Ácido tranexámico en pacientes con traumatismo en

Emergencias 2019;31:261-269

261

Introducción

El ácido tranexámico (TXA) forma parte de un gru-po de fármacos denominados antihemorrágicos y antifi-brinolíticos. Se ha utilizado para la prevención y trata-miento de pérdidas hemáticas en adultos y niños mayores de un año, dado que inhibe la fibrinólisis1. El TXA es un análogo sintético de la lisina que bloquea la unión del plasminógeno a la fibrina y evita de esta ma-nera que la plasmina se degrade a fibrina2.

Se denomina hemorragia a la pérdida aguda del volu-men sanguíneo circulante. Una hemorragia puede desen-

cadenar un shock hemorrágico, entidad con mayor morbi-mortalidad, secundaria a la falta de oxígeno celular al existir una carencia de perfusión tisular3. Algunas socieda-des científicas, como el American College of Surgeons o el Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma, reco-miendan el uso del TXA en el traumatismo grave, ya que se asocia a una reducción de su mortalidad4,5.

No existen definiciones estandarizadas acerca de lo que es un paciente traumatizado grave6, por lo que para descri-birlo se utilizan diferentes escalas de gravedad o clasificacio-nes. Las clasificaciones más utilizadas son la Clasificación Internacional de Enfermedades, con los códigos comprendi-

REVISIÓN

Ácido tranexámico en pacientes con traumatismo en servicios de urgencias y emergencias: revisión sistemática y metanálisis

Ignacio Morales-Cané, Pablo Jesús López-Soto, María Aurora Rodríguez-Borrego

Objetivo. Evaluar, en términos de mortalidad y estado funcional, la eficacia y seguridad de la administración de ácido tranexámico (TXA) en los pacientes que sufren un traumatismo grave en los servicios de urgencias y emergencias.

Metodo. Revisión sistemática y metaanálisis. Las bases de datos consultadas fueron Medline, Embase, The Cochrane Library, Web of Science y TheClinicalTrials.gov. Se incluyeron ensayos clínicos publicados entre el 1 de enero de 2008 y el 1 de agosto de 2018 en los que participaran pacientes que sufrían un traumatismo y a los que se les administró TXA en las primeras 8 horas tras este. Se extrajeron variables clínicas relacionadas con los pacientes y con la interven-ción. Las variables de resultado principales fueron la mortalidad y el estado funcional.

Resultados. Se incluyeron 5 ensayos clínicos para la revisión sistemática y 4 para el metanálisis (20.697 pacientes). Se detectó una disminución de la mortalidad (OR 0,89 [IC 95% 0,83-0,96]; p = 0,004; I2 = 0%) y un mejor estado fun-cional (OR 0,60 [IC 95% 0,39-0,94]; p = 0,02; I2 = 0%) tras la administración de TXA en estos pacientes en compara-ción con placebo. Por el contrario, se encontró una estancia en la unidad de cuidados intensivos más larga (diferencia de medias 2,55 días [IC 95% 0,04-5,06]; p = 0,05; I2 = 0%).

Conclusiones. La administración de TXA disminuye la mortalidad de los pacientes con traumatismo grave y mejora su estado funcional.

Palabras clave: Trauma grave. Ácido tranexámico. Servicios de urgencias y emergencias. Mortalidad. Morbilidad. Metanálisis.

Tranexamic acid in trauma patients in the emergency department: systematic review and meta-analysis

Objective. The aim of this systematic review and meta-analysis was to evaluate the efficacy (mortality and functional status) and safety of emergency department (ED) use of tranexamic acid (TXA) in patients with severe trauma.

Methods. MEDLINE, Embase, the Cochrane Library, the Web of Science, and ClinicalTrials.gov were searched to find relevant clinical trials published between January 1, 2008, and 1 August, 2018. The selected trials included trauma patients who received infusions of TXA within 8 hours. We extracted patient-related clinical variables and treatment variables. The main outcomes were mortality and functional status.

Results. Five clinical trials were included in the systematic review. Four of them (20 697 patients) were included in the meta-analysis. We found that TXA versus placebo was associated with lower mortality (OR, 0.89 [95% CI, 0.83–0.96]; P = .004; I2 = 0%) and better functional status (OR, 0.60 [95% CI, 0.39–0.94]; P = .02; I2 = 0%). However, intensive care unit stays were longer in patients administered TXA (mean difference, 2.55 days [95% CI, 0.04–5.06 days]; P = .05; I2 = 0%).

Conclusions. ED infusion of TXA decreases mortality after severe trauma and improves patients’ functional status.

Keywords: Wounds and injuries, severe. Tranexamic acid. Emergency health services. Mortality. Morbidity. Meta-analysis.

Filiación de los autores:Departamento de Enfermería. Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Universidad de Córdoba, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España.

Autor para correspondencia:Departamento de Enfermería. Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC)Avda. Menéndez Pidal, s/n14004 Córdoba, España

Correo electrónico:[email protected]

Información del artículo:Recibido: 12-11-2018Aceptado: 11-1-2019Online: 1-7-2019

Editor responsable:Juan González del Castillo

Morales-Cané I, et al. Emergencias 2019;31:261-269

262

dos entre el 800 y el 959.9, el Abbreviated Injury Score, el Injury Severity Score y el Revised Trauma Score6.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud, el traumatismo grave tiene una mortalidad global del 9%7 y es la principal causa de muerte en personas con edades inferiores a 46 años y la hemorragia es la compli-cación más importante. En relación con el control hemo-dinámico, varios estudios y sociedades científicas reco-miendan la administración de TXA lo más rápidamente posible tras el traumatismo8. En la última década, el nú-mero de manuscritos sobre esta temática se ha visto in-crementado de manera exponencial.

El ensayo clínico Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage (CRASH-2)8 mostró una reducción de la mortalidad con TXA en pa-cientes con traumatismo grave. No obstante, este estudio multicéntrico, aunque realizado en una cohorte muy am-plia, presentaba una gran heterogeneidad en la población incluida. El estudio TICH-29 también encontró que la ad-ministración de TXA tenía efectos positivos sobre la reduc-ción de la expansión del hematoma, los eventos adversos graves y la muerte prematura. Por otra parte, el estudio WOMAN10 mostró una reducción de la hemorragia pos-parto, la principal causa de muerte materna. Por el con-trario, ni el ensayo de Chakroun-Walha et al.11 ni el de Fakharian et al.12 mostraron ventajas en los resultados clí-

nicos estudiados, la mortalidad y la prevención del creci-miento de la lesión hemorrágica, respectivamente.

Con base en lo expuesto, parece oportuno ampliar la investigación sobre el TXA para conocer la efectividad de su administración en el paciente con traumatismo grave aten-dido en los servicios de urgencias y emergencias. El objeti-vo del presente estudio fue evaluar el efecto sobre la morta-lidad (O) de los pacientes con traumatismo (P) que recibieron ácido tranexámico intravenoso (I) frente a place-bo (C) en el ámbito de los servicios de urgencias hospitala-rios. Como objetivos secundarios se evaluaron la necesidad de transfusión de hemoderivados, la necesidad de neuroci-rugía, el tiempo de estancia en la unidad de cuidados in-tensivos, el estado funcional, los eventos tromboembólicos y el aumento del volumen de sangrado intracraneal.

Método

Se desarrolló una búsqueda sistemática en las bases de datos Medline, EMBASE, The Cochrane Libray, Web of Science y TheClinicalTrials.gov., búsqueda que incluyó el término “tranexamic acid” y sus sinónimos como térmi-nos libres en título y resumen. La estrategia de búsqueda completa se detalla en la Tabla 1. La revisión sistemática se complementó con la revisión de las referencias de los

Tabla 1. Estrategia de búsqueda utilizada para cada base de datosBase de datos Estrategia de búsqueda

Medline (“tranexamic acid” [MeSH Terms] OR “AMCHA” [Title/Abstract] OR “trans-4-(Aminomethyl)cyclohexanecarboxylic Acid” [Title/Abstract] OR “t-AMCHA” [Title/Abstract] OR “AMCA” [Title/Abstract] OR “Anvitoff” [Title/Abstract] OR “Cyklokapron” [Title/Abstract] OR “Ugurol” [Title/Abstract] OR “KABI 2161” [Title/Abstract] OR “Spotof” [Title/Abstract] OR “Transamin” [Title/Abstract] OR “Amchafibrin” [Title/Abstract] OR “Exacyl” [Title/Abstract])

Embase (“tranexamic acid”/exp OR “4 amino methylcyclohexane carboxylate”:tiab OR “4 aminomethylcyclohexanecarbonic acid”:tiab OR“4 aminomethylcyclohexanecarboxylic acid”:tiab OR “Amca”:tiab OR “AMCHA”:tiab OR “Amchafibrin”:tiab OR “Amikapron”:tiab OR “aminomethyl cyclohexane carboxylic acid”:tiab OR “aminomethyl cyclohexanecarboxylic acid”:tiab OR “aminomethylcyclohexa-ne carbonic acid”:tiab OR “aminomethylcyclohexane carboxylic acid”:tiab OR “aminomethylcyclohexanecarbonic acid”:tiab OR “aminomethylcyclohexanecarboxylic acid”:tiab OR “aminomethylcyclohexanocarboxylic acid”:tiab OR “aminomethylcyclohexanoic acid”:tiab OR “amstat”:tiab OR “anexan”:tiab OR “antivoff”:tiab OR “anvitoff”:tiab OR “caprilon”:tiab OR “cis 4 aminomethylcy-clohexanecarboxylic acid”:tiab OR “cis aminomethyl cyclohexanecarboxylic acid”:tiab OR “cl 65336”:tiab OR “cl65336”:tiab OR “cyclocapron”:tiab OR “cyclokapron”:tiab OR “cyklocapron”:tiab OR “cyklokapron”:tiab OR “exacyl”:tiab OR “fibrinon”:tiab OR “fre-nolyse”:tiab OR “hemostan”:tiab OR “hexacapron”:tiab OR “hexakapron”:tiab OR “kalnex”:tiab OR “lysteda”:tiab OR “micranex”:tiab OR “para aminomethylcyclohexane carboxylic acid”:tiab OR “rikaparin”:tiab OR “ronex”:tiab OR “theranex”:tiab OR “tramic”:tiab OR “tranex”:tiab OR “tranexam”:tiab OR “tranexanic acid”:tiab OR “tranexic”:tiab OR “trans 1 aminomethylcyclohexane 4 carboxylic acid”:tiab OR “trans 4 (aminomethyl) cyclohexane 1 carboxylic acid”:tiab OR “trans 4 (aminomethyl) cyclohexane carbonic acid”:tiab OR “trans 4 (aminomethyl) cyclohexanecarboxylic acid”:tiab OR “trans 4 aminomethylcyclohexane 1 carboxylic acid”:tiab OR “trans 4 aminomethylcyclohexane carboxylic acid”:tiab OR “trans 4 aminomethylcyclohexanecarboxylic acid”:tiab OR “trans achma”:tiab OR “trans amcha”:tiab OR “trans aminomethyl cyclohexane carboxylic acid”:tiab OR “trans aminomethylcyclohexane carboxylic aci-d”:tiab OR “trans aminomethylcyclohexanecarboxylic acid”:tiab OR “transamin”:tiab OR “transaminomethylcyclohexane carboxylic acid”:tiab OR “transexamic acid”:tiab OR “traxamic”:tiab OR “trenaxin”:tiab OR “ugurol”:tiab)

Cochrane Library “tranexamic acid” OR “trans-4-(Aminomethyl)cyclohexanecarboxylic Acid”Web of Science TS=(“tranexamic acid” OR “4 amino methylcyclohexane carboxylate” OR “4 aminomethylcyclohexanecarbonic acid” OR“4 amino-

methylcyclohexanecarboxylic acid” OR “Amca” OR “AMCHA” OR “Amchafibrin” OR “Amikapron” OR “aminomethyl cyclohexane carboxylic acid” OR “aminomethyl cyclohexanecarboxylic acid” OR “aminomethylcyclohexane carbonic acid” OR “aminome-thylcyclohexane carboxylic acid” OR “aminomethylcyclohexanecarbonic acid” OR “aminomethylcyclohexanecarboxylic acid” OR “aminomethylcyclohexanocarboxylic acid” OR “aminomethylcyclohexanoic acid” OR “amstat” OR “anexan” OR “antivoff” OR “anvitoff” OR “caprilon” OR “cis 4 aminomethylcyclohexanecarboxylic acid” OR “cis aminomethyl cyclohexanecarboxylic acid” OR “cl 65336” OR “cl65336” OR “cyclocapron” OR “cyclokapron” OR “cyklocapron” OR “cyklokapron” OR “exacyl” OR “fibrinon” OR “frenolyse” OR “hemostan” OR “hexacapron” OR “hexakapron” OR “kalnex” OR “lysteda” OR “micranex” OR “para aminomethyl-cyclohexane carboxylic acid” OR “rikaparin” OR “ronex” OR “theranex” OR “tramic” OR “tranex” OR “tranexam” OR “tranexanic acid” OR “tranexic” OR “trans 1 aminomethylcyclohexane 4 carboxylic acid” OR “trans 4 (aminomethyl) cyclohexane 1 carboxylic acid” OR “trans 4 (aminomethyl) cyclohexane carbonic acid” OR “trans 4 (aminomethyl) cyclohexanecarboxylic acid” OR “trans 4 aminomethylcyclohexane 1 carboxylic acid” OR “trans 4 aminomethylcyclohexane carboxylic acid” OR “trans 4 aminomethylcy-clohexanecarboxylic acid” OR “trans achma” OR “trans amcha” OR “trans aminomethyl cyclohexane carboxylic acid” OR “trans aminomethylcyclohexane carboxylic acid” OR “trans aminomethylcyclohexanecarboxylic acid” OR “transamin” OR “transamino-methylcyclohexane carboxylic acid” OR “transexamic acid” OR “traxamic” OR “trenaxin” OR “ugurol”)


263

ensayos seleccionados (guías de práctica clínica, otros metanálisis y revisiones narrativas que abordaran la te-mática). A su vez, la revisión fue realizada siguiendo la declaración Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)13. El protocolo de la misma y metanálisis fue registrado en PROSPERO14 con el número de registro CRD42018095859.

Se incluyeron los estudios que cumplían los siguien-tes criterios: i) ensayos clínicos aleatorizados y no aleato-rizados; ii) publicados entre el 1/1/2008 y el 1/8/2018; iii) en los que se estudiarán pacientes que sufren un trau-matismo en el momento de la intervención; iv) interven-ción consistente en la administración de TXA; v) que evaluarán la mortalidad o el estado funcional entre sus variables de resultado; y vi) que se realizara en el ámbito de los servicios de urgencias hospitalarios. La búsqueda se limitó a artículos publicados en inglés o español. Se excluyeron aquellos artículos que no cumplían alguno de estos criterios indicados previamente.

Dos investigadores (PJLS y IMC) evaluaron indepen-dientemente todas las referencias identificadas en la búsqueda. En primer lugar, se hizo el cribado según el título y el resumen. A continuación, los artículos que cumplían los criterios de inclusión en esta primera fase fueron leídos a texto completo para determinar su in-clusión final. En caso de discrepancia entre los dos se consultó a un tercero (MARB).

Se valoró la calidad de la evidencia mediante la he-rramienta Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)15, clasificando la calidad de la evidencia en muy baja, baja, moderada o alta, mediante la evaluación del riesgo de sesgo, impre-cisión, direccionalidad, inconsistencia y la sospecha de sesgo de publicación. Por su parte, el riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo de Cochrane16,17, herramienta que eva-lúa el sesgo de selección, el sesgo de rendimiento, el sesgo de desgaste, el sesgo de informe y otros sesgos; para ello se realizó un gráfico embudo (funnel plot) con el software Cochrane Review Manager (RevMan) 5.3. de Cochrane. La operación fue realizada y revisada por dos miembros del grupo de investigación.

Los datos se recogieron en un formulario creado por los autores a partir de la estrategia PICO (Población, Intervención, Comparador, Resultados). La información extraída fue: las características clínicas de los participan-tes, las características de la intervención (administración de TXA vs placebo) y los resultados más destacables de la intervención: mortalidad, estado funcional, necesidad de neurocirugía, necesidad de transfusión de hemoderi-vados, eventos tromboembólicos, estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y aumento del volumen de sangrado intracraneal.

Para el análisis cuantitativo se realizó un metanálisis con el método de Mantel-Hansen de efectos aleatorios con un 95% de intervalo de confianza para las variables dicotómicas, mientras que para las variables continuas se utilizó el método de la varianza inversa de efectos aleato-rios. La heterogeneidad estadística fue evaluada con el estadístico I2. El corte de I2 # 25%, I2 con 26-50% e

I2 > 50% fue usado para definir homogeneidad baja, mo-derada y estadísticamente significativa, respectivamen-te13. El sesgo de publicación fue evaluado usando funnel plots. Se realizó un análisis de sensibilidad para los resul-tados del metanálisis, en los que se incluyeron más de dos estudios, para así determinar el efecto de cada uno de los ensayos en los resultados obtenidos. Además, se realizó un análisis por subgrupos considerando las pato-logías de inclusión del estudio CRASH-2 (traumatismo craneoencefálico [TCE] y politraumatismo). Los análisis se realizaron con el software RevMan, versión 5.3.5.

Resultados

Características de los estudios incluidos

Se identificaron 15.800 referencias, de las que se eli-minaron 4.964 duplicadas. Se analizaron los títulos y re-súmenes de 10.836 referencias, no cumpliendo los crite-rios de inclusión 10.800. Finalmente fueron analizados a texto completo 36 estudios, de los cuales se eliminaron 31 por las siguientes razones: 18 por presentar diferente población de estudio (2 estudios en hemorragia digesti-va, uno en hematuria, 5 en hemorragia cerebral no trau-mática, 4 en hemorragia posparto, 2 por ser población pediátrica y 4 por incluir patología maxilofacial no trau-mática), 11 por la metodología de estudio (8 estudios de tipo observacional, 2 informes de evaluación de tecnolo-gía sanitaria y un protocolo de estudio) y 2 por diferente tipo de intervención (uso de TXA tópico) (Figura 1).

Cinco ensayos clínicos8,11,12,18,19 aleatorizados cum-plieron los criterios de inclusión para su análisis cualita-

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA del proceso de selección de estudios.


264

tivo y con 4 de ellos8,11,12,18 se realizó un análisis cuanti-tativo (metanálisis). La revisión realizada muestra una tendencia al alza en el número de publicaciones sobre la temática en los últimos años. Se observa una ligera heterogeneidad en relación con las patologías traumáti-cas analizadas, ya que 3 de los ensayos11,12,18 incluían pacientes en los que la principal afección era el TCE, mientras que en uno de ellos se incluyeron pacientes con traumatismo grave en general8.

