el pacientedebeserestudiadoen posiciónverticaly reclinado,con la cantidadadecuadade mediode contraste.Cuandoel esofagogramaconbarionodefinelacausade ladisfagia,al pacienteseledebepedirque deglutauna tabletade bariode 12.5mmmientrasquese le realizaunafluoroscopiadel esófago.Latabletadebepasardelesófagoalestómagoen10segundoscuandoel pacienteestáenposiciónvertical.Silatabletanopasaporelesófagoenunlapsode20segundos(mientraselpacientetomasorbosde agua),es posibleque existaunaestenosisesofágicao unaalteraciónmotorasegmentalenellugardondesedetuvola tableta.8

Elestudiocontragodebarioyel cine-esofagogramapuedendetectarmallasesofágicassuperiores,anillos esofágicosinferioresy divertículosesofágicos.Losestudioscon bariosonmejoresquelaendoscopiaparaidentificarcompresionesesofágicasextrínsecasy lesiones intramurales,que nocomprometenla mucosaesofágica.Elestudiocontragodebariotambiénpuedeevidenciarneoplasiasy estenosis.Lacine-esofagografíapuedeproporcionarclavessobrealgunaalteraciónmotora.Unesófagoenformadedescorchador,opresbiesófago,sepuedesospecharpor la presenciadecon-

traccionessimultáneasen forma de

anillo en la mitad distal del esófago,asemejándosea un descorchador(fi-gura2). Laacalasiase manifiestaporunadilatacióndelesófago,laausenciadeperistalsisy laaparienciadeunpicodepájaroa niveldelesfínteresofágicoinferior(figura3).

EndoscopiaEn un pacientecon historiaclaradedisfagiaesofágica,el métododiagnós-ticodeeleccióneslaendoscopiaaltaola esofagografía.Si la informaciónobtenidaconlaanamnesisyelexamenfísico sugieren la presenciade unalesiónesofágicaobstructiva,de unaneoplasia esofágica o de reflujogastroesofágico,la endoscopiaestáindicadacomométododeevaluación.

Laendoscopiaes un estudiocomple-mentarioen la evaluaciónde los pa-cientescondisfagiay de loshallazgosradiológicosquesugieranla presenciade un tumor,úlcera,estenosiso aca-lasia.Entalespacientesestánindicadas 2.la biopsia y el barrido celular paraevaluacióncitológica.Cuandohay estenosispresente,sepuede realizardilatación terapéuticacomo parte de laevaluaciónendoscópica.En la disfagia de inicio súbitosugestivade impactación alimentaria e.stáindicada laendoscopiapararemoverel cuerpoextrañó.

Manometría esofágicaCuandonosehaencontradounacausaobviade ladisfagiadespuésdelaevaluaciónendoscopia,sedebeconsiderarunaalteracióndelamotilidadesofágica.Laevaluaciónmanomé-tricadelcuerpoesofágicoydelesfínteresofágicoinferioriden-tificaunaalteración(pe.acalasia,espasmoesofágicodifuso)en aproximadamente25% de los casosde disfagia no-obstructivay detectaunaalteraciónmotorainespecíficasinimportanciaclínicaclaraenotro25%.Enel 50%restantedeloscasoslosresultadosde la manometríasonnormales.9

Laevaluaciónmanométricade ladisfagiaorofaríngeasiguesiendocontroversia!.Lainterpretaciónde losresultadosseencuentralimitadaporlaconfiguraciónasimétricadelesfínteresofágicosuperiory lainhabilidaddeloscatéteresperfundidosconaguaderegistrardemaneraconfiableloseventosrápidosenlafaringe.Losnuevossistemasmanométricosconsensoresdeestadosólido,quepermitenunamediciónmasprecisadelapresiónintraluminal,puedenteneralgúnbeneficiodiagnós-tico.

Figura2. Estudioradiológicocontragode barioque muestraun espasmoesofágicodifuso. Lasmúltiplescontraccionessimultáneasde losmúscu-losesofágicoscircularesproducenunasiluetairre-gular,en ocasionesllamadaesófagoen formadedescorchador.

Figura3. Estudioradiológicocon tragode barioqueevidenciaunaacalasia.Elesófagoseencuen-tra dilatadoporencimadelesfínteresofágicoinfe-rior (flecha).Laausenciade relajacióny la formade picode pájaroseobservandebajodelesfínter.

Resumen

Lasalteracionesde la degluciónpuedenser divididasendisfagiaorofaríngeaydisfagiaesofágica.Lacausamascomúndeladisfagiaorofaríngeasonloseventoscerebrovasculares;otras causasincluyenlesionesestructuralesorofaríngeas,enfermedadesmuscularessistémicasy localesy diversasalteracionesneurológicas.La disfagia esofágicapuedepresentarsecomoresultadodealteracionesneuromusculares,trastornosdelamotilidadydelesionesobstructivasintrínsecasy extrínsecas.

