choque hipovolemico en embarazo

CHOQUE HIPOVOLÉMICO Y EMBARAZO

OBSTETRICIASARA ELISABET MORENO LÓPEZ

INTRODUCCIÓNEn el presente tema, abordaremos el concepto de choque hipovolémico como afección de emergencia causado por

perdidas masivas de sangre y liquido, cuadro clínico y exámenes de gabinete que ayudan a la orientación del

diagnostico adecuado.El tratamiento deberá ser un factor de importancia para

evitar complicaciones posteriores, así que se exponen las condiciones presentes que indican la clasificación de choque

que presente según características clínicas manifiestas.

DEFINICIÓNCHOQUE

Es un síndrome clínico que se produce como consecuencia de una perfusión inadecuada de los tejidos. Con independencia de la causa, el desequilibrio entre el aporte y las necesidades de

oxigeno y sustratos inducido por la hipoperfusión provoca disfunción celular.

Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e pp. 1688

DEFINICIÓNCHOQUE HIPOVOLÉMICO

Esta forma de choque, es consecuencia de la disminución de la masa de hematíes y de plasma por hemorragia o de la

pérdida de volumen plasmático.CHOQUE HEMORRAGICO OBSTÉTRICO

Estado de choque asociado a una pérdida aguda y masiva de sangre. Con fines prácticos, PA sistólica menor de 90 mmHg,

taquicardia persistente mayor de 120 l x m, sensación intensa de sed y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y oliguria,

asociados a una hemorragia de origen obstétrico.

Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e pp 1689

CLASIFICACIÓNCLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

PERDIDA SANGUINEA < 1000 cc 1000-1500

cc 1500-2000cc > 2000 cc

FC (lpm) <100 >100 >120 >140LLENADO CAPILAR NORMAL = 2 seg >2 seg >2 seg

PA NORMAL HIPOTENSO BAJA BAJAGASTO

URINARIO (ml/h)

>30 20-30 15-20 ANURIA

ESTADO MENTAL NORMAL AGITADO CONFUSO LETARGICO


GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09

EPIDEMIOLOGIADatos de la OMS muestra que la hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo

Cada día mueren aproximadamente casi 830 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto.

La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro país

La mortalidad materna mundial se ha reducido en alrededor del 44% entre 1990 y 2015.

Manual de atención, Urgencias Obstétricas en Unidades de primer nivelOMS, Mortalidad materna, Nota descriptiva N°348 Noviembre de 2015

FACTORES DE RIESGO

Purpura trombocito-

penica

Enfermedad de Von

Willebrand

Hemofilia

Síndrome de HELLP

Hígado graso

agudo del embarazo

Embarazo ectópico

Uso de anticoagu-

lantes

Desprendimiento de placenta, Placenta previa


CUADRO CLÍNICO*Taquicardia >90lpm*Hipotensión <90 mmHg

*Oliguria <30 cc/hr*Signos de hipoperfusión tisular: llenado capilar >2seg

*Cianosis y frialdad cutánea*Alteración del estado sensorio: confuso, letárgico


FISIOPATOLOGÍA

Williams Obstetricia 23° edición , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obstétrica, pág. 791

Flujo sanguíneo hacia lechos capilares en

diversos órganos esta controlado por

arteriolas

La liberación de catecolaminas durante

la hemorragia

Causa aumento generalizado del tono

vénular

SNC

Estos cambios se acompañan de

aumentos compensadores de

FC, resistencia vascular sistémica y

pulmonar y contractilidad

miocárdica

Redistribución del gasto cardiaco y

volumen sanguíneo

DIAGNOSTICOCriterios Clínicos

Taquicardia

Alteración del estado sensorial

Taquipnea

Frialdad distal

Oliguria

Criterios Hemodinámicos

Hipotensión

Taquicardia

Llenado capilar lento


EXÁMENES AUXILIARESLaboratorio

• Hemograma completo• Grupo y Rh• Perfil de coagulación:

TP, TPT, fibrinógeno, plaquetas

• Pruebas cruzadas• Glucosa, urea,

creatinina• Electrolitos séricos

Imágenes• Ecografía abdomino -

pélvica• Radiografía de tórax• Radiografía de

abdomen


Sustitución de liquido• Reabastecimiento

expedido y adecuado del comportamiento intravascular

• Soluciones cristaloides suelen usarse para reanimación inicial con vol.

Sustitución de sangre

• Administración rápida de sangre si el hematocrito es de menos de 25 volúmenes %

• Depende de si hay intervención quirúrgica inminente, perdida quirúrgica aguda de sangre, hipoxia, colapso vascular u otros factores

• La sangre entera compatible es ideal para el tratamiento de la hipovolemia por hemorragia aguda catastrófica

• Coagulopatía por dilución

Williams Obstetricia 23° edición , Hemorragia Obstétrica, pág. 793

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOObjetivos del tratamiento inicial

• Frecuencia cardiaca <90lpm• Presión sistólica > 90mmHg• Estado sensorial normal• Gasto urinario > 0,5 cc/kg/h

Manejo de la pérdida sanguínea masiva

• Abrir dos vías venosas con catéteres N° 14 o N° 16 e iniciar infusión rápida de soluciones cristaloides o coloides.

• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea• Administrar oxigeno por catéter nasal ( 3 L x m )• Colocar sonda Foley e iniciar control de diuresis• Control estricto de funciones vitales cada 10 min• Interconsulta a UCIM


MEDIDAS ESPECIFICAS

Medidas específicas• 1. Fluido terapia administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina y

1000 cc de coloides, repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones:

• 1,1 La paciente se encuentra con taquicardia >120 / min• 1,2 Refiera sed o se observen extremidades frías• 1,3 Persista una diuresis menor de 0,5 cc/kilo/ hr• 1,4 Si tiene una presión arterial media, menor o igual a 65 mmHg• Proporción de 3:1 con relación a las pérdidas medidas o estimadas



• Debe considerarse sangrado activo• Mantener reposición agresiva de fluidos:

manteniendo flujo urinario >0,5cc x k x h

Mientras hay taquicardia que no

mejore o transitoria..

• Proceder a la paracentesis diagnostica• En caso de ser positivo manejo

quirúrgico urgenteSospecha de

hemoperitoneo..

• Deberá iniciarse la reanimación con paquetes globulares, desde el inicio

Si hay oliguria, sed, palidez marcada o depresión sensorial..

Realizar transfusión de paquete globular cuándo las concentraciones de hemoglobina sean <6

g/dL, o menores a 10 g/dL y exista una perdida

rápida de sangre

Se recomienda la transfusión de plaquetas

en un paciente con sangrado y cuenta de

plaquetas de 75 x 109 /L

La dosis recomendada de plaquetas es: Una unidad de plaquetas por cada 10

Kg de peso corpora

Considerar la transfusión de plasma fresco

congelado, después de que se ha perdido un volumen sanguíneo

2.HEMODERIVADOS


AGENTES OXITÓCICOS• Estimula el segmento superior uterino para

contraerlo rítmicamente, disminuyendo el flujo sanguíneo a través del útero.

OxitocinaPitocin, Syntocinon

• Son alcaloides del ergot que causan contracción generalizada de la musculatura lisa, por lo que tanto el segmento superior e inferior del útero se contraen . Dosis ergometrina 0,25 mg IM

Metilergonovina (Metergin) y Ergometrina (Ergonovina)

• Usualmente controlarán la hemorragia post parto que no es controlada por el masaje uterino, la oxitocina o los derivados del ergot *Precauciones.

Prostaglandinas

• Prostaglandina que por VO o rectal ha demostrado disminución de la hemorragia post parto. Dosis 800- 1000 mcg por vía rectal

MisoprostolCytotec

Estimulación de contracciones uterinas

ALSO , Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia Comité de Consejo, 2001 – 2002 pagina 232


Dosis máxima de 60 UI

Gluconato de CalcioPresentación: cada ampolleta de 10 ml

contiene gluconato de calcio 9.76


• Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploración quirúrgica en casos de hemorragia

• En caso de paciente obstétrica toda hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirúrgica

3.Cirugía


• Ligadura de la arteria uterina• Sutura de compresión uterina• Ligadura de la arteria iliaca

interna• Embolizacion angiográfica

Tratamiento

quirúrgico de la

hemorragia


VIGILANCIA Y SEGUIMIENTOA toda paciente que haya presentado hemorragia obstétrica se le debe vigilar continuamente Signos vitales Cantidad de perdida sanguínea Volumen urinario Tono uterino, en caso de haberse conservado el útero.

Posterior al manejo quirúrgico: Deberá de continuar control y manejo en la unidad d

cuidados intensivos, de no contar con el recurso trasladarla estable a donde corresponda

Deberá de llevar resumen completo o nota de envió que cumpla con la NOM 168 SSA de expediente clínico


COMPLICACIONES


Anemia Severa • Producto de la perdida sanguínea

Coagulopatía de consumo

• Producto de la perdida sanguínea generara perdida de elementos de la coagulación llevando a la prolongación de tiempos de coagulación , plaquetas y consumo de fibrinógeno

Complicaciones de la transfusión de sangre*Riesgo de exposición

de infecciones

COMPLICACIONES


Insuficiencia Renal

• Producto de la perdida sanguínea el riñón hecha a andar mecanismos de defensa con el objetivo del ahorro hídrico

Alteración del estado

sensorial • Producto de la perdida sanguínea

Sx comparta mental

abdominal• Incremento de la presión intraabdominal

con disfunción de órganos

ACTUALIDADESEn la actualidad el monitoreo cardiopulmonar mínimamente invasivo

ofrece un sin fin de ventajas para un adecuado abordaje de esta patología y, mientras se va guiando el tratamiento para lograr alcanzar

la estabilización , tal vez se cuente con la posibilidad de iniciar monitoreo hemodinámico invasivo y así replantear en cada hora el plan

terapéutico para conducirnos en el escenario clínico con precisión.

Obstetric Postpartum Hemorrhage: Resucitation Guide by Goals. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3): 183-191

CONCLUSIÓN • El choque hemorrágico obstétrico es un proceso evolutivo, en el cual

durante las primeras etapas de este, se presentan cambios hemodinámicos claramente establecidos, que deben ser identificados precozmente para evitar mayores complicaciones.

• En el choque hemorrágico agudo, la supervivencia se reduce cuando se administra sangre sola, en comparación con sangre y soluciones cristaloides.

• El pronostico puede variar según las los síntomas presentes y la gravedad de estos, la cantidad de volumen perdido, la enfermedad o lesión causante de la perdida y el tipo de manejo establecido.

choque hipovolemico en embarazo

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