El rango de pacientes incluidos en los estudios analiza-dos va de 80 a 20.127, siendo en total 20.777 pacientes, de los cuales 10.390 fueron aleatorizados en el grupo de intervención (TXA) y 10.387 en el grupo placebo. La edad de los pacientes osciló entre los 15 y los 64 años de media.

En términos generales, y en lo que a la edad se refie-re, las poblaciones incluidas en los estudios fueron ho-mogéneas: dos estudios12,18 reclutaron pacientes mayores de 15 años con TCE aislado y pacientes con traumatismo grave cuyo principal problema fue el TCE atendido en las primeras 8 horas. Otro11 incluyó solo pacientes de 18 años o más con TCE y sangrado intracraneal, atendidos antes de las 24 horas en el centro de estudio. Un cuarto trabajo8 estudió pacientes adultos con traumatismos y signos de hemorragia significativa o riesgo potencial de desarrollarla, atendidos en las primeras 8 horas. Por últi-mo, un quinto estudio19 incluyó pacientes mayores de 15 años con TCE, atendidos en las primeras dos horas, y que presentaban hemorragia intracraneal menor de 30 ml, es decir, aquellos que en principio tenían un mejor pronóstico. Este último estudio no evaluaba el efecto del TXA sobre la mortalidad ni el estado funcional, sino la extensión de la hemorragia intracraneal a las 48 horas del ingreso en el hospital, motivo por el cual no se inclu-yó en el análisis cuantitativo. En ninguno de los estudios mencionados se incluyeron pacientes embarazadas, con fallo renal o creatinina sérica mayor de 2 mg/dl, ni pa-cientes con coagulopatías conocidas.

Por su parte, existió una gran homogeneidad en la intervención realizada en todos los estudios analizados, ya que en todos se administró 1 g de TXA como dosis de carga diluida en 100 ml de suero salino fisiológico al 0,9%, seguida de una dosis de mantenimiento de 1 g de TXA diluido en suero salino fisiológico al 0,9% a pa-sar en las siguientes 8 horas.

Las características de los estudios analizados han sido resumidas en la Tabla 2. La evaluación del riesgo de sesgo mostró un riesgo de sesgo bajo (Figuras 2 y 3) y la calidad de la evidencia fue considerada como moderada (Tabla 3).

Mortalidad

Cuatro estudios8,11,12,18 evaluaron la mortalidad, inclu-yendo 20.694 pacientes, de los cuales 3.156 fallecieron (1.504 pacientes del grupo intervención y 1.652 del gru-po control). Considerando toda la población, sin subgru-pos, los resultados del metanálisis mostraron una reduc-ción de la mortalidad en los pacientes en los que se administraba TXA del 11% (odds ratio [OR] 0,89; interva-lo de confianza del 95% [IC 95%] 0,83-0,96; p = 0,004;

I2 = 0%) (Figura 4). El análisis de sensibilidad se muestra en la Tabla 4, y el de sesgo de publicación en la Figura 5. En relación con el análisis por subgrupos, no se en-contró significación estadística para el subgrupo de TCE (p = 0,32), aunque sí hubo significación estadística para el subgrupo de politraumatismo (p = 0,006).

Estado funcional

El estado funcional de los pacientes fue medido me-diante la Glasgow Outcome Scale (GOS)20 en 3 de los estudios11,12,18; mientras que en un cuarto8 se midió me-diante la 5-point Oxford Handicap Scale21. En el meta-nálisis se incluyó el estado funcional en un rango 2-4 de GOS. Ciento tres pacientes se encontraban en ese rango de afectación (40 pacientes en el grupo interven-ción y 63 en el grupo control).

Figura 3. Resumen del riesgo de sesgo para los estudios in-cluidos en el metanálisis.

Figura 2. Gráfico de riesgo de sesgo para los estudios inclui-dos en el metanálisis.


265

Tabl

a 2.

Car

acte

rístic

as p

rinci

pale

s de

los

estu

dios

incl

uido

s en

la re

visió

n sis

tem

átic

a

Estu

dio

Dis

eño

Dur

ació

nTa

mañ

o m

uest

ral

Cri

teri

os d

e in

clus

ión

Inte

rven

ción

Com

para

dor

Vari

able

de

resu

ltado

Fakh

aria

n et

al.12

, 201

8EC

A do

ble

cieg

o un

icén

tric

o20

14-2

016

N =

149

(gru

po

inte

rven

ción

n

= 74

; gru

po

cont

rol n

= 7

5)

TCE

aisla

do o

pol

itrau

mat

ismo

con

TCE

com

o pr

inci

pal p

robl

ema

Aten

dido

s en

las

prim

eras

8 h

oras

del

tr

aum

atism

o$

15

años

Sang

rado

intr

acra

neal

a la

adm

isión

1 g

TXA

en 1

00 m

l de

SSF

en 1

0 m

in y

dos

is de

m

ante

nim

ient

o de

1 g

TX

A en

1.0

00 m

l de

SSF

en 8

hor

as

Plac

ebo

Incr

emen

to d

el v

olum

en d

e la

lesió

n he

mor

rági

caN

eces

idad

de

neur

ociru

gía

Mue

rte

Esta

do fu

ncio

nal (

GO

S)N

uevo

s sa

ngra

dos

Efec

to m

asa

Med

idos

al a

lta y

a lo

s 3

mes

esYu

ttha

kase

msu

nt e

t al.18

, 201

3EC

A do

ble

cieg

o un

icén

tric

o20

08-2

009

N =

238

(gru

po

inte

rven

ción

n

= 12

0;

grup

o co

ntro

l n

= 11

8)

> 16

año

sTC

E (G

CS

4-12

) aisl

ado

o po

litra

umat

ismo

con

TCE

com

o pr

inci

pal p

robl

ema

Real

izad

a TA

C e

n la

s pr

imer

as 8

hor

as

1 g

TXA

en 3

0 m

in y

dos

is de

man

teni

mie

nto

de 1

g

en 8

hor

as

Plac

ebo

Prog

resió

n de

la h

emor

ragi

a in

trac

rane

alM

uert

eEs

tado

func

iona

l (G

OS)

al a

ltaTr

ansf

usió

n sa

nguí

nea

Neu

roci

rugí

aEv

ento

s tr

ombo

embó

licos

CRA

SH-2

8 , 20

10EC

A do

ble

cieg

o m

ultic

éntr

ico

2005

-200

9N

= 2

0.12

7 (g

rupo

in

terv

enci

ón

n =

10.0

60;

grup

o co

ntro

l n

= 10

.067

)

Adul

tos

Paci

ente

s tr

aum

atiz

ados

con

he

mor

ragi

a sig

nific

ativ

a (T

AS <

90

mm

Hg

o FC

> 1

10 lp

m) o

ries

go

pote

ncia

l de

ello

Aten

dido

s en

las

prim

eras

8 h

oras

1 g

TXA

en 1

00 m

l en

10

min

y d

osis

de

man

teni

mie

nto

de 1

g e

n 8

hora

s

Plac

ebo

Mue

rte

en la

s pr

imer

as 4

sem

anas

Even

tos

trom

boem

bólic

osIn

terv

enci

ón q

uirú

rgic

aTr

ansf

usió

n sa

nguí

nea

Uni

dade

s de

hem

oder

ivad

os

tran

sfun

dido

sD

epen

denc

ia a

l alta

o a

l día

28

(Mod

ified

Oxf

ord

Han

dica

p Sc

ale)

Cha

krou

n-W

alha

et a

l.11, 2

018

ECA

unic

éntr

ico

2016

-201

7N

= 1

80(g

rupo

in

terv

enci

ón

n =

96; g

rupo

co

ntro

l n =

84)

> 18

año

sTC

E ai

slado

o p

olitr

aum

atism

o co

n TC

E co

mo

prin

cipa

l pro

blem

aSa

ngra

do in

trac

rane

alAt

endi

dos

en e

l hos

pita

l de

estu

dio

dent

ro d

e la

s pr

imer

as 2

4 ho

ras

1 g

TXA

en 1

00 m

l de

SSF

en 1

0 m

in y

dos

is de

m

ante

nim

ient

o de

1 g

en

500

ml d

e SS

F en

8 h

oras

Plac

ebo

Redu

cció

n de

la n

eces

idad

de

ciru

gía

o tr

ansf

usió

nM

orta

lidad

a lo

s 28

día

sEs

tado

func

iona

l (G

OS)

a lo

s 28

día

sEv

ento

s tr

ombo

embó

licos

Joka

r et a

l.19, 2

017

ECA

unic

éntr

ico

2014

N =

80

(gru

po

inte

rven

ción

n

= 40

; gru

po

cont

rol n

= 4

0)

> 15

año

s, T

CE

aten

dido

en

las

2 pr

imer

as h

oras

y s

angr

ado

intr

acra

neal

men

or d

e 30

ml

1 g

TXA

en 1

00 m

l de

SSF

en 1

0 m

in y

dos

is de

m

ante

nim

ient

o de

1 g

en

500

ml d

e SS

F en

8 h

oras

Plac

ebo

Exte

nsió

n de

la h

emor

ragi

a in

trac

rane

al a

las

48 h

del

ingr

eso

al

hosp

ital

ECA:

ens

ayo

clín

ico

alea

toriz

ado;

FC

: fre

cuen

cia

card

iaca

; GO

S: G

lasg

ow O

utco

me

Scal

e; P

AS: p

resió

n ar

teria

l sist

ólic

a; S

SF: s

uero

sal

ino

fisio

lógi

co; T

AC: t

omog

rafía

axi

al c

ompu

tariz

ada;

TC

E: t

raum

atism

o cr

aneo

ence

fálic

o; T

XA: á

cido

tran

exám

ico.


266

Los resultados del metanálisis mostraron un efecto protector en el grupo de pacientes en los que se adminis-tró TXA al reducirse en un 40% el estado funcional desfa-vorable (OR 0,60; IC 95% 0,39-0,94; p = 0,02; I2 = 0%) (Figura 4). La Tabla 4 presenta el análisis de sensibilidad y el sesgo de publicación se puede observar en la Figura 5.

Necesidad de neurocirugía

Del total de pacientes estudiados, a 2.162 se les rea-lizó neurocirugía (1.074 fueron tratados con TXA y 1.088 con placebo). El metanálisis general realizado no mostró diferencias significativas en cuanto a esta necesi-dad (OR 1,00; IC 95% 0,75-1,33; p = 0,98; I2 = 17%) (Figura 4). El análisis de sensibilidad y el sesgo de publi-cación se muestran en la Tabla 4 y la Figura 5, respecti-vamente. En el análisis por subgrupos no se encontra-ron diferencias significativas ni para el TCE (p = 0,93) ni para el politraumatismo (p = 0,48).

Necesidad de transfusión de hemoderivados

Solo 2 estudios8,18 evaluaron la necesidad de transfu-sión de productos hemoderivados. Se trasfundieron 10.291 pacientes (5.098 pacientes del grupo interven-ción y 5.193 del grupo control). En el metanálisis reali-zado se observa una ligera reducción del 4% de la ne-cesidad de transfusión de hemoderivados en el grupo de pacientes tratados con TXA, si bien la diferencia no fue estadísticamente significativa (OR 0,96; IC 95% 0,91-1,02; p = 0,20; I2 = 0%) (Figura 4).

Eventos tromboembólicos

Tres estudios8,11,18 evaluaron los eventos tromboem-bólicos. En total, 391 pacientes desarrollaron algún tipo de evento tromboembólico (infarto de miocardio, ictus, tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa pro-funda): 182 pacientes del grupo experimental y 209 del grupo control. No se encontraron diferencias estadísti-camente significativas (OR 1,05; IC 95% 0,36-3,05; p = 0,93; I2 = 66%) (Figura 4). El análisis de sensibili-dad se muestra en la Tabla 4, mientras que el sesgo de publicación se presenta en la Figura 5.

Estancia en UCI

Solo 2 estudios11,12 evaluaron el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, concretamente en 418 pacientes (216 del grupo intervención y 202 del grupo control). En el metanálisis se observó que los pa-cientes en los que se administró TXA tuvieron estancias 2,55 días de media más largas (diferencia de medias 2,55; IC 95% 0,04-5,06; p = 0,05; I2 = 0%] (Figura 4).

Aumento del volumen de sangrado intracraneal

Dos estudios12,19 evaluaron el aumento del volumen del sangrado intracraneal antes y después de adminis-trar el TXA o el placebo. En concreto, en 467 pacientes Ta

bla

3. E

valu

ació

n de

la c

alid

ad d

e la

evi

denc

ia. E

nfoq

ue G

RAD

E

Núm

ero

de

part

icip

ante

s(e

stud

ios)

Eval

uaci

ón d

e ce

rtez

aRe

sum

en d

e ha

llazg

osRi

esgo

dese

sgo

Inco

nsis

tenc

iaIn

dire

cto

Impr

ecis

ión

Sesg

o de

pu

blic

ació

n

Cer

teza

ge

nera

l de

la e

vide

ncia

Tasa

s de

eve

ntos

de

estu

dio

(%)

Efec

to r

elat

ivo

OR

(IC

95%

)

Efec

tos

abso

luto

s an

ticip

ados

Con

pla

cebo

Con

TX

ARi

esgo

con

pl

aceb

oD

ifere

ncia

s de

rie

sgo

con

TXA

Mor

talid

ad (

eval

uado

con

: núm

ero

de c

asos

)20

.694

(4 E

CA)

Serio

aN

o el

evad

aN

o el

evad

oN

o el

evad

aN

ingu

no++

+ M

oder

ada

1.65

2/10

.344

(16,

0%)

1.50

4/10

.350

(14,

5%)

0,89

(0,8

3 a

0,96

) 16

por

100

–2 p

or 1

00 (–

2 a

–1)

Esta

do fu

ncio

nal (

Gla

sgow

Out

com

e Sc

ale

2-4)

(ev

alua

do c

on: n

úmer

o de

cas

os)

567

(3 E

CA)

Serio

aN

o el

evad

aN

o el

evad

oN

o el

evad

aN

ingu

no++

+ M

oder

ada

63/2

89 (2

1,8%

)40

/278

(14,

4%)

0,60

(0,3

9 a

0,94

)22

por

100

–7 p

or 1

00 (–

12 a

–1)

Nec

esid

ad d

e ne

uroc

irug

ía (

eval

uado

con

: núm

ero

de c

asos

)20

.694

(4 R

CT)

Serio

aN

o el

evad

aN

o el

evad

oN

o el

evad

aN

ingu

no++

+ M

oder

ada

1.08

8/10

.344

(10,

5%)

1.07

4/10

.350

(10,

4%)

1,00

(0,7

5 a

1,33

) 11

por

100

0 po

r 100

(–2

a 3)

Nec

esid

ad d

e tr

ansf

usió

n de

hem

oder

ivad

os (

eval

uado

con

: núm

ero

de c

asos

)20

.365

(4 E

CA)

Serio

aN

o el

evad

aN

o el

evad

oN

o el

evad

aN

ingu

no++

+ M

oder

ada

5.19

3/10

.185

(51,

0%)

5.09

8/10

.180

(50,

1%)

0,96

(0,9

1 a

1,02

) 51

por

100

–1 p

or 1

00 (–

2 a

0)Ev

ento

s tr

ombo

embó

licos

(ev

alua

do c

on: n

úmer

o de

cas

os)

20.5

45 (3

EC

A)Se

rioa

No

elev

ada

No

elev

ado

No

elev

ada

Nin

guno

+++

Mod

erad

a20

9/10

.269

(2,0

%)

182/

10.2

76 (1

,8%

)1,

05 (0

,36

a 3,

05)

2 po

r 100

0 po

r 100

(–1

a 4)

Dur

ació

n de

la e

stan

cia

en u

nida

d de

cui

dado

s in

tens

ivos

(ev

alua

do c

on: d

ías)

418

(2 E

CA)

Serio

aN

o el

evad

aN

o el

evad

oN

o el

evad

aN

ingu

no++

+ M

oder

ada

202

216

––

DM

: 2,5

5 dí

as (0

,04

a 5,

06)

DM

: dife

renc

ia d

e m

edia

s; E

CA:

ens

ayo

clín

ico

alea

toriz

ado;

IC 9

5%: i

nter

valo

de

conf

ianz

a de

l 95%

; OR:

odd

s ra

tio; T

XA: á

cido

tran

exám

ico.

a Rie

sgo

de s

esgo

de

cega

mie

nto

(sin

dob

le c

egam

ient

o).


267

(234 del grupo con TXA y 233 del grupo placebo). En los pacientes en los que se administraba TXA, se obser-vó en ambos estudios un descenso en el número de pacientes que desarrollaban un aumento del volumen de la hemorragia intracraneal y un descenso en el volu-men y la progresión del propio sangrado.

Discusión

El principal hallazgo de nuestro trabajo es la reduc-ción de la mortalidad observada en los pacientes con traumatismo grave tratados con TXA, así como su me-jor estado funcional.

Estos resultados vienen a ser coincidentes con la re-visión sistemática de Gayet-Ageron et al.22, estudio que abarcaba ensayos clínicos con todo tipo de hemorragias graves, no solo por traumatismos. Lo mismo sucede con la de Poole et al.23, que también refrenda la reduc-ción de la mortalidad de los pacientes traumatizados tratados con TXA. Otras 2 revisiones Cochrane24,25 que analizaron el uso de los antifibrinolíticos, incluido el TXA, en lesiones traumáticas agudas, concluyen que existe una reducción de la mortalidad, una mejoría en el estado funcional, así como una reducción del sangra-do intracraneal. A su vez, Zehtabchi et al.26 también concluyeron que los pacientes con TCE tratados con TXA mejoraban en cuanto a la progresión del sangrado intracraneal. Por último, Clebone27, que llevó a cabo un estudio en el que los sujetos eran población pediátrica, concluyó en la misma línea que el TXA puede disminuir

la lesión hemorrágica cerebral de origen traumático. El conjunto de revisiones mencionadas24-27 concluye que el TXA es un fármaco seguro en cuanto a la aparición de eventos tromboembólicos. Por otra parte, en lo que a la hemorragia intracerebral aguda se refiere, Sprigg et al.9 mostraron que existía una reducción de la expan-sión del hematoma, aunque no a largo plazo.

Así mismo, los estudios de Caballero y Miranda30 y Neeki et al.28 muestran que la administración de TXA en los pacientes traumáticos en la fase prehospitalaria re-duce la necesidad de transfusión de hemoderivados y la

Figura 4. Resultados clínicos en función de la administración de ácido tranexámico o placebo.

Mortalidad



Estado funcional (Glasgow Outcome Scale)

Necesidad de transfusión de hemoderivados

Días de estancia en unidad de cuidados intensivos

Tabla 4. Análisis de sensibilidadVariable Estudio OR IC 95%Mortalidad Chakroun-Walha et al. 0,89 0,82-0,96

CRASH-2 0,96 0,59-1,58Fakharian et al. 0,89 0,83-0,96Yutthakasemsunt et al. 0,90 0,83-0,97Global 0,89 0,83-0,96

Estado funcional Chakroun-Walha et al. 0,67 0,39-1,14Fakharian et al. 0,61 0,37-1,00Yutthakasemsunt et al. 0,52 0,28-0,95Global 0,60 0,39-0,94


Chakroun-Walha et al. 0,93 0,55-1,57CRASH-2 1,08 0,45-2,60Fakharian et al. 1,05 0,78-1,41Yutthakasemsunt et al. 0,98 0,90-1,07Global 1,00 0,75-1,33


Chakroun-Walha et al. 0,64 0,18-2,25CRASH-2 0,84 0,05-15,42Yutthakasemsunt et al. 1,33 0,43-4,10Global 1,05 0,36-3,05

IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.


268

gravedad del traumatismo. En esta misma línea se ex-presan otros autores, que sugieren que la administra-ción de TXA podría ser segura en el entorno prehospi-talario, consiguiendo disminuir la administración sanguínea en casos de shock hemorrágico por evento traumático28, así como disminuir la mortalidad precoz y el riego de eventos tromboembólicos29. Otro aspecto a considerar en la utilización del TXA en el paciente trau-mático es su efecto en la prevención del crecimiento masivo de la hemorragia12.

Entre los ensayos clínicos que hemos analizado se encuentra el CRASH-28, publicado en 2010, considera-do el ensayo clínico más relevante que se haya realiza-do en pacientes con traumatismo grave, demostrando que la administración temprana del TXA disminuye las tasas de mortalidad. Con base en el CRASH-28, la déci-ma edición del Advanced Trauma Life Support, que se encarga de orientar la actuación ante un paciente trau-mático, recomienda la administración del TXA en las 3 primeras horas tras el acontecimiento adverso4.

No obstante, a pesar de su relevancia clínica y social, algunos autores han destacado fallos metodológicos en el desarrollo del CRASH-28, así como una carencia en la efectiva aplicación de los resultados en la práctica de la clínica diaria en pacientes con traumatismos30,31. Así, los autores del estudio CRASH-28 refieren un posible sesgo de selección, ya que el criterio de incluir o no a un pa-ciente en la aleatorización dependía del criterio del médi-co responsable de este. De hecho, actualmente se está realizando el estudio CRASH-332, que controla los sesgos metodológicos. Por otro lado, la poca cantidad de pa-cientes incluidos en el resto de los estudios del metanáli-sis nos puede hacer pensar en la posible existencia de sesgos en los resultados. Por ello, a fin de facilitar la in-terpretación de los resultados obtenidos, hemos realiza-do un análisis de sensibilidad y de subgrupos.

En contraposición a lo expuesto se encuentra el ensa-yo de Chakroun-Walha et al.11, realizado en 180 pacientes (53% recibieron TXA), que no mostró que se obtuviera un

beneficio con TXA en términos de mortalidad y necesidad de transfusión o cirugía. Además, describieron una tasa más alta de embolia pulmonar en el grupo tratado. También el ensayo clínico realizado por Fakharian et al.12 señala, entre sus conclusiones, que la administración de una dosis corta de TXA no conduce a una prevención sig-nificativa del crecimiento de la lesión hemorrágica pos-traumática ni a la mejoría de los resultados clínicos.

Según nuestro conocimiento, solo existe una revi-sión sistemática y un metanálisis de ensayos clínicos que aborden el uso del TXA en pacientes traumatizados en el ámbito de los servicios de urgencias hospitala-rios26. En dicha revisión sistemática y metanálisis, en el que se incluyen 2 de los estudios que hemos analizado en nuestra revisión sistemática8,18, se concluye que el TXA disminuye la progresión de la hemorragia intracra-neal, pero no encuentra diferencias significativas en el resto de los desenlaces clínicos.

Como complemento relevante a lo expuesto, cree-mos que puede ser de interés tener en cuenta, en todas las variables de desenlace, la influencia de una variable confusora importante como es la gravedad del trauma-tismo, ya sea con escalas fisiológicas, como el Trauma Score Revised33, o anatómicas, como el Injury Severity Score34, que den una visión del estado del paciente y su pronóstico previo a la administración del TXA o del pla-cebo. Así mismo, y tal y como indica Moore et al.35, se considera que para obtener datos más objetivos sobre el control hemorrágico y el estado fibrinolítico de los pacientes, en próximos estudios sería necesario recoger datos del estado de coagulación de los pacientes pre y postadministración de TXA.

Nuestra investigación presenta algunas limitaciones, como el reducido número de estudios incluidos. No obs-tante, estos han sido ensayos clínicos, lo cual es una fortale-za. Llevarlos a cabo supone un gran reto en el ámbito de urgencias y emergencias debido a la dificultad en el cega-miento y aleatorización, hecho que determina el reducido número de ensayos existentes. Si bien el mayor número de

Figura 5. Evaluación del sesgo de publicación. Funnel plots para cada variable clínica.


269

pacientes lo ha proporcionado el estudio CRASH-28, el con-junto de sujetos que en los 4 ensayos recibieron TXA fue 10.390, una muestra importante. Por otro lado, el hecho de combinar datos de múltiples ensayos clínicos, entre los cuales pudiera haber diferencias en cuanto a los criterios diagnósticos o la edad de la población, limita la potencia de los resultados. No obstante, como fortaleza hacemos hincapié en que se ha proporcionado un análisis de sensibi-lidad en todas las variables clínicas, y por subgrupos en las 2 variables más representativas del estudio CRASH-2, permi-tiendo disminuir la incertidumbre estadística de cada ensa-yo sobre el resultado.

En conclusión, el TXA disminuye la mortalidad de los pacientes con traumatismo grave y mejora el estado fun-cional de los mismos. La persistencia en los resultados ob-tenidos en las diferentes revisiones y metanálisis sobre los efectos beneficiosos del TXA, así como el enfoque propor-cionado en el presente metanálisis, pueden permitir con-trolar la incertidumbre clínica y favorecer la realización de más ensayos clínicos en el entorno de urgencias y emer-gencias, a fin de evidenciar y utilizar el TXA de una forma preventiva. No obstante, y al igual que se indica en la lite-ratura revisada de modo reiterado, se considera necesario seguir realizando investigación para afianzar la evidencia en cuanto a la eficacia y la seguridad del TXA.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de in-terés en relación con el presente artículo.

Contribución de los autores: Todos los autores han confirmado su au-toría en el documento de responsabilidades del autor, acuerdo de pu-blicación y cesión de derechos a EMERGENCIAS.

Financiación: Los autores declaran la no existencia de financiación en relación al presente artículo.

Artículo no encargado por el Comité Editorial y con revisión exter-na por pares

Bibliografía 1 Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Ficha técnica am-

chafibrin. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; 2018 (consultado 20 Mayo 2018). Disponible en: https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/53939/53939_ft.pdf.

2 Boutonnet M, Abback P, Le Saché F, Harrois A, Follin A, Imbert N, et al. Tranexamic acid in severe trauma patients managed in a mature trauma care system. J Trauma Acute Care Surg. 2018;84:S54-62.

3 National Association of Emergency Medical Technicians US (NAEMT). Prehospital trauma life support. 8th ed. Nueva York: Jones & Bartlett Learning; 2014.

4 American College of Surgeons. Advanced trauma life support. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.

5 Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2017;20:1-55.

6 Alberdi F, García I, Atutxa L, Zabarte M y Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de SEMICYUC. Epidemiología del trau-ma grave. Med Intensiva. 2014;38:580-8.

7 World Health Organization. Injuries. Health topics. 2018 (consultado 20 Mayo 2018). Disponible en: http://www.who.int/topics/injuries/en/

8 CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vas-cular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-contro-lled trial. Lancet. 2010;376:23-32.

9 Sprigg N, Flaherty K, Appleton JP, Al-Shahi Salman R, Bereczki D, Beridze M, et al. Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2): an international randomised, placebo-contro-lled, phase 3 superiority trial. Lancet. 2018;391:2107-15.

10 WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid adminis-tration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women

with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomi-sed, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389:2105-16.

11 Chakroun-Walha O, Samet A, Jerbi M, Nasri A, Talbi A, Kanoun H, et al. Benefits of the tranexamic acid in head trauma with no extracra-nial bleeding: a prospective follow-up of 180 patients. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018 (en prensa). Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00068-018-0974-z

12 Fakharian E, Abedzadeh-Kalahroudi M, Atoof F. Effect of tranexamic acid on prevention of hemorrhagic mass growth in patients with traumatic brain injury. World Neurosurg. 2018;109:e748-53.

13 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6:e1000097.

14 Centre for Reviews and Dissemination, Systematic Reviews. 2008 CRD’s Guidance for Undertaking Reviews in Health Care. York: University of York; 2008.

15 Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, Schunemann H, Levy MM, Kunz R, et al. Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ. 2008;337:a744.

16 Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC, Juni P, Moher D, Oxman AD, et al. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2011;343:d5928.

17 Higgins JPT, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0. Wiley-Blackwell. 2018 (Consultado 2 Junio 2018). Disponible en: http://handbook.cochrane.org/

18 Yutthakasemsunt S, Kittiwatanagul W, Piyavechvirat P, Piyavechvirat P, Thinkamrop B, Phuenpathom N, et al. Tranexamic acid for pa-tients with traumatic brain injury: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. BMC Emerg Med. 2013;13:20.

19 Jokar A, Ahmadi K, Salehi T, Sharif-Alhoseini M. The effect of trane-xamic acid in traumatic brain injury: A randomized controlled trial. Chin J Traumatol. 2017;20:49-51.

20 Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain dama-ge. Lancet. 1975;1:480-4.

21 Bamford JM, Sandercock AG, Warlow CP, Slattery J. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 1989;20:828.

22 Gayet-Ageron A, Prieto-Merino D, Ker K, Shakur H, Ageron FX, Roberts I, et al. Effect of treatment delay on the effectiveness and safety of antifibrinolytics in acute severe haemorrhage: a meta-analy-sis of individual patient-leval dta from 40138 bleeding patients. Lancet. 2017;10116:125-32.

23 Poole D, Cortegiani A, Chieregato A, Russo E, Pellegrini C, de Blasio E, et al. Blood component therapy and coagulopathy in trauma: a systematic review of the literature from the trauma update group. PLoS One. 2016;11:e0164090.

24 Ker K, Roberts I, Shakur H, Coats TJ. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database Syst Rev. 2015;5:CD004896.

25 Roberts I, Shakur H, Ker K, Coats T; CRASH-2 Trial Collaborators. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database Syst Rev. 2011;12:CD004896.

26 Zehtabchi S, Abdel Baki, S, Falzon L, Nishijima DK. Tranexamic acid for traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2014;32:1503-9.

27 Clebone A. Pediatric trauma transfusion and cognitive aids. Curr Opin Anaesthesiol. 2018;31:201-6.

28 Neeki MM, Dong F, Toy J, Vaezazizi R, Powell J, Jabourian N, et al. Efficacy and safety of tranexamic acid in prehospital traumatic he-morrhagic shock: outcomes of the Cal-PAT study. West J Emerg Med. 2017;18:673-83.

29 El-Menyar A, Sathian B, Asim M, Latifi R, Al-Thani H. Efficacy of pre-hospital administration of tranexamic acid in trauma patients: A me-ta-analysis of the randomized controlled trials. Am J Emerg Med. 2018;36:1079-87.

30 Caballero J, Miranda JJ. Ácido tranexámico: evidencia científica y su traducción en la práctica clínica. Rev Chil Cir. 2017;69:99-100.

31 Binz S, McCollester J, Thomas S, Miller J, Pohlman T, Waxman D, et al. CRASH-2 study of tranexamic acid to treat bleeding in trauma patients: a controversy fueled by science and social media. J Blood Transfus. 2015;2015:874920.

32 Dewan Y, Komolafe EO, Mejía-Mantilla JH, Perel P, Roberts I, Shakur H, et al. CRASH-3 - tranexamic acid for the treatment of significant traumatic brain injury: study protocol for an international randomi-zed, double-blind, placebo-controlled trial. Trials. 2012;13:87.

33 Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989;29:623-9.

34 Copes WS, Champion HR, Sacco WJ, Lawnick MM, Keast SL, Bain LW. The Injury Severity Score revisited. J Trauma. 1988;28:69-77.

35 Moore HB, Moore EE; Gonzalez E, Chapman MP, Chin TL, Silliman CC, et al. Hyperfibrinolysis, physiologic fibrinolysis, and fibrinolysis shutdown: the spectrum of postinjury fibrinolysis and relevance to antifibrinolytic therapy. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77:811-7.

Ácido tranexámico en pacientes con traumatismo en

Documents