Unaanamnesiscompletaayudaadefinireltipodedisfagiayorientar la toma de estudiosdiagnósticos.Laspreguntasimportantesque se lesdebenrealizara los pacientesquepresentanestasalteracionesincluyen:característicasespecí-ficasdeladisfagia,inicioy progresión,síntomasasociadosyhábitosalimentariosadoptadosparaaliviarlossíntomas.

La videofluroscopiadebe ser el estudio inicial para laevaluaciónde disfagia9rofaríngea.La esofagografíaconcontrasteconbarioidentificalamayoríadecausasanatómicasdedisfagiayalgunasalteracionesmotoras,y esmejorquelaendoscopiapara evidenciarcualquier lesióncompresivaextrínsecao intramuralquenocomprometala mucosaeso-

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¿Qué sucede durante el proceso de deglución?

Ladeglucióninvolucraunaseriedecomplejosmecanismosneuronalesy muscularesorquestadosdemaneraprecisapor el tallo cerebral.LaorofaringeestácompuestapormúsculoestriadocontroladoporlosparescraneanosV,IX,X,XIYXIIYporelcentrodeladegluciónenlamédula(quese activade maneravoluntariae involuntaria).El terciosuperiordel esófago,tambiéncompuestopor músculoestriado,seencuentracontroladoporlainervaciónsomáticaqueseoriginaenel núcleode los nerviosglosofaríngeo(IXpar)y vago(Xpar).Losdosterciosinferioresdel esófagoestáncompuestospor músculoliso.Su inervaciónmotorase originaen elnúcleomotordorsaldel nerviovagoy hacesinapsisconlasneuronasdel plexomientérico.La inervaciónmotoraterminaldel músculoliso provienede estasneuronasmientéricas.

Ladegluciónnormalpuedeserdivididaentresfases:pre-paratoria,orofaríngeay esofágica.1Lafasepreparatoriaincluyela masticacióny formacióndel bolo.Durantelafaseorofaríngea,queseestimaduramenosde1segundo,lalenguaseelevasecuencialmentedeanterioraposteriorcontrael paladarparaforzarelbolodesdelacavidadoralhaciala faringe.El paladarblandose elevapara hacercontactocon la paredfaríngeaposterior,sellandoasí laorofaringe de la nasofaringe para evitar el reflujonasofaríngeo.Simultáneamente,la laringese eleva,elcartílagoaritenoidessedesplazaanteriormentey la laringesecierra.Laepiglotissemueveposteriore inferiormenteylarespiraciónsesuspendedemaneratransitoriaparaevitar

la aspiración.Lafaringeseacortaensueje longitudinal,disminuyendola distanciaque debeatravesarel bolo,yunacontracciónperistáltica,queocluyeellumenfaríngeodetrásdelbolo,semovilizadeformacaudalparaforzarelbolohaciaelesófago.Enlafaseesofágica,antesdequeelboloalcancelauniónfaringoesofágica,el esfínteresofágicosuperiorse abrecomoresultadode la relajacióndelmúsculocricofaríngeoydelatraccióndelesfínterproducidaporeldesplazamientosuperioryanteriordela laringe.Lacontracciónperistálticamigrasinimpedimentosatravésdelesfíntersuperiorhaciala porciónde músculoestriadodel esófago.Lascontrac-cionescontinúansin interrupciónhaciael terciomedio,ozonatransicional,delesófagoy luegohaciael tercioinfe-rior,o porcióndemúsculoliso.Elesfínteresofágicoinfe-riorserelajaantesdela llegadade lacontracción,permi-tiendoel transportedelbolohaciael estómago.2Elcentrode la degluciónen la médulapareceserel res-ponsabledeiniciarlaperistalsisenelsegmentodemúsculoliso,perono de organizarla naturalezaprogresivade lacontracción.2

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fágica.Lacine-esofagografíapuedeproporcionarclavessobreunaposiblealteraciónde la motilidadesofágicaquepuedaestarcausandodisfagia. Laendoscopiaes el estudiodeelecciónsi se sospechaunaobstruccióno enfermedadporreflujogastroesofágico,yaquelasbiopsiaspuedenconfirmarla presenciadeesofagitisy proporcionarunaidentificaciónpatológicaespecíficadela lesiónobstructiva.Además,comoparte del procedimiento, se puede realizar dilataciónterapéuticadeunaestenosisyextraccióndecualquiercuerpoextraño.Cuandonosepuedeidentificarla causaexactadeladisfagiadespuésdelaevaluaciónendoscópicayradiológica,sedebeconsiderarel usode la manometríaparaidentificarunposibletrastornode lamotilidad.